Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria
- 1. FMC. 2007;14(8):489-95 489 La hipertensión arterial (HTA) constituye probablemente la enfermedad más frecuente en la sociedad occidental. A pesar de su curso crónico y a menudo silente puede pre- sentar diversas complicaciones agudas que requieren aten- ción médica inmediata. No obstante, hay cierta confusión en la terminología utilizada para definir las elevaciones agudas de la presión arterial (PA). A este respecto, el Comité esta- dounidense para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA estableció en 19841 una diferenciación terminológi- ca y operacional entre las denominadas “emergencias” y “urgencias” hipertensivas, definición que también suscribe la Sociedad Española de Hipertensión en sus guías publica- das en 20052. La emergencia hipertensiva se define como to- da elevación aguda de la PA que se acompaña de alteracio- nes orgánicas graves, con riesgo de lesión irreversible, que comprometen la vida del paciente y requieren el descenso de la PA en el plazo de pocas horas. Por el contrario, urgencia hipertensiva es la elevación de la PA en un paciente asinto- mático o con síntomas inespecíficos, con afectación leve o moderada de los órganos diana que, por no producir un com- promiso vital inmediato, permite su corrección en un plazo superior que puede alcanzar desde varias horas a varios días. Ambas situaciones clínicas pueden englobarse en el término genérico de “crisis hipertensiva”. La prevalencia de tales Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria Javier Sobrinoa, Mariano de la Figuerab y Ernest Vinyolesb aUnidad de HTA. Servicio de Medicina Interna. Hospital de l’Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. bCAP La Mina. Sant Adrià de Besós. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Barcelona. Barcelona. España. Puntos clave Crisis hipertensivas • Presión arterial • Captopril • Antagonistas del calcio. G Las crisis hipertensivas son un conjunto de situaciones clínicas de diversa gravedad y pronóstico. Los estudios epidemiológicos realizados son escasos, si bien las formas más frecuentes son de pronóstico leve-moderado. G Las diferencias entre urgencias y emergencias hipertensivas radican en la existencia o no de riesgo vital por afectación de órganos diana, más que por los valores de presión arterial. G Las urgencias hipertensivas no suelen comportar riesgo vital inmediato, por lo que el tratamiento puede iniciciarse, incluso completarse, en el medio extrahospitalario. G Las emergencias hipertensivas son situaciones clínicas muy graves que requieren el traslado del paciente al hospital. G Los accidentes cerebrovasculares acompañados de elevaciones de la presión arterial no requieren de tratamiento hipotensor inmediato. En caso de precisarlo, se realizará en el medio hospitalario. G Ante un paciente con hipertensión arterial grave, asintomático o con síntomas inespecíficos, debe adoptarse una actitud terapéutica prudente. La primera medida será comprobar las cifras de presión arterial con tomas repetidas y tratar los posibles factores desencadenantes (ansiedad, dolor agudo). G El objetivo del tratamiento de las urgencias hipertensivas es tanto obtener una reducción de las cifras de presión arterial (al menos un 20% de las cifras basales) como evitar reducciones bruscas y/o excesivas de éstas. G En las urgencias hipertensivas debe abandonarse definitivamente el uso del nifedipino de acción rápida (cápsulas líquidas), por el riesgo que comporta de hipotensión grave y accidentes isquémicos. G En las urgencias hipertensivas la elección del fármaco debe hacerse de forma individualizada. Los fármacos más utilizados son el captopril y los antagonistas del calcio, como amlodipino y lacidipino. G En las emergencias hipertensivas la elección del fármaco también deberá individualizarse. La vía parenteral es la forma habitual de administración de fármacos. Palabras clave: 12 TER. APS 2977 (489-495).qxp 19/9/07 18:11 Página 489
