SIR

DOCENTE: DR. FREDEBERTO OLVERA UMQX
MYO 2016
RESIDENTES 2º
DRA. BIANCA MARIAN HERNANDEZ HDZ
DR. FRANCISCO JAVIER GONZALEZ

DEFINICION
Procedimiento de elección para el acceso y
control de la vía aérea en situaciones de
emergencia.
El objetivo es conseguir el aislamiento de la
vía aérea y el acceso lo mas rápido posible
con mínimo riesgo de complicaciones .
Revista Chilena De Medicina Intensiva 2015; Vol 30(1): 23-32. Secuencia Rápida De Intubación En El
Servicio De Urgencia
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Objetivos
Mantener la oxigenación
arterial y la ventilación
alveolar, con preox y
mínimo tiempo de apnea
Anular las respuestas
voluntarias y reflejas
que se producen al
estimular la vía aérea
durante la laringoscopia
y la introducción del
tubo mediante la
administración de pre
medicación y fármacos
inductores
Evitar vomito y
regurgitación de
contenido gástrico
mediante la
maniobra de sellick
y evitar ventilación
gastrica
Medicina de urgencias. Clasificaciones cuadros y formulas. Ed intersistemas. 1ª edición.
Mexico. 2014
3

INDICACIONES
Incapacidad
para mantener
via aérea
permeable
Incapacidad de
proteger la via
área contra
aspiración
Compromiso
ventilatorio
Falla para
oxigenar los
capilares
pulmonares de
manera
adecuada
Anticiparse al
deterioro
funcional del
paciente
Mexico. 2014
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Contraindicaciones (absolutas)
MARCADORES DE
VIA AREA DIFICIL:
Movimiento de
cuello limitado -35º
Apertura de boca -4
cm
Distancia mentón-
hioides -3 dedos
Distancia
mandibula-laringe -
2 dedos
Distancia esterno-
mentoniana -13 cm
Mexico. 2014
1.Obstrucción total de vía aérea superior
2.Perdida total de los rasgos fasciales- orofaringeos
5

ESCALA DE MALLAMPATI
Herramienta de valoración
Apuntesenmedicinadeurgencias.DrJaimeruizcereceres.2011
6
Clase I facilidad faringe Clase III se observa base úvula
Clase II paladar blando y uvula Clase IV paladar duro.

En la Secuencia Rápida de Intubación se identifican etapas
regla de las 8 P:
1. PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN -10 MIN
2. PRE OXIGENACIÓN -5 MIN
3. PREMEDICACIÓN -3 MIN
4. INDUCCION (PARALISIS E HIPNOSIS) O MIBN
5. POSICION DEL PACIENTE Y PRESIÓN CRICOIDEA + 20 seg
6. LARINGOSCOPIA +45 seg
7. PASO Y COMPROBACIÓN DEL TUBO +1 MIN
8. ACTUACIONES POSINTUBACION 60 SEG
Mexico. 2014
7

Preparación…. ¨SOFAME¨
S: Succión. por el
operador que realiza la
laringoscopia, el equipo
al lado derecho
O: administración de oxígeno
mediante mascarilla o puntas
F: Fármacos. incluidos los medicamentos para el
pretratamiento, la inducción, parálisis, sedación,
drogas vasoactivas en caso de requerirlas, etc.
A: Vía aérea. intentar predecir
el riesgo de una vía aérea
difícil previo a la intubación.
M: Monitoreo. medición de la FC,
TA, FR, SpO2 mediante oximetría
de pulso, monitoreo de ritmo
cardiaco mediante ECG .
E: Equipo. revisar y preparar:
Laringoscopio, tubos traqueales ,
dispositivos de preoxigenación,
dispositivos de ventilación de
emergencia (máscara facial, máscara
laríngea),
Revista Chilena De Medicina Intensiva 2015; Vol 30(1): 23-32. Secuencia
Rápida De Intubación En El Servicio De Urgencia
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Revista Chilena De Medicina Intensiva 2015; Vol 30(1): 23-32. Secuencia Rápida De Intubación En El Servicio De
Urgencia
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Consiste en la administración de O2 al 100% antes de la
inducción con el fin de ↑ las reservas de O2 , retrasar la
aparición de hipoxemia en la fase de apnea y maniobras de
intubación.

