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Este documento describe el manejo de pacientes intoxicados en la sala de emergencias. Resume los pasos claves para el diagnóstico y tratamiento inicial de una intoxicación, incluyendo obtener una historia clínica detallada, examen físico dirigido y pruebas de laboratorio. Además, presenta los síndromes tóxicos más comunes (opioides, simpaticomiméticos, colinérgicos, anticolinérgicos) identificados por sus signos y síntomas. El objetivo es estabilizar al paciente siguiendo los pasos de
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- 1. REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMÉRICA LXVII (593) 299-304 2010 MEDICINA DE EMERGENCIAS SÍNDROMES TÓXICOS: DIAGNÓSTICO Y MANEJO Sheila Araya Chavarría* Marcell Fallas Zúñiga** Alejandro Moya Alvarez*** SUMMARY In the Emergency Room it is common to find patients that have been exposed to agents with toxic potencial either by accident or intentional way. For that reason it is important approach to the patient and make a good diagnosis to increase the success in the processing. The objective of this article is to review the initial assessment and management of a poisoning, besides the recognition and management of some of the most important Toxidromes of the Emergency Medicine Practice. Abreviaturas: HNN= Hospital Nacional de Niños, CNCI= Centro Nacional de Control de Intoxicaciones, IRA= insuficiencia renal aguda, NTA= necrosis tubular aguda, VMA= ventilación mecánica asistida, SNC= sistema nervioso central, TET= tubo endotraqueal, FC= frecuencia cardiaca, PA= presión arterial, BZD= benzodiacepina, EAP= edema agudo de pulmón, PIC= presión intracraneana. Descriptores: Intoxicaciones, Síndromes Tóxicos. Correspondencia: Sheila Araya Chavarría. Correo electrónico sheylach@yahoo.com INTRODUCCIÓN El término toxidromo denota el conjunto de signos y síntomas que se observan después de la exposición a una sustancia e incluye anormalidades agrupadas, de índole fisiológico, de signos vitales, apariencia general y de la piel, ojos, membranas mucosas, pulmones, corazón, abdomen y del examen neurológico, que se conocen para muchas sustancias y que suelen ser útiles para determinar el diagnóstico cuando la exposición no se ha definido de manera satisfactoria, así como para anticipar la aparición de otros síntomas oportunamente.5,10 Los toxidromos son más útiles cuando la exposición es a una única sustancia, ya que al haber otras sustancias involucradas la clínica se torna muy variable e impredecible.4,7,10 Todos los elementos en el abordaje de los síndromes tóxicos se dan comúnmente de manera simultanea para integrar el diagnóstico, la estabilización del paciente y el manejo de una intoxicación.4 * Médico General. Servicio de Emergencias. HSJD ** Médico General. Servicio de Emergencias. HSJD *** Médico Asistente Medicina de Emergencias. Servicio de Emergencias. HSJD
- 2. 300 REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMÉRICA EPIDEMIOLOGÍA En Costa Rica, el CNCI lleva el registro de los datos de pacientes que llegan al HNN y las llamadas. Sin embargo, no todos los servicios de salud llaman al Centro cuando saben la causa de la intoxicación por lo que existe un subregistro. En el año 2008 se recibió 15262 llamadas, de ese total 5368 por asesorías y 9894 por intoxicaciones. Las 2 principales rutas de absorción fueron ingestión 72,4% e inhalación 5,7%. Hay 2 picos de edades lógicos de intoxicación, menores de 6 años y de 9 – 45 años. La distribución según el sexo es de 51% mujeres y 48% hombres. Los agentes