Soporte nutricional uti
- 1. GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO Dr. Cristian E. Peláez R. POSGRADO MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
- 2. SOPORTE NUTRICIONAL UTI INTRODUCCION • SI LAS CÉLULAS NO DISPONEN DE ENERGÍA Y SUSTANCIAS REGULADORAS NECESARIAS, DIFÍCILMENTE PODREMOS CONSEGUIR QUE PACIENTE SUPERE ENFERMEDAD • ESTADO NUTRICIONAL Y PRONÓSTICO YA FUE DESCRITA POR HIPÓCRATES. • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 3. SOPORTE NUTRICIONAL UTI EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL • EXPLORACIÓN NUTRICIONAL SERVIRÁ IDENTIFICAR A LOS INDIVIDUOS DESNUTRIDOS O EN RIESGO • LOS OBJETIVOS DE ESTA SON: • 1. IDENTIFICAR A LOS PACIENTES MALNUTRIDOS O EN RIESGO • 2. REUNIR LA INFORMACIÓN PARA PROGRAMAR UN PLAN DE SOPORTE • 3. MONITORIZAR LA ADECUACIÓN DE LA TERAPIA NUTRICIONAL • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 4. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • SE DEBE IMPLEMENTAR UN PROCEDIMIENTO DE RE-EVALUACIÓN PERIÓDICA (Evidencia C) • PARÁMETROS DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL • 1. EGS • 2. Proteínas séricas • 3. Antropometría y Composición corporal • 4. Índices pronósticos multifactoriales • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 5. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • PROTEINAS SERICAS: • Sus niveles se correlacionan con severidad de enfermedad y estado nutricional • albúmina, proteínas totales y pre-albúmina • disminución de albúmina mal pronóstico • Mediciones seriadas pre-albúmina (v m 2–3 días) ayudan evaluar cambios en estado nutricional y respuesta a terapia (Evidencia E) • incremento, al menos 50% valor inicial refleja respuesta positiva • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 6. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • ANTROPOMETRÍA-COMPOSICIÓN CORPORAL • no ha demostrado utilidad clínica (Evidencia A). • En consecuencia, NO se recomienda su uso en la práctica clínica. • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 7. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • ÍNDICES PRONÓSTICOS MULTIFACTORIALES • Utilizan mediciones objetivas del estado nutricional. • No han demostrado ventajas sobre la Evaluación Global Subjetiva (Evidencia B) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 8. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • GUÍA PRÁCTICA PARA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL • Realizar EGS ingreso (Evidencia C). • Evaluación Objetiva estado nutricional para determinar requerimientos • registrar datos subjetivos y objetivos de evaluación del estado nutricional, diagnóstico, recomendaciones soporte nutricional • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 9. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • Evaluación Objetiva del estado nutricional • Se debe realizar en paciente que se ha identificado en riesgo nutricional o desnutrido (Evidencia C) • Peso • Talla • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 10. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS CALÓRICOS • se recomienda medir gasto energético mediante calorimetría indirecta (Evidencia B), no se dispone de ella en la práctica, se ha propuesto aportar: • 20 – 25 Kcal. /Kg. al iniciar el soporte nutricional • 30 Kcal. /Kg. en el paciente estable (Evidencia C) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 11. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS • Inicialmente, se debe aportar entre 1.3g. – 1.5 g./Kg./día cuando no existen pérdidas extraurinarias aumentadas • Luego el aporte proteico se debe ajustar mediante Balance Nitrogenado (Evidencia B). • Balance Nitrogenado(g.)= (Nitrógeno Ureico Urinario + 4) x 6.25 • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 12. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • CONTROL: • HGT (c/6 – 12hs) • ELECTROLITOS (diario – PRN) • Ca, P, Mg (primera semana – PRN) • TRIGLICERIDOS (basales y 24 hs) • NITROGENO UREICO URINARIO (semanal) • PRUEBAS HEPATICAS (semanal) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 13. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • NUTRICION ENTERAL • Aporte de fórmulas, químicamente definidas, mediante sondas al tubo digestivo. • La NE debe ser 1° elección para soporte artificial, iniciar lo antes posible. • puede complementar con Nutrición Parenteral (Evidencia C) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 14. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • OBJETIVOS DE LA NE • 1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal • 2. Aporte de nutrientes como fuente de energía • 3. Permitir el uso inmunonutrientes • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 15. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • EL USO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL DISMINUYE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y LA ESTADÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Evidencia A) • La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas del ingreso • EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y TAM ESTABLE, AÚN CON APOYO DE VASOACTIVOS EN BAJAS DOSIS, PUEDE SER INICIADA LA NUTRICIÓN ENTERAL • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 16. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • PARA INICIAR LA NUTRICIÓN ENTERAL EN PACIENTES CRÍTICOS NO SE REQUIERE LA PRESENCIA DE SIGNOS CLÍNICOS DE TRÁNSITO INTESTINAL (Evidencia B) • EL AYUNO PUEDE PROLONGAR EL ILEO INTESTINAL (Evidencia C) • ES CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA NE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DISTAL AL SITIO DE INFUSIÓN DE LA FÓRMULA • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 17. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • MONITORIZACIÓN • Prevenir aspiración bronquial y diarrea. • 1. Residuo gástrico elevado • Volumen mayor a 500 ml en cualquier medición de residuo. • Se recomienda medir al menos 4 veces al día. • 2. Diarrea • Decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea • o Mayor o igual a 5 deposiciones por día. • o Más de 2 episodios de 1000 ml al día. • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 18. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • Fracaso • Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión, residuos gástrico y diarrea elevado) • No lograr aportar el 80% de los requerimientos calórico-proteicos en un plazo de 7 días • Contraindicación de seguir con nutrición enteral por cambio en la evolución clínica • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 19. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • Prevención de complicaciones • ASPIRACIÓN: • 1. En todos los pacientes (incluso intubados) Cabecera levantada 30 a 45° (Evidencia C). • 2. Infusión continúa en 24 horas (Evidencia D). • 3. Uso de procinéticos • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 20. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • FORMULAS • Las poliméricas pueden ser utilizadas en todo paciente • debe privilegiarse el uso de fórmulas especializadas en ciertos casos: • Hiperglicémicos: fórmulas con < aporte carbohidratos • gran quemado, trauma, cirugía mayor, sepsis, beneficio de las fórmulas inmunomoduladoras (omega 3, arginina, glutamina, antioxidantes) • isquemia o dismotilidad intestinal, evitar las formulas con fibra (Evidencia C) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 21. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • Micronutrientes • Glutamina: beneficios en quemados, trauma, cirugía oncológica abdominal y pancreatitis grave • Omega 3- antioxidantes: beneficios en pacientes con ARDS o Injuria pulmonar aguda (ALI) (Evidencia A) • Arginina: no se recomienda en sepsis severa. • Antioxidantes, vitaminas deben ser aportados • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 22. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • Nutrición Parenteral Total (NPT) • Consiste en la administración de nutrientes directamente a la sangre, cuando la vía digestiva no puede ser utilizada o es insuficiente. • INICIO: • En ausencia de desnutrición, iniciar aprox a los 7 días (Evidencia E). • En presencia de desnutrición, se iniciará inmediatamente post reanimación (Evidencia C). • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 23. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL POR MENOS DE 7 DÍAS DE DURACIÓN NO APORTA BENEFICIOS Y PUEDE INDUCIR MAYOR RIESGO AL PACIENTE (Evidencia B) • GLUCOSA: no debe superar los 5 mg/kg/minuto, prevenir hiperglicemia y mayor producción de CO2. • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 24. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • LIPIDOS: dosis max recomendada1,5 g./kg./día • PROTEINAS: 1,2 a 1,5 g. por kilo al día • En el paciente Obeso se aportará al menos 2g. por kilo de peso ideal • Obeso Mórbido más de 2,5 g/kilo de peso ideal • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 25. SOPORTE NUTRICIONAL UTI • Retiro de la Nutrición Parenteral • En pacientes con NPT periódicamente debe reintentarse el uso de vía enteral. • NPT se suspenderá al alcanzar por vía digestiva el 60 % de los requerimientos • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 26. SITUACIONES ESPECIALES • FALLA RENAL • Pacientes en hemodiálisis o ultrafiltración continua deben recibir > aporte proteico hasta 2.5 g /kg /día • NO DEBE RESTRINGIRSE EL APORTE PROTEICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL PARA RETARDAR EL INICIO DE DIALISIS • (Evidencia C) • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 27. SITUACIONES ESPECIALES • GRAN QUEMADO • debe recibir NE precoz • fórmula suplementada con glutamina que aporte 0.3 a 0.5 grs/kg/d de glutamina • Galvez R., Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva,2011
- 28. GRACIAS