PREOXIGENACIÓN
En esta fase, se reemplaza el
nitrógeno de la capacidad
funcional residual del paciente
por oxígeno,
Esto se logra respirando
mascarilla de recirculación o
máscara facial con el flujo
máximo disponible de oxígeno
durante 3-5 minutos u 8
inspiraciones forzadas
En el adulto sano permite 3-5
minutos de apnea
se debe considerar que los
niños y los pacientes con
elevación del diafragma tienen
menor capacidad funcional
residual, por lo que será menos
efectiva.
Revista Chilena De Medicina Intensiva 2015; Vol 30(1): 23-32. Secuencia
Rápida De Intubación En El Servicio De Urgencia
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PREOXIGENACIÓN
Durante la SRI:
apnea (idealmente
< 1 minuto)
Se debe evitar en
la medida de lo
posible la
ventilación manual
Intenta que el paciente
supere el periodo de
apnea sin que caiga la
Sat O2
Urgencia
13

Objetivo: reducir la respuesta refleja
producida por la intubación
Simpática
(↑PA y FC)
Parasimpática
(en niños Bradicardia y ↑secreciones, en adultos
laringoespasmo, broncoespasmo)
Aumento del metabolismo general y
cerebral (↑PIC)
Urgencia
14

 Lidocaína: amp de 10ml, frasco de 50ml al 1% o al 2%.
1 cc = 10mg (1%) 1 cc = 20mg (2%)
Ej: para un paciente de 60 Kg, la dosis sería de 90mg.
Deben administrarse 9cc de Lidocaína al 1% o 4,5cc de
Lidocaína al 2%
PRESENTACION - DOSIS
Apuntes en medicina de urgencias. Dr Jaime ruiz cereceres. 2011
16

Presentación: amp 1mg/1ml
PRESENTACION -
DOSIS
17

 Fentanilo: amp de 100mcg/2ml.
 Ej: para un paciente de 60 Kg, la dosis (si se decide administrar 5 mcg/kG),
sería de 300 mcg (3 amp)
PRESENTACION - DOSIS
18

fármacos
Medicina de urgencias. Clasificaciones cuadros y formulas. Ed
intersistemas. 1ª edición. Mexico. 2014
FARMACO dosis
FENTANILO 1-3 µg/kg
analgésico, efecto vagotonico se potencia con uso de propofol
(necesidad de asociar atropina +niños), permite disminuir dosis de
fármacos de induccion
REMIFENTANILO 1- 1.5µg/kg
ESMOLOL 0.2-0.5 mg/kg
LIDOCAINA 1.5 mg/kg
anestésico central utilizado en el protocolo de tce moderado a severo
asociado a fentanilo o esmolol
ATROPINA 0.02 mg/kg, min 0.1mg
Disminuye efectos vagotonico de laringoscopia en niños y adultos
Disminuye secreciones respiratorias.
19

INDUCCIÓN Y PARÁLISISa) Barbitúricos
(tiopental,
pentobarbital),
b) Opioides
(fentanilo),
c) Agentes
disociativos
(ketamina),
d) Benzodiacepinas
(midazolam,
lorazepam),
e) No barbitúricos
(propofol, etomidato).
Urgencia
20
 Administración de sedante en dosis de
induccióninconciencia y luego un
relajante neuromuscular
 La elección específica del tipo de
inductor va a estar determinada por el
escenario clínico siendo los agentes
sedantes más comunes:

Presentacion clínica Medicamento recomendado
Asma KETAMINA
TCE ETOMIDATO, PROPOFOL
CRISIS CONVULSIVA TIOPENTAL, PROPOFOL
CHOQUE
HIPOVOLEMICO, O
HIPOTENSION
KETAMINA, ETOMIDATO
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
MIDAZOLAM, KETAMINA, ETOMIDATO
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Revista Chilena De Medicina Intensiva 2015; Vol
30(1): 23-32. Secuencia Rápida De Intubación En El
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Apuntesenmedicinadeurgencias.DrJaimeruizcereceres.2011
MIDAZOLAM
100MG +
NALBUFINA 20MG+
100 CC SOL SALINA
.9% (AFORADOS)
INICIO DE
INFUSION A 10
ML/HR (10MG/HR DE
MIDAZOLAM)
PROPOFOL 1000MG
(5AMP) SIN DILUIR
EN VOL TOTAL DE
100 CC
INICIO DE
INFUSION
1MG/KG/H 8ML/H
EN UN PACIENTE DE
80KG

Su estructura química es similar a la acetilcolina (ACh) permite unirse
al receptor de ACh (AChR) en la placa motoradespolarizándola de
manera continua. faciculaciones  bloqueo de la placa motora
parálisis muscular
la succinilcolina se separe del AChR es hidrolizada por la
acetilcolinesterasa
Tiempo en hacer efecto: 1.5 min
Duración Clínica: 58 min
IV: 1-1,5 mg/kg. Condiciones excelentes
para la intubación endotraqueal en 30-60
segundos
IM profunda: 2,5-4 mg/kg (máximo 150
mg) Revista Chilena De Medicina Intensiva 2015; Vol 30(1): 23-
32. Secuencia Rápida De Intubación En El Servicio De
Urgencia
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Hiperkalemia la kalemia puede aumentar entre 5-10 mEq/L, ocasionando
arritmias o paro cardiaco por hiperkalemia.
Este efecto adverso es mediado por la Sobrerregulación del receptor nicotínico
Se debe evitar la succinilcolina en pacientes con:
-miopatías como la distrofia muscular
-hiperkalemia previa
-traumatismos de tejidos blandos o quemaduras extensas.
Aumento de la presión intracraneana e
intraocular
Fasciculaciones.
Hipertermia maligna
estimulación del receptor nicotínico
Por la contractura y rigidez del musculo estriado aumenta el metabolismo
Del musculo estriado lo que provoca ac metabólica y taquicardia
Por la liberación no controlada de ca del retículo sarcoplasmico
Revista Chilena De Medicina Intensiva
2015; Vol 30(1): 23-32. Secuencia Rápida
De Intubación En El Servicio De Urgencia
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su acción es mediada por bloqueo competitivo del receptor de ACh,
previniendo la contracción muscular.
En la dosis recomendada de 1-1,2 mg/kg,
tiene mayor seguridad y exceptuando la alergia,
no tiene contraindicaciones a diferencia de la
succinilcolina
la succinilcolina es ligeramente superior al rocuronio en la intubación con
un menor tiempo de parálisis.
Tiempo en hacer efecto: 2 min
Duración Clínica: 30-60 min
Urgencia
27