más frecuentemente relacionados en intoxicaciones son en primer lugar los medicamentos y en segundo los plaguicidas, debido a que en Costa Rica su distribución y eliminación tienen poca regulación. En los países desarrollados la tasa de mortalidad de las intoxicaciones intencionales es alrededor de 0,5% pero puede llegar hasta 10 – 20% en los países subdesarrollados.5 I. DIAGNÓSTICO DE UNA INTOXICACIÓN • Historia Clínica El abordaje de un paciente con una potencial intoxicación en el servicio de urgencias, debe incluir una historia clínica dirigida, rápida y específica, para identificar las posibles causas de su estado y optimizar el manejo médico. Se debe obtener información de antecedentes médicos, medicamentos, productos farmacéuticos, plantas medicinales o drogas ilícitas, tóxicos en el trabajo, historia de enfermedades psiquiátricas, previos intentos de autoeliminación, entre otros.5,7,10 El tiempo de exposición a la sustancia, es importante para tomar acciones rápidas que puedan cambiar la evolución de la intoxicación, la ruta de administración, los síntomas que pueda describir el paciente, podrían orientar el diagnóstico.1,5,7 En paciente poco cooperador o con alteración de su estado mental, es necesario tomar la información del personal prehospitalario o acompañantes. Datos como medicamentos en la escena, frascos vacios, sitio donde fue encontrado, olores o materiales en el lugar, la presencia de una nota suicida, así como la evolución de los signos vitales desde el acceso al paciente hasta el arribo al centro médico, son importantes para el manejo de las emergencias toxicológicas.5,7,8,10 • Examen Físico El examen físico debe ser dirigido, la estabilización es la prioridad en la sala de emergencias.5 El personal de salud debe tomar todas las medias de bioseguridad disponibles, para evitar la contaminación o accidentes.10 La monitorización continúa demostrando variaciones en el estado del paciente, podría ser el dato clave en el diagnóstico de un síndrome toxicológico. La presentación clásica vista en algunas exposiciones a tóxicos podría no presentarse.5 Desvestir por completo durante el examen físico, buscar la presencia de olores atípicos en ropas, piel o aliento.5,10 En piel determinar si hay cianosis o enrojecimiento, temperatura, diaforesis o sequedad, signos de lesión o inyección, equimosis, presencia de parches medicados. Los ojos se examinan para establecer el tamaño de la pupila, reactividad, nistagmo, mirada no conjugada o lagrimeo excesivo. Buscar la presencia de hipersalivación o sequedad desmedida. Examen toráxico donde se examine detalladamente los pulmones en busca de broncorrea o sibilancias, así como la frecuencia cardiaca y ritmo. Se debe prestar atención a los sonidos intestinales, retención urinaria e hipersensibilidad abdominal. En extremidades observar la presencia de fasciculaciones o temblor. Evaluar pares craneales, presencia de convulsiones, reflejos, tono muscular, coordinación, cognición y habilidad en la marcha.5,6,7,10 (Ver cuadro 1) C B P P A C E D T F A A S a T H C O O L S H N A S s A