- 2. eventos no es bien conocida y se cifra que entre el 1 y el 7% de todos los pacientes hipertensos sufrirá una crisis hiperten- siva durante su vida3. Se consideran emergencias hipertensivas, las siguientes situaciones cuando se acompañan de cifras tensionales anor- malmente elevadas: – Encefalopatía hipertensiva. – Eclampsia. – Insuficiencia cardíaca izquierda. – Síndrome coronario agudo. – Enfermedad cerebrovascular aguda. – Aneurisma disecante de aorta. – Traumatismo craneoencefálico o medular. – Patología renal aguda. La mayoría de urgencias hipertensivas se producen en pa- cientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos, y su co- rrección puede llevarse a cabo en el transcurso de algunas semanas, sin precisar generalmente la asistencia hospitalaria. También se incluyen situaciones muy diversas, como: – HTA acelerada-maligna (presencia en el fondo de ojo de exudados, hemorragias y/o edema de papila). – Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. – Períodos preoperatorio y postoperatorio quirúrgicos. – Trasplantados renales. – Quemaduras extensas. – Síndromes hiperadrenérgicos: • Abstinencia alcohólica. • Sobredosis de anfetaminas. • Síndrome de tiramina e inhibidores de la monoamino- oxidasa (IMAO). • Efecto rebote tras la supresión de algunos antihipertensi- vos, como la clonidina, o los bloqueadores beta. • Ingesta de cocaína u otras drogas de diseño. • Crisis de pánico. La actitud delante de una crisis hipertensiva debe cubrir, como mínimo y obligatoriamente, las 4 etapas siguientes: 1. Confirmar que se trata de una verdadera crisis hiperten- siva. 2. Discriminar si se trata de una emergencia hipertensiva o de una urgencia hipertensiva. 3. Evaluar etiológica y fisiopatológicamente el cuadro clí- nico del paciente. 4. Iniciar el tratamiento más adecuado en cada situación. Para todo ello, y como en cualquier otro tipo de actuación médica, nos basaremos en la anamnesis (tabla 1), el examen físico (tabla 2) y las exploraciones complementarias (tabla 3). Sobrino J et al. Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria 490 FMC. 2007;14(8):489-95 TABLA 1. Anamnesis inicial del paciente Antecedentes de otras crisis hipertensivas Consumo de fármacos y cumplimiento terapéutico Consumo de tóxicos y drogas (alcohol, cocaína, anfetaminas y derivados) Nivel previo de control tensional Tiempo de evolución de la hipertensión Circunstancias psicosociales asociadas TABLA 2. Exploración física inicial Medida correcta En condiciones basales, postura de la presión arterial correcta, con el brazal adecuado, varias lecturas, preferiblemente realizadas por el personal de enfermería Fondo de ojo Clasificación de de la retinopatía hipertensiva de Keith Wagener: Grado I: cambios vasculares mínimos. Estrechez arteriolar Grado II: arterias en “hilo de plata”. Cruces arteriovenosos patológicos. Tortuosidades arteriales Grado III*: hemorragias o exudados algodonosos o duros Grado IV*: presencia de edema de papila *Diagnóstico de hipertensión acelerada-maligna Exploración neurológica La alteración de la conciencia, la focalidad neurológica o el coma sugieren una encefalopatía hipertensiva o una enfermedad cerebrovascular aguda Exploración La presencia de ingurgitación yugular, cardiopulmonar edemas, crepitantes, tercer ruido o “galope” puede indicar una insuficiencia cardíaca TABLA 3. Exploraciones iniciales complementarias Individualizar según el paciente: Electrocardiograma Posible evidencia de hipertrofia ventricular izquierda, isquemia coronaria y arritmia Analítica: Creatinina, ionograma, Para detectar una enfermedad hemograma, tira de orina renal aguda, sospechar un hiperaldosteronismo o una anemia hemolítica en la hipertensión arterial maligna 12 TER. APS 2977 (489-495).qxp 19/9/07 18:11 Página 490
