Sessió risc cardiovascular
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Este documento analiza el riesgo cardiovascular en la práctica clínica. 1) Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en España, responsables de casi 94,000 muertes en 2001. 2) Los mayores factores de riesgo cardiovascular son el tabaco, la hipertensión, los niveles elevados de colesterol y la diabetes. 3) El cálculo del riesgo cardiovascular es útil para identificar a pacientes de alto riesgo y ajustar la intensidad del tratamiento.
Sessió risc cardiovascular
- 1. El riesgo cardiovascular en la práctica clínica
- 2. Enfermedades Cardiovasculares (EC): primera causa de mortalidad en España 100000 93926 90000 80000 Nº de defunciones 70000 60000 50000 40000 33420 30000 20000 15220 10000 5696 0 ECV Cancer Enf Resp. Accidentes de tráfico En España las ECV constituyen la primera causa de muerte • 93.926 defunciones por ECV (año 2001) • Enfermedad Isquémica del Corazón (57.2% en varones y 42.8% en mujeres) • Tasa bruta de mortalidad de 232 por 100.000 habitantes Tomado de página web del Instituto Nacional de Estadística 2003-2004 http://www.ine.es/prodyser/pubweb/especif/salu0304.pdf y http://www.ine.es/prensa/np313.pdf
- 3. Factores de riesgo cardiovascular mayores e independientes • Tabaco • Presión arterial elevada • Colesterol total (y cLDL) elevados • Colesterol HDL bajo • Diabetes mellitus • Edad avanzada AHA/ACC Scientific Statement. Circulation. 1999; 100: 1481-1492
- 4. Factores predisponentes • Obesidad. • Obesidad abdominal. • Inactividad física. • Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. • Factores psicosociales y características étnicas.
- 6. Probabilidad de padecer en ocho años un episodio de cardiopatía isquémica (casos/1.000) 200 400 600 800 0 Sin Potenciación del RCV + HTA + colesterol + diabetes Efecto multiplicativo de los FR + tabaquismo + HVI
- 7. Riesgo coronario EVENTO Probabilidad de sufrir un evento coronario en los próximos 5 ó 10 años Prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503
- 8. Objetivo Identificar a pacientes de ALTO RIESGO coronario Prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503
- 9. Utilidad clínica del cálculo del RC Otros objetivos • Ajustar la intensidad del tratamiento al riesgo global del individuo. • Motivar al paciente a que siga las medidas terapéuticas recomendadas.
- 10. ¿ Tendremos que calcular el riesgo a todos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular ? - NO ¿ En qué casos no se calculará? - Prevención secundaria. - Hipercolesterolemias genéticas aterogénicas ¿ Y en diabéticos ?
- 11. ¿ Es lo mismo calcular el “ riesgo coronario” que el “riesgo cardiovascular” ? - NO
- 12. Riesgo coronario Riesgo de infarto Angor inestable y de inicio IAM sintomático IAM (sintomático o asintomático) Muerte de causa coronaria Muerte coronaria Tabla: NCEP-ATP III Tabla: Framingham (1991, 1998 ) Europeas 1998 Regicor 2003 Riesgo cardiovascular Riesgo de muerte cardiovascular IAM Muerte coronaria Angina Muerte cerebrovascular Ictus y AIT Otras causas de muerte cardiovasculares Claudicación intermitente Tabla: SCORE 2003 Insuficiencia cardíaca Muerte de causa cardiovascular
- 13. Variabilidad en el cálculo del RCV Casos clínicos •A. Mujer de 62 años, fumadora, CT 280, CHDL 30, TAS 130 •B. Hombre 51 años, diabético, CT 244, CHDL 48, TAS 160 •C. Mujer de 49 años, diabética, CT 280, CHDL 48, TAS 140 •D. Hombre 40 años, fumador, CT 236, CHDL 48, TAS 120 •E. Hombre 69 años, fumador, CT 260, CHDL 39, TAS 142
- 14. Variabilidad en el cálculo del RCV Casos clínicos 50 45 riesgo cardiovascular % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 A B C D E Anderson Wilson Europeas
- 15. Variabilidad en el cálculo Concordancia en el riesgo calculado por médicos 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Sheffield Nueva Europeas Británicas Zelanda acuerdo sobreestimación infraestimación McManus RJ et al.BMJ 2002 ;324:459-464
- 16. Variabilidad en el cálculo del riesgo Comparación entre médicos y enfermeras 20 18 16 14 12 % 10 8 6 4 2 0 Sheffield Nueva Europeas Británicas Zelanda acuerdo méd. alto/enf. bajo méd. bajo/enf.alto McManus et al. BMJ 2002;324:459-464
- 17. Caso clínico PRIMERA VISITA Varón de 55 años acude por haberse encontrado en analítica de empresa colesterol de 268 mg/dl (6,9 mmol/l). • Antecedentes familiares: Padre fallecido de IAM a los 65 años. Madre hipertensa. • Antecedentes personales: Fumador 10 c/día desde los 18 años. Bebedor de 60 gr de alcohol /día. Trabaja de administrativo. No realiza ningún tipo de ejercicio. Realiza dieta rica en grasas saturadas con abundantes lácteos, pan y bollería.
- 18. • Exploración física: TA: 150/92 Frecuencia cardíaca: 72 ppm. Peso: 79 kgr. Talla: 1,70 m. IMC: 27,3. No se observan xantelasmas ni xantomas. Se solicita una nueva analítica para confirmar la hipercolesterolemia.
- 19. SEGUNDA VISITA • Analítica : Glucosa 98 mg/dl. (5,4 mmol/l) Colesterol total 271 mg/dl. (7 mmol/l) Triglicéridos 104 mg/dl (2,7 mmol/l) c-HDL 56 mg/dl (1,45 mmol/l) c-LDL 194 mg/dl (5 mmol/l) TA 148/90 mmHg.
- 20. ¿Cuál sería la actitud correcta después de esta visita? (varias pueden ser correctas) 1. Iniciar tratamiento con una estatina. 2. Recomendar cambios en el estilo de vida (disminución grasas saturadas, abandonar el tabaco, incrementar actividad física) 3. Calcular el riesgo cardiovascular. 4. Citar con nueva analítica en un año.
- 21. Recomendaciones en el abordaje del paciente con riesgo cardiovascular Identificar FR Cálculo RC Intervención FR Greenland P. Circulation 1998; 97: 1761-1762
- 22. Identificación de factores de riesgo • Tabaquismo • Hipercolesterolemia poligénica • Hipertensión • Obesidad grado I (exceso de peso) • Vida sedentaria
- 25. ¿ Con qué acción terapéutica disminuiríamos más el riesgo en este paciente? 1. Sólo dejando de fumar. 2. Disminuyendo la TAS de 148 a 120 sin tratar los otros factores de riesgo. 3. Disminuyendo el colesterol de 271 a 210. 4. Disminuyendo el colesterol de 271 a 240 y la TAS a 130.
- 26. 1. Sólo dejando de fumar. 2. Disminuyendo la TAS de 148 a 120 sin tratar los otros factores de riesgo. 3. Disminuyendo el colesterol de 271 a 210. 4. Disminuyendo el colesterol de 271 a 240 y la TAS a 130.
- 27. SCORE: Ejemplo ¿Cuál sería el riesgo si no fumara y tuviera colesterol de 220? Mujer de 64 años, NO FUMADORA, que tiene una presión arterial sistólica de 175 y un COLESTEROL TOTAL DE 220 Riesgo de muerte cardiovascular 4 % MODERADO
- 28. SCORE: Ejemplo Hombre de 49 años, fumador, TA 140/90, COLESTEROL TOTAL 220 Riesgo de muerte cardiovascular 2 % BAJO
- 29. •Individuos con rcv alto o muy alto pas superior o igual 180 y pad superior o igual a 110 Pas superior a 160 con pa menor de 70 Diabéticos síndrome metbólico 3 o más factores de riesgo cardiovascular Lesíon órgano diana Enfermedad renal o cardiovascular establecida
- 30. Consideraciones finales sobre el cálculo del riesgo coronario • El RC tiene una capacidad predictiva mayor para niveles moderados de varios factores de riesgo que para niveles altos de un factor de riesgo. • Útil para ver el impacto que tiene sobre el riesgo cardiovascular el intervenir sobre un factor u otro. • Tener en cuenta sus indicaciones y limitaciones. • Necesidad de individualizar cada caso. • El riesgo coronario es un complemento, no un sustituto del juicio clínico.
- 31. Factores de rcv para estratificar en el paciente hta Niveles de pad y pas Presión del pulso (en ancianos) Edad(H>55años y M>65 años Tabaco Dislipemia: colesterol total>190mg/dl oc.ldl>115mg/dl o c-hdl en H<40 y en m<46 mg/dl o tgs >150 mg/dl. Glicemia basal alterada(100-125 mg/dl) Ttog alterado Historia de ECV prematura en familiar de primer grado; H<55 años, mujer < 65 años Obesidad abdominal ( perímetro abdominal): h>102 cm y en M>88 Fuente:The task force for the management of arterial hypertension (ESH y ESC guideliness)
- 32. Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA Otros factores de riesgo Normal Grado 1 Grado 2 160- Grado 3 Normal 120- y antecedentes de elevada 130- 140-159 ó 179 ó 100- > 180 ó 129 ó 80-84 enfermedad 139 ó 85-89 90-99 109 > 110 I. Sin otros factores de RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO AÑADIDO AÑADIDO riesgo AÑADIDO BAJO MODERADO ELEVADO II. Uno ó dos factores de RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO AÑADIDO AÑADIDO AÑADIDO MUY riesgo AÑADIDO BAJO AÑADIDO BAJO MODERADO MODERADO ELEVADO III. Tres ó más factores RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO de riesgo ó LOD ó AÑADIDO AÑADIDO AÑADIDO AÑADIDO AÑADIDO MUY MODERADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO diabetes RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO IV. ECA AÑADIDO AÑADIDO MUY AÑADIDO MUY AÑADIDO MUY AÑADIDO MUY ELEVADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO Riesgo vascular absoluto a 10 años: bajo (<15%), moderado (15-20%), alto (20-30%) y muy alto (>30%) European Society of Hypertension / European Society of Hypertension. 2003.
- 33. ¿Pero son necesarios tantos fármacos, cuando ......?
- 35. Tratamiento del paciente con riesgo C. V. La terapéutica más eficaz aplicada por el médico más riguroso, sólo permitirá el control del paciente si consigue motivarle y hacerle corresponsable con el seguimiento de su enfermedad
- 38. CONCLUSIONES El abordaje global y la intervención multifactorial intensiva es prioritaria en el tratamiento de los pacientes con múltiples factores de riesgo. La base que sustenta el tratamiento son las modificaciones de estilo de vida, no temporales sino definitivas.
- 39. • “ Come poco y cena más poco, que la salud de todo el cuerpo se fragua en la oficina del estómago” • “..de comilonas y cenas están las sepulturas llenas..” • “Quien quiera vivir sano, coma poco y cene temprano,..” • “Después de comer, dormir, y de cenar , pasos mil,..” Miguel de Cervantes. El Quijote
Notas del editor
- #3: Diapositiva 2: ENFERMEDADES CARDIOVACULARES: PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD EN ESPAÑA Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la población española. 1 Los datos más recientes disponibles en España indican que más de 93.000 fallecimientos al año se deben a enfermedades cardivasculares, constituyendo un tercio de todas las defunciones (34,5%). 2 De entre todas las muertes cardiovasculares, la enfermedad isquémica del corazón es la más frecuente con 38.788 fallecidos (Distribución por sexos: 57.2% varones y un 42.8% mujeres). 2
- #10: El calculo de RC se debe aplicar en pacientes en prevención primaria con una hipercolesterolemia moderada; no se debe aplicar en prevención secundaria o diabetes con microalbuminuria (muy alto riesgo) o en casos de hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterogénico (alto riesgo). Por otro lado, su cálculo presenta limitaciones importantes si existen factores de riesgo cardiovascular muy elevados (colesterol > 300 mg/dl; presión arterial > 180/100 mmHg; tabaquismo > 20 cigarrillos/día) o antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (algunos autores aconsejan en estos casos, como método de corrección, incrementar un 50% el RC calculado). Por último, algunas tablas de riesgo (Task Force Europeo) también reflejan que el riesgo será más alto que el estimado si coexisten: concentraciones bajas de cHDL (< 39 en varones y < 43 en mujeres), concentraciones de triglicéridos > 180 mg/dl y cuando la persona se acerque a la siguiente categoría de edad. En el reciente NCEP III ( JAMA 2001; 285: 2486-2497 ) se propone considerar a todos los pacientes diabéticos con dislipemia, y no sólo a aquellos con microalbuminuria, como un estado equivalente a cardiopatía isquémica, alineándose con las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes, para lo cual proponen una modificación de la Tabla de Framingham por categorías en la que eliminan la diabetes.
- #11: en