![Pruebas complementarias
Glucemia en ayunas Buscar prediabetes, diabetes
CT, c-HDL, TG Medir riesgo, evaluar CTEV
Creatinina Calcular depuración de creatinina*
Potasio Hipokaliema: Aldosteronismo
Uroanálisis Proteinuria, hematuria
Electrocardiograma HVI, Ondas Q
*Fórmula de Cockroft-Gault
Depuración Cr (ml/min) = [140 – Edad(años)] x Peso(kg)
72 x Crs(mg/dL)
En mujeres: multiplicar por 0.85](https://image.slidesharecdn.com/simposiodr-240619010411-6489c022/85/Simposio-Dr-Arbelaez-PYP-ppt-48-320.jpg)
![Cambios terapéuticos en el estilo de vida
Medicamentos iniciales de elección
TA fuera de metas
TA fuera de metas (<140/90)
[ <130/80 para DM y ERC ]
Sin indicaciones
mandatorias
Con indicaciones
mandatorias
HTA Estadio 1
Tiazida
Considerar
IECA, ARA II,
ßB o combinación
HTA Estadio 2
Combinación de
dos medicamentos
(Tiazida + IECA,
ARA II, ßB o BCC )
Medicamento para la
indicación mandatoria
Otros
(Tiazida + IECA,
ARA II, ßB o BCC )
Optimizar dosis de medicamentos o adicionar
uno nuevo hasta lograr metas de TA
Considerar remisión a especialista](https://image.slidesharecdn.com/simposiodr-240619010411-6489c022/85/Simposio-Dr-Arbelaez-PYP-ppt-59-320.jpg)
Simposio Dr. Arbelaez PYP.ppt************
- 1. Dislipidemias Álvaro Arbeláez Cortés Medicina Interna Especialista Centinela de la Calidad Coomeva EPS PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN REGIONAL SUROCCIDENTE
- 2. Definición • Alteraciones en el metabolismo de los lípidos, ya sean primarias o secundarias, con grandes implicaciones en la morbilidad cardiovascular. • La presencia de dislipidemia depende de: • Estilo de vida • Genética • Metabolismo • Son la principal causa de aterosclerosis • Enfermedad coronaria (EC) • Enfermedad cerebrovascular isquémica (ECV) • Enfermedad vascular periférica (EVP)
- 3. Epidemiología • Colombia: – Enfermedad cerebro-cardiovascular es la principal causa de muerte (28,7%, DANE 1999). – Tasa de mortalidad: 121 x 100.000 (MinSalud, 2002) – Hipercolesterolemia (CT > 240 mg/dL) en mayores de 15 años (INS, 1986): • Hombres: 10,4% • Mujeres: 16%
- 4. Para recordar… • c-LDL es el principal factor de riesgo lipídico • Enfermedad coronaria: 2/3 tienen c-HDL bajo • Tratamiento de dilslipidemia (↓ c-LDL) – ↓ 30-40 % eventos de EC y ECV (fatales y no fatales) • Los TG son los que más responden a los cambios terapéuticos del estilo de vida • c-noHDL: “ la suma de los malos”
- 5. Diagnóstico • Perfil lipídico – Aspecto del suero – Colesterol total (CT) – Colesterol HDL (c-HDL) – Triglicéridos (TG) Dx: 2 mediciones separadas Ayuno de 12–14 horas
- 6. Diagnóstico • Cálculos –Colesterol LDL (c-LDL) • c-LDL= CT – c-HDL - (TG/5) • Friedewald –Colesterol no HDL • c- no HDL= CT – c-HDL