- 3. Examen físico En primer lugar, y con el fin de determinar si se trata de una verdadera crisis hipertensiva, sobre todo en las urgen- cias hipertensivas, siempre que el estado clínico del su- jeto lo permita, mantendremos al paciente en reposo en un lugar tranquilo y sin ruido durante un mínimo de 30 min. Se procederá entonces a una nueva medición de la PA, ya que en ciertas ocasiones, tras el reposo, se puede obser- var un descenso franco y notorio de las cifras de PA, con- virtiendo una teórica urgencia hipertensiva en una HTA ligera-moderada e incluso en una situación de normoten- sión. Exploraciones complementarias En la gran mayoría de las urgencias hipertensivas no será imprescindible practicar ninguna exploración complementa- ria. No obstante, según la sospecha etiológica de la crisis, la enfermedad acompañante o la afectación de órganos diana, puede ser necesario practicar un hemograma, una determina- ción de creatinina y electrolitos séricos, o realizar un electro- cardiograma y radiografía de tórax. En cambio, las emergencias hipertensivas requieren habi- tualmente la realización de varias exploraciones comple- mentarias, que variarán en función de la situación ante la que nos encontremos, y a las que en ocasiones será difícil su acceso de forma urgente. Tratamiento Una vez que se ha diagnosticado y confirmado que se trata de una verdadera urgencia o emergencia hipertensiva, es obligado proceder a su tratamiento. Las cifras de PA a partir de las cuales se inicia el proceso diagnóstico y terapéutico son variables en función del documento consultado y no existe un consenso absoluto sobre ellas. En la figura 1 el punto de partida son cifras de PA > 190 o 110 mmHg, que pueden considerarse intermedias entre los 210/120 mmHg del documento de la Sociedad Española de Hipertensión2 y los 180/120 mmHg de la Guía Europea de las Sociedades de Hipertensión y Cardiología4. Urgencia hipertensiva ¿Dónde debe tratarse? Las urgencias hipertensivas pueden y deben tratarse y con- trolarse en el medio extrahospitalario, remitiendo únicamen- te a un hospital los pacientes con una urgencia hipertensiva que no respondan al tratamiento o requieran alguna explora- ción complementaria que no pueda ser llevada a cabo fuera del hospital. ¿Cómo debe tratarse? La mayoría de las urgencias hipertensivas se controlan con un solo fármaco, y aunque en la actualidad disponemos de un elevado número, no hay actualmente un consenso en el agente antihipertensivo de elección, si bien hasta hace poco ciertos fármacos, como el captopril y principalmente el nife- dipino, eran los más ampliamente utilizados4. El empleo de cápsulas de liberación rápida de nifedipino por vía sublingual se había impuesto en los últimos años como el tratamiento de elección. No obstante, una serie de evidencias recientes han cuestionado este uso y ponen en duda la idoneidad de esta formulación. En efecto, no es cierto que la absorción de nifedipino de vida media corta por vía sublingual sea más rápida y tenga un efecto más in- mediato que el administrado por vía oral. Además, en la ur- gencia hipertensiva no es necesaria ni aconsejable la reduc- ción rápida de la PA que induce el nifedipino, ya que puede provocar hipotensión sintomática, ictus isquémicos, cam- bios en el segmento ST por isquemia miocárdica e, incluso, infarto agudo de miocardio. La administración de cápsulas de liberación rápida de nifedipino por vía sublingual para el tratamiento de las urgencias hipertensivas no se basa en en- sayos clínicos probados de eficacia y seguridad, y su popu- laridad se podría deber más a su efecto “cosmético” sobre las cifras de PA que al beneficio demostrado sobre el pa- ciente, por lo que se debe recomendar el abandono de esta práctica. Por tanto, en el tratamiento de una urgencia hipertensiva el tipo de fármaco utilizado dependerá de la enfermedad asociada, tanto la que acompaña a la crisis hipertensiva co- mo a otras afecciones crónicas que confluyan en un determi- nado paciente. Distinguiremos 2 situaciones: – Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento an- tihipertensivo. En estos casos bastará con iniciar dicho trata- miento, incluso ambulatoriamente. Los fármacos actuales se agrupan en 6 familias: diuréticos, bloqueadores beta, blo- queadores alfa, inhibidores de la enzima conversiva de la an- giotensina (IECA), antagonistas del calcio y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)4. Cualquiera de ellos puede utilizarse en sus dosis habituales en el tratamien- to de esta situación clínica (tabla 4). – Pacientes que reciben tratamiento crónico antihiper- tensivo. En estos casos, después de comprobar que las do- sis y los intervalos de dosificación son los correctos, se asociará un segundo fármaco, teniendo en cuenta las con- secuencias deletéreas de determinadas asociaciones sobre la potencial enfermedad de base de estos pacientes. En este sentido, merece especial mención la adición de un IECA a un paciente que recibe tratamiento diurético por el riesgo de hipotensión grave si no se inicia en dosis inferiores a las habituales. Sobrino J et al. Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria FMC. 2007;14(8):489-95 491 12 TER. APS 2977 (489-495).qxp 19/9/07 18:11 Página 491
