Rfm053000405

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM3636
Artículo de revisión
La interpretación cuidadosa de los exámenes de la-
boratorio que se solicitan con base en la orientación
clínica, se determina por la historia y el examen físi-
co. Éstos son los principales elementos que condu-
cen al diagnóstico desde el estudio inicial de todos
los pacientes.
La evaluación correcta de los parámetros cito-
morfológicos de la citometría hemática completa
(CHC) ofrece información acerca de los padeci-
mientos primarios del tejido hematopoyético, y de
otros trastornos no hematológicos y permite am-
pliar la variedad de diagnósticos diferenciales.
La CHC incluye el estudio morfológico y cuanti-
tativo de los elementos celulares de la sangre (eritroci-
tos, leucocitos y plaquetas) y la evaluación de paráme-
tros como el tamaño, forma y volumen celular.
Es indispensable considerar que los valores de re-
ferencia normales que señalan la mayoría de los labo-
ratorios en los resultados de los estudios no se ajustan
a los validados para la ciudad de México (2,240 m
sobre el nivel del mar) o en diferentes altitudes.
SERIE ROJA
Los 3 valores principales son la determinación de
la cifra de hemoglobina (Hgb) en gramos por 100
ml (dl); la proporción del hematocrito (Hto), que
es el volumen empacado de eritrocitos por litro de
sangre, y la cuenta de reticulocitos (por ciento).
La anemia es la alteración más frecuente que se
encuentra en la citometría hemática. Los valores de
referencia para la ciudad de México (2,240 m so-
bre el nivel del mar) se anotan en la tabla 1. Para
lugares con diferente altitud se pueden utilizar los
valores de la tabla 2.
Semiología de la
citometría hemática
Rafael Hurtado Monroy a
, Yokary Mellado Ortiz b
,
Gabriela Flores Rico c
y Pablo Vargas Viveros d
a
Jefe del Departamento de Hematología, Hospital Ángeles del
Pedregal (HAP). Egresado UNAM. Miembro de la American Society
of Hematology; American Society of Oncology; American College
of Internal Medicine
b
Residente de Medicina Interna HAP. Egresada Universidad La Salle
c
Residente de Medicina Interna HAP. Egresada UNAM
d
Medicina Interna en HAP. Hemato-oncología y Medicina Interna.
Egresado UAG
*Solicitud de sobretiros: rafahurtado@prodigy.net.mx, www.
hematoncologia.com
Tabla 1. Valores de referencia de la biometría
hemática
Mujeres DE Parámetro Varones DE
4.62 0.31 GR (1012/l) 5.2 0.3
14.3 0.68 Hgb (g/dl) 16.1 0.8
42.4 2.13 Hto (%) 47.6 2.5
91.3 4.2 VGM (fl) 90.5 3.5
30.8 1.5 HCM (PE) 30.6 1.3
33.7 0.51 CMHC (g/dl) 33.8 0.5
12.8 0.7 ADE (%) 12.6 0.7
Límites de referencia (x + 1.96 x DE) en individuos sanos
residentes a 2,240 m sobre el nivel del mar. ADE: amplitud
de la distribución del volumen de los eritrocitos, DE: des-
viación estándar, GR: glóbulos rojos, HCM: hemoglobina
corpuscular media, Hgb: hemoglobina, Hto: hematocrito,
VGM: volumen globular medio.
Tabla 2. Valores de hemoglobina (g/dl) en México
Mujeres DE Altitud (m) Varones DE
13.8 1.12 Nivel del mar 15.8 1.18
14.1 0.95 1,000 16.0 0.92
14.5 0.88 1,860 16.8 1.08
15.3 1.10 2,670 17.61 1.18
DE: desviación estándar.

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• Hemoglobina corpuscular media (HCM). Es la
cantidad de Hgb por célula. Se obtiene de la re-
lación entre la cifra de Hgb (g/dl) y el número
de eritrocitos por microlitro; su valor se expresa
en picogramos (pg). Este resultado es de gran
utilidad como prueba presuntiva de deficiencia
de hierro, clasifica los eritrocitos como normo-
crómicos o hipocrómicos.
• VGM. Mide el tamaño de los eritrocitos y se cal-
cula por la relación entre el Hto y el recuento de
eritrocitos, su valor se expresa en fentolitros (fl).
Con este valor, las anemias se clasifican en mi-
crocíticas (volumen corpuscular medio [VCM]
disminuido) y macrocíticas (VCM aumentado).
• Reticulocitos. Es el precursor inmediato del eritro-
cito y su concentración permite conocer de mane-
ra indirecta el grado de eritropoyesis en la médula
ósea (MO). Se le conoce como reticulocito, por
tener un fino retículo basófilo que se hace eviden-
te con tinciones supravitales (para células vivas),
sin embargo en las tinciones habituales se infiere
su presencia por eritrocitos de aspecto mayor a lo
normal(falsamacrocitosis)yseinformacomobaso-
filia difusa, ya que las células se tiñen de color azul
claro o gris. La cifra normal de reticulocitos en la
sangre periférica (SP) es de 1 a 2.5%, pero antes
de interpretar el valor de la cuenta conviene corre-
gir la cifra mediante la siguiente fórmula:
Reticulocitos corregidos (R) = % R x
Hto. del paciente
Hto. ideal (45%)
Se recomienda usar el índice de reticulocitos para
conocer la eficiencia de la eritropoyesis y esto se
logra al dividir el resultado de la fórmula anterior
entre 2 (vida media del reticulocito). El valor nor-
mal de este índice es de 1 a 2, e indica que por
cada célula que se destruye, se produce otra (eri-
tropoyesis eficaz). Cuando el valor es mayor de 2,
indica que hay un aumento de la producción en la
MO, ya sea por hemólisis, hemorragia o respues-
ta a agentes estimulantes de la eritropoyesis, pero
cuando su valor se reporta menor a 1 indica eritro-
poyesis mínima (ineficaz) o nula, como ocurre en
la anemia aplástica, la aplasia pura de la serie roja,
la anemia megaloblástica sin tratamiento y los sín-
dromes mielodisplásicos.
• Amplitud de la distribución del volumen de los
eritrocitos (ADE). Se grafica en forma de histo-
grama y se calcula como el coeficiente de varia-
ción (desviación estándar promedio x 100) de
la distribución del volumen de los eritrocitos.
Su valor normal se indica en la tabla 1.
Otro aspecto importante en el análisis de los eri-
trocitos, es la revisión de la SP en el microscopio
porque la información de los cambios citomorfo-
lógicos es de gran valor para lograr un diagnóstico
de certeza, ya que en ocasiones los índices eritroci-
tarios no son lo suficientemente informativos para
reconocer los cambios. En la tabla 3 se anotan las
alteraciones citomorfológicas más frecuentes de la
serie roja y el significado diagnóstico.
Es importante conocer el tamaño de los eritrocitos,
así como la cantidad de Hgb y su concentración en
cada célula. En la actualidad estas mediciones se
realizan de manera automatizada, ya que miden de
forma directa la cuenta de eritrocitos, la Hgb y el
volumen globular medio (VGM), y a partir de éstos
se calculan otros índices.
Tabla 3. Anormalidades citomorfológicas de la serie roja
Anormalidad Descripción Diagnóstico
Acantocitos
Células pequeñas con proyecciones
espinosas regulares en su superficie
Abetalipoproteinemia
R. Hurtado Monroy, Y. Mellado Ortiz, G. Flores Rico et al

Tabla 3. Continuación...
Anisocitosis
Variación anormal del tamaño de los eritroci-
tos (diámetro normal 6 a 8 µ)
Ninguno específico, cualquier anemia
Células en“casco”
Células parecidas a un casco militar
Hemólisis, CID, quemaduras, microan-
giopatías trombóticas, saturnismo
Células en“tornillo”
Células espiculadas, adelgazadas, irregulares,
“espinosas”
Déficit de piruvatocinasa, hepatopa-
tías graves
Células en blanco de tiro
Células con centro y periferia de color intenso
con anillo claro entre ellos
Talasemia, hemoglobinopatías S y SC,
hepatopatías
Crenocito
Células especulares regularmente desde
forma discoide (I) hasta esférica (IV)
Uremia, carcinoma gástrico, postrans-
fusión
Poiquilocitosis
Células en“lágrima”
Mielofibrosis, hematopoyesis extra-
medular
Drepanocitos (células en hoz)
Células alargadas de extremos adelgazados
en forma de“plátano”
Hemoglobina S
Esferocitos
Células esféricas sin centro pálido
Esferocitosis hereditaria, anemia he-
molítica autoinmune, postransfusión
Semiología de la citometría hemática