- 7. A quién solicitarle un perfil lipídico? • Hombres > 35 años • Mujeres menopáusicas • Personas con familiares de primer grado con enfermedad coronaria precoz • Presencia de enfermedad cardiovascular • Personas con uno o más factores de riesgo cardiovascular • Pacientes con prediabetes
- 8. Clasificación Se define que una persona tiene dislipidemia si está con niveles de lípidos fuera de metas para su clasificación de riesgo Hipercolesterolemia aislada Hiperlipidemia mixta Hipertrigliceridemia aislada Hiperquilomicronemia
- 9. Niveles de lípidos séricos Colesterol total < 200 mg/dL Deseable 200-239 mg/dL Limítrofe ≥ 240 mg/dL Alto Triglicéridos < 150 mg/dL Normal 150-199 mg/dL Limítrofe 200-499 mg/dL Alto ≥ 500 mg/dL Muy alto
- 10. Colesterol LDL < 70 mg/dL Óptimo para muy alto riesgo <100 mg/dL Óptimo 100-129 mg/dL Casi óptimo 130-159 mg/dL Limítrofe 160-189 mg/dL Alto ≥ 190 mg/dL Muy alto Colesterol HDL < 40 mg/dL Bajo ≥ 60 mg/dL Alto Niveles de lípidos séricos
- 11. Enfoque de riesgo • Puntaje de Framingham – Probabilidad a 10 años de presentar un evento cardiovascular mayor • Clasificación de riesgo – ALTO: > 20% – INTERMEDIO: 10-20 % – BAJO: < 10%
- 12. Enfoque de riesgo: Paso 1 • Factores de riesgo 1. Edad: • Hombres > 45 años; Mujeres > 55 años 2. Enfermedad coronaria (o equivalentes) en familiares de primer grado: • Hombres < 55 años; Mujeres < 65 años 3. Tabaquismo 4. Hipertensión arterial 5. Colesterol HDL < 40 mg/dL
- 13. Enfoque de riesgo: Paso 2 • ALTO – Enfermedad coronaria o equivalente – Diabetes mellitus – ≥ 2 factores de riesgo y Riesgo > 20% • INTERMEDIO – Dos o más factores de riesgo: van a la tabla de puntaje • BAJO – Ninguno o sólo un factor de riesgo
- 14. Edad, años Puntos 20-34 - 9 35-39 - 4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 Enfoque de riesgo: Paso 3 Hombres
- 15. Colesterol total, mg/dL Puntos Edad, años 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 < 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 ≥ 280 11 8 5 3 1 Hombres: Colesterol total
- 16. Hombres: Tabaquismo Puntos Edad, años 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No fumador 0 0 0 0 0 Fumador 8 5 3 1 1
- 17. HDL, mg/dL Puntos ≥ 60 -1 50-59 0 40-49 1 < 40 2 Hombres: c-HDL
- 18. Hombres: TAS TA sistólica, mmHg No Tratada Tratada < 120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 ≥ 160 2 3
- 19. Puntaje total % Riesgo a 10 años 8 4 9 5 10 6 11 8 12 10 13 12 14 16 15 20 16 25 ≥ 17 ≥ 30 Puntaje total % Riesgo a 10 años < 0 < 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 2 6 2 7 3 Enfoque de riesgo: Paso 4 Hombres
- 20. Edad, años Puntos 20-34 - 7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16 Enfoque de riesgo: Paso 3 Mujeres
- 21. Colesterol total, mg/dL Puntos Edad, años 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 < 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 ≥ 280 13 10 7 4 2 Mujeres: Colesterol total