- 3. es ía co o. en os ir en de o si o, en, es an la o, eo de sde os ea nbe os e En nor. ia no ón ARAYA, FALLAS, MOYA: SÍNDROMES TÓXICOS: DIAGNÓSTICO Y MANEJO 301 Cuadro 1: Diagnóstico de toxicidad mediante hallazgos clínicos. Bradicardia (PACED) Hipotensión (CRASH) Miosis (COPS) P ropanolol (Beta blockers), Poppies (Opiates), C lonidine, Calcium channel blockers C holinergics, Clonidine, Carbamates Propoxyphene, Physostigmine R odenticides (containing arsenic, cyanide) O piates, Organophosphates A nticholisnesterase drugs, antiarrhythmics A antidepressants, Aminophylline, P henothiazines (antipsychotics), C lonidine, Calcium channel blockers Antihypertensives Pilocarpine, Pontine hemorrhage E thanol or other alcohols S edative hypnotics S edative hypnotics D igoxin, Digitalis H eroin or othes opiates Taquicardia (FAST) Hipertensión (CT SCAN) S ympathomimetics F ree base or other forms of cocaine, Frenon C ocaine A nticholinergics A nticholinergics, Antihistamines, Antipsychotics, T hyroid supplements W ithdrawal Amphetamines, Alcohol withdrawal S ympathomimetics S ympathomimetics (cocaine, caffeine, C affeine amphetamines, PCP), Solvent abuse, Strychnine A nticholinergics, Amphetamines T heophylline, TCAs, Thyroid hormones N icotine Hipotermia (COOLS) Taquipnea (PANT) C arbon monoxide P CP, Paraquat, Pneumonitis (chemical), O pioids Phosgene O ral hypoglycemics, insuline A spirine and other salicylates L iquor (alcohols) N on cardiogenic pulmonary edema, Nerve S edative hypnotics agents T oxin-induced metabolic acidosis Hipertermia (NASA) N euroleptic malignant syndrome, Nicotine A ntihistamines, Alcohol withdrawal S alicylates, Sympathomimetics, Serotonin syndrome A nticholinergics, Antidepressants, Antipsychotics Midriasis (SAW) Diaforesis (SOAP) S ympathomimetics O rganophosphates A spirine and other salicylates P hencyclidine Convulsiones (OTIS CAMPBELL) O rganophosphates, Oral hypoglycemics T ricyclic antidepressants I soniazid, Insulin S ympathomimetics, Salicylates C ocaine, Carbon monoxide, Cyanide Bradipnea (SLOW) A mphetamines, Anticholinergics S edative hypnotics (barbiturates, M ethylxanthines, Methanol benzodiazepines) P hencyclidine (PCP), Propanolol L iquor (alcohols) B enzodiazepine withdrawal, Botanicals O pioids E thanol withdrawal, ethylene glycol W eed (marijuana) L ithium, Lidocaine L ead, Lindane Fuente: Modificado de The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emerg Med Clin N Am. 2007.
- 4. 302 REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMÉRICA TOXIDROMOS A continuación se revisarán brevemente los Síndromes Toxicológicos más comunes en la práctica diaria. (Ver cuadro 2). Cuadro 2: Toxidromos más frecuentes. 2. Toxidromo Opioide (Heroína, Morfina, Resultados más comunes Depresión del SNC, miosis, depresión respiratoria Metadona, Codeína, Fentanil) Signos y Síntomas adicionales Hipotermia, bradicardia Muerte por paro respiratorio, edema pulmonar Simpaticomimético (Cocaína, Agitación psicomotora, midriasis, diaforesis, Convulsiones, rabdomiólisis, infarto del miocardio. Anfetaminas, Efedrina) taquicardia, hipertensión, hipertermia Muerte por convulsiones, paro cardiaco, hipertermia Colinérgico (Organofosforados, Salvación, lagrimeo, diaforesis, náusea, vómitos, Bradicardia, miosis /midriasis, convulsiones, Carbamatos) micción, defecación, fasciculaciones musculares, insuficiencia respiratoria, parálisis debilidad, broncorrea Muerte por paro respiratorio secundario a parálisis o 3. broncorrea, o ambas, convulsiones Anticolinérgico (Escopolamina, Alteración del estado mental, midriasis, piel seca/ Convulsiones, disritmias, rabdomiólisis Atropina, Antihistamínicos, enrojecida, retención urinaria, disminución de Muerte por hipertermia y disritmias Antidepresivos Tricíclicos) ruidos intestinales, hipertermia, mucosas secas Fuente: Modificado de Tintinalli, Med de Urg; (V.2), (6): 1200. • Pruebas de laboratorio y gabinete Algunas pruebas de rutina pueden dar datos claves, como electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, glicemia, bicarbonato