Vol. 53, N.o
Esquistocitos
Células espiculadas (contraídas)
Uremia, carcinomatosis, microangio-
patías trombóticas (PTT, síndrome
hemolítico urémico, HELLP).
Estomatocitos
Claridad central en forma de hendidura
Talasemia, hemoglobinopatías, he-
patopatías, lupus, quemaduras
Hipocromia
Células pálidas, centro claro y mayor a 2/3 del
diámetro celular (HCM < 28)
Deficiencia de hierro, talasemia,
anemia sideroblástica, saturnismo,
padecimientos crónicos
Leptocito
Célula aplanada con la Hgb en la periferia
Talasemia, enfermedad hepática
obstructiva
Macrocitosis
Eritrocitos grandes > 8 µ
Anemia megaloblástica, anemia he-
molítica, hepatopatías, hipotiroidismo
Macroovalocitos
Células ovales grandes > 8 µ Anemia megaloblástica
Microcitosis
Eritrocitos pequeños (VCM < 85 fl)
Deficiencia de hierro, anemia sidero-
blástica, talasemia, saturnismo
Ovalocitos
Células ovales elípticas
Ovalocitosis, deficiencia de hierro,
talasemia

Inclusiones eritrocitarias:
• Cuerpos de Howell-Jolly. Son remanentes nuclea-
res con color de núcleo pignótico, tienen forma
esférica no mayor de 0.5 µm, pueden ser únicos
o múltiples y se localizan cerca de la periferia de
la célula. Se observan en pacientes con historia
de esplenectomía, anemias hemolíticas, anemia
megaloblástica y estados hipoesplénicos.
• Anillos de Cabot. Son figuras anulares purpú-
reas vistas en los reticulocitos, algunas veces
adquieren la forma del número 8 y se pueden
observar en anemias megaloblásticas.
• Punteado basófilo. Es una granulación de tamaño
variable teñida de azul intenso que se distribuye
en forma difusa y le da aspecto punteado. Son
restos ribosomales y se encuentran en pacientes
con intoxicación por plomo y talasemias.
• Cuerpos de Heinz. Son inclusiones compuestas
por proteínas desnaturalizadas (primariamen-
te Hgb) y también se observan con tinciones
supravitales. Se presentan en pacientes con de-
fectos enzimáticos hereditarios, síndromes de
hemoglobinas inestables y en células drepano-
cíticas irreversibles.
Tabla 3. Continuación...
Poiquilocitosis
Variación anormal de la forma de los eritro-
citos
Ninguno específico, cualquier anemia
Querocito
Una sola espícula como resultado de la rup-
tura de una parte de la membrana
CID, prótesis valvulares
Rouleaux
Cúmulos de eritrocitos en“pila de monedas”
Mieloma múltiple, hiperproteine-
mia, macroglobulinemia, anemias
hemolíticas
CID: coagulación intravascular diseminada, CMHC: concentración media de hemoglobina corpuscular, HELLP: hemólisis,
enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas, µ: micras, PTT: púrpura trombocitopénica trombótica, VCM: volumen cor-
puscular medio.

Vol. 53, N.o
• Siderosomas y cuerpos de Pappenheimer. Son grá-
nulos de distribución dispareja que contienen
hierro. Los primeros se reconocen por la reac-
ción positiva con el azul de Prusia, mientras que
los otros son siderosomas que se tiñen con co-
lorante de Wright.
SERIE BLANCA
Su valoración inicial consiste en la interpretación
cuantitativa total y los subtipos celulares. En México
los valores normales de la cifra de leucocitos en adul-
tos sanos es de 3,800 a 11,000/mm3
(3.8-11 X 109
/l).
Los neutrófilos segmentados (NS) varían de 40 a
82%, los linfocitos de 13 a 50%, los monocitos de 2
a 13%; los eosinófilos y los basófilos de 0 a 3%. En las
variaciones de la cuenta de leucocitos se debe tomar
en cuenta el efecto del ejercicio y de algunos fármacos
(esteroides, adrenalina y carbonato de litio) que indu-
cen leucocitosis por aumento en la liberación margi-
nal (demarginación) de los sitios de almacenamiento.
Al contrario, cuando la sangre entra en contacto con
superficies extrañas (filtros, líneas de hemodiálisis) y
pentobarbital producen “seudoneutropenia”.
Granulocitos
La vida media de los neutrófilos en SP, es de 7 a 10
horas y en los tejidos hasta de 24 horas (en con-
diciones normales). Se calcula que la MO puede
producir un recambio total diario de la serie granu-
locítica de 2 a 3 veces, y por otro lado, el almace-
namiento en MO se calcula de 15 a 20 veces el
valor de la SP. En caso de consumo en los tejidos,
se liberan del almacenamiento en MO en forma de
células con núcleo en banda (células en banda).
• Leucocitosis con neutrofilia. Ocurre por estímu-
lo de la producción, en casos de inflamación o
infección (aguda o crónica), o en casos de pa-
decimientos mieloproliferativos. La reacción leu-
cemoide se refiere a leucocitosis mayor a 30 X
109
/l con predominio de formas maduras y es
un término que se usa para distinguir de los
casos de leucemia, en la cual, hay predominio
de una sola línea celular o presencia de formas
inmaduras.
• Leucopenia con neutropenia. Se define así a la
disminución de la cifra de leucocitos (< 3.8 X
109
/l) y neutrófilos (< 1,500/mm3
). La neutro-
penia es un factor de riesgo reconocido para el
desarrollo de infecciones. El riesgo se puede cata-
logar como discreto cuando la cifra de neutró-
filos es de 1 a 1.5 x 109
/l; moderado, entre 0.5
y 1 X 109
/l, y grave, con cifras menores de 0.5
X 109
/l. Las causas principales de neutropenia
se enlistan en la tabla 4.
• Eosinofilia. El incremento de eosinófilos se obser-
va en los procesos alérgicos, dermatosis (pénfigo,
dermatitis herpetiforme), parasitosis y se asocia
a enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide
crónica, micosis fungoides, anemia perniciosa,
Tabla 4. Principales causas de neutropenia
Causa Entidad clínica
Producción disminuida
Anemia aplástica, leucemia, síndromes mielodisplásicos, neutropenia congénita,
neutropenia cíclica, neutropenia crónica idiopática, anormalidades genéticas (síndrome de
Chediak-Higashi), mieloptisis
Medicamentos
Alquilantes, antimetabolitos, antibióticos (cloramfenicol, penicilinas), fenotiazinas,
tranquilizantes, tiazidas, AINE, antitiroideos
Infecciones
Tuberculosis, tifoidea, brucelosis, parotiditis, mononucleosis, hepatitis viral, paludismo,
histoplasmosis, fiebre amarilla, sarampión, leishmaniasis, tularemia
Deficiencia nutricional Vitamina B12, ácido fólico
Destrucción periférica
Autoanticuerpos (lupus), secuestro esplénico, medicamentos (aminopirina, alfa-metildopa,
fenilbutazona, diuréticos mercuriales, fenotiazinas)
Marginación periférica Infección piógena grave, hemodiálisis, fístulas cardiopulmonares

policitemia vera, carcinoma metastático, artritis
reumatoide, poliarteritis nodosa, dermatomio-
sitis, sarcoidosis y estimulación con factores de
crecimiento (GM-CSF, G-CSF).
• Basofilia. Se observa en trastornos hematológi-
cos (enfermedad de Hodgkin, policitemia vera,
leucemia mieloide crónica y mielofibrosis) y en
los procesos inflamatorios crónicos (colitis ulce-
rosa, sinusitis crónica) y en mixedema.
Linfocitos
La actividad inmunológica del organismo gira en
torno al linfocito, el cual se encarga de la modula-
ción adecuada de todo el sistema de defensa, vigi-
lancia y memoria inmunológica, no sóolo contra
agentes agresores externos sino también contra la
proliferación neoplásica.
• Linfopenia. Es un valor de linfocitos totales
en SP menor a 1,500/mm.3
Existen varios me-
canismos responsables en esta alteración y su
estudio se puede abordar dividiendo las causas
en dos grandes grupos: a) estados de inmuno-
deficiencia y b) estados en que la inmunodefi-
ciencia no es el único factor (tabla 5).
• Linfocitosis. Cuenta de linfocitos totales en SP
mayor a 4,000/mm3
. Se presenta en forma
secundaria en infecciones agudas y crónicas
(tos ferina, hepatitis, mononucleosis infeccio-
sa, brucelosis, citomegalovirus y tuberculosis).
Las de origen maligno (leucemia, linfoma) son
monoclonales y en general la cifra es mayor a
10,000/mm3
, se deberá acompañar de otros
criterios clínicos y de laboratorio especial que
indica el hematólogo. Puede ser persistente en
tirotoxicosis, inflamación crónica, enfermeda-
des autoinmunes, cáncer; además, se observa
linfocitosis transitoria en trauma severo, infar-
to agudo de miocardio, estatus epiléptico y en
insuficiencia cardiaca.
Monocitos
Los monocitos constituyen el 1 al 9% de los leu-
cocitos en SP, con un promedio absoluto de 0.4 X
109
/l en el adulto.
Tabla 5. Causas de linfopenia
Estados de
inmunodeficiencia
Congénita:
• Inmunodeficiencia combinada
severa
• Ataxia telangiectásica
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Inmunodeficiencia con timoma
Adquirida:
• SIDA
Estados en que la
inmunodeficiencia
no es el único
factor
Neoplasia:
• Enfermedad de Hodgkin
• Carcinoma
• Leucemia
• Linfoma
Iatrogenia:
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Globulina antitimocito
• Glucocorticoides
• Cirugía
Enfermedades autoinmunes:
• LES
• Síndrome de Felty
• Miastenia gravis
• Sarcoidosis
Infecciones:
• Tuberculosis
• Virosis
• Infecciones bacterianas
Otros:
• Desnutrición
• Aféresis plaquetaria
• Falla renal crónica
• Anemia aplásica
• Deficiencia de zinc
LES: lupus eritematoso sistémico; SIDA: Síndrome de in-
munodeficiencia adquirida.
• Monocitosis. Cuenta absoluta mayor a 0.8 X
109
/l. En el 50% de las causas se asocia con
padecimientos hematológicos (síndromes mie-
lodisplásicos, leucemia mieloide aguda, leu-
cemia mieloide crónica, neutropenia crónica,
mieloma múltiple, linfomas, enfermedad de
Hodgkin, histiocitosis), 10% con enfermeda-
des autoinmunes y en el 8% con enfermedades
malignas. Las enfermedades infecciosas son la
causa más común de monocitosis (tonsilitis,
infección dental, abscesos hepáticos recurren-
tes, candidiasis, tuberculosis, endocarditis bac-
teriana, sífilis secundaria y neonatal.)
• Monocitopenia. Puede ocurrir en las enfermeda-
des de las células madre como la anemia aplástica
y siempre ocurre en la leucemia de células peludas.
Ocurre en forma aguda después de la administra-
ción de esteroides, radioterapia y en ansiedad.