Es necesario alinear los tres ejes: oral, faríngeo y laríngeo,
para una mejor visión de las cuerdas.
Esto se logra con la extensión/elevación del cuello hasta lograr la posición
de
“olfateo”.
La protección de la vía aérea  maniobra
de Sellick para prevenir la aspiración de
contenido gástrico durante el
procedimiento de intubación.
Esto se logra mediante la compresión del
cartílago cricoides en sentido anteroposterior
con los dedos índice y pulgar.
Urgencia
28

TECNICA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
1. Si nuestro paciente esta consciente informarle.
2. Colocarlo en decúbito supino y alinear los “3 ejes”  oral, faríngeo y
laríngeo.

3. Abrir la boca del paciente de forma manual y retirar prótesis dentales en
caso de poserlas

4. Aspirar secreciones de la boca y faringe

5. Ventilar y preoxigenar (utilizando la técnica adecuada “técnica en “C”).

6. Sujetar el laringoscopio con la mano no dominante (izquierda).

7. Separar el labio inferior e introducir la hoja del laringoscopio en el lado
derecho de la bucofaringe.

8. La lengua se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba en el piso de faringe
con el borde de la hoja. Se eleva el mango hacia arriba y se aleja del
paciente en un plano perpendicular a su mandíbula para exponer las
cuerdas vocales. (“No palanca sobre los dientes”)

9. Se toma el tubo endotraqueal con la mano dominante y se pasa su punta a
través de las cuerdas vocales.

10. Se retira el laringoscopio evitando lesionar los dientes

11. Inflar el balón del neumotaponamiento

12. Después de la intubación se ausculta inmediatamente el tórax y
epigastrio, y se observa un trazado capnografico para asegurar la
localización intratraqueal.

13. Se fija el tubo con la cinta de sujeción

procedimiento de
intubación
propiamente
con el paciente bajo
sedación y relajación.
Antes de realizar la
intubación evaluar
el grado de relajación
mandibular obtenido
Urgencia
41

Hoja Macintosh (curva). Requiere
menos fuerza para levantar
laringe, mantiene la lengua mas
retraida del campo de visión, se
prefiere, en adultos de 3, o 4.
Hoja miller o Wisconsin (recta)
pacientes pediátricos, levanta la
epiglotis.
42

Comienzan inmediatamente después de la intubación con:
el examen de la posición del tubo idealmente mediante capnografía
luego se debe asegurar y fijar el tubo.
El monitoreo hemodinámicos es importante
un protocolo adecuado de ventilación.
Urgencia
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farmaco dosis
etomidato 0.2-0.3 mg/kg
Hipnosis 15 a 20seg duración 15 min, disminución discreta de metabolismo cerebral.
midazolam 0.2-0.3 mg/kg
Hipnosis 30-50 seg, duración 30 min, disminuye flujo cerebral y PIC, hipotensionen
pacientes ancianos
propofol 1.5-3mg
Hipnosis 30-60 seg 5 min, reducción de PIC, caída de PA 30% en pacientes ancianos,
bradicardia
ketamina 1.5-3 mg/kg
Hipnosis 45-65 seg duración 15 min, taquicardia HAS, contraindicado en cardiopatía
isquemica
succinilcolina 1-1.5 mg/kg
1-5 min, aumento de PIC, contraindicado en quemados, politraumatizado
rapacuronio 1.5 mg/kg
15 min,no usar mas de 2 o 3 bolos
rocuronio Paralisis en 60 seg con dosis 0.6/kg.
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Revista Chilena De Medicina Intensiva 2015; Vol 30(1): 23-32. Secuencia Rápida De Intubación En El
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 Revista Chilena De Medicina Intensiva 2015; Vol 30(1): 23-32.
Secuencia Rápida De Intubación En El Servicio De Urgencia.
 Medicina de urgencias. Clasificaciones cuadros y formulas. Ed
intersistemas. 1ª edición. Mexico. 2014
 Apuntes en medicina de urgencias. Dr Jaime ruiz cereceres.
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