sódico y gases arteriales. Mujeres en edad fértil incluir una subunidad beta, para determinar la posibilidad de embarazo. El cálculo de la brecha aniónica para el diagnóstico de alteraciones en el equilibrio ácido base provocado por algunas sustancias como: acetaminofen, salicilatos, metanol, metformina, entre otros.4,5,7,10 Las pruebas toxicológicas en sangre y orina son poco prácticas para el manejo inmediato de un cuadro de intoxicación aguda. Examen general de orina podría brindar claves: color, pH, presencia de sangre oculta y mioglobinuria, podrían ser de utilidad. La radiografía simple de abdomen, para demostrar la presencia de paquetes intraabdominales con drogas, radiografía de tórax para realizar el diagnóstico diferencial en los casos de disnea, taquipnea o hipoxia.4,5 El electrocardiograma es útil en el proceso diagnóstico de una sobredosis. Es importante recordar que un paciente intoxicado no debe ser llevado fuera del servicio para la realización de estudios, hasta estar seguro de que su estado se encuentra compensado.4,7 II. ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE (ABC) Es importante destacar que muchas de las fatalidades no son por el mecanismo del tóxico en sí, sino por las complicaciones que éstas conllevan a nivel respiratorio, cardiovascular y del SNC. 1. Vía aérea permeable (A): Dispositivos externos si es necesario (TET, Máscara Laríngea, VMA). Evitar relajantes de acción prolongada, pueden • C l u a b c g a u l h ( ( E y t
- 5. se ) uor no as o, ): es nes en ARAYA, FALLAS, MOYA: SÍNDROMES TÓXICOS: DIAGNÓSTICO Y MANEJO enmascarar el desarrollo de convulsiones por tóxicos.4,5 Si presenta hiperkalemia o síndrome colinérgico utilizar agentes no-despolarizantes.4 2. Ventilación (B): Oximetría de pulso, aporte de O2 (organofosforados cursan con toxicidad por O2 y el mismo podría resultar contraproducente), prevenir la narcosis por CO2 para evitar el aumento de la acidosis y disminuir riesgo de broncoaspiración.5 3. Circulación (C): Resucitación con fluidos. Valorar FC, PA, adecuada perfusión a los órganos con mayor afectación por tóxicos (Riñón, Hígado y Pulmones). Monitoreo cardiaco continuo y valoración neurológica frecuente para prevenir el deterioro inadvertido del paciente. 4,5,7,9 • Complicaciones cardiovasculares: como taquiarrítmias usar BZD para sedación y el antiarrítmico especifico, en bradiarritmia se da atropina, cronotrópicos positivos, glucagón, Calcio o marcapasos, en alteración de la conducción se usa bicarbonato de sodio y/o lidocaína, NO amiodarona. En hipotensión usar cristaloides (20-40 mL/kg) o vasopresores (Dopamina) si no responde. En hipertensión utilizar BZD y/o vasodilatadores (como nitroglicerina IV). En caso de síndrome coronario agudo, ejemplo por cocaína, se le da BZD + nitroglicerina. 3,5,7 • Convulsiones por tóxicos: mayoría son autolimitadas. Tratamiento de primera línea BZD (Diazepan, Midazolan), segunda línea Barbitúricos (Fenobarbital), la Fenitoína no es útil. La Piridoxina se debe administrar en intoxicación por Isoniazida. 4,5,7 • Paciente en coma (NOTAF): Naloxona: antídoto de opioides, efecto en 5-10min, dosis 0,06 – 2mg/kg.2 Oxígeno: en todo paciente crítico, en intoxicación con CO2, 100% por 1-2hrs.2 Tiamina: en Alcohólicos, desnutridos, indigentes, embarazo, adultos mayores, dosis 100mg IM. 4,5,6 Azúcar (dextrosa): sólo si hay hipoglicemia, realizar glicemias de manera continua, dosis 1 bolo 50cc al 50%.4,5 Flumazenil: Antagonista de BZD, puede precipitar abstinencia, convulsiones y arritmias cardiacas por interacción.4,1 III. MANEJO DE LA INTOXICACIÓN A. Descontaminación: limpiar el sitio de exposición para evitar mayor absorción.4,6,9 Eméticos: no se utilizan a nivel hospitalario.3,4,5 Lavado gástrico: en intoxicaciones severas de < 60 minutos post ingesta y en tóxicos no absorbibles 303 con carbón activado.3,4 Carbón activado: menos complicaciones, en intoxicaciones de < de 4hrs, sintomáticas o asociadas a mortalidad, dosis única 1g/kg ó múltiple si fuese necesario.3,4,7 Catárticos: no se usan de rutina Lavado intestinal total: gastroclisis a 2L/h con polietilenglicol, útil en transporte de drogas ilícitas, medicamentos de liberación prolongada, metales pesados.3,4 B. Eliminación del tóxico: técnicas de depuración renal y extrarenal. Diuresis Forzada: no se realiza por riesgo de EAP, hiponatremia, aumento de PIC.3 Diuresis ácida: no se realiza, riesgo de IRA o NTA.3,4 Hemodiafiltración: para sustancias con volumen de distribución pequeño.3,4,1 Alcalinización de la orina: para ácidos débiles parcialmente ionizados, bolo 1-2mEq/kg/6h de bicarbonato sodico.3,4,6 C. Antídotos específicos: no son de uso frecuente en las intoxicaciones, ya que la mayoría de los pacientes tienen una completa recuperación cuando se brinda un soporte adecuado.1,4,8 (Ver cuadro 3)
- 6. 304 REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMÉRICA Cuadro 3: Algunos antídotos y sus indicaciones. Agente Antídoto Acetaminofen n-acetilcisteína Metanol/etilenglicol Etanol/ fomepizol (4-MP) Monóxido de Carbono Oxígeno / hiperbariatico Opioides Naloxona Anticolinérgicos Fisostgmina Organofosforados Atropina Metahemoglobinemia Azul de Metileno Benzodiacepinas Flumazenil Hierro Deferoxamina Digoxina, Colchicina Anticuerpos (Fragmento fab) Betabloqueadores Glucagón Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato de sodio Bloqueadores canales de calcio Calcio, insulina, dextrosa Hipoglicemeantes orales Dextrosa, glucagón, octreotido Fuente: adaptado de Erickson et al. Emerg Med Clin N Am. 25 (2007), 249-281. RESUMEN En los Servicios de Emergencias es común encontrar pacientes que han estado expuestos a agentes con potencial tóxico ya sea por accidente o de manera intencional. Por tal motivo es importante realizar un diagnóstico y manejo adecuado para aumentar el éxito en el tratamiento. El objetivo de este artículo es revisar el abordaje general de una intoxicación, además del reconocimiento y manejo de algunos de los más importantes Síndromes tóxicos en la práctica de la Medicina de Emergencias. BIBLIOGRAFÍA 1. Adler J, et al. Medicina de Urgencias, 2. 3. 4. 5. 6. 7. Manual NMS. Edición 2000. (18); 207227. Centro Nacional de Control de Intoxicaciones, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” Dueñas A. Intoxicaciones Agudas en Medicina de Urgencia y Cuidados Críticos. España: Masson, 1999. Capítulo 1-3. pag 3-34. Erickson T, Thompson T, Lu J. The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emerg Med Clin N Am, 2007. 25, 249-281. Holstege C, Dobmeier S, Bechtel L. Critical Care Toxicology. Emerg Med Clin N Am, 2008. (26) 715-739. Jenkins J, Braen R. Manual de Medicina de Urgencias. Tercera edición, 2003. (XII): 505-562. Marx J, et al. Rosens Emergengy Medicine Concepts and Clinical Practice, Toxicology. Quinta edición, 2002. v3, (II): 2063-2216. 8. Palma O. Manual Práctico Cuidados Intensivos + Emergencias. Primera edición, 2009. (XII): 257-288. 9. Plantz S, Wipfler E. Emergency Medicine NMS. Segunda Edición, 2007. (IV): 577616. 10. Tintinalli J, Klen G, Stapczynski J. Medicina de Urgencias. Sexta edición, 2006. v2, (151-184): 1197-1394.