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OTRAS ALTERACIONES
• Neutrófilos hipersegmentados (macropolicitos).
Son células que muestran mas de 5 lobulacio-
nes en el núcleo y se asocian con anemia me-
galoblástica por deficiencia de vitamina B12
o
ácido fólico en los síndromes mielodisplásicos
y secundario al tratamiento con metotrexate.
• Células de Turk. Son células de aspecto plasmo-
citoide y se observan en enfermedades virales,
tuberculosis, linfomas, mieloma múltiple y car-
cinoma.
• Linfocitos atípicos (irritativos). Células mono-
nucleares con citoplasma vacuolado, núcleo lo-
bulado y con nucléolo y cromatina condensa-
da. Según el grado de anormalidad se clasifican
en células Downey tipo I a IV. Son frecuentes
en mononucleosis infecciosa, hepatitis viral,
tos ferina, crup y posvacunación.
• Anomalía de Chediak-Higashi. Son inclusiones
color verde-grisáceo en los neutrófilos de los
pacientes con éste síndrome.
• Anomalía de Alder Reilly. Presencia de granula-
ción azurófila gruesa en los neutrófilos de pa-
cientes con mucopolisacaridosis (gargolismo).
• Cuerpos de Döhle. Inclusiones azurófilas en el
citoplasma de neutrófilos que se observan en
quemaduras, infecciones y leucemias mieloides.
• Cuerpos de Aüer. Inclusiones en forma de aguja
fina o gruesa que se observan en los blastos de
pacientes con leucemia mieloide aguda, pro-
mieloicítica o mielomonoblástica.
• Reacción leucoeritroblástica. Se refiere a la leu-
cocitosis con la presencia de formas jóvenes de
la serie roja (eritroblastos) y de la serie granulo-
cítica (mielocitos, metamielocítos y bandas). Se
observa en anemia megaloblástica, hemofilia,
hemorragia aguda, carcinomatosis, mieloptisis
y en recuperación de aplasia de MO.
• Carcinocitemia. Presencia de células malignas
no hematopoyéticas en SP como ocurre en el
cáncer de mama avanzado, pulmón y neuro-
blastoma.
BIBLIOGRAFÍA
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Examination if the peripheral bloods smear. En: Hoffman. He-
matology: Basic Principles and Practice. 5a Edición. 2009.
Consulta en línea en Md Consult.
A: eritrocitos, B: plaquetas, C: banda neutrófilo, D: linfocito, E: neutrófilo, F: eosinófilo, G: basófilo, H: monocito.
Figura 1. Morfología celular de elementos reportados en la citometría hemática
A
E
B
F
C
G
D
H

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