- 22. Mujeres: Tabaquismo Puntos Edad, años 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No fumador 0 0 0 0 0 Fumador 9 7 4 2 1
- 23. HDL, mg/dL Puntos ≥ 60 -1 50-59 0 40-49 1 < 40 2 Mujeres: c-HDL
- 24. Mujeres: TAS TA sistólica, mmHg No Tratada Tratada < 120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5 ≥ 160 4 6
- 25. Enfoque de riesgo: Paso 4 Mujeres Puntaje total % Riesgo a 10 años 16 4 17 5 18 6 19 8 20 11 21 14 22 17 23 22 24 27 ≥25 ≥ 30 Puntaje total % Riesgo a 10 años < 9 < 1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 2 14 2 15 3
- 26. Categoría de riesgo Meta de c-LDL (mg/dL) Nivel c-LDL para iniciar CTEV (mg/dL) Nivel c-LDL para iniciar farmacoterapia (mg/dL) Riesgo muy alto Enfemedad coronaria + múltiples FR, DM, un FR no controlado, evento coronario agudo, síndrome metabólico < 70 Riesgo alto Enfemedad coronaria o equivalente (Riesgo a 10 años > 20%) < 100 ≥ 100 ≥ 100 Riesgo moderado-alto ≥ 2 FR (Riesgo a 10 años 10–20%) < 130 ≥ 130 ≥ 130 Riesgo moderado ≥ 2 FR (Riesgo a 10 años < 10%) < 130 ≥ 130 ≥ 160 Riesgo bajo 0-1 FR <160 ≥ 160 ≥ 190
- 27. Causas de dislipidemia secundaria Trastorno Mayor efecto lipídico Diabetes TG > CT; HDL bajo Síndrome nefrótico TG usualmente > CT Alcohol TG > CT Anticonceptivos TG > CT Estrógenos TG > CT Exceso de Glucocorticoides TG > CT Hipotiroidismo CT > TG Hepatopatía obstructiva CT > TG
- 28. Terapia farmacológica • Estatinas – Iinhibidores de HMG-CoA • Fibratos – Agonistas de receptor PPAR- • Niacina – Inhibición de síntesis de triglicéridos, eleva c-HDL • Ezetimibe – Inhibición de absorción intestinal de colesterol
- 29. Cambio en los niveles de lípidos (%) Medicamento c-LDL c-HDL TG Estatina ↓ 18-55 5-10 (Rosuvastatina 15-20) ↓ 7-30 Fibrato ↓ 15-20 10-20 ↓20-50 Niacina ↓ 20-30 30-40 ↓ 35-45 Ezetimibe ↓ 18-20 Omega-3 ↓ 15-30
- 30. Porcentaje de reducción de c-LDL (%) Estatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Lovastatina 21 29 37 45 Pravastatina 15 20 24 29 33 Fluvastatina 10 15 21 27 33 Simvastatina 23 27 32 37 42 Atorvastatina 31 37 43 49 55 Rosuvastatina 38 43 48 53 58 Dosis estándar de estatina: ↓ 30-40 % de c-LDL
- 31. Puntos claves • La prevención de la enfermedad coronaria implica la detección y el tratamiento de la dislipidemia basados en guías clínicas • La reducción de c-LDL con estatinas es el trratamiento de primera línea • El tratamiento de c-HDL bajo y de hipertrigliceridemia está plenamente justificado
- 32. Puntos claves • La monitoría de la toxicidad es importante cuando se instaura la terapia. • Los cambios terapéuticos del estilo de vida son de importancia crítica. • Los médicos necesitan educar a los pacientes sobre los beneficios de la prevención de la enfermedad coronaria como de los riesgos de la farmacoterapia.
- 33. Seguimiento y control • Si el perfil lipídico es normal – Control cada 5 años • Lípidos fuera de metas: – Cada 2 meses • Lípidos en metas: – Riesgo Alto: cada 3 meses – Riesgo Moderado/Bajo: cada 6 meses
- 34. Enfermedad aterosclerótica documentada o equivalente o riesgo cardiovascular a 10 años > 20% por puntaje de Framingham? SI SI SI NO NO NO En metas? En metas? 1. Iniciar estatina 2. Meta c-LDL <100 mg/dL 3. Meta c-LDL <70 mg/dL; si es de muy alto riesgo 1. Riesgo moderado >= 2 F.R. (10 a 20 % a10 años) 2. Iniciar estatina para c-LDL >= 130 mg/dL Monitoría para toxicidad
- 35. 1. dosis estatina 2. Cambio a estatina más potente 3. Adicionar otro agente 4. Monitoría para toxicidad 1. dosis estatina 2. Cambio a estatina más potente 3. Adicionar otro agente 4. Monitoría para toxicidad Están los TG > 200 mg/dL? Está c-noHDL ≥ 130mg/dL (alto riesgo) o ≥ 160mg/dL (moderado riesgo)? Iniciar niacina, fibrato o aceite de pescado Monitoría para toxicidad SI SI
- 36. 1. Dejar de fumar 2. Tratar la HTA 3. Mantener IMC < 25 4. Actividad física regular 5. Tratamiento agresivo de DM 6. Dieta alta en fibra y baja en grasa saturada Cada paciente debe
- 37. Hipertensión Arterial Álvaro Arbeláez Cortés Medicina Interna Especialista Centinela de la Calidad Coomeva EPS PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN REGIONAL SUROCCIDENTE
- 38. Definición • Cifras de presión arterial medidas con valores mayores o iguales de 140/90 mmHg, o quien toma medicación antihipertensiva • Factor de riesgo cardiovascular mayor
- 39. Epidemiología • Colombia – La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte – HTA → Enfermedad más diagnosticada en consulta externa (34%) • Tratar la HTA: – Disminuye el riesgo de ICC en 47% • OMS → HTA no controlada se asocia en: – 62 % Enfermedad Cerebrovascular – 49 % Enfermedad Coronaria
- 40. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1980 1991 1994 2000 51 73 68 70 Qué tantos pacientes con HTA SABEN QUE LA TIENEN? (%) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1980 1991 1994 2000 31 55 54 59 Qué tantos pacientes con HTA RECIBEN TRATAMIENTO? (%) 1980 1991 1994 2000 10 29 27 34 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Qué tantos pacientes con HTA ESTAN CONTROLADOS? (%) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EEUU (National Health and Nutrition Examination Survey-NHANES)
- 41. Diagnóstico 1. Mediciones repetidas de la TA 2. Historia clínica 3. Exploración física 4. Análisis y exploraciones complementarias En general, deben utilizarse como referencia los valores obtenidos en la consulta.
- 42. Cómo se mide la TA? Variaciones diarias en TA
- 43. Por qué tratar la HTA? HTA Obesidad Diabetes Tabaquismo Dislipidemia IM HVI Disfunción Diástólica Disfunción Sistólica ICC Muerte Tiempo (décadas) Tiempo (meses) Remodelación VI Disfunción Subclínica VI ICC franca
- 44. Daño de órgano blanco Proteinuria Insuficiencia renal Retinopatía Enfermedad Vascular Periférica HVI ICC Enfermedad coronaria Enfermedad Cerebrovascular Aneurisma de Aorta Abdominal
- 48. Pruebas complementarias Glucemia en ayunas Buscar prediabetes, diabetes CT, c-HDL, TG Medir riesgo, evaluar CTEV Creatinina Calcular depuración de creatinina* Potasio Hipokaliema: Aldosteronismo Uroanálisis Proteinuria, hematuria Electrocardiograma HVI, Ondas Q *Fórmula de Cockroft-Gault Depuración Cr (ml/min) = [140 – Edad(años)] x Peso(kg) 72 x Crs(mg/dL) En mujeres: multiplicar por 0.85
- 49. Clasificación Categoría * VALOR (mmHg) TA sistólica TA diastólica NORMAL < 120 <80 PREHIPERTENSIÓN 120-139 80-89 HIPERTENSIÓN† ESTADO 1 140-159 90-99 ESTADIO 2 160 100 * Sin recibir medicación, sin enfermedad aguda † Promedio de ≥ 2 mediciones, en ≥ 2 visitas HTA sistólica aislada: TAS ≥ 140 mmHg; TAD < 90 mmHg
- 50. Metas de control de HTA Población VALOR (mmHg) TA sistólica TA diastólica GENERAL < 140 <90 DIABÉTICOS <130 <80 ENFERMEDAD RENAL Proteinuria < 1 g/d <130 <80 Proteinuria > 1 g/d <125 <75
- 51. Causas identificables de HTA • Apnea del sueño • Inducida/relacionada con medicamentos • Enfermedad renal crónica • Aldosteronismo primario • Enfermedad renovascular El primer paso es investigar la precisión de las mediciones de TA
- 52. Causas identificables de HTA • Síndrome de Cushing • Uso de esteroides • Feocromocitoma • Coartación de aorta • Enfermedad tiroidea/paratiroidea Estas causas corresponden al 5-10% de los pacientes hipertensos
- 53. Causas de Hipertensión Resistente • Mala adherencia al plan terapéutico • Consumo continuado de fármacos que aumentan la tensión arterial: – AINES – Drogas ilícitas – Simpaticomiméticos – Anticonceptivos orales
- 54. • Insuficiente cambio en estilo de vida: – Ganancia de peso – Consumo excesivo de alcohol • Aumento de volumen debido a: – Terapia diurética inadecuada – Insuficiencia renal progresiva – Alto consumo de sodio • Causa secundaria no sospechada Causas de Hipertensión Resistente
- 55. • Causas de Falsa Hipertensión Resistente – HTA aislada de consulta (bata blanca) – Uso de manguitos inadecuados Drugs don’t work in patients who don’t take them. C. Everett Koop, M.D. Causas de Hipertensión Resistente
- 56. Cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV) Modificación Recomendación Reducción en TAS Reducción de peso IMC 18.5-24.9 5-20 mmHg/10kg Dieta DASH Frutas y vegetales lácteos bajos en grasa ↓grasa total y saturada 8-14 mmHg Reducción ingesta de sodio < 2.4 g Na/día < 6 g NaCl/día (cucharita dulcera) 2-8 mmHg Actividad física aeróbica 30 minutos/día ≥ 4 días/semana 4-9 mmHg Moderación del consumo de alcohol ♂: ≤ 2 tragos/día ♀ y personas delgadas: ≤ 1 trago/día 2-4 mmHg
- 57. Tratamiento farmacológico • Con monoterapia sólo se controla el 30% de los pacientes • Más del 60% requerirán 2 o más medicamentos para lograr las metas • El tratamiento antihipertensivo es generalmente para toda la vida
- 58. Indicaciones mandatorias para clases farmacológicas Indicación Opción terapéutica inicial Tiazida Beta- bloqueador IECA ARA II Calcio antagonista Antagonista Aldosterona Insuficiencia Cardiaca X X X X X Post IM X X X Diabetes X X X X X Alto riesgo CV X X X X ERC X X Prevención ECV recurrente X X
- 59. Cambios terapéuticos en el estilo de vida Medicamentos iniciales de elección TA fuera de metas TA fuera de metas (<140/90) [ <130/80 para DM y ERC ] Sin indicaciones mandatorias Con indicaciones mandatorias HTA Estadio 1 Tiazida Considerar IECA, ARA II, ßB o combinación HTA Estadio 2 Combinación de dos medicamentos (Tiazida + IECA, ARA II, ßB o BCC ) Medicamento para la indicación mandatoria Otros (Tiazida + IECA, ARA II, ßB o BCC ) Optimizar dosis de medicamentos o adicionar uno nuevo hasta lograr metas de TA Considerar remisión a especialista
- 60. Referencias • Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, Brewer Jr. HB, Clark LT, Hunninghake DB et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-239. • Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2497.
- 61. Referencias • Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. • Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, PotterJF, Sever PS, McG Thom S. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ 2004;328;634-640
- 62. Referencias • 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53. • Moser M, Setaro F. Resistant or Difficult-to-Control Hypertension. N Engl J Med 2006; 355:385-92. • Onusko E. Diagnosing Secondary Hypertension. Am Fam Physician 2003;67:67-74. • Paramsothy P, Knopp R. Management of dyslipidaemias. Heart 2006;92;1529-1534
- 63. Referencias • Jaramillo NI. Factores de Riesgo Cardiovascular “Mitos y Realidades”. Clínica Las Américas. Medellín, 2004. • Chalem F, Campos J, Esguerra R, Chalem P. Tratado de Medicina Interna. 4° edición. Editorial médica celsua. Bogotá, 2004. • Wong TY, Mitchell P. Hypertensive Retinopathy. N Engl J Med 2004; 351:2310-7.