Sulfonilureas.ppt
- 2. INSULINOSECRETORES SULFONILUREAS: - Primera Generación: clorpropamida. - Segunda Generación : glibenclamida, glipizida y gliclazida. - Tercera Generación: glimepirida. MEGLITINIDAS: - Repaglinida - Nateglinida
- 3. Las SU disminuyen la glucemia sólo en presencia de un páncreas funcionante
- 5. Absorción, metabolismo y excreción Tienen alta ligadura proteica ( 90-99%) Son metabolizadas en hígado y sus metabolitos excretados por orina.La glipizida y la glicazida al degradarse en hígado forman metabolitos sin acción hipoglucemiante La comida y la hiperglucemia pueden alterar su absorción
- 6. Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Glimepirida Biodisponibilida d >90 90 95 100 Ligadura proteica 95 99 98 99.5 Vida media (hs) 33 4-8 4 12 Duración de acción 60 12 8-12 24 Excreción por orina +++ +/- +/- +/-
- 7. FARMACO METABOLISMO METABOLITO S VIA DE ELIMINACION VIDA MEDIA(H) CLORPROPAMIDA HEPATICO ACTIVOS RENAL 80-90% 36 h GLIBENCLAMIDA HEPATICO ACTIVOS RENAL 50%- BILIAR 50% 10 h GLICLAZIDA HEPATICO INACTIVO RENAL 70% BILIAR 30% 6-12 h 20 h GLIPIZIDA HEPATICO INACTIVO RENAL 20% BILIAR 80% 3 –4 h GLIMEPIRIDA HEPATICO INACTIVO RENAL 60% BILIAR 40% 9 h CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE SULFONILUREAS
- 8. Considerando la vida media y la duración de acción Acción rápida: glipizida Acción intermedia: glibenclamida, gliclazida. Acción prolongada: Clorpropamida, Glimepirida.
- 9. Esquemas terapéuticos Generalmente se administran antes del desayuno, almuerzo y/o cena, comenzando con dosis bajas. La gliclazida y la glipizida tienen una forma farmacéutica de acción prolongada en dosis útiles para ser administradas una vez por día.
- 10. DROGA DOSIS INICIAL DOSIS USUAL DOSIS MAXIMA NOMBRE COMERCIALY PRESENTACION Clorpropamida 250 mg/dìa 250 - 500 mg/día 750 mg/día Comp 250mg Glibenclamida 2.5 mg/día 5-10 mg/día 15-20 mg/día Comp 5 mg Glimepirida 1-2 mg/día 2-4 mg/día 8 mg/día Comp 2-4 mg
- 11. DROGA DOSIS INICIAL DOSIS USUAL DOSIS MAXIMA NOMBRE COMERCIALY PRESENTACION Gliclazida 80 mg/día 160 mg/día 320 mg/día Comp 80 mg Gliclazida MR 30 mg/día 30-90 mg/día 120 mg/día Comp 30 mg Glipizida 2.5 mg/día 5-10 mg/día 15-20 mg/día Comp 5 mg
- 12. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE SULFONILUREAS POTENCIAN SU ACCION -Alcohol -Antiinflamatorios -Salicilatos y derivados -Fibratos -Inhibidores de MAO -Cumarínicos DISMINUYEN SU ACCION -Corticoides - Furosemida y tiazidas - Fenilhidantoína - Acido nicotínico - Inmunosupresores - Estrógenos
- 13. Efectos adversos - Hipoglucemia: puede producirse con cualquier sulfonilurea a cualquier dosis, aunque raramente es grave. Generalmente se relaciona con la dosis y puede evitarse con los controles adecuados y corregirse ajustando la dosis.
- 15. Uso clínico de SU Agentes hipoglicemiantes en DM2 No uso en DM1 Mayor eficacia cuando celula beta no se encuentra severamente comprometida El aumento de la secreción de insulina favorece la lipogénesis Apropiada en no obeso o discretamente obesos
- 16. Considerar: Duración de acción, potencia, metabolismo, efectos adversos. En presencia de deterioro de la función renal: SU con doble mecanismo de elminiación: glibenclamida o glimepirida Metabolitos inactivos : glipizida Elección de SU
- 17. Hipoglicemia severa: Sobredosis con celula beta funcionante Estadios tempranos de la enfermedad Mas frecuente con glibenclamida Ganancia de peso: Eritema, reacciones cutáneas Discrasias sanguíneas: Ictericia colestática, reacción alérgica cutánea (fotosensibilidad, erupción cutánea, púrpura, prurito, eritema, dermatitis exfoliativa), anemia hemolítica, aplasia medular, leucopenia, agranulocitosis y trombocitopenia Disfunción hepática Efectos adversos
- 18. Contraindicaciones Alergia a sulfamidas o diuréticos tiazídicos, debido a su similitud estructural. - Insuficiencia renal grave. - Insuficiencia hepática grave. Diabetes tipo I. Perdida de peso. Todas las SU se acumulan en pte hepatopata y ancianos.
- 19. CONTRAINDICACIONES A LAS SULFONILUREAS Embarazo Alergia o Hipersensibilidad al fármaco Insuficiencia Hepática o renal Infección severas o stress severo Cirugía
- 21. ¿Existen diferencias en cuanto a la mortalidad entre las sulfonilureas? Sea por su actuación sobre receptores miocárdicos (alteran el preacondicionamiento isquémico) o por las hipoglucemias que puede producir, están asociados con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) en comparación con otros ADO. En esta revisión sistemática se identificaron a 24 ensayos controlados, aunque al final solo se analizaron 18 estudios, 167.327 pacientes de los que 14.970 murieron (9%); 841 (4%) de 19.334 de los que utilizaban gliclazida, 5.482 (11%) de 49.389 con glimepirida, 2.106 (15%) de 14.464 con glipizida; 5.296 (7%) de 77.169 con glibenclamida; 1.066 (17%) de 6.187 con tolbutamida y por último, 179 (23%) de 784 con clorpropamida. La MCC y en el riesgo relativo (RR) de muerte en relación con la glibenclamida, que fue de 0,65 (IC 95% 0,53-0,79) para la gliclazida, de 0,83 (0,68-1,00) para la glimepirida, de 0,98 (0,80-1,19) para la glipizida, de 1,13 (0,90-1,42) para la tolbutamida, y de 1,34 (0,98-1,86) para la clorpropamida.
- 22. Parecidas asociaciones se dieron en la MCV, de tal manera que el RR en comparación con la glibenclamida fue de 0,60 (IC 95% 0,45-0,84) para la gliclazida; de 0,79 (0,57-1,11) para la glimepirida, de 1,01 (0,72-1,43) para la glipizida, de 1,11 (0,79-1,55) para la tolbutamida, y de 1,45 (0,88-2,44) para la clorpropamida. Según este análisis, la gliclazida sería la SU con menor riesgo de MCC y MCV en comparación con la glibenclamida, pero la glipizida tendría un riesgo de MCC y MCV parecida a esta última..
- 23. Las SU y los nuevos fármacos, se encuentran como opción cuando la MET no se tolera o está contraindicada, y fundamentalmente en el segundo escalón cuando la MET no alcanza el control metabólico.
- 24. • Los nuevos fármacos presentan un comportamiento cardiovascular mejor que las SU, sin embargo en adicción a la MET aún hoy no se sabe a ciencia cierta cuál es la mejor opción. • Con todo se predica no utilizar las SU solas o asociadas a la MET por razones de seguridad a corto y largo plazo (hipoglucemias).f ¿Realmente la utilización de SU se asocia a eventos cardiovasculares (ECV) graves? Hipoglucemia grave se da en 1 de cada 100 pacientes tratados con SU, bastante menos que el 1 de cada 10 tratados con insulina (INS) y de 1 cada 2000 tratados con MET. En el clásico UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) la frecuencia de hipoglucemias graves con SU fue de 0,5%
- 25. La glibenclamida sería la que tendría más hipoglucemias en comparación con el resto de SU (incluidas la glipizida y la glimepirida). El riesgo de hipoglucemias está relacionado por lo general la coexistencia de insuficiencia renal crónica o una edad avanzada del paciente, y como causas suelen señalarse a la mala nutrición o a la pérdida de alguna comida a lo largo del día. • Data de los años 1970 con la tolbutamida. Sin embargo, la acción directa de precondicionamiento cardíaco de las SU como causa de ECV se ha mostrado in vitro en la glibenclamida, pero no suficientemente en la glimepirida o la glipizida. • La afinidad de estas dos SU por los canales ATP de potasio de los miocitos cardíacos sería menor que la que tendría la glibenclamida. La relación entre las SU y los ECV
- 26. ¿Preacondicionamiento ? La explicación apuntada se encontraría en que las SU empeorarían la capacid,ad de los miocardiocitos a adaptarse a la isquemia a la vez que las posibles hipoglucemias se podrían relacionar con mayor riesgo de ECV (alg que Monami M et al no demostró).
- 27. Según este análisis la utilización de SU estuvo asociado con un significativo incremento de MCV, riesgo relativo (RR) 1,27 (IC 95% 1,18-1,34, n = 27), y de un objetivo compuesto de ECV (IAM, AVC, hospitalización, y muerte CV) RR 1,10 (IC 95% 1,04- 1,16, n = 43). Si la comparación se hacía con la MET, los RR fueron de 1,26 (IC 95% 1,17-1,35, n = 17) para las SU y de RR 1, 18 (IC 95% 1.13- 1.24, n = 16) para la MET. Se concluye, que las SU en comparación con otros antidiabéticos orales incrementa la mortalidad cardiovascular, aunque al contrario que lo mostrado por el metaanálisis de Monami M et también incrementaría, aunque ligeramente, los ECV, sobre todo hospitalización por esta causa.
- 28. Estudios ECV y SU UKPDS mostró una reducción no significativa del 16% en los infartos de miocardio (IAM) en el brazo intensivo con SU (glibenclamida). El ADOPT, por su parte, fracasó también en mostrar que el brazo de glibenclamida se asociaba a mayores ECV. El Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) no encontró tampoco diferencias en mortalidad cardiovascular (MCV) entre el grupo con ISN y SU. Phung OJ, Schwartzman E, Allen RW, Engel SS, Rajpathak SN. Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1160-71. doi: 10.1111/dme.12232.
- 29. En el ensayo con liraglutide, el Liraglutide Effect and Action in Diabetes 2 (LEAD 2) la glimepirida fue tan efectiva como ésta en la reducción de la HbA1c. Siendo además tan efectivas como los inhibidores DPP-4 cuando añaden a la MET a un precio netamente inferior. Conclusión 1. SU son fármacos bien tolerados, seguros, con una cierta tendencia al aumento ponderal y un bajo/moderado riesgo absoluto de hipoglucemia . 2. La realidad es que ningún ADO está libre de efectos secundarios y las SU, aun presentándolos, son leves. 3. Se recomienda evitar la glibenclamida y utilizar preponderantemente a la glipizida o a la glimepirida, pues son más seguras. 4. Se recomienda evitar las SU en pacientes ancianos por las posibles secuelas derivadas de las hipoglucemias clínicas o subclínicas: