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- 1. Revista Latinoamericana de Psicología Fundación Universitaria Konrad Lorenz revistalatinomaericana@fukl.edu ISSN (Versión impresa): 0120-0534 COLOMBIA 1988 George C. Stone PSICOLOGÍA DE LA SALUD: UNA DEFINICIÓN AMPLIA Revista Latinoamericana de Psicología, año/vol. 20, número 001 Fundación Universitaria Konrad Lorenz Bogotá, Colombia pp. 15-26 Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal Universidad Autónoma del Estado de México http://redalyc.uaemex.mx
- 2. REVISTA LATINOAMERICANA DE PSICOLOGIA 1988 VOLUMEN 20 - NfJ 1 15-26 PSICOLOGIA DE LA SALUD: UNA DEFINICION AMPLIA GEORGE C. STONE • University of California, San Francisco Tbe domain of health psychology is 'he Intersectlon of the total health aystem with all of psychology. The cempetencíes of paychologiau inelude research and practice regarding the individual, interventions in situationa using a variety of methods, and directing these interventioDJ to the range of health care problems. Examples are descríbed, ineluding areas where health psy¡chologists could direct their attentíon, Any well trained psychologist can work e~tively in some aspect of the health care system, provided he has sufficient underatanding of the system to gain entry and can represent system prenomena in psychalogical terma. An intercultural perspectíve will facilita te discovery of important varia- bles that could be misperceived from a unícultural perspective, thua contributing to the theoretical and practical development of health pay- chology. Key words: health psychology, intervention programa, intercultural perapective, health care ayatem. Como el elefante proverbial del cuento de Sufí (y como cual- quíerotra cosa), la psicología de la salud es vista en una forma dífe- rente por cada observador. Nuestra percepción está influenciada por el énfasis de nuestro trabajo, y la labor de quién puede correctamen- te ser llamado psicólogo de la salud, cambia ampliamente. Algunas de las actividades en que los psicólogos de la salud están involucra- dos son los siguientes: - Investigación acerca de las relaciones existentes entre perso- nalidad y susceptibilidad a la enfermedad o a la habilidad para en- frentarla (Mac-Dougall, Dembroski, Dimsdale y Hackett, 1985). .• Direccl~n: George C. Stone, School of Medicine, UnivA:rsityof Califomia at San Francisco, l!l50 Tbird Avenue, San Francisco, California 9414!1,USA.
- 3. 16 STONE ,-- Orientación a familias con problemas (Erstling, 1985). 'c- Diseños educativos para facilitar el control de la diabetes (Surwit y cols., 1983). - Enseñanza a los médicos y otros profesionales de la salud para que se comuniquen en forma tal que faciliten la adhesión (adhe- rencia) de los hiper tensos a sus programas de medicación (Ley, 1985). - Trabajo con organizaciones de cuidado de la salud para asís- tirios en la definición de sus objetivos y en la evaluación de sus éxitos (Sechrest, 1985). - Análisis de políticas alternativas en la provisión de salud por parte del, g9bierno, desde el punto de vista de Jas preferencias humanas y dé las I tendencias comportamentales (AlIen, 1984). Estas son sólo algunas de las actividades en las que intervienen los psicólogos de la salud. De hecho, el dominio de la psicología de la salud es la intersección (en el sentido de la teoría de conjunto) -la superposición- del sistema total de salud con toda la psicología (Stone, 1979b). Consiste en la aplicación 'de cualquier aspecto del conocímíento o técnica psicológico"a cualquier problema del' sistema de salud. Si,aceptamos este punto de vista, podemos definir la psi- cología de la salud definiendo el sistema de salud y describiendo el rango completo de competencia de la disciplina y profesión 'de la psicología, y considerando luego en 'forma de, matriz la .intersección de estos',dominios. En forma abstracta, la definición aparece como en la Figura i. ' En esta breve presentación, es imposible enumerar 'explícita- mente: todos, los pqsibles problemas del sistema de salud ode la psicología.'Algunos ejemplos pueden indicar las clases de elementos de la Figura 1. ' Las competencias de los psicólogosincluyen investigaciónyprác- tica acerca de la valoración de las necesidades individuales, sus ca- pacídades.. logros y,así sucesivamente. Incluyen investigación' y prác- tica relacionadas con la intervención. en situaciones por medio de métodos muy.variados, que incluyen,'bíorretroalímentacíén, modiffca- ción del comportamiento, terapia de grupo, educación y consulta or- ganízacionalpara modificar el comportamiento; las cogniciones o l:u experiencias de las ,personas involucradas .con el sistema de salud. Los problemas del sistema de salud incluyen reducción de peligros ambientales para la salud, reducción de 10sriesgQS presentados por ambientes' peligrosos, identificación, de c:uándo'se requiere recurrir al tratamiento profesional ,y.guía aIa persona :acerca de la necesídad de tratamiento y el sitio apropiado donde este puede ser obtenido, selección entre los posibles tratamientos para elegir aquellos JXlás !lP:ropiad~ aun.paciente particular, ·involucrando al cliente en .una cooperación' efectiva:con el régimen de tratamiento y devolviéndolo
- 4. PSICOLOGIA DE LA SALUD 17 a un estado efectivo de participación en su situación previa de vida, tan pronto como sea posible. Espero dar algunas ideas acerca de cómo puede entenderse este enfoque y confiar en que otros autores lo encontrarán suficientemente útil para continuarlo. ~M"'~-T¡;:NCIA PSJCOI OAI(!.& A B e o E F 6 .. ~z 1 § -- üf 2 t!f ...- l 3 U.J ... -- CA iñ 4 ..J .._- Id e 5 = % ..- U.J ..J G m o a:: ..- e, 7 FIGURA 1. El campo de la psicología de la salud HACIA UNA DEFINICION DEL SISTEMA DE SALUD El término "sistema" es usado aquí para referirse a un conjunto de elementos u objetos unidos por relaciones funcionales (Hall y Fagan, 1968). En el mundo, los sistemas están unidos de manera compleja con otros sistemas. Nosotros aislamos un subsistema parti- cular del sistema universal sólo de manera arbitraria -definiendo un subconjunto de elementos del sistema universal para que sean los elementos del subsistema a considerarse- y restringiendo nuestra consideración de las relaciones entre los elementos a aquellas que unan los elementos en nuestro subconjunto. Los sistemas que noso- 2-
- 5. 18 STüNE tros deseamos analizar son casi siempre subsistemas de sistemas más grandes. El sistema de salud, es por lo tanto un subsistema de am- biente humano. Para definir el sistema de salud, necesitamos especi- ficar las reglas por las cuales sus elementos se seleccionan del sistema social. Propongo que consideremos el sistema social como basado en aquellas entidades que se tienen en cuenta cuando los humanos actúan para conseguir fines que se valoran en contextos sociales. Estas entidades incluyen objetos del ambiente físico, así como per- sonas y organizaciones del ambiente social. Entonces, el sistema de salud está basado en aquellas entidades que se refieren a la consecu- ción de los valores de la salud. Para hacer esta definición mucho más suscinta, el' 'sistema de salud es aquella parte del sistema social que afecta la consecución de los valores de la salud. La Figura'2' presenta una conceptualización del sistema de salud que sin duda dista de ser completa, pero que es suficientemente comprensiva como para apoyar esta discusión de la psicología de la salud. La Figura está centrada en el individuo cuya salud es el pro- blema central. Esta perspectiva me parece a mí natural como psicó- logo que soy acostumbrado a pensar en términos de entradas y sali- das de 106organismos individuales. Los miembros de .otras discipli- nas, tales :comola sociología o la salud pública, deben hallar natural describir el sistema de salud en términos de acciones dirigidas a gru- pos o poblaciones. SlSTENA, . '" DE 11I '" 8 CUIDADO 11I 11I DI > o fI: SALUD ... -RECURSOS AMBIENTE STRESS Y RiESGOS _ ELEMENTOS NUTRiTIVOS V ~----"--~:=: FIGURA 2. El sistema de Salud
- 6. PSICOLOGIA DE LA SALUD 19 A fin de hablar razonablemente acerca de la salud de un indi- viduo, necesitamos una definición de salud. Las definiciones de salud han sido difíciles de formular (Bergner, 1985; Stone, 1979a). Algu- nos autores han sugerido que la salud puede sólo ser definida en términos de la ausencia de algún problema específico de salud (Du- bos, 1965). Otros han querido dar una definición tal que incluya un sentimiento positivo de ánimo y de interés para involucrarse crea- tivamente con el mundo (Audy, 1971). Mientras que parece más di- fícil establecer medidas objetivas de salud positiva que medir los déficits de la salud y mientras que ciertamente nosotros no desea- ríamos "medicalízar" todos los aspectos positivos de la vida, cual- quier límite arbitrario entre buena y mala salud, limitará nuestro compromiso de conseguir las mejores oportunidades para cada indi- viduo. Dubos dice que las definiciones positivas de salud hacen de ella no un estado sino un motivo, de modo que no podemos medir el estado de salud del individuo. Pero Audy propone que midamos la "capacidad de los individuos para recuperarse de los retos". Alguna medida del aprestamiento de la persona para asumir nue- vas oportunidades en oposición a simplemente enfrentar las deman- das presentes y a la habilidad auto-reportada de tratar con eventos de la vida, tales como la pérdida de un trabajo o del cónyuge puede ser necesariamente para liberarnos de la dependencia de los síntomas físicos al definir la salud. El sistema de salud, desde la perspectiva presentada aquí, está por lo tanto compuesto de todos aquellos elementos del ambiente y del sistema social que afectan la capacidad del individuo para vi- vir productiva y creativamente y para derivar satisfacción del mundo. En términos amplios, el sistema de salud puede ser subdividido en lo siguiente: (l) riesgos ambientales, sociales y mentales para la salud (p,e. desechos tóxicos, vectores de malaria y apoyos para una bue- na salud (ej. alimentos nutritivos, libros acerca de la nutrición, ejer- cicio, etc.). (2) Acciones y entidades que afectan la existencia y dis- tribución de tales riesgos y apoyos (ej. leyes respecto a la polución, temas de salud pública, dragado de pantanos, sistemas efectivos de mercadeo de comida, bibliotecas públicas). (8) Acciones y entidades que afectan la exposición de los individuos a los riesgos para la sa- lud (ej. exposición por los medios masivos de comunicación a los problemas de la polución; comportamiento personal en relación al tabaco, el alcohol, la comida, el ejercicio; programas escolares sobre comportamiento saludable). (4) Acciones y entidades que afectan la restauración de la salud o la eliminación de los problemas de salud como cuando el contacto con los riesgos para la salud ha llevado a algún deterioro (ej. visitas a los proveedores de cuidados para la
- 7. 20 STONE salud, servicio efectivo de cuidado de la salud, adherencia al régimen acordado) . La psicología de la salud es el desarrollo y aplicación de la teo- ría y la competencia psicológicas a las acciones del sistema salud. La disciplina y profesión de la psicología ha crecido tanto en las últimas décadas que tendemos a perder de vista sus límites al trabajar en problemas específicos. Hay psicólogos que estudian las relaciones entre la información proporcionada por los estímulos que inciden sobre los individuos y su experiencia interior, otros que es- tudian la forma como los individuos representan y guardan la infor- mación que reciben ("memoria") y lo que determina el comporta· miento que presentan. Los psicólogos llevan a cabo investigación básica acerca de es- tos procesos. Diseñan nuevos métodos pa.ra la valoración de las neo cesídades, capacidades, transmisión de información y cambios de comportamiento de los individuos. Usan técnicas de valoración para determinar o recomendar cuál de las intervenciones orientadas a la salud que existen, es más probable que sea efectiva en una situación dada. Cuando las intervenciones son psicológicas por su naturaleza, los psicólogos a menudo las llevan a cabo. Además asesoran psicoló- gicamente en la tarea de evaluar el grado en el cual las intervencio- nes orientadas hacia la salud son efectivas para conseguir las metas propuestas. La Figura 3 presenta un punto de vista simplificado so- bre el rango de actividades de los psicólogos de la salud, incorpo- rando tres "dimensiones" para identificarlas: l. El nivel de actividad que va desde la investigación básica hasta la evaluación de las aplicaciones. 2. El objetivo de la intervención, incluyendo al individuo cuya salud está en juego, otras personas relacionadas.en alguna forma con este individuo, personas que trabajan profesionalmente en el sistema de cuidados de la salud, y personas, organizaciones e instituciones del sistema mayor de salud. 3. El tipo de intervenciones a los cuales se dirige la actividad psicológica incluyendo aquellas encaminadas al cambio de procesos corporales por medio de la biorretroalimentación, de hábitos por medio de la modificación del comportamiento o de cogniciones por medio de factores educacionales. . En este esquema el concepto de intervención es central. En el intento de categorizar los proyectos específicos de los psicólogos, es algunas veces dificil identificar la clase de intervención que debe resultar de los estudios de investigación básica. La figura tiene una categoría para esto y para actividades de multí-íntervencíón. El propósito de crear un esquema para la categorización de ao- tividades de los psicólogos de la salud es facilitar nuestro examen de un amplio rango de actividades potencialmente frucdferas abier·
- 8. PSICOLOGIA DE LA SALUD 21 tas a ellos e iniciar nuestro reconocimiento de áreas donde se ha hecho relativamente poco. Muchos psicólogos han tendido a focali- zarse sobre las intervenciones psicológicas sin reconocer el impacto que sus conocimientos podrían tener sobre el desarrollo y aplica- ción de tratamientos no psicológicos. Los economistas (McNeil y Adelstein, 1975) han demostrado que la relativa efectividad del tra- tamiento quirúrgico en relación con el farmacológico en ciertas for- mas de hipertensión, depende del nivel de adherencia al tratamiento que se podría esperar de un paciente asignado al régimen de droga. Yo no he hallado reportes publicados de participación de los psicólo- gos para dar recomendaciones a los pacientes específicos en lo rela- cionado con el tratamiento que probablemente sea más efectivo sobre la base de la apreciación del potencial del paciente para seguir las órdenes del médico. g IM~"TIt""IOK IMitA I DISErto EDUCACIO SOLUtlON DE PR08LEH PEASUASION tIIClIlIFICM:ION DEL COMPORTA'" PSlCOFlSIOLOGICO IELECCION ~ EJECUCION ~ lYALUAClON Z FIGURA 3. Actividades de los psicólogos de la Salud: nivel de intervención tipos y objetivos. Los profesionales del cuidado de la salud, en general, han ten- dido a focalizarse sobre las intervenciones dirigidas a personas que ya han desarrollado problemas de salud (intervenciones curativas), a pesar de la repetida insistencia de los planeadores de políticas de salud para dar un mayor énfasis sobre la prevención :(Knowles, 1977; Koop, 1983; Lalonde, 1974).
- 9. 22 STONE Los psicólogos han estado algo más dispuestos que otros profe- sionales a adoptar una posición preventiva (Matarazzo, 1982),quizá en parte debido a su más limitado acceso a oportunidades de inter- venciones curativas. Sin embargo, no han realizado análisis psicoló- gicos de los medios por los cuales las estrategias preventivas podrían ser puestas en práctica más ampliamente. ¿No podríamosesrudiar las estructuras y creencias de incentivos de los proveedores del cui- dado de la salud como base para el diseño de programas que fomen- taren la adopción de enfoques preventivos? (Stone, 1984). Otro aspecto que merece nuestra atención es la política de ele- gir entre enfoques "activos" y "pasivos" para la reducción de los riesgos de salud. Williams (1982) por ejemplo, ha argüido que dis- minuir los límites de velocidad y alterar los diseños de los automó- viles y las autopistas serían más efectivos para reducir los accidentes de vehículos auto-motores que los programas educacionales encami- nados al cambio de comportamiento de los motoristas individuales. Los psicólogos de la salud podrían participar mucho más activamen- te de lo que lo han hecho hasta ahora en el examen de los motivos y los valores relacionados con la salud (Lau, Hartman y Ware, 1986). Los estudios que han usado el Modelo de Creencias de la Salud (Harris y Guten, 1979)hasta ahora no han tenido mucho éxito para predecir el comportamiento saludable a los individuos. La necesidad de incluir algunas medidas de valor en el modelo fue reconocida hace años (Rosenstock, 1974,pp. 370-371),pero el desarrollo de me- didas efectivas' ha avanzado muy lentamente (Rosemblum, Stone y Skipper, 1981). Estudios más recientes (Newhouse y coIs., 1981) han indicado que el uso de servicios de salud se afecta sustancialmente por la cantidad de co-:pagorequerido de los pacientes asegurados. Hasta ahora yo no he visto ningún análisis hecho por un psicólogo del impacto del modo de pago sobre el comportamiento de los médicos, incluyendo la presencia de co-pago. Los científicos políticos han discutido en términos cuasi-psicológicoscómo una combinación de miedo, interés social y ambición política influenciaba la política legislativa con respecto al cáncer (Strickland, 1972). Sin embargo hasta ahora, los psicólogos políticos no han publicado nada sobre la psicología de los legisladores.que trabajan en la legislación de salud. Los psicólogos en algunos países latinoamericanos han asu- mido un punto de vista más amplio del campo de la psicología de la salud de lo que es común en los Estados Unidos. En Costa Rica se ha puesto énfasis en los esfuerzos preventivos en el contexto de un sistema de cuidado de salud socializado (Ruphuy, 1977).Un mo- delo para la integración de la medicina y la ciencia del comporta- miento está siendo desarrollado en la Universidad de Costa Rica en el que tanto médicos como "psicólogosdel nivel intermedio" son en- trenados para actuar como "agentes de cambio en la comunidad".
- 10. PSICOLOGIA DE LA SALUD 23 El modelo fue primero aplicado según Ruphuy, en un ambiente ru- ral y será adaptado y llevado a comunidades urbanas en un tiempo posterior. El enfoque costarricense es esencialmente un modelo de desarro- llo comunitario, con la participación activa de los miembros de la comunidad. En Cuba el énfasis es también mucho más sobre la actividad en la comunidad y sobre la prevención por medio de la educación y a nivel de sistemas de intervención en policlínicas, es- cuelas y lugares de trabajo (Averasturi, 1980). Los psicólogos cuba- nos sabían que mejorar la salud de la población requería hacer cambios en los lugares donde la gente vive, trabaja y se desarrolla y que tales cambios deben hacerse con la cooperación de agencias estatales, organizaciones políticas y "órganos de poder personal". Allá falta todavía seguramente, mucho trabajo por hacer con pacientes y otros que son identificables como de alto riesgo, tanto individual como en grupos pequeños. Pero la investigación y mucha de la in- tervención está dirigida a descubrir cómo el stress producido por las situaciones de la vida interfiere en la salud, cómo estas situaciones pueden ser modificadas y cómo el sistema de cuidado de salud puede responder mejor a la confluencia de las necesidades físicas y psicoló- gicas de aquellos a quienes sirve. El campo de la psicología de la salud ha crecido muchísimo para poder describirlo en detalle. En este artículo he tratado de dar algunas indicaciones sobre su alcance y de estimular a los psicólogos a verlo en perspectiva amplia. Hay innumerables problemas cuya so- lución podría conducir a una mejor salud para las personas de to- dos los países y todas las clases sociales y formas de vida. Una ventaja muy grande de la investigación en el sistema de salud es la que esta nos brinda una base impecablemente ética para indagar acerca de los pensamientos y acciones de los individuos cuando toman las más importantes decisiones bajo las más extremas de las circunstancias. Los obstáculos debidos a la privacidad son probablemente menores en el campo del cuidado de la salud que en cualquier otro aspecto de la vida. Así que podemos esperar eva- luar y extender nuestras teorías sobre psicología humana en los mismos procesos asistenciales ayudando a la gente a lograr sus im- portantes metas de salud. La investigación en psicoterapia ofrece ~lgunas ventajas de esta clase" pero hay mucho menos acuerdo acerca de la deseabilidad de clases particulares de comportamiento interpersonal, por ejemplo, que acerca de si es mejor tener una alta o baja presión arterial o más o menos dolor, El problema de los "puntos terminales" o resultados deseables que ha plagado la in- vestigación en psicoterapia, es mucho menos relevante en el domi- nio de la salud física. Además la relación entre el comportamiento y el efecto de ese comportamiento está amenudo mucho más cerca-
- 11. 24 STONE no en el tiempo y es mucho más observable cuando uno trata con acciones relacionadas con la salud física. Por ejemplo, existen prue· bas que permiten una evaluación de la adherencia (adhesión) a las dietas diabéticas por medio de exámenes de sangre tomados cada seis semanas (jovanovic y Peterson, 1981; Lev-Ran, 1981). Aparte de las oportunidades que existen para investigación, ser- vicio y empleo, los psicólogos están llegando rápidamente a esta nueva área de especialización. Se están realizando simposios y con- ferencias (Stone, 1983) para definir los métodos de entrenamiento apropiados para producir psicólogos de la salud y para regular su práctica. Espero que esta discusión lleve a los psicólogos a ver que la psicología de la salud no puede ser definida en términos de al- gúnsegmento de conocimiento psicológico que sea necesario y su- ficiente para la competencia en el área. Cualquier psicólogo bien entrenado tiene conocimientos y destrezas que pueden dedicarse a funcionar efectivamente en algunos aspectos del sistema de salud, si el psicólogo comprende suficientemente el sistema para entrar en él y para representar los fenómenos del sistema de salud en términos psicológicos. A qué nivel se adquiere mejor tal entrena- miento -entrenamiento de postgrado, postdoctoral o en el trabajo mismo- es algo que está por verse. Por el momento deberíamos ex- perimentar con muchas formas de entrenamiento. Nuestros modelos tradicionales de entrenamiento tanto en investigación como en prác- tica pueden servirnos al volver nuestra atención al sistema de salud para entender los problemas sustantivos de nuestro trabajo. En la década siguiente vamos a ver el área de la psicología de la salud crecer en forma acelerada. El área que hemos reconocido tradicionalmente como psicología clínica sin duda se expandirá a una psicología clínica de la salud, más amplia -una subespecialidad relacionada con problemas de salud mental o trabajo emocional in- tenso. Y la psicología clínica de la salud será solo una parte de un área amplia que incluya psicología organizacional de la salud, psicología educativa de la salud, psicología social del sistema de salud, psicología cognoscitiva de las creencias y decisiones sobre la salud, y otras sub-áreas. En todas estas áreas de estudio y práctica podemos anticipar que una perspectiva intercultural facilitará nuestro descubrimiento de importantes variables que tal vez sean imperceptibles como constan- tes si trabajamos desde la perspectiva de culturas particulares. En una época de conceptos y definiciones amplias, la colaboración in- tercultural puede producir no sólo beneficios prácticos sino que pue- de también contribuir significativamente al desarrollo de nuestros marcos de referencia y de nuestras teorías. ¿Qué mejor lugar podría haber para explorar los beneficios de tal colaboración que en esta área en proceso de crecimiento que es la psicología de la salud?
- 12. PSICOLOGIA DE LA SALUD 25 REFERENCIAS Allen, H. M., Jr. (1984). Consumen and choice: eoat eontainment strategiel for health care provision. Health PS'Jchology, J, 411-429. Audy, R. (1971). Measurement and diagnosisof health, En P. Shepard y D. . McKinlay (Eds.), Environ/Mental. Boston: Houghton Mifflin. Averasturi, L. G. (1980). Psyehology and health care in Cuba. American. Pi.,· chologist, J5, 1090·1095. Bergner, M. (1985). Measurement of health status. Medical Care, 2J (5), 6961- 704. Dubos, R. (1965). Man adapting. New Haven, Conn.: Yale University Presa. Erstling. S. S. (1985),. The shared burden: When physícíans and families decide to forego life-sustaining treatment, ]oumal 01 Famil'Y Pmctice, 20, 595· 1199. Hall, A. D., Y Fagan, R. E. (1956). Definitions of a system. General S'Ystems, 1, 18-28. Harrís, D. M., Y Guten, S. J. (1979). Health protective behavior: An explora- tory study, [ournal of Health and Social Behaoior, 20, 17·29. Jovanovic, L., y Peterson, C. M. (1981). The clinical' ~tility of glyeolsylated hemoglobin. American ]oumal of Medicine, 70, 1I31-1I38. K.nowles, J. H. (1977). Doing better and leeli,{g worse: Healtñ in the United States, New York: Norton. Koop, C. E. (1983). Perspectives on future health careo Health Psoychology, 2, 303-1112. LaLonde, M. A. (1974). A new perspectiue on tne nealtñ 01 Canadians. Ottawa, Ontario: Canadian Ministry of National Health and Welfare. Lau, R. R., Hartman, K. A., Y Ware, J. E. Jr. (1986). malth as a value: Methodological and theoretícal considerations. Health Psychology, 5, 25-411. Lev-Ran, A. (1981). Glycohemoglobin: Its use in the follow-up of diabetes and diagnosis of glucose íntolerance, Archives 01 Intemal Medicine, 141, 747-749. Ley, P. (1985). Doctor-patíent communication: some quantítatíve estimates of the role of cognitive factors in noncompliance. [ournal 01 H'Ypertension, J, (Suppl. 1), 51-55. MacDougaU, Dembroski, Dimsdale, y Hackett, T. P. (1985). Components of type A, hostility, and anger-in: Further relatíonshíps to angiographic fin- dings. Health Psychology, 4 (2), 1117-152. Matarazzo, J. D. (1982). Behavioral health's challenge to academíc, scientíñc, and professional psychology. American PS'Ychologist, J7, 1-14. McNeil, B. j., Y Adelstein, S. J. (1975). The valuc of case finding in byperten- sive renovascular disease. New England [ournal 01 Medicine, 29J, 22'1-226. Newhouse, J. P., Manning, W. G., Morris, C. N., Orr, L. L., Duan, N., Keeler, E. B., Leibowitz, A., Marquis K. H., Marquis, M. S. Phelps, C. E., y Brook, R. H. (1981). Some interim results from a controlled trial of cost sharing in health insurance. Neur England [ournal 01 MediCine, 305, 1051-1057. Rosenblum, E. H., Stone, E. J. Y Skipper, B. E. (1981). Maternal complíance of preschoolers as related to health locus of control, health valúe, and perceived vulnerabilíty, Nursing Research, 30, 3117-842. Rosenstock, l. M. (1974). The Health Belief Model and preventive health be- havior. Health Education Monographs, 2, 1154-386.
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