- 4. Sobrino J et al. Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria 492 FMC. 2007;14(8):489-95 Evaluación clínica No Sí Fondo de ojo III-IV Paciente con antecedentes de enfermedad cardiovascular Síndrome hiperadrenérgico Paciente con síntomas inespecíficos y fondo de ojo I-II 60-120 min en reposo Nuevo control tensional y tratamiento con un fármaco antihipertensivo vía oral diferente que el anterior si procede Ingreso Tratamiento con un fármaco antihipertensivo de acción prolongada Remitir a médico de cabecera antes de una semana Tratamiento con un fármaco antihipertensivo por vía oral Tratamiento con un fármaco antihipertensivo por vía oral Tratamiento específico Control y estudio ambulatorio Urgencia hipertensiva PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110PAS < 190 y PAD < 110 Remitir con tratamiento antihipertensivo a su médico en 48 h Remitir a un servicio de urgencias hospitalario PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110PAS < 190 y PAD < 110 Evaluar síntomas acompañantes (dolor agudo, ansiedad) PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110PAS < 190 y PAD < 110 ¿Emergencia hipertensiva? 30 min en reposo Tratamiento específico PAS ≥ 190 o ≥ PAD 110 Figura 1. Algoritmo de manejo de las urgencias hipertensivas. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. 12 TER. APS 2977 (489-495).qxp 19/9/07 18:11 Página 492
- 5. En un trabajo realizado en pacientes con urgencias hiper- tensivas, se pudo comprobar que un fármaco de la misma fa- milia terapéutica del nifedipino, pero con una vida media más larga, el lacidipino, presentaba una eficacia superior al nifedipino, con una perfecta tolerancia clínica y, sobre todo, con un control tensional que abarcaba las 24 h tras su admi- nistración, por lo que su eficacia en estas situaciones lo con- vierte en un fármaco de primera línea en el tratamiento de la urgencia hipertensiva5. Los síndromes hiperadrenérgicos comportan un trata- miento especial, y los fármacos de elección son los antago- nistas del calcio tipo nicardipino y verapamilo; como alter- nativa quedarían el fenoldopam, la fentolamina y el nitro- prusiato. Están contraindicados los bloqueadores beta por su efecto paradójico; mientras que en las crisis de pánico los fármacos de elección son los ansiolíticos, tipo benzodiacepi- nas: diacepam, alprazolam. ¿Cuándo debe tratarse? La adopción indiscriminada en estos pacientes de una reduc- ción rápida de la PA tiene poco fundamento. En primer lu- gar, no está demostrado, en contra de la opinión popular, que dichas elevaciones comporten un riesgo inmediato des- de el punto de vista de la morbimortalidad. En segundo lu- gar, es obvio que si no hay un riesgo inmediato, el trata- miento agudo de dicha situación no puede comportar un be- neficio en el pronóstico6. Además, hoy día parece evidente que intentar normalizar o reducir de forma aguda la eleva- ción de la PA supone por sí mismo un riesgo para el pacien- te. Ello es especialmente evidente cuando se utilizan fárma- cos de actuación rápida que pueden precipitar los accidentes isquémicos coronarios o cerebrales. Además, la instauración de un tratamiento antihipertensivo, en ocasiones, puede in- terferir con la evaluación inicial del hipertenso e impedir la práctica adecuada de algunas exploraciones necesarias para la evaluación de la afección orgánica o para el cribado de la hipertensión secundaria. El médico de urgencias que atiende a estos pacientes desempeña un papel muy importante, ya que su principal