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- 1. Síndrome meníngeo. Meningitis. Encefalitis Tema 70. Dr Reyes Noviembre 2012
- 3. Síndrome meníngeo • Definición • Sd meníngeo: Conjunto de signos y síntomas producidos por aumento de la presión y/o del volumen del LCR secundarios a una agresión, inflamación o infección, de las cubiertas meníngeas o irritación de las raíces nerviosas medulares. • La irritación difusa de raíces nerviosas del espacio subaracnoideo y terminales libres de la duramadre (meningitis o hemorragia subaracnoidea) produce – Dolor de espalda – Rigidez de nuca – Signo de lasègue – Signo Brudzinsky – Signo Kerning
- 4. Síndrome meníngeo • Definición • Sd meníngeo: se acompaña de síntomas y signos de hipertensión intracraneal: cefaleas, vómitos, edema de papila y obnubilación • Causas: – Difusas: • Meningitis • Hemorragias subaracnoideas • Golpe de calor • Rotura de quistes, tumores o abscesos • Inyección de sustancias extrañas • Meningismo – Localizadas: • Tumor de agujero occipital o intrarraquídeo • Abceso epidural o paraesternal: Enfermedad de Pott • Hernia de disco con compresión
- 5. Síndrome meníngeo • Definición • Meningismo – Reacción inflamatoria de las meninges con hiperproducción de LCR a presión elevada, pero bioquímicamente es normal y estéril. – Se atribuye a edema del espacio meníngeo – Considerado como un síndrome meníngeo, de origen no inflamatorio, que cursa con un LCR normal desde el punto de vista citológico y químico – No hay infección del SNC. – Analítica en el LCR es siempre normal.
- 6. Síndrome meníngeo • Definición • Meningismo – Aparece: – Hipertermia – Viriasis – Cuadros febriles – Infecciones generales – Pielonefritis – Neumonías – Insolación – Clínicamente se manifiesta • Cefaleas • Vómitos • Ligera rigidez de nuca – Meningitis y meningismo son indistinguibles clínicamente y se diferencian por el resultado del análisis citoquímico del LCR.
- 7. Meningitis
- 8. Meningitis • Definición – Inflamación localizada de las membranas serosas que recubren cerebro y médula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides y piamadre acompaña de alteraciones en las características del LCR: • Aumento de las células: pleocitosis • Aumento de las proteínas • Alteraciones en los niveles de glucosa. – Agentes • Infecciosos (bacterias, virus, hongos, parásitos): Las más frecuentes • Sustancias químicas (por ejemplo, el metrotexate intratecal) • Radiaciones • Otros.
- 9. Meningitis • Introducción – Un 80% ocurre en <10 años – En la última década, se han • La introducción de nuevas vacunas frente a gérmenes más frecuentes (Haemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis C y Streptococcus pneumoniae) • El desarrollo de antibióticos muy potentes y buena penetración hematoencefálica • Ha conllevado cambios epidemiológicos – Disminuido la incidencia – Mejorado el pronóstico de la infección – Secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios
- 10. Meningitis • Introducción – Las bacterianas son las más graves de las infecciones bacterianas agudas frecuentes en el niño. – De especial interés en pediatría • Por su incidencia • Por su alta mortalidad • Por sus secuelas, especialmente en los casos no tratados o mal tratados – Aunque puede presentarse en cualquier edad, alrededor de un 95% acontecen en la edad pediátrica – Es especialmente frecuente en el lactante, sobre todo en el RN, y especialmente en el RNPT
- 11. Meningitis • Clasificación: Meningitis agudas • A efectos prácticos y clínica de las meningitis agudas se clasifican en – Meningitis purulentas o bacterianas agudas, supuradas, piógenas o de LCR turbio (la turbidez se aprecia cuando el nº de células >500/mm3). • En fases iniciales no suele ser turbio • Al realizar la punción lumbar, puede extravasarse sangre, y tiñe el LCR, y parecer que sea turbio • Meningitis de LCR claro, que su vez se subdividen en: • Meningitis vírica, linfocitaria benigna o meningitis aséptica. • Meningitis tuberculosa
- 12. Meningitis • Etiopatogenia – Precedida de la colonización de la nasofaringe por las bacterias – Pasan a través de la sangre o por soluciones de continuidad al sistema nervioso central. – Respuesta inflamatoria mediada por citoquinas • Aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica • Lesión del endotelio capilar • Necrosis tisular • Aumento de la presión intracraneal • Edema cerebral • Hipoxia • Isquemia y lesión de las estructuras parenquimatosas y vasculares cerebrales
- 13. Meningitis • Etiología TIPO DE GERMENES: – Bacterias – Virus – Otros: • Micobacterias; tuberculosis • Hongos: cándidas • Parásitos: criptococosis y cisticercosis • Neoplasias: infiltración de linfomas o leucemias • Agentes químicos: radiaciones o medicamentos • Cuerpos extraños: sistemas de drenaje de las Hidrocefalias, que pueden infectarse y producir una meningitis. Todo niño con fiebre y portador de un sistema de drenaje hay que descartar que tenga una
- 14. Meningitis • Etiología • Meningitis bacterianas – Periodo neonatal • Streptococcus agalactiae • E.coli • Listeria monocytogenes • BGN entéricas klesiella,enterobacter – Lactantes 1 y 3 m • Streptococcus agalactiae • E.coli • Meningococo • Neumococo • H. influenzae – Lactantes >3 • Meningococo B • Neumococo • H. influenzae b (Hib) y meningococo C: raros por el uso de las vacunas
- 15. Meningitis • Etiología • Meningitis vírica – Enterovirus 80%: • Echovirus: serotipos 30, 9,6 y 4 • Coxackievirus – Raros: • Influenzae • VHS-1/2 asociados a encefalitis Tipo 2 meningitis benignas en adolescentes • VHH 6,7 y 8 • Parotiditis: meningitis urliana – Muy raros: • VVZ, CMV, VEB, sarampión • Primoinfección VIH • Virus respiratorios – Emergentes: • Virus Toscana • Virus del Nilo occidental • Otros arbovirus
- 16. Meningitis • Clínica – Variable según la edad del niño y las características del agente – Neonato y lactante: • Irritabilidad • Rechazo de las tomas • Vómitos • Fiebre • Hipertensión de fontanela: dato muy importante – Niño mayor: • Triada clásica – Fiebre – Cefalea – Vómitos • Anorexia, astenia, decaimiento, dolor cervical y nuca, depresión del sensorio, irritabilidad, convulsiones, artralgias, petequias, etc.
- 17. Meningitis • Clínica – En el neonato: • Síntomas similares a sepsis neonatal: inespecífica • Hipertensión de fontanela • Suele dejar secuelas neurológicas en un alto porcentaje de casos. • Neonato con sospecha de sepsis se debe hacer PL. – En el lactante: • Nunca va a aparecer la triada clásica • Rechazo a la alimentación • Apatía • Alteraciones en el sensorio, bien con obnubilación o con irritabilidad • Vómitos aislados • Fiebre • Fontanela hipertensa.
- 18. Meningitis • Clínica – En el niños mayor: • Triada clásica: – Fiebre – Cefalea – Vómitos • Anorexia • Dolor cervical y de nuca • Dolores difusos • Artralgias • Depresión del sensorio • Irritabilidad • Convulsiones • Exantema petequial.
- 19. Meningitis • Clínica – RESUMEN • Neonatos y lactantes: – No clínica clásica. – Fontanela hipertensa – Alteraciones en el sensorio: » Irritabilidad » Obnubilación • Resto de edades: – Triada clásica: cefaleas, vómitos y fiebre – Signos meníngeos. – Otra sintomatología: obnubilación, alteración sensorio, decaimiento, etc.
- 20. Meningitis • Clínica • Meningitis vírica – Presentación brusca – Antecedentes de infección vía respiratoria superior días previos – Signos y síntomas más frecuentes 80-95%: • Cefalea • Fiebre • Signos de irritación meníngea • Vómito: 25-50% – lactantes <3-4 meses • Irritabilidad • Afectación del estado general • Hipotermia- hipertermia • Apneas • Convulsiones • Signos de sepsis
- 21. Meningitis • Clínica • Meningitis bacteriana – Depende de • Edad • Estado inmunitario • Tiempo evolución • Características del huésped • Características del microorganismo – A menor edad más inespecífica – Según edad: • Menores de 1 mes • Lactantes y niños pequelos • Niños mayores y adolescentes
- 22. Meningitis • Clínica • Meningitis bacteriana – Menores de un mes • Síntomas inespecíficos. – Rechazo de tomas – Vómitos – Taquipnea – Irritabilidad – Letargia – Hipotonía – Convulsiones – Ictericia – Tª variable: Fiebre, hipo termia
- 23. Meningitis • Clínica • Meningitis bacteriana – Lactante s y niños pequeños • Fiebre • Alteración del nivel de conciencia • Rechazo de tomas • Fontanela hipertensa • Vómitos • Cefaleas • Fotofobia • Convulsiones • Signos de irritación meníngea tardan 12-24 horas en aparecer • Meningocócica: exantema petequial: 60% • Signos de Hipertensión intracraneal • Riesgo enclavamiento y muerte
- 24. Meningitis • Clínica • Meningitis bacteriana – Niños mayores y adolescentes • Fiebre • Cefaleas • Vómitos • Fotofobia • Dolor cervical • Decaimiento • Mialgias • Anorexia – Signos meníngeos: • Kernig (dolor de espalda con la extensión pasiva de la rodilla estando los muslos flexionados) • Brudzinsky (flexión espontánea de los miembros inferiores al flexionar pasivamente el cuello).
- 25. Meningitis • Clínica • Exploración – Destacan los signos meníngeos: • Rigidez de nuca que la apreciaremos al intentar flexionar el cuello sobre el tronco, notando una dificultad (poner nuestra mano apoyada en el tronco para que no lo levante) a que el niño acerque la barbilla al externón • Signo de Kerning positivo (imposibilidad de mantener las piernas extendidas por la contractura refleja de los músculos flexores de la rodilla) • Signo de Bruzinski positivo (al intentar la flexión forzada del cuello se produce simultáneamente la flexión de las extremidades). – Neonatos y lactantes: • NO aparecen signos meníngeos • Depresión del sensorio • Irritabilidad • FONTANELA HIPERTENSA
- 28. Meningitis • Clínica • Exploración – Buscar un foco infeccioso primario, a partir del cual puede haberse producido la meningitis, ya que nos ayudará a sospechar el germen causal, al conocer los que producen esta patología. – El punto de partida puede haber sido una otitis, una sinusitis, una faringoamigdalitis, una neumonía, una piodermitis, sistema de drenaje de LCR por una hidrocefalia, lesión dérmica o una fístula en cualquier parte de la línea media desde el occipucio, hasta el cóccix, con frecuencia expuestas a infecciones.
- 29. Meningitis • Diagnóstico • Por la sintomatología y la exploración • Confirmación por EL ESTUDIO DEL LCR – Podemos diferenciar el tipo por aspecto, color, turbidez – Estudiamos • Cantidad de albúmina • Número de células • Características de las células • Cantidad de glucosa. • Identificar el germen productor: – Tinción de Gram – Cultivo.
- 30. Meningitis • Diagnóstico • EL ESTUDIO DEL LCR • Albúmina: – Elevada en las meningitis bacterianas y tuberculosas – Normal en las bacterianas – Poco evolucionadas: víricas. • Células: aumento de los leucocitos – A expensas de los linfocitos en las tuberculosas y en las víricas – A expensas de los de los polimorfo nucleares en las bacterianas. • Glucosa: – Baja en las bacterianas y tuberculosas – Normal o algo baja en víricas
- 32. Meningitis puncion lumbar L4 –L5 L5-S1
- 34. Meningitis • Diagnóstico • Exámenes complementarios a efectuar ante una bacteriana son: – Hemograma, VSG, PCR procalcitonina – Bioquímica. – Coagulación – Hemocultivos (X 3 en picos febriles) – Mantoux. – Rx de tórax (por si es tuberculosa o si el foco inicial es una neumonía). – EEG, PEV. – Fondo de ojo. – TAC / RM craneal, cuando aparecen complicaciones o tienen un curso tórpido.
- 35. Meningitis • Diagnóstico: Indicación de la punción lumbar
- 36. Meningitis • Diagnóstico: Contraindicación de la punción lumbar
- 38. Meningitis • Complicaciones • Pueden tener una serie de complicaciones que son según el momento de aparición: – Inmediatas: edema cerebral, convulsiones, Coagulación intravascular diseminada, abscesos, hidrocefalia, ventriculitis, y secreción inadecuada de ADH, diabetes insípida, muerte – Tardías: epilepsia, parálisis cerebral, hidrocefalia, retraso mental, trastornos de la conducta, sordera.
- 39. Meningitis • Diagnóstico diferencial – Encefalitis – Meningitis tuberculosa – Absceso cerebral – Proceso expansivo cerebral – Leucemia – Meningitis aséptica asociada a insolación – Enfermedad Kawasaki – LES – Fármacos: cotrimoxazol, inmunoglobulinas
- 40. Meningitis • Tratamiento – Sintomático – Cuidados generales – Antibióticos según la etiología. – Manejo hidroelectrolítico – Anticonvulsivantes – Dexametasona – La clínica es fundamental para el diagnóstico de presunción sobre la posible etiología – Score de Boyer forma objetiva de valorar inicio de antibióticos
- 41. Meningitis
- 42. Meningitis • Tratamiento – Víricas o linfocitarias: sintomático con antitérmicos, hidratación, etc. – Tuberculosas: específico de TBC – Bacterianas: • Germen es desconocido: • Menor de 1 mes – Amplicilina 200-300 mg/K/d c/6h 10-14 d – Cefotaxima 200-300 mg/k/d c/6h 10-14 d • Mayor de 1 mes: – Cefotaxima 300 mg/K/d c/6h 10-14 d o Ceftriaxona 100 mg/k/d c/12-24 h 10-14 d – Vancomicina 60 mg/k/d c/6 h • Germen es conocido – Antibiótico más sensible según el antibiograma, es obligado efectuar en el LCR y en el Hemocultivo.
- 43. Meningitis • Tratamiento – Dexametasona: • Muy eficaz ante el Hemophilus, y en las meningitis Tuberculosas. • Resto de gérmenes controversia. • A partir del 1,5 mes de vida y administrarla antes de iniciar la 1º dosis de antibiótico para prevenir la sordera o hipoacusia, a dosis de 0´15 mg/kg/6h durante 4 días ó a 0´8 mg/kg/día durante 2 días. (Cualquiera de las dos es útil). • No cuando se sospeche Meningococo: no deja secuelas audiológicas
- 44. Meningitis • Tratamiento • Profilaxis • Meningococo y h. influenzae – Contactos íntimos domésticos y de guardería. – Mejor en las 24 horas del diagnóstico. – Rifampicina 20 mg/k/d c/12 h • Meningococo: 2 días • Haemophilus: 4 días – Ceftriaxona IM • 125 mg si <12 años • 250 mg si >12 años • Neumococo – No profilaxis a los contactos.
- 45. Meningitis
- 46. Meningitis
- 50. Encefalitis
- 51. Encefalitis • Introducción – Fundamental el reconocimiento para iniciar de forma precoz el tratamiento sobre todo las herpéticas – Clínica: alteración neurológica del nivel de conciencia con fiebre – Exploración complementarias: análisis del LCR – Toda encefalitis debe de ingresarse en intensivos para tratamiento de soporte si es necesario
- 52. Encefalitis • Definición – Inflamación del encéfalo producida por múltiples agentes sobre todo infecciosos, VIRUS – Sola o asociada por contigüidad a las estructuras del SNC: • MENINGITIS • MIELITIS • RADICULITