Rm579 2010-minsa

MINISTERIO DE SALUD
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Visto el Expediente No 10-020719-001 que contiene el Informe No0013-2010-
ESNPCT-DGSPINIINSA y la Nota Informativa No 950-2010-DGSPIIMINSA de la
Dirección General de Salud de las Personas;
CONSIDERANDO:
Que, mediante Resolución Miriisterial No 383-2006lMINSA del 20 de abril de
2006, se aprobó la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1:"Norma Técnica de Salud para el, ~
Control de la Tuberculosis";
l
Que, mediante el documento del visto la Dirección General de Salud de las
ha elaborado la modificación del sub numeral 7 Tratamiento de la
uberculosis de la "Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", el
tiene como finalidad fortalecer el manejo programático de la Tuberculosis en el
M. Arca R Perú incorporando nuevos conceptos, relacionados con las nuevas formas de
'resistencia a antibióticos y las estrategias terapéuticas necesarias para su control;
Estando a lo propuesto por la Dirección General de Salud de las Personas;
Con el visado del Director General de-la Dirección General-de Salud de las
Personas, del Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica y del
Viceministro de Salud;
C. AWSTAS.
De conformidad con lo dispuesto en el literal 1) del artículo 8O de la Ley No
27657, Ley del Ministerio de Salud;
SE RESUELVE:
W. OliveraA. Artículo lo.-Modificar el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS del numeral VI Disposiciones Especificas de la NTS No 041-
NIINSNDGSP-V.01: "Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis",
aprobada por Resolución Ministerial No383-20061MINSA, y que en documento adjunto

Artículo 2O.- E., :argar a la Dirección General de Salud de las Personas, a
través de la Estrategia, ianitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis,
la difusión, supervisió: , monitoreo y evaluación del cumplimiento de la presente
modificatoria, así como a asistencia técnica para su implementación.
Artículo 3O.- L:ts Direccion d de Lima y las Direcciones Regionales
e Salud- o las que hagan sus veces en el ámbito regional, se encargarán de la
plementación y el cumplimiento de lo dispuesto en la presente resolución ministerial.
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' . m:
!ZZE!csIc* GnL- Encargar a iz Yi:rccirr: Yeneral de Salud de las Personas a
través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis,
la apuah<acion integral de l a NTS No 041-MINSAIDGSP-v.01 "Norma Técnica de
Salud para' elcontrol de la ~ubd~~ulosis",en u'n plazo máximo de noventa 90 días
I( )
Artículo 5O.- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicación
de la presente Resolución Ministerial en el Portal de lnternet del Ministerio de Salud,
en la dirección: http://www.minsa.gob.pe/tr'ansparencia/dge normas.asp.
Regístrese, comuníquese y publiquese.
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Ministro de Salud
D.LekinCh.

ACTUALIZACIÓNDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-v.oI."NORMATÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No383-20061MINSA
los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto
se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto -
administrado da lugar a la potencial creación de resistencia a medicamentos y la
transmisión de TB resistente a antibióticos a los trabajadores de salud y a la comunidad,
por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pública.
7.1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOL~GICO
El tratamiento farmacológico acortado ha demostrado ser la intervención sanitaria más eficaz
en el control de la tuberculosis, teniendo en consideración los siguientes fundamentos básicos:
a. Tratamientos con asociación de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia
que prevenga la selección de bacilos resistentes, evitando así los fracasos de
tratamiento.
b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un número de tomas que asegure el mínimo
porcentaje de recaídas.
c. Reacciones adversas mínimas
d. Administración de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el
personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y
con ello el cumplimiento de la terapia.
7.2.MEDICAMENTOS ANTlTUBERCULOSlS
7.2.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULQSIC DE PRIMERA L ~ N E A
Los medicamentos de primera línea se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y
abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.
Cuadro No 1. Medicamentos Antituberculosis de Primera Linea - Características
clínico farmacológicas

ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA
-~ÉCNICADE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No383-2006lMINSA
El presente documento actualiza el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECíFICAS, de la NTS No
041-MINSAlüGSP-V.O1 "Norma Técnica de Salud para el control de de la
Tuberculosis" aprobada por R.M. No383-2006/MlNSA, y da las pautas para
la actualización del manejo terapéutico de la Tuberculosis en el Perú.
7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada (varios
medicamentos) de corta duración, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido
mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad
esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIHISIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la
TB, además los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la
Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho más complejos para el control de la
Tuberculosis en el país.
En el Perú hemos acumulado en los Últimos años una reconocida experiencia internacional
en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la
Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar
acciones terapéuticas más eficaces.
A. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:
a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para
reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida
(lográndose destruir al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) y para
prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente.
En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos
frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número
de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y
evitar así las recaídas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de medicamentos
por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos
riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C. La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en
ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes.
Está prohibido dar tratamiento autoadministrado.
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D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud deberán garantizar o asegurar la
.. . . -. ., . supervisión del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicación
deberá ser derivado o transferido según el caso a un establecimiento de salud del
Ministerio de Salud para su supervisión.
E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)
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ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No383-20061MlNSA
7.5. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
o Procurar asegurar una nutrición adecuada del paciente con la finalidad de lograr
un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en proteínas de alto valor
biológico. En pacientes crónicos con tendencia a retener Coi,deben recibir dieta
baja en carbohidratos. Se debe medir el índice de masa corporal en forma
periódica.
o De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluación del
nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso.
o Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para
evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes,
pacientes con TB MDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohólicos,
adultos mayores de más de 65 años).
o La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia de comorbilidades que
así lo requieran (embarazo, pediatría, insuficiencia renal o hepática, desnutrición,
síndromes carenciales)
o Para el tratamiento de la neuropatía la dosis de Piridoxina es 150 mgldía.
o En pacientes que se encuentran recibiendo Cicloserina deben recibir 50 mg. de
Piridoxina por cada 250 mg. de Cicloserina.
o Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia
Sanitaria de Alimentación y Nutrición Saludable.
o Los pacientes que reciban Linezolid deben recibir Piridoxina a dosis de 150 a 200
mg al día.
o Vitamina A en zonas en que haya deficiencias.
o Vitamina D: 600 000 UI vía oral cada 2 semanas el primer mes y luego una dosis
mensual durante el tratamiento
Está indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDRIXDR con lesiones
localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se
indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a
múltiples fármacos de primera y segunda línea y en casos de pacientes con TB XDR.
C. CORTICOIDES
Esta indicado en TE miliar y TE con inflamación de serosas (TB pleural, intestinal y10
peritoneal, pericárdica y meníngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mglKgldía de
Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas.
Tambien está indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mglKg./día
de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento
adverso.
Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sería
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conveniente incluir corticoides en la terapia.
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D. REPOSO FIS~CO
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tratamiento. Esta indicación corresponde al médico tratante.
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34

DE LA NTS No041-MINSAlDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
El descanso médico procede según las normas legales nacionales y debería ser de al
menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso médico deberia ser de por lo
menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento.
Se recomienda rehabilitación respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos
pacientes con lesión pulmonar importante.
E. TERAPIA PSICOLÓGICAY SOCIAL
La terapia psicológica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes
presentan depresión reactiva al conocer su diagnóstico o en el curso de un
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. . l. Algunos medicamentos como Isoniacida, Ciprofloxacina, Ethionamida y Cicloserina
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.,. . . I .. .. - : ',,' tienen efectos colaterales neuro-psiquiátricos.
.. . . Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes
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las circunstancias de vida del enfermo.
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Promover la formación de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de
salud.

DE LA NTS No041-MINSAIOGSP.V.01 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
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* Siglas oficiales d e los medicamentos en el PERÚy recomendadas por la OMS.
A. RIFAMPICINPZ (R)
Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rápidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. SU
absorción puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas después de los
alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida
acompañada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo
y en la lactancia.
Tiene un efecto post-antibiótico (EPA) de 3 días, lo que explica porqué se indica dos
veces por semana. Su concentración en tejido pulmonar está muy por encima de su
concentración sérica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipofílica lo
hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El ácido amino salicílico
reduce la absorción de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el
nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las
secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que
hay que advertir al paciente.
B. ISOniiAClDA (H)
Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicación rápida. Es mejor
absorbida con estómago vacio; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reducción de la concentración sérica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo,
de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con antiácidos.
Se espera una concentración pico de 3-5 uglml después de una dosis diaria y 9-15 uglrnl
después de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibiótico de hasta 6
dias, lo que explica por qué se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentración en SNC equivale a concentraciones séricas. Su
uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
Debe asociarse al consumo de Vitamina 86 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohólicos crónicos, malnutridos o con neuropatía periférica y en gestantes
(25 mgld).
C.PIRAZlMAMlDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la población bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los macrófagos o en el ambiente ácido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposición al sol debe ser prudente para
evitar rash cutáneo.
Atraviesa el SNC logrando concentración similar a la sérica. La OMS recomienda su uso
en gestantes con TE. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.
D. ETAMBUTOL (E)
Bacteriostático a dosis de 20 mglkld. Su funcion en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
lsoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los antiácidos
interfieren con la droga. Se espera una concentración pico de 2-6 uglml. Su uso es
seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
D. ESTREPTOMICINA (S)
Es el único agente de uso parenteral de lalínea. Con actividad bactericida
fundamentalmente en población extracelular, actúa en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
IKgldia y se distribuye ampliamente en tejidos y líquidos corporales. Con pobre
penetración en barrera hematoencefálica.

ACTUALIZACION DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAiDGSP-V.O1 '.NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
Interfiere con la síntesis proteica, se combina con los ribosomas Mycobacterianos
determinando así su mala lectura del código genético.
Su excreción es por vía renal (50 a 60%) y una pequeña cantidad por la bilis. Por este
motivo debe ajustarse la dosis en relación a la función renal, debiendo tener
precauciones en pacientes mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto
colateral importante y que debe ser monitoreado es la ototoxicidad.
Debe considerarse su uso como alternativa a Etambutol, cuando este pueda desarrollar
potencialmente Neuritis Óptica; también en casos con demostrada sensibilidad al
medicamento.
E. PREPARACIONES COMBINADAS
La ESNPCT favorece el uso de preparaciones combinadas de dosis fijas de INH-RMP
para evitar la pérdida de una de las dos drogas que constituyen el NÚCLEO BASICO del
Tratamiento de la TB SENSIBLE.
7.2.2. MEDICAMENTOS ANT!TUBERCULOSIS DE SEGUNDA L ~ R ~ E A
Los medicamentos de segunda línea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente
a antibióticos. Estos fármacos suelen tener efectos más tóxicos, y su acción terapéutica
requiere de uso prolongado para alcanzar la curación. En el caso de
Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA
TUBERCULOSIS
Grupo 1: Algunos Fármacos orales de primera línea, como Isoniacida, Rifampicina,
Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo
resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y10
Pirazinamida, deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que son mejor tolerados
que los medicamentos de segunda linea.
Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamiciria, Amikacina, Estreptomicina,
Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera
opción. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opción es Kanamicina. Si la cepa
es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la elección es
Capreomicina. En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y
Capreomicina se decidirá en el CERl y CERN el uso ya sea de Amikacina o
Capreomicina.
La Capreomicina y Amikacina son de uso restrinqido, autorizadas UNICAMENTE por la
UT-TE MDR.
Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia:
Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son fármacos de segunda linea orales
y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada régimen de tratamiento para MDR.
=/ ElMoxifloxa~inoes de uso restrinoido. autorizado UNICAMENTE por la UT-Ti3 MDR,
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Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que
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los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema
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. Grupo 5: Otros: ~moxicilinalÁcidoClavulánico, Claritromicina. Thioridazina, Linezolid,
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ImipenemlCilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona.
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Cuadro No2. Medicamentos Antituberculosis de Segunda Línea para el manejo
Tuberculosis Resistente a Drogas
Características clínico farmacológicas.
Parenteral
Distribución amplia
en tejidos y líquidos Renal
corporales
Amikacina
Capreomicina
Bactericida
Bactericida
Bactericida
Bactericida
Parenteral
Parenteral
Estreptomicina (S)
k Parenteral
Levofloxacino (Lfx) a Administrar 2 horas despues Renal Renal
en caso de haber ingerido
alimentos Iácteos, antiácidos,
u otra medicación conteniendo
Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas,
didanosido, sucralfato.
Su absorción es casi total tras
la administración oral y no se
ve afectada por la ingesta de
Moxifloxacino Altamente
Bactericida
Hepático Bilis y Renal
alimentos incluidos Iácteos.
Efecto de alimentos enBactericida
biodisponibilidad es rninimo.
Sin embargo su absorción se
reduce en presencia de
alimentos con alto contenido
de calcio (lácteos) y otros
iones.
Débilmente Absorción enteral
60-65% absorción oral
Hepático
bactericida
BacteriostáticaAcido paramino
salicilico (PAS)
Cicloserina
Clofazimine (Cf) a
Hepático
Bacteriostática
Renal
Oral.
45 al 62% de la dosis oral
IMUY buena
penetración en el
Sistema Nervioso
Bacteriostático
Renal
Central
Hepático
clavulánico
Renal
Bactericida in
vitro
Gástrica y enteral
Probable
bacteriostático
efecto de
sinergia con E
Bacteriostático,p
robable
bactericida a
Gástrica, leve alteración con
los alimentos
Etambutol (E) * Gástrica no afectado por
alimentos
Hepático Renal
Isoniacida (a dosis
dosis altas
Bactericida in Parenteral
vitro
Bactericida
1
Gástrico y enteral
Hepático
potente en
cepas sensibles
Bactericida en
Renal
Linezolid (LZD) a
/..:';:.','-..;~."~+./. .-<,',. , , ; ' . . .. .
Enteral y parenteral casi
completa
Parenteral completa
Hepático
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Hepático y
renalcepas
MDRlXDR
Bactericida inMeropenem (Mp)
I renal
Hepático
renal
ser usados en el manejo de TB MDR.
sin embargo la ESN PCT puede
tiaentes.
vitro
Bactericida
intracelular
I Línea pero si la P
'etitorio Nacional 1
la autorización pal
Enteral y gástrico
No se encuentra en el
indica que son sensibles pueder
iico de Medicamentos Esencialec
la adquisición segun las normas

ACTUALIZACI6N DEL SUB NUMERAL 7.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
7.3. MODALIDAD DE LA ADWIIIN~STWACIQNDE MEDtCAMENTOS
a) El tratamiento deberá ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios
generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales).
b) Para las situaciones excepcionales del establecimiento (días feriados y otras), los niveles
locales establecerán las estrategias más apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del
tratamiento supervisado.
c) Se administrará el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca.
d) La administración del tratamiento será supervisada en el 100% de los casos, siendo
responsabilidad del personal de enfermería de la Estrategia de TB.
e) Los medicamentos de primera Iínea deberán administrarse todos juntos en una sola toma
(de preferencia en ayunas).
f) La administración de la dosis de las mañanas debe ser en el establecimiento de salud
supervisado por el personal de enfermeria
g) La dosis vespertina (en caso de TB resistente):
cuando el establecimiento tiene turno de 12 horas debe ser supervisado por personal
de enfermeria.
cuando el establecimiento no cubre 12 horas: debe establecerse estrategias locales
para garantizar la supervisión.
h) Los medicamentos de segunda Iínea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben
ser fraccionadas para optimizar su tolerancia.
i) En caso de hospitalización, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente
supervisado por la enfermera del servicio en el que el paciente está hospitalizado.
j) Al alta de la hospitalización el paciente continuara ambulatoriamente en el tratamiento en el
establecimiento de salud de la jurisdicción de su domicilio, por lo que deberá darse el
trámite de transferencia correspondiente a través de la Estrategia Sanitaria de TB del
Hospital.
7.4. REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERGULOSIS (RAFA)
DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU MANEJO
En caso de presencia de reacciones adversas a fármacos antituberculosis (RAFA) de
primera Iínea se podrá fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones
específicas correspondientes a "Fármacovigilancia y Atención Clínica de las Reacciones
Adversas a Fármacos Antituberculosis (RAFA) de la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1
"Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", aprobada por R.M. No 383-
2006lMINSA).
Los Medicamentos de segunda línea tienen por característica ser potencialmente más
,-.%,., .- ...,. tóxicos, desarrollando más frecuentemente problemas de RAFA, motivo por el que su uso
..,
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requiere un adecuado manejo de las mismas (Cuadro No3).
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5 t , ., .
, , '!, De otro lado es necesario que los pacientes en tratamiento con Drogas de Segunda Línea
tengan con adecuado monitoreo (Cuadro No 3) a fin de evaluar y prevenir potenciales
complicaciones relacionadas a la enfermedad y al uso de tales medicamentos.

DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
Cuadro No3: Manejo de RAFAs más frecuentes
Gastritis
Nauseas y
Vómitos*
Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida.
Ethionamida,
PAS.
l
Urticaria*
Rifampicina,
Etambutol,
Pirazinamida,
Ciprofioxacino,
Ethionamida,
PAS.
Dexametasona
I
( Al menos 6
Omeprazol
Cualquiera.
Depresión
Metoclopramida
Dimenhidrinato
4-8 mg VO c112 h.
meses y según
Cicloserina,
Ethionamida.
evaluación
Mirtazapina
meses y segun
evaluación
psiquiatrica
20 mg VO cl24 h
Clorfenamina o
Loratadina
Prednisona o
Severos o con
Angioedema
Psicosis
Ansiedad
Al menos 3
meses y según
evaluación
psiquiatrica
Al menos 20
días
10 mg VO c18 h.
50 mg VO c16 h.
Al menos 7
días.
4mg VO cl6-8 h
10 mg VO c112-24 h.
20-50 VO c124 h
Cicloserina.
Cicloserina,
Quinolonas.
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,,'.'/,, i. .,/
, , ,
Y . , , . ,- ... * Debevalorarsesuspensión transitoria o definitivadel medicamento causante,
'C---.."-"'
Mientras duren
10s s¡n~0masV
El uso de
corticoide se
limita a casos
,*...,-....."..?.--- -.:.y;.
... { ] . ..,-.
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Risperidona
Clonazepan
1-2 mg VO c112h
2 mg VO c112 h
l
i: . . ' S
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Isoniazida,
Cicloserina,
Gabapentina o
i . . ,.... ...,:. ,. Neuropatía
.-: ..- m ~ ',. ....
1
300 mg VO c112 h.
Ethionamida,
Quinolonas.
menos 3
Amitriptilina o
Piridoxina
25 mg VO d24 h
25-50 mg VO cI24 h
y según
evaluación
ne~rológica

ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
CUADRO No4. Monitoreo Clínico y con Exámenes Auxiliares de pacientes en tratamiento con
drogas de Segunda Línea, que no tienen Comorbilidad.
MOMENTO DE SOLICITAR EL EXAMEN
- Cuadros sombreados indican la frecuencia de exámenes que puede ser variada en función del criterio del médico
consultor.
* ~ ncaso de pacientesdiabeticos el control de glucosa es mensual.
7.5. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITLIBERCLILOSIS
7.5.1. CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deberá tener en cuenta
lo siguiente:
a. Condición bacteriologica inicial por baciloscopia o cultivo.
b. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de pruebas de
- - ..# ,
._-*. -
sensibilidad anteriores.
c. Localización de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar.
d. Presencia de factores de riesgo para TE MDR: Cuadro N" 9
e. Gravedad y pronóstico de la enfermedad.
f. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros)
g. Antecedente personal y/o familiar de reacción medicamentosa.

DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMATÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. N" 383-20061MINSA
h. Resultados de Laboratorio y10 Anatomía Patológica (en TB extrapulmonar)
i. Asegurar el envio y recepción de muestras para pruebas de sensibilidad
j. Abreviatura de los tratamientos: En el cuadro No5 se detalla cómo interpretar los
esquemas de tratamiento a través de abreviaturas.
las siglas indican los número de veces por
meses que durará el semana que recibirá el
tratamiento con esos
La línea oblicua (1) nos indica cambio de fase.
Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los fármacos.
Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el
tratamiento con esos farmacos.
El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su
ausencia indica que el tratamiento es diario.
7.5.2. ESQUEMA UNO: 2RH2E14H2R2
Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de Primera Linea.
A. COMPOSICIÓN DEL ESQUEMA UNO.
El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes fármacos:
Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)
La Isoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Núcleo Básico del
tratamiento antituberculoso a la que se agregó posteriormente la Pirazinamida;
todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en
cualquier localización, a nivel intracelular y extracelular.
En el cuadro No6 se detalla las dosis de los medicamentos de Primera Linea.
YWl/ Cuadro N'' 6: Dosis Recomendadas de farmacos anti TB de Primera Línea
lsoniacida H 5 m g l k g 300 mg ldia Tabletas de 100 mg
__--....., - ,
.-' % ,
.,,, Rifampicina R 10 mg Ikg 600 mg
Cápsulas x 300 mg.
', Jarabe x 100 mg% 5 mL
/I v ' 11 .. Etambutol E 20 1 kg 1200 mg Tabletas x 400 mg.
Pirazinamida Z 25 1 kg 1500 rng Tabletas x 500 mg.
'C . r
.... Estreptomicina S 15 mg 1 Kg 1 g
Ampollas x 5 gr
Ampollas x 1 gr

El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6
meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas(Ver cuadro 4):
o Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE).
o Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH).
Cuadro No7. TRATAMIENTO CON ESQUEMA LINO: 2RHZEI4R2H2
POSOLOG~ADE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN Ira. FASE
H x 100 mg 438 tab.
POSOLOG~ADE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 2da. FASE
2da.
1Dosis
10 mglkg. 15 mglkg.
De preferencia brindar en ayunas.
La persona con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como niños, la
dosis de la medicación se administra en relación con el peso del paciente, según la
posología adjunta.
En menores de 7 años, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de
producir Neuritis optica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.
04 meses
(32 dosis)
a: OMS recomienda menor dosis 10 mgld, pero 3 veces por semana,
basado en juicio de expertos.
b: Dosis máxima: 900 mg por vez.
Dosis Máxima
Dos veces por
semana
600 mgldía
Etambutol x 400 mg :
3 tabletas
Rifampicina x300 mg 2
cápsulas
Isoniacida x 100 mg 9
tabletas
900 mg al día
Z x 500 mg 150 tab.
E x 400 mg 150 tab.

ACTUALIZACI~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M, No383-20061MINSA
Dosis de INH en segunda fase del Esquema I según peso del paciente:
6 Menor de 50 Kg: 15 mg/K de peso.
9 50-55 Kg: 15 mg/K de peso (8 tabletas /día, 2 veces por semana).
+ 55 Kg o más 15 mg/K de peso (9 tabletas Idia, 2 veces por semana).
B. RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMIM~STRACIÓM DEL ESQUEMA
UNO:
a. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es más importante
completar el Número de dosis que el tiempo previsto para completar el
Esquema Uno. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas
dosis, éstas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta
alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32
dosis en la segunda fase).
b. No se recomienda prolonqar ni primera ni sequnda fase cuando no se
dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento
del fracaso de tratamiento en curso.
c. En pacientes PANSENSIBLES (cuentan con resultado de Prueba de
sensibilidad (P.S.)convencional Pan - sensible o P.S. rápida que es sensible
a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MDR, con cuestionario
estandarizado con resultados negativos) es posible prolongar la fase del
Esquema Uno, por indicación exclusiva del consultor regional (experto en
enfermedades respiratorias) del CERI, en las siguientes situaciones:
c.1 Enfermedad pulmonar extensa: definida por compromiso pulmonar
equivalente a más del 50% del área de un pulmón según radiografía
actualizada (al final de la primera fase).
c.2 Presencia de cavidad pulmonar mayor de 4 cm según radiografía actual
(al final de la primera fase).
c.3 Persistencia de baciloscopia positiva al final de la primera fase y con
evolución radiográfica y clinica favorable. En estos casos solicitar cultivo al
final de la lafase y si es positivo prolongar 2afase.
El esquema recomendado, en los casos señalados en el item c. es: 2HRZEl
7H2R2. Dos meses con 4 drogas diario de lunes a sábado, seguido de una
segunda fase intermitente de 7 meses con H-R dos veces por semana. Total
de medicamentos por paciente:
J R (2 cap. x 50 dosis=I00 cap./ lafase) + (2 cap. x 56 dosis = 112 cap. / 2a
fase) = 212 cap.
./ H (3 tab x 50 dosis=150 tab / lafase) + (8 x 56 dosis = 448 tab 12afase) =
369 tab
J Z (3 tab x 50 dosis=l50 tab 1 lafase) = 150 tab
J E (3 tab x 50 dosis=150 tab/ lafase) = 150 tab
El análisis de cohorte de los pacientes que sometidos a este esquema de
tratamiento debe ser realizado en el grupo de "Excluidos de la Cohorte".
C. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO.
1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar
y10 extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con
cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condición de VIHtSIDA.

ACTUALLZACI~NDEL SUB NUMERAL7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente
(menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.
3. En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono
recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes
de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en
enfermedades respiratorias y TB disefiará y propondrá al CERI el esquema
individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:
a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.
b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: según patrón de resistencia
(ver cuadro No8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente).
c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado,
basado en su PS (Ver ítem 4.4.2, del presente documento).
4. Es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS
(rápida y convencional, según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados,
hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico tratante la evaluación
oportuna de sus resultados.
D. CONDUCTA EN PAClENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL:
l.Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no
hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA
debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas
correspondientes.
2. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si
se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el
consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se
efectivice la consulta y actuar según las recomendaciones del consultor.
3. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado
para PS.
4. Tan pronto se tenga resultados, consultar nuevamente con el consultor
regional del CERI.
E. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (REGAIDA, ABANDONO
RECUPERADO) QUE NO DlSPONEN RE PS INICIAL:
1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no
hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA
debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas
correspondientes
2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez:
, ",?
,,,, > -, ... ... .... a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente
-.
.$f,,.< , , . ' ! a. . . , , ;,
< . . .. ' , . . . ~ %
(Cuadro No 7) Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsuita
... ,
" , , : .. , , ..,
,-., . inmediata con el consultor regional del CERl
b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea
enviado para PS.
'', ......... . . . .. .,.f.
:; "'.....;..+.< ,..,,.:;,:' ';.;,..'
c. Continuar con Esquema Uno.
......, .%--.. .S;. .-..... -..-.*-
d. Cuando la recaída es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo
con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto
se disponga de algún cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad.
e. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de

DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1"NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No383.20061MINSA
TB solicitar la PS (rápida y10 convencional según la disponibilidad de la
DlSAiDlRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes
Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del
médico la evaluación oportuna de sus resultados.
3. Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta 3"
episodio (2" recaída o más, y 2 O abandono o más) de Tuberculosis.
a. En todos estos casos es indispensable garantizar el envío de muestra para
una PS. (rápida y convencional).
b. Si el último episodio previo fue hace más de 2 años: Esquema Uno hasta
la PS.
c. Si el último episodio previo fue hace menos de 2 años: Retratamiento
Estandarizado para TE MDR, hasta tener la PS.
d. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de
TE solicitar la PS (rápida y10 convencional segun la DlSAlDlRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes
tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico la
evaluación oportuna de sus resultados.
7.5.3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTlDROGORRESiSTEMTE
(TBMDR)
El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicara en las DlSAlDlRESA
previamente calificadas por la ESN PCT.
La mejor opción de manejo para la TE MDR es el retratamiento individualizado basado
en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los
pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento
de la decisión terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos
intermedios empíricos, en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento
o esquema empirico de retratamiento.
En el cuadro No 8 se describe la dosificación de los medicamentos de Primera y
Segunda Línea para el tratamiento de la TB Drogorresistente.

DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1"NORMA TÉCNICADE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
apreomicina
Clofazimina 1 Cf 1 100-200 mg 1 200 mg 1 Cápsula de 100 mg
Ciprofloxacina
Cicloserina
Claritromicina
Etambutol 1 E 1 20 - 25 mg 1kg 1 1 6 0 0 1 Tabletas x 400 mg.
1 1 1 1
Estreptomicina 1 S 1 15 mg 1Kg 1 1 gr 1 Ampollas x 5 gr.
CPX
Cs
Clr
25 mg 1kg
15 mg1Kg
7.5 mg1Kg c112h
Etionamida
Kanamicina 1 Km 1 15mglKg 1 I g r 1 Ampollas x 1 gr
lmipenem/cilastinab
Isoniacida altas
dosis
1500 mg
1 gr
1 gr
Eto
Comprimidos x 500 mg.
Tabletas x 250 mg.
Tableta x 500 mg
ImpICln
H
Levofloxacino a
Linezolid a
15mglkg
500 a 1000 rna EV
Meropenem
d6Hs o 1 g r a r n G l 2 H
(30 mgIKgldia - 2 dosis)
15 mg 1kgldia
Lfx
Lzd
Moxifloxacino '
Pirazinamida
1 gr
r m I I
MP
I I I I
Tabletas x 250 mg.
2000 mg.
900 mg
10a15mglKg
10 a 30 mglKg
Mfx
Z
Rifabutina a
Thiocetazona a
Estas Drogas deben ser consideradas para el tratamiento de Tuberculosis extremadamente resistente.
Ampollas x 500 mg
Tabletas x 100 mg.
20-40 mg/Kg cI8h
Thioridazina a 1 Tio
Estos productos no están considerados en el PNUME y su adquisición se podrá gestionar siguiendo las
disposiciones establecidas por el Ministerio de Salud.
d
Considerar en el manejo de pacientes con co-infección TE-VIH, en quienes debe usarse antivirales que
interfieran con la farmacodinamia de la Rifampicina. (Requiereaprobación de CERN).
750a1000mg
1200 mg
10 mglKg
25 - 30 mg 1kg
Thz
A. RECOMENDACllONES ESPECIALES CON ALGUNOS MEDICAMENTOS DE
SEGUNDA L~MEA
Tabletas x 500 mg
Tabletas x 750 mg
Tabletas x 600 mg
Ampollas x 600 mg
2000 mg
Cáp. De 150 mgRb
a No se encuentra en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede
gestionar ante DIGEMID la autorización para la adquisición según las normas vigentes.
20 mg1Kg
a. Etionamida (Eto)
Ampollas x 500 mg
400 mg.
2000 mg
150 mg
- La administración de Eto debe iniciarse con 250 mgldia vía oral en una sola
toma durante 6 días.
Tabletas x 400 mg.
Tabletas x 500 mg.
5mglWdosis
Tableta con 150 mg de Th y
300mg de INH
800 mg
300 mg
Tabletas x 100 mg

ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP.V.01 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS1
- Luego debe incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la
dosis proqramada Dara el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se
deberá fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas) (Ver
siguiente cuadro). Aunque si el paciente lo tolera podría recibir las tabletas
de Etionamida en una sola toma por la mañana
MODO DE ADMINISTRACI~NDE ETIONAMIDA
- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser
más frecuentes.
- Dosificación práctica según el peso corporal:
Menos de 50 Kg. Peso = 500 mg/dia
Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mgldia
Más de 70 Kg. Peso = 1000 mgldia
b. Cicloseriiia (Cs)
- La administración de Cs debe iniciarse con 250 mgldía vía oral en una sola
toma durante 6 dias.
- Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis
proqramada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá
fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas).
MODO DE ADMINISTRACIÓNDE ClCLOSERlNA
- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser
mas frecuentes.

ACTUALIZACI~NDEL SLlB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
- Aunque si el paciente lo tolera podría recibir las tabletas de cicloserina en
una sola toma por la mañana
- Dosificación práctica según el peso corporal:
Menos de 50 Kg. Peso = 500 mgldia
Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mgldia
Más de 70 Kg. Peso = 1000 mgldía
- Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de
Piridoxina vía oral por cada 250 mg de Cicloserina.
c. Ácido Para Amino Salícílico (PAS)
El ácido aminosalicílico, es más comúnmente conocido como ácido para
aminosalicilico (PAS). Desde 1992 existe una formulación mejorada en forma
de PAS gránulos, la cual tiene ventajas (cubierta entérica ácido-resistente que
mejora la tolerancia gástrica, previniendo así la producción del metabolito
tóxico meta-aminofenol, el que causa la mayoría de la toxicidad gastrointestinal
asociada a PAS). Los pacientes deben ser instruidos para proteger está
cubierta entérica del gránulo con alimentos acídicos como yogurt, compota de
manzana o jugo de naranja en vez de leche. El PAS gránulo no usa la sal
sódica del ácido aminosalicílico, por tanto los gránulos no exacerban la
sobrecarga de fluidos en pacientes con insuficiencia cardiaca a o renal.
El PAS debe administrarse progresivamentehasta llegar a la dosis programada
en una semana o dos.
DOSIFICACIÓN DEL PAS granulado
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ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL7.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP.V.01 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No383.2006iMINSA
RECOMENDAClONES PARA EL USO DEL PAS sachet.
Debe considerarse el siguiente cuadro para la dosificación del PAS sachet.
150 mg 1 Kg de Peso por día, dividido
PESO DEL
PACIENTE (Kg)
en 2 dosis (preparado galénico).
8 gr por día (2 sachets) :
- 1 sachet mañanas
- 1 sachet noches
Presentaciónen PAS -Sachet
8 gr por día (2 sachets):
1 sachet mañanas
1 sachet noches
l.El PAS en su presentación en sachet debe mantenerse refrigerado.
2. Debe ingerirse con una solución cítrica: jugo de naranja o limón, yogurt (de
fresa).
3. Para los pacientes pediátricos debe calcularse la dosis de 150mglKg x día,
dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de
Farmacia de los Hospitales para el preparado galénico.
Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir
las siguientes recomendaciones:
Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad
ANTES de iniciar el esquema de retratamiento.
Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso índice.
Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar
inmediatamente la información al Consultor y al CERl para realizar los cambios
necesarios en el esquema de tratamiento.
El médico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud
serán responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente
RAFAS o fracaso a tratamiento.
Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB
NlDR deberán ser reevaluados periddicamente por la Estrategia TB (con
baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años: el primer año por lo
menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses).
Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en
condición de fracaso por el médico tratante y el consultor, deberán ser
, a presentados al CERl para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al
CERN para su segunda ratificación.
No se deberá prolongar el retratamiento por más de 24 meses sin previa
solicitud al CERl y al CERN para la aprobación por ambas instancias.

ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL7. TRATAMIENTODE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1"NORMATECNICA DE SALUD PARA ELCONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA PORR.M. No383-20061MINSA
C. RETRATAMIENTO lNDlViDUALiZAD0 PARA TB MDR
Esquema aprobado por el CERl en base a los resultados de la prueba de
sensibilidad del paciente.
Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor del CERl y puesto a
consideración del CERl para su decisión. No iniciar tratamiento sin ~revia
aprobación del CERI.
a. Indicado en:
Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para
fármacos antituberculosis de primera y segunda linea del INS o de
laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una
antigüedad mayor de 6 meses.
En la elaboración de los esquemas individualizados debe considerarse la
elección de los fármacos en el siguiente orden:
o Armar el Núcleo básico: Fluoroquinolona (Moxifloxacino, Levofloxacino,
Ciprofloxacino). Inyectables: Kanamicina, Capreomicina, Amikacina,
Estreptomicina.
o Agregar al menos 1 droga de segunda línea oral (Medicamentos del
Grupo 4, item 7.2.2): Cicloserina, Etionamida, PAS.
o Agregar drogas orales de primera Iínea a las cuales se haya demostrado
su sensibilidad: Etambutol, Pirazinamida.
Agregar 2 ó más de las drogas de segunda línea (Medicamentos del Grupo
5, ítem 7.2.2) según el patrón de resistencia si no se logra alcanzar un
esquema con por lo menos 3 drogas nuevas (por lo menos dos de ellas
bactericidas):
o Amoxicilina/ácido clavulánico, Claritromicina, Thiocetazona, Linezolid,
Imipenemlcilastina, Meropenem, Thioridazina, lsoniacida a altas dosis.
o Estas Últimas drogas solo serán aprobadas por decisión del CERN en
pacientes que dispongan de prueba de sensibilidad reciente (menor de 3
meses de antigüedad) y que hayan fracaso a tratamiento individualizado
de TB MDR demostrada, siendo regulares al tratamiento supervisado.
b. El esquema de retratamiento individualizado:
Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con
poder bactericida.
El núcleo básico de retratamiento es una fluoroquinolona más un inyectable.
Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia
extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (ítem 7.2.2).
No se debe administrar dos Fluoroquinolonas o dos inyectables
simultáneamente.
c. Duración deil Tratamiento:
.%. -*L.. .
.. . .a ..
18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (menos de 50% del
a , . . . .
~. . ,
; ii L/{. .. ..::. , ,
único pulmón comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento
S , ; >:" .:: . , previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento,
i.:,,:,., "; ,,;,;:...:~,? , ;'r
r;, <
, .. . , A
.". .,
. , . ,
, . ,,
sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TE MDR, con
3 . ,
: .:! :*,., ,;, ., .,,,.
-.. .... .. -1'
resistencia únicamente a RMP e INH, con conversión bacteriológica a
). .._....
cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.
19 a 24 meses: para el resto de pacientes.
d. Para prolongar el tratamiento individualizado por más de 24 meses se requiere

ACTUALIZACIÓNDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1"NORMATÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
aprobación previa del Comité Evaluador de Retratamiento lntermedio (CERI) y
simultáneamente del Comité Evaluador de Retratamiento Nacional (CERN). De
no haberse realizado el trámite con anticipación, se suspenderá dicho
tratamiento.
En los casos sometidos a cirugía complementaria el tiempo de tratamiento se
definirá en el CERN.
e. Los expedieii'ies de los pacientes declarados de alta de retratamiento deberán
ser presentados posteriormente a la UT-TB MDR.
f. Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos después
del 6' mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN.
D. RETRATAMIENTO EMPIRICO TRANSiTORiO PARA T5 MDR
a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente
del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rápidas).
El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a
sus antecedentes, el cual lo recibirá hasta que cuente con el resultado de su
Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasará a esquema individualizado.
b. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a
consideración del CERl y10 CERN para su decisión final.
c. Todo paciente con indicación de retratamiento empírico transitorio para TB
MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor lntermedio del
CERl quien remitirá el caso al CERl de la jurisdicción correspondiente.
Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de
Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
d. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del
paciente, cuando este se encuentra en condición clínica moderada o
severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalización por
tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo.
e. Para la elaboración de dicho esquema se tendrá en consideración lo siguiente:
El antecedente de fármacos previamente recibidos.
La prueba de sensibilidad del caso índice TB MDR documentado.
El esquema de retratamiento recibido por el caso índice y su condición de
egreso, si lo hubiera.
El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o regional.
f. Indicado en:
Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto
intradomiciliario frecuente de caso índice TE3 MDR objetivamente
documentado por prueba de sensibilidad (del caso índice).
Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una
PS rápidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H.
g. El esquema de retratamiento empírico debe ser modificado al recibirse el
resultado de la P.C. del paciente, con lo que se diseñará un esquema
individualizado, previa aprobación del CERl y a la UT-TB NIDR.
h. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que
indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERl y UT-TB MDR. Si la
prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas
de primera línea.

DE LA NTS Na041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS''
i. Duración: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de
Sensibilidad. De no contar con ella la duración del tratamiento será
determinado por el CERI:
18 'meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima, no cavitada, sin
antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente,
regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por
TB MDR, caso índice muestra resistencia Únicamente a R-H, con conversión
bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de
retratamiento.
24 meses: para el resto de pacientes.
E. ESQUEIMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MRR
a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente
recibirá hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita diseñar
un esquema individualizado. Es requisito previo indispensable disponer de un
cultivo positivo y una PS en proceso.
b. Todo paciente con indicación de retratamiento estandarizado para TB MDR
debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio quien
remitirá el caso al CERI de la DlSA correspondiente. Asimismo, se debe
asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo
al inicio del retratamiento. No se iniciará tratamiento sin previa aprobación del
CERI.
c. Composición
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida +
Ethambutol + Etionamida + Cicloserina.
ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TB MDR
12-4 Km CxaZ E Eto CS/Kmi.JCxa Z E Eto Csl Cx Eto Cs Z E
a: Ciprofloxacinose ira remplazado progresivamente por levofloxacino.
Los pacientes que inician Retratamiento utilizaran Levofloxacino (en vez de
Ciprofloxacino). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con
Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento.
Los lnyectables (aminoglucósidos y glicopéptidos) pueden aplicarse por via
INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y
luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tenir
por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos
=,......- ...,...... .. _ ._ no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronológico.
/:. , . : Y.-.. ,.. . ,
..' , ..,. . .,. . d. Indicaciones
? ! ' , ' ... , . Paciente que fracasó al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al
4 O . mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso
.,.. ,..,.? al momento de decidir la terapia.J., , ', , , e
Y ,.,. :,. y,.,
>4:>:.;:. ,,..,>f.'
--m ...:=A-..*. - Paciente con diagnóstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos
previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de
Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia.
Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (según cuestionario

DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMATÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
estandarizado e historia clínica) y con alto riesgo documentado de
fallecimiento (por tanto: está hospitalizado) y contar con la auditoria del caso
por parte del CERl quien autorizará el inicio de tratamiento. Requisito previo:
solicitar dos cultivos en proceso.
e. Duración
Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de
Sensibilidad, ella durará:
o 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar
mínima (máximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin ,_--
antecedente de tratamiento previo de ningún tipo.
6-1sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento,
sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por i
TB MDR. con conversión bacteriológica a cultivo
i--'
negativo dentro de los primeros seis meses de
retratamiento. 1o 24 meses: para el resto de pacientes.
Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio,
debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad
y diseñar un esquema de retratamiento individualizado.
Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de
Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasará a diseñarse un
esquema individualizado, aprobado por el CERI. Si al sexto mes no se tiene
el resultado de la Prueba de Sensibilidad, deberá ser reevaluado por el
CERl y la WT-TB MDR.
Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS)
que indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERl
y UT-TB MDR. De verificarse su condición de pansensible, debe retirarse
del retratamiento para TB MDR y recibir drogas de primera línea.
Cuadro No9
Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR
a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con
Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda
línea.
1 ' b. Inmuno-compromiso asociado a exposición intrahospitalaria:
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la
salud y promotores de salud que trabajan en TB.
1 f. Residir en los Últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de
TB MDR.
Comorbilidad VIH,
Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias,
enfermedades terminales.
Tratamiento crónico con corticoides.
Otras condiciones de inmunosupresión
c. Recaída en menos de seis meses de egresar como "curado" de Esquema
Uno de tratamiento.
d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o más tratamientos).

g. Población privada de libertad o con antecedentes de privación de la
libertad.
h. Trabajador de establecimientos penitenciarios.
i. Usuarios'de drogas ilegales.
j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.
k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular ylo auto
administrado mayor de 30 días.
l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento.
m.Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o
emergencia, por más de una semana, por lo menos una vez en los
últimos dos años.
n. Tratamiento previo con presencia de Reacción Adversa a Fármacos
Antituberculosis (RAFA) que obligó a cambiar a dosis sub óptimas y10
suprimir algún medicamento.
o. Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculosis.
F. MANEJO DEL PACIENTE QUE FRACASA AL RETRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO
Se define como fracaso al tratamiento individualizado como la presencia de 2
cultivos positivos (1+) consecutivos, con diferencia de por lo menos 30 días entre
uno y otro, a partir del sexto de mes de tratamiento regular o a la reaparición de 2
cultivos positivos (1+ o más) a partir del sexto mes de tratamiento regular, luego
de la negativización.
Se considera cultivo positivo (1+) a la presencia de 10 colonias o más. En
presencia de cultivos con menos de 10 colonias se deben solicitar cultivos
seriados y valorar el estado clínico y la evolución radiográfica. También se
considerará fracaso ante la presencia de cultivos paucibacilares persistentes (al
menos 3) junto con lesiones pulmonares de lenta evolución o resolución.
Debe solicitarse dos nuevas Pruebas de Sensibilidad al momento del fracaso y
reevaluarse con resultados.
De no haber otro esquema posible (al menos 3 drogas sensibles), mantener el
mismo esquema de tratamiento hasta completar el periodo de 18 meses, luego
suspender el mismo y solicitar dos nuevas PS separadas una de otra al menos 30
días (las muestras deberán ser tomadas en el mismo establecimiento de salud).
Con los resultados de estas dos últimas PS el Consultor del CERl evaluará si es
posible armar un nuevo esquema de tratamiento con al menos 3 drogas
sensibles.
De no ser posible armar un nuevo esquema el Consultor y el Medico Tratante
deben dar de alta por fracaso. El caso debe ser presentado al CERI y CERN para
la evaluación pertinente, y de corresponder, la ratificación final del fracaso en cada
una de esas instancias.
No se autoriza prolongar tratamientos probadamente incapaces de curar por el
riesgo de transmisión de TB incurable a la comunidad. El paciente y su familia
deberán continuar recibiendo el apoyo alimentario. Se brindará examen periódico
gratuito a la familia.

DE LA NTS NQ041-MINSAIDGSP-V,01 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
APROBADA POR R.M. No383.20061MINSA
G. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE TB RESISTENTE NO MDR
Dado que en el país los pacientes tienen mayor acceso de Pruebas de
Sensibilidad, se puede no solo diagnosticar Tuberculosis MDR sino otros patrones
de resistencia (mono o polirresistencias) y estando en el proceso de
universalización de Pruebas de Sensibilidad rápida es necesario dar pautas del
manejo de algunas de estas formas de Mono o Polirresistencias más
frecuentemente presentadas. En general estos casos requieren tratamientos
menos complejos y por menos tiempo (9 a 12 meses).
G.l RECOMENDACIONES PARA CASOS DE RESISTENCIA A lSOMlAZlDA
CON PRUEBAS DE SENSIBILIDAD RAPlDAS
En pacientes que inician Esquema Uno y que se obtiene resultados de
pruebas rápidas con resistencia a H, es necesario definir esquemas que
permitan garantizar terapias adecuadas en espera de la prueba de sensibilidad
convencional; para lo cual debe considerarse las siguientes condiciones:
1. Resiiltado de resistencia a H obtenido al 1' MES DE TRATAMIENTO
.. ~.
can Esquema Uno:
- 9 REZ diario
- Se puede agregar Ciprofloxacino en casos de lesión pulmonar extensa
ylo cavitada mayor de 4cm; con evaluación del consultor y la Unidad
Técnica
- Seguimiento debe ser con cultivos mensuales (al menos 2O, 4 O mes y al
momento del alta).
- Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluación con dichos
resultados.
2. Resultado de resistencia a H obtenido al 2" MES DE TRATAMIENTO
con Esquema Uno:
- 8 REZ diario.
- Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluación con dichos
resultados.
- Seguimiento con cultivos mensuales (al menos 2O , 4O - ;-.
mes y al momento del alta) 'S rS - ; 1- -,
- Se puede agregar una quinolona (Ciprofloxacino o '
'
Levofloxacino según la disponibilidad) en casos de lesión
pulmonar extensa (> de 2 de 6 campos) ylo cavitada
1 ,%- 7
~ - - j
mayor de 4cm; con evaluación del consultor y la Unidad '----"-.'
Técnica.
3. Resultado de resistencia a Ea obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE
3 O Y 6' MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cttrsa con
BUENA EVOLUCIÓN clínica, radiológica y bacteriaiógica:
- Suspender H
- Antes de tomar la decisión de elaborar el esquema de tratamiento es
necesario recuperar la Prueba de sensibilidad a drogas de primera línea
de la DlSA o de primera y segunda línea del INS si la hubiese.

DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA
- R E Z Cpx a dosis diaria hasta completar 9 meses de tratamiento con
evaluación del consultor y de la Unidad Técnica
- Seguimiento debe ser con cultivos mensuales.
4. Resultado de resistencia a M obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE
3" Y 6' MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con
MALA EVOLUCION radiológica y bacteriologica:
- Recuperar la PS inicial en el laboratorio referencia1 e Instituto Nacional
de Salud.
- Solicitar nueva PS.
- Suspender el tratamiento.
- Caso debe ser presentado al CERl para su discusión habiendo verificado
que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+).
G.2 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE CASOS DE MONO O
POLlRRESlSTEMCIAS CON RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD
COMVENClQNAL ("Primera" o "Primera y Segunda linea")
Un grupo de personas con TB tienen resistencia del tipo no MDR (resistencia a
otras drogas diferentes de la resistencia simultánea a Isoniacida y Rifampicina).
En algunas formas de este tipo de resistencias, el esquema de tratamiento no
requiere de tantas drogas ni ser tan prolongado como en TB MDR.
Para catalogar a un paciente de Monorresistente o Poli resistente requiere que
tenga una PS convencional, al menos a todas las drogas de l o línea.
En toda forma de resistencia la segunda fase es a dosis diaria.
A continuación se dan esquemas de tratamiento para Mono y Poli resistencias
NO MDR, que cuenta con PS convencional.
Cuadro No10. Manejo de Recistei~ciaNo MDE
1 RESISTENCIAS ESQUEMA SUGERIDO DURACIÓN
. ..
.-. ,.# :,
. , :;.S
-..&:'!,, .~..'..-
L.,:,:.: !?;;.,:m
/ > .
.,.,;l.-c
Adaptadode:
(a): WHO. Guidelines for the programatic management of drug-resistanttuberculosis. EMERGENCY UPDATE
H + E + Z ( 2 )
z
E
SRCx*Eto
18 meses. Mantener inyectable hasta
2RHE 17 RH (bi IC'
2RHZ / 4 R H (b'
obtener 3 cultivos (-) consecutivos.
9 m
6 m

ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTODE LA TUBERCULOSIS
2008. WHOIHTMTTB/2008.4020.
(b): Royal College of Physicians. TUBERCULOSIS: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and
measuresfor its prevention and control. Marzo2006. http:ilquidance.nice.orq.uklCG331Guidanceipdf/Enqlish
(c): Ministry of Health 2002. Guiaelines for Tuberculosis Control in New Zealand 2003. Wellington: Ministry of
Health. http:llwww.moh.qovt.nz
* Usar Levofloxacinoen caso de estar disponible,en vez de Ciprofloxacino.
(1) (2): En caso que la PS se conozca recién al terminar la la fase o en el transcurso de 2' fase solicitar
evaluaciónurgenteal CERN y UT TB MDR.
H. TRATAMIENTO DE LA TB XDR (EXTREMADAMENTE RESISTENTE O Tia
ULTRA RESISTENTE).
Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) se define como la resistencia
simultánea a los dos núcleos principales para el tratamiento de la TB:
Núcleo del tratamiento de la TE sensible: R-H
Núcleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona + inyectable de 2a Iínea
(Kanamicina, Capreomicina o Amikacina).
TB XDR será por lo tanto la enfermedad tuberculosa producida por una cepa
de Mycobacterium tuberculosis que es resistente simultáneamente a: H + R +
una fluoroquinolona + un inyectable de 2Vínea.
Son raros los casos XDR que tienen resistencia únicamente a 2 drogas de
segunda línea.
El grupo de personas que no cura no tiene en el momento alternativas
terapéuticas con las drogas que actualmente utilizamos en el país en el manejo de
la TB y TB MDR, por ello es imprescindible brindar alternativas de tratamiento a
estas formas muy severas de TB a fin de buscar su curación y contener su
transmisión y expansión.
Principios del Tratamiento de TB XDR
a. El diagnóstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS.
b. Es IMPRESCINDIBLE contar con una Prueba de sensibilidad. En los casos que
sean detectados con patrón de resistencia XDR debe solicitarse
inmediatamente una nueva Prueba de sensibilidad y Tipificación de la
Mycobacteria.
c. En estos casos hay necesidad de armar un esquema siguiendo los mismos
principios de la terapia combinada de TB: por lo menos 3 drogas nuevas de las
cuales al menos 2 deben ser bactericidas.
d. Debe incluirse una Quinolona de última generación, en el país se cuenta con
Moxifloxacino.
e. Debe incluirse un inyectable: al que el paciente es sensible según la prueba de
sensibilidad, si el paciente es resistente a todos los inyectables optar por el
inyectable al que menos se ha expuesto.
f. Se puede utilizar todas aquellas drogas a las que el Mycobacteriun
Tuberculosis aún fuera sensible (demostrado por PS), o algunas a las que el
paciente no haya sido expuesto previamente (Ver Cuadro No 2. Medicamentos
de 2a línea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas - Características
clínico farmacológicas)
g. El tratamiento, al menos en su inicio es hospitalizado.
h. El tiempo de tratamiento para fines operacionales será de 24 meses.
i. El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un medico neumólogo

AcTUALIZACIÓNDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1"NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
experto en TB MDR.
j. Si la lesión radiológica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente
la cirugía de tórax complementaria al tratamiento medicamentoso.
k. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobación
de la Unidad Técnica de TB MDR y CERN. Los pacientes que accedan a estas
drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus
tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada, así como
la dirección domiciliaria previamente documentada.
l. A continuación se hace la descripción de medicamentos que podrían utilizarse
en TB XDR, los mismos que están incluidos en el cuadro No2:
Algunas cepas de M. tb son susceptibles a Claritromicina. Algunas
investigaciones han mostrado que revierte la resistencia a RNlP lo que ha
llevado a que se investigue el uso de la familia de eritromicinas en TB.
Dosis: 500 mg cI12h o Igldía (en presentación de liberación sostenida).
Puede tomarse con o sin alimentos. No debería usarse en gestante a
menos que sea imprescindible.
Stephen J. Cavalieri, Jon R. Biehle, W. Eugene Sanders. Synergistic activities of clarithromycin and
antituberculousdrugs against rnultidrug-resistantmycobacteriumtuberculosis.AntimicrobialAgents And
Chernotherapy,July 1995, p. 1542-1545
Es un antibiótico sintético del grupo de las oxazolidinonas. Es bactericida
frente al Mycobacterium tuberculosis incluso en aquellas cepas MDR o
XDR. Sólo se ha reportado menos del 1% de resistencia al Linezolid. La
dosis de inicio de tratamiento es de 600 mg EV o VO cada 12 horas por las
4 a 8 primeras semanas o hasta la negativización sostenida del esputo o
hasta la aparición de reacciones adversas y luego se puede reducir a 600
mg EV o VO al día por el resto de la duración del tratamiento. La dosis
podría ser de 300 mg una vez al día luego de las 8 primeras semanas de
tratamiento (para pacientes de menos de 45 Kg).Puede tomarse con o sin
alimentos. No indicado en gestantes. No se requiere ajuste en insuficiencia
renal ni hepática. Reacciones adversas: mielosupresión, diarrea, nausea,
neuropatía óptica y periférica.
1. Guidelines for the Programmatic management of tuberculosis. Emergency Update 2008.
WHOIHTMííBi2008.402
2. Abbate et al. Tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) en Argentina: Aspectos
destacables epidemiologicos, bacteriológicos, terapéuticos y evolutivos. Revista Argentina de
MedicinaRespiratoria2007N01:19-25
3. MiglioriGB et al. A retrospective TBNET assessmentof Linezolid safety, tolerability and efficacy in
multidrug-resistanttuberculosis. Eur Respir J 2009;34:387-393
4. Koh et al. Daily 300 mg of Linezolid for the treatment of intractable muitidrug-resistantand
extensivelydrug-resistanttuberculosis.J antimicrobchemother.2009 aug;64(2):388-91
5. Bent von der Lippea, Per Sandvenb,Oddbjorn Brubakk. EKcacy and safety of linezolidinmultidrug
resistanttuberculosis (mdr-tb)-arepori of ten cases.Journal of lnfection (2006)52,92-96
Activo in vitro contra M. tb. Dosis: 100-200 mg vía oral. Se ha usado
anteriormente en Perú en TB MDR. RAFA más frecuente: coloración rosado
salmón de la piel, conjuntiva, cornea y fluidos corporales.

ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE L4 TUBERCULOSIS
DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
Junto con algunas drogas del grupo de las penicilinas ha demostrado
actividad bactericida. Debe considerarse el tratamiento con lmipenem
siempre en presencia de por lo menos otras 2 drogas nuevas. La dosis se
recomienda que sea dos veces al día utilizando la mayor concentración
posible y tolerada.
Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. lrnipenem for treatment of
tuberculosis in mice and humans.Antimicrob Agents Chemother. 2005 Ju1;49(7):2816-21
5. MEROPEMEM
Puede considerarse una mejor opción que el lmipenem bajo los mismos
principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibióticos
Jean-Emmanuel Hugonnet, Lee W Tremblay, Helena I Boshoff et al. Meropenern-clavulanate is
effective against extensivedrug-resistantMycobacterium tuberculosis. Science 27 Feb 2009, 323.
Es un antipsicático con potente acción bactericida frente al Mycobacterium
tuberculosis. Utilizado en enfermedades psiquiátricas originalmente. Se
concentra varias veces más en el nivel intracelular. El inicio de la terapia
debe ser luego de una evaluación cardiológica y el aumento de la dosis
debe ser progresivo. Su uso debe ser en conjunto con el especialista en
Psiquiatría.
Amaral, L., Viveiros, M., and Kristiansen. J.E. "Non-Antibiotics": Alternative Therapy for the
Managernent of MDRTB and MRSA in EconomicallyDisadvantaged Countries. Current Drug Targets.
2006 Jul; Volume 7, Number 7: 887- 91;
Leonard Amaral, Jette A Kristiansen,Miguel Viveiros, et al. Activity of phenotiazines against antibiotic-
resistant micobacterium tuberculosis: a review supporting furiher studies that may elucidate the
potential use of thioridazine as antituberculosistherapy. Journal of Antimicrobial Chernotherapy. 2001,
47, 505-511.
H.K.Thanacoody :Thioridazineresurrectionas an antimicrobial agent?. Br J. Clin Pharmacol 645, 566-
74.2007.
7.5.4. INDICACIONES TERAP~OJ'TICACESPECLALES
A. TUBERCULOSiS lNFANTlL
Los criterios utilizados para adultos son válidos también para los niños, con la
excepción de ser manejados según dosis por peso.
En menores de 7 años de edad evaluar riesgo beneficio de utilizar Etambutol y
Quinolonas. Sin embargo, la experiencia nacional demuestra que a dosis por
kilogramo de peso que no excedan de las recomendadas no se ha encontrado
reacciones adversas a estas drogas.
-* . Debido a que los niños no refieren de manera apropiada potenciales eventos
adversos, es necesario que el tratamiento sea indicado y seguido por el médico de
(@/-
C' referencia, experto en TE.
Los niños que son contactos de casos índices en retratamiento anterior o actual para
.. ' S '
, . . ., . ., ?
TB MDR deberán ser evaluados por el Consultor Intermedio y CERl para la decisión
.. ,. ,
'5% ., . .:,< :. i -.. , . ,..:
terapéutica.
B. TUBERCULOSIS EX"TRAQULM0NAR
Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se
emplea el Esquema Uno.

DE LA NTS N" 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
En los casos de Recaídas o Abandono Recuperado o TB MDR de localización extra-
pulmonar éstos recibirán los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis
pulmonar.
C. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EN LA INSUFICIENCIA HEPATICA
Entiéndase aquella disfunción hepática o insuficiencia previa al inicio del tratamiento
antituberculosis.
Si la disfunción hepática previa al tratamiento antituberculosis es debida a la propia
tuberculosis, los resultados de laboratorio anormales deben normalizarse a las pocas
semanas de iniciado el mismo.
Otros fármacos que el paciente recibe concomitantemente también deben ser
considerados como causantes de la disfunción hepatica.
La Insuficiencia Hepática es la pérdida de la función normal del hígado; y se puede
clasificar tal disfunción de acuerdo a los criterios de Child-Pugh (Cuadro No 11). Esta
clasificación se correlaciona con la sobrevida a uno y dos años y se aplica a
pacientes con Cirrosis Hepática, pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfunción
hepatica aún no diagnosticado de c i r r o ~ i s ~ ~ " ~ .
Cuadro No11
Parárnetro para la clasificación Child-Pugh
ParámetrosPuntaje
1. Ascitis
2. Albúmina
3. Bilirrubina
4. Encefalopatía
5. Tiempo de Protrombina
(alteración)
Clasificación Child-Puah
1
No
>3.5
<2
No
l I l I
%: 250
Tiempo: 1" -3"
INR: <1.7
1 Sumatoria de puntaje
2
Leve
2.8 -3.5
2 -3
Grado I - II
Clase
A
3
Severo
< 2.8
>3
Grado III - IV
40 -50%
4" -6"
1.8 - 2.3
5
~ 4 0 %
>6"
>2.3
Sumatoria
de
Puntaje
5 - 6
1O 15
Sobrevida a 1 año (%)
1O0
Sobrevida a 2 años (%)
85

ACTUALIZACIÓNDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTODE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1"NORMATÉCNICADE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
Cuadro No 12. Uso de Drogas Anti TB según Severidad de la Disfunción Hepática
1 CHlLD-PUGH 1 ClaseA 1 Clase B I Clase C I1 1 1
Pirazinamida
Etambutol
Fluoroquinolonas
1 Usar con precaución 1 Evitar su uso
1
Uso con seguridad
I l
1Evitar su uso
Uso con seguridad
Usar con precaución
Uso con seguridad
Evitar su uso
Usar con precaución: ajustar la dosis estrictamenteal peso del paciente. Realizar monitorización periodicade la función
hepatica semanalmente el primer mes y luego mensualmente el resto del tratamiento. Uso con seguridad: Ajustar la
dosis al pesodel paciente.Seguimientode manerasimilar a la poblaciónen general.
Otros
Esquemas Sugeridos:
Child-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de acuerdo a las guías de
MDR o de TB pansensible.
Evaluar el caso
individualmente
Child-Pugh B: lnyectable -Quinolona - Cs - E -Eth - Pas
lnyectable y quinolonas: Cualquiera de los fármacos
Evaluar el caso
individualmente
Cs- E: Usar con seguridad
Evaluar el caso
individualmente
Eth - Pas - Z: Dosis calculada de manera exacta según peso del paciente
(PCI en caso de pacientes obesos y corregidas según FCDP)
Monitorización hepática
Child-Pugh C: lnyectable -Quinolona - E -Cs
lnyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los fármacos de este
grupo con seguridad.
Cs- E: Usar con seguridad.
Elegir primero Eth, luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de manera exacta
según peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas
según FCDP). La introducción de estas drogas debe ser individual,
consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 días.
Calculo del Peso Corporal Ideal (PCI) para Mujeres: 45 Kg + 0.9 Kglcm de
talla sobre los 150 cm y para Hombres: 50 Kg + 0.9 Kglcm de talla sobre los
150 cm cuando se trata de drogas de Primera Línea: H-R-E-Z-S.
Para las dosis de los fármacos de segunda línea (quinolonas y
aminoglucósidos), se recomienda la fórmula de Devine: Dosis diaria según
Peso: PCI + FCDP x (Peso actual - PCI) Kg. Donde FCDP es el Factor de
corrección de dosis según peso. Amikacina=0.38. Ciprofloxacino=O.45 y
para el resto de fármacos de segunda Iínea: 0.3.
Monitorización hepática frecuente: semanal el primer mes y mensual
durante el tratamiento. En caso de Alteración de la función hepatica basal

DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMATECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
retirar las drogas hepatotóxicas: primero suspender Z, luego Q-Pas y luego
Eth.
Los pacientes con insuficiencia hepática con diagnóstico previo a la
enfermedad tuberculosa deben tener una prueba de función hepática antes
del inicio del tratamiento.
D. HEPATITIS IUBERCULOSA
Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de
TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterólogo por el riesgo de la
citolisis hepática que conlleva el tratamiento.
Hacer monitoreo periódico de pruebas hepáticas en pacientes con enfermedad
hepática.
E. TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON lNSUFlClENCiA RENAL CRÓNICA
La disfunción renal altera el curso del tratamiento debido a que muchas drogas se
metabolizan o excretan a través de los riñones. Los pacientes con lnsuficiencia Renal
Crónica Terminal (IRCT), tienen un riesgo de 10 a 25 veces más de desarrollar
tuberculosis que la población general. El disminuir la dosis de algunos medicamentos
no es el mejor método de tratar la enfermedad, aunque se pueda evitar la toxicidad,
las concetraciones séricas son demasiado bajas para alzanzar efecto terapéutico y se
corre el riesgo de desarrollar resistencia. Por la tanto, la recomendación es
incrementar el intervalo antes que disminuir la dosis
Para el cálculo del grado de severidad de la Insuficiencia Renal Crónica se utiliza la
fórmula de Cockroft-Gault que requiere conocer el valor de la creatinina sérica y del
Peso Corporal ldeal (PCI):
CUADRO N" 13. Cálc~ilode Dep~~racionde Creatini~xi.
Depuración de Creatinina =Peso Corporal Ideal X (I4O - Edad en años) mLlrnin (x 0.85si es mujer)
o Tasa de Filtrado Glomerular
72 X Creatinina Serica
Grados de severidad de la insuficiencia renal crónica según depuración de creatinina:
Leve 60 - 120 mL 1rnin
Insuficiencia Renal Moderada : 30 -59 mL / min
Insuficiencia Renal Avanzada : 10 - 29 mL / min
Insuficiencia Rena Terminal : menos de 10 mL / min"
.', . . Una vez establecido el grado de Insuficiencia Renal, las drogas que son aclaradas o
,<.' :. , :-., , . I .. . . depuradas por el riñón en pacientes con grado avanzado o terminal (depuración de
;; .: . .
creatinina menor de 30 mllmin) o que reciben hemodiálisis se realiza de la misma
.' ,;..., ' ,'
, :
manera, incrementando el intervalo de administración y no su concentración por Kg
. . de peso. En estos pacientes es necesaria la profilaxis con Piridoxina.

Cuadro No 14. Fármacos Antituberciilosis en Insuficiencia Renal Avanzada,
Terminal o Hemodialisis
Por lo tanto, el esquema recomendado para pacientes con insuficiencia renal
avanzada, terminal o en diálisis es: Cm3- Mfx (Lfx - Cpx) - E3- Z3 - Eto - Cs3 -
PAS Sachet. Para pacientes com insuficiencia renal no avanzada o terminal
(depuración de creatinina mayor a 30 mllminuto) los esquemas pueden incluir los
otros inyectables y fluoroquinolonas
Droga
Ethambutol
Pirazinamida
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Cicloserina
Ethionamida
PAS SAchet
Q-PAS
Estreptomicina
Kanamicina
Amikacina
Capreomicina
El manejo debe hacerse en conjunto con el médico nefrólogo que tenga
conocimientos sobre el uso de fármacos antituberculosos. El conjunto con el
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nefrólogo se determinaria cual es la mejor opción de diálisis del paciente, ya sea la
/' . .,:, ;-.,;.,,::>; '.:. :A.
,>a: , . ..;,;: hemodiálisis o la peritoneal teniendo en cuenta que las salas de hemodiálisis son
comunes y que el paciente podría pasar más de 3 horas en un ambiente cerrado con
exposición de riesgo para el personal de salud y el resto de pacientes.
F. TUBERCULOSIS Y DIABE-TES MELLITUS.
a. Perú tiene una elevada prevalencia de Diabetes Mellitus en población adulta
Cambio en
Frecuencia
Sí requiere
Sí requiere
Sí requiere
Si requiere
Si requiere
IVo requiere
Si requiere
No requiere
No requiere
Si requiere
Si requiere
Sí requiere
Si requiere
Sí requiere
Dosis recomendada y frecuencia cuando la
Depuración de Creatinina es Menor o igual a 30
mLlminuto o cuando el paciente se encuentra en
hemodiálisis o diálisis peritoneal
20 -25 mgIKg 3 veces por semana: Si se encuentra
en IRCT o si recibe hemodiálisis 3 veces por semana.
45 mg1Kg 2 veces por semana: Si recibe hemodiálisis
2 veces por semana. 90 mgIKg 1 vez por semana: Si
recibe hemodiálisis una vez por semana.
El Etambutol No debe administrarse diario. Debe
administrarse luego de 4 a 6 horas de la diálisis
25 - 30 mgIKg. 3 veces por semana. No diario
1000 - 1500 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
600 -800 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
750 - 1000 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
400 mg diario
--
250 mgldía o 500 mg 3 veces por semana (se
recomienda esta última dosificación)
Dosis Habitual
4 g cada 12 horas
"150 mg1Kg 3 veces por semana. No diario
12 - 15 mglKg. 3 veces por semana. No diario
12 - 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario
12 - 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario
12- 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario

DE LA NTS No041.MINSAIDGSP-V.O1 "NORMATÉCNICADE SALUD PARA EL CONTROLDE LA TUBERCULOSIS"
urbana. La Diabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la
enfermedad por TB y la TB a su vez puede descompensar la Diabetes.
b. Se recomienda solicitar glicemia en ayunas a todo paciente con TB mayor de 40
años.
c. Debe ser evaluado periódicamente por el experto regional en Diabetes o
Endocrinólogo.
d. Sospechar la presencia de Diabetes en caso de:
- Antecedentes familiares de Diabetes
- Obesidad
- Poliuria, polifagia, polidipsia.
- Antecedente de episodio de Hiperglicemia mayor de 120 mgldl por lo menos
una vez.
e. A todo paciente Diabético a quien se le diagnostica TB:
- Solicitar cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad al inicio de tratamiento.
- Solicitar Glucosa y Hb Glicosilada al inicio de tratamiento.
- Control mensual de Glicemia.
- Evaluación mensual por los médicos tratantes,
- Reevaluación con resultado de Prueba de Sensibilidad y presentar al
Consultor y al CERl
- Se recomienda uso de Insulina para un mejor control de la Glucosa. Hacer
interconsulta con Servicio Social en caso que el paciente no pueda acceder
a tratamiento anti-diabético.
- Es necesario un incremento en la dosis de los anti-diabéticos orales (ADO)
debido a su interacción con la Rifampicina.
- Se recomienda lnsulina si el control metabólico no se consigue con ADO
- Es posible el control de la glicemia con ADO durante el uso de fármacos de
segunda línea
- Pedir Bk y cultivo al alta de tratamiento, y seguimiento por seis meses.
- Se puede brindar quimio-profilaxis auto administrada con INH por seis
meses post término del tratamiento con Esquema Uno.
- Se recomienda controles radiográficos (incidencia P-A) al inicio del
tratamiento, al finalizar la 1a fase y al final del tratamiento).
G. TUBERCULOSIS Y GESTACIQN
La TB pulmonar activa en la gestación, incrementa los eventos perinatales de bajo
peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, prematuridad, placenta acreta,
placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto terapéutico no está
indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor
que el riesgo de eventos adversos por medicamentos.
Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva.
La radiografía no esta contraindicada como método de ayuda diagnostica, toda vez
que la radiación emitida es ínfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es
imperativo que las gestantes usen barreras de protección abdomino-pélvica como el

mandil de plomo.
Esta indicado el tratamiento con drogas de primera línea (H,R,Z,E). Los
aminoglucósidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para
tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes
evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la
gestante y la pareja.
La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria.
La lsoniacida no tiene efecto teratogénico conocido, respecto al Etambutol no se ha
reportado teratogenicidad y Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia
de efecto adverso. Las concentraciones de Estreptomicina en la leche materna no
son terapéuticas para el Recién nacido.
Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeñas
cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB,
con la recomendación de protección respiratoria apropiada (uso de mascarilla
quirúrgica por parte de la madre).
En caso de gestantes con enfermedad TB MDR evaluar riesgo beneficio del esquema
de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisión informada de la
gestante, pareja o familiar tutor.
H. TRATAMlERITO DE LA TUBERCULOSIS EN OBESIDAD.
El peso ideal debe estar entre 20-25del IMC. Según los Lineamientos para la
Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos,
publicados por el Instituto Nacional de Higiene Estadounidense en 1998, una persona
que posea un IMC entre 25 y 29,9 kg lm2 se considera que tiene sobrepeso y más de
30 es obesidad.
Cuadro No15. Cálculo de índice de Masa Corporal.
índice de Masa Corporal (IMC): Peso (en K) 1Talla (en cm)
Cuadro No16. Clasificación del indice de Masa Corporal.
e20
Muy delgado
1 z 1 Calcular sobre peso corporal magro 1 1
Cuadro M" 17.
Cuadro de dosis de medicamentos anti TB en caso de obesidad.
20-25
Normal
MEDICAMENTO
R
H
S- --
+ <
25-30
Sobrepeso
DOSIS
10 mgld
En 2a.fase: 15 mg1Wd
>30
Obesidad
DOSIS MAXIMA
600 mg
900 mg
-
E
Kn, Amk, S, Cm
*; e'';producir concentraciones supra-terapéuticas.
-
Calcular sobre peso corporal magro
En personas marcadamente obesas (lMC140)
debe reajustarse la dosis hacia abajo pues las
dosis basadas en el peso actual pueden
del exceso de peso.
El peso ajustado
sugerido es el Peso
Corporal Ideal más 40%
, $
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33
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