misión es identificar a los pacientes con un riesgo inmediato derivado de la elevación tensional. En los pacientes que no presentan dicho riesgo el inicio de la tera- péutica antihipertensiva puede dar la falsa impresión de que el problema se ha resuelto y que no es necesario un segui- miento clínico a largo plazo. Los beneficios del tratamiento antihipertensivo se han demostrado cuando éste se mantiene a lo largo de los años. Así, cuando la urgencia hipertensiva no es una urgencia real, el objetivo del manejo del paciente es evitar una verdadera urgencia que pueda aparecer años más tarde mediante un seguimiento, un control y un trata- miento adecuados del paciente ¿Cuánto deben descender las cifras tensionales? El descenso de la PA debe obtenerse de modo gradual, entre 12 y 48 h. Ello es así porque un descenso brusco o la conse- cución de valores de PA muy bajos puede provocar descen- sos de los flujos cerebral o coronario al rebasarse el límite inferior de autorregulación, con la consiguiente repercusión isquémica en estos territorios. Es necesario recalcar que las actitudes demasiado agresivas podrían ocasionar más perjui- cios que la propia elevación tensional al producirse una hi- poperfusión de los órganos vitales secundaria a una hipoten- sión brusca y acusada, pues la gravedad de la situación no viene condicionada por las cifras de PA, por elevadas que éstas sean, sino por la afección orgánica que originen, la cual suele estar más correlacionada con la rapidez de instau- ración y con la existencia o no de historia antigua de HTA. El objetivo inicial debe ser la reducción del 20 al 25% del valor inicial de la PA, sin descenderla por debajo de los 160 mmHg de PA sistólica (PAS) o de los 100 mmHg de la PA diastólica (PAD). El descenso ulterior debe ser lento y monitorizado para evitar fenómenos isquémicos de órganos diana. Emergencia hipertensiva ¿Dónde ha de tratarse? No hay duda de que todo paciente con una emergencia hi- pertensiva debe tratarse en un medio hospitalario. Tras la de- tección del caso, deberá remitirse al paciente lo más rápida- mente al hospital. Allí será tratado y observado, preferente- Sobrino J et al. Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria FMC. 2007;14(8):489-95 493 TABLA 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de las urgencias hipertensivas Fármaco Dosis inicial Antagonistas del calcio, DHP de larga duración Amlodipino 5-10 mg Lacidipino 4 mg Bloqueadores beta Bisoprolol 2,5-5 mg Carvedilol 12,5-25 mg Atenolol 25-50 mg Diuréticos Furosemida 20-40 mg Torasemida 5-10 mg IECA Captopril 12,5-25 mg Enalapril 5-20 mg Bloqueador alfa Doxazosina 1-2 mg Nota: Seleccionar el fármaco de forma individualizada según la afectación de órganos diana, los tratamientos previos y la enfermedad de base. Seguir las recomendaciones de las guías de tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto. DHP: dihidropiridinas; IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. 12 TER. 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- 6. mente en una unidad de cuidados intensivos, donde tanto la PA como las funciones neurológica, cardíaca y renal serán monitorizadas convenientemente. ¿Cómo y cuánto deben descender las cifras tensionales? La reducción brusca e intensa de la PA puede ser nociva. En los pacientes con HTA de larga evolución se produce una disminución en los barorreceptores, y con ello una alteración en los mecanismos de autorregulación del flujo tisular. Una disminución de la presión de perfusión puede desencadenar, en estas circunstancias, un empeoramiento de la perfusión cerebral y/o miocárdica. No obstante, en la rapidez del des- censo también influirá la situación delante de la cual nos en- contremos; ante una emergencia hipertensiva, se requerirá un descenso en el plazo máximo de 1 o 2 h con el fin de evi- tar lesiones irreversibles sobre los órganos diana. La magnitud del descenso tensional también dependerá de la situación ante la que nos encontremos, aunque como nor- ma general el objetivo debe ser una reducción del 20 al 25% del valor inicial de la PA, sin pretender conseguir descensos por debajo de 160 mmHg para la PAS o de los 100 mmHg de PAD en las emergencias hipertensivas asociadas a una enfermedad cerebrovascular de origen isquémico no filiada, mientras que en el resto de las emergencias hipertensivas hay que intentar mantener la PAD por debajo de 100 mmHg. ¿Qué fármaco hay que emplear? La mayoría de las crisis hipertensivas se controlan con un solo fármaco. Aunque en la actualidad disponemos de un elevado número de ellos, el fármaco seleccionado debería cumplir los siguientes requisitos: – Rapidez de acción. – Acción progresiva y sostenida. – Acción proporcional a las cifras de PA iniciales. – Facilidad de administración y dosificación. – Actuar sobre las resistencias periféricas. – No interferir en la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. – Carecer de efectos secundarios limitantes. La vía de administración dependerá naturalmente de la ra- pidez de acción que deseemos; en la emergencia hipertensi- va, la vía de elección es la parenteral. Aunque ninguno de los medicamentos antihipertensivos disponibles cumple todos estos requisitos. En las emergen- cias hipertensivas el fármaco de elección para el tratamiento de prácticamente todas sus formas clínicas es el nitroprusia- to sódico en perfusión continua intravenosa, y en segunda lí- nea está el enalaprilato, el labetolol y la nitroglicerina. No obstante, es importante recordar que el nitroprusiato está formalmente contraindicado en la eclampsia por su efecto tóxico fetal, ya que produce una típica intoxicación por cia- nuro. En la preeclampsia grave y la eclampsia, los fármacos de elección son el labetalol y la hidralacina. Se inicia su ad- ministración por vía intravenosa, y en caso de no obtenerse una respuesta satisfactoria con el primero debe añadirse hi- dralacina. A continuación se describen de forma más pormenorizada las características de los principales fármacos utilizados en las emergencias hipertensivas (tabla 5)4,6-8. Nitroprusiato La PA disminuye siempre que se administra este fármaco, aunque en ocasiones la respuesta requiere mucho más que la dosis inicial habitual de 0,25 µg/kg/min. El efecto antihiper- tensivo desaparece en el término de minutos de suspendido el fármaco. Es obvio que esta medicación sólo se debe admi- nistrar en una unidad de cuidados intensivos, con monitori- zación continua de la PA. El ritmo de infusión debe contro- larse mediante bomba de infusión. Mecanismo de acción. Este nitrato exógeno parece actuar de la misma manera que el vasodilatador endógeno óxido ní- trico, un factor de relajación derivado del endotelio. Es un dilatador arteriolar y venoso directo, que no ejerce efectos positivos ni negativos sobre el sistema nervioso autónomo o central. La dilatación venosa reduce el retorno venoso, lo que determina una disminución del volumen por minuto y del volumen sistólico, pese al aumento de la frecuencia car- díaca, mientras que la dilatación arteriolar impide el aumen- to de la resistencia periférica, que sería esperable ante la caí- da del volumen por minuto. Metabolismo y toxicidad. El nitroprusiato se metaboliza a cianuro por grupos sulfidrilo de los hematíes, y éste, a su vez, se metaboliza rápidamente a tiocianato en el hígado. Si los valores de tiocianato se mantienen elevados (superiores a 10 mg/dl) durante días, la toxicidad se puede manifestar por fatiga, náuseas, desorientación y psicosis. Cuando se sospe- Sobrino J et al. Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria 494 FMC. 2007;14(8):489-95 TABLA 5. Fármacos recomendados para las emergencias hipertensivas Emergencia hipertensiva Fármacos de primera elección Encefalopatía hipertensiva Labetalol o fenoldopam Insuficiencia cardíaca izquierda Diurético + nitroprusiato sódico o nitroglicerina o fenoldopam Síndrome coronario agudo Nitroglicerina Enfermedad cerebrovascular Labetalol aguda Enfermedad renal aguda Fenoldopam Aneurisma disecante de aorta Nitroprusiato sódico + bloqueador beta Eclampsia Hidralacina o labetalol Traumatismo Nitroprusiato sódico craneoencefálico o medular 12 TER. APS 2977 (489-495).qxp 19/9/07 18:11 Página 494
- 7. cha una intoxicación por cianuro debido a la acidosis meta- bólica y la hiperoxemia venosa, se debe suspender el nitro- prusiato y administrar por vía intravenosa 4-6 mg de una so- lución al 3% de nitrito de sodio en 2-4 min, seguida de una infusión de 50 ml de una solución al 25% de tiosulfato de sodio. La administración de hidroxocobalamina previene la intoxicación por cianuro. El nitroprusiato puede aumentar la presión endocraneana, pero la mayoría de los especialistas siguen considerando que es el mejor tratamiento para la en- cefalopatía hipertensiva. Nitroglicerina La nitroglicerina intravenosa está indicada principalmente para la vasodilatación coronaria en pacientes con isquemia miocárdica con hipertensión grave o sin ella. Al igual que el nitroprusiato, provoca una vasodilatación cerebral y puede aumentar la presión endocraneana. La administración de cualquier nitrato orgánico da origen a la formación de meta- hemoglobina, pero su concentración media sólo alcanza el 1,5% con 48 h o más de tratamiento con nitroglicerina, sin síntomas clínicos. Hidralacina La principal ventaja de este vasodilatador directo como fár- maco parenteral es para el médico, porque puede adminis- trarse en inyecciones intramusculares repetidas, así como por vía intravenosa, y su acción es prolongada y de comien- zo bastante lento. Los aumentos compensatorios significati- vos del volumen por minuto impiden su uso en monoterapia, excepto en pacientes muy jóvenes (p. ej., con preeclampsia), a quienes este aumento no provoca isquemia, o en los muy ancianos, que pueden no presentar la descarga simpática re- fleja y el consiguiente aumento del volumen por minuto, de- bido a la menor actividad de los harorreceptores. Labetalol Es un bloqueador alfa y beta combinado. Ha demostrado ser seguro y efectivo cuando se administra por vía intravenosa en bolos reiterados o por infusión continua. Su acción co- mienza a los 5 min y persiste durante 3-6 h. Por ende, se puede indicar la forma oral para lograr control prolongado. Puede ser utilizado en casi cualquier circunstancia que re- quiera tratamiento antihipertensivo parenteral, excepto en el caso de una disfunción ventricular izquierda, que podría agravarse por el bloqueo beta predominante. Se requiere cautela para evitar la hipotensión postural si los pacientes están autorizados a deambular. A veces provoca náuseas, prurito, hormigueo de la piel y los efectos colaterales pro- pios de los bloqueadores beta. Fenoldopán Agonista de los receptores dopaminérgicos alfa-1; induce vasodilatación directa y reducción de la PA equivalentes a las obtenidas con nitroprusiato, con mejores efectos sobre la función renal. En la figura 1 se expone la conducta a seguir ante las ci- fras de PA elevadas. Bibliografía 1. The Joint National Committe on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The 1984 Report of The Joint National Com- mitte on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1984;144:1045-57. 2. Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión. 2005;22:1- 84. 3. Sobrino J, Coca A, De la Sierra A, Closas J, Aguilera MT, Urbano- Márquez A. Prevalencia, formas clínicas de presentación y tratamiento de la hipertensión arterial en una unidad de urgencias. Rev Clin Esp. 1990; 187:56-60. 4. Rosei EA, Salvetti M, Farsang C. European Society of Hypertension Scientific Newsletter: treatment of hypertensive urgencies and emer- gencies. J Hypertens. 2006;24:2482-5. 5. Sánchez M, Sobrino J, Ribera L, Adrián MJ, Torres M, Coca A. Long- acting lacidipine versus short-acting nifedipine in the treatment of asymptomatic acute blood pressure increase. J Cardiovasc Pharmacol. 1999;33:479-84. 6. Shayne P, Pitts SR. Severely. Increased blood pressure in the emer- gency department. Ann Emerg Med. 2003;41:513-29. 7. Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgen- cies and emergencies. A systematic review of the literature. J Gen In- tern Med. 2002;17:937-45. 8. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin. 2006;24:135-46. Sobrino J et al. Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria FMC. 2007;14(8):489-95 495 12 TER. APS 2977 (489-495).qxp 19/9/07 18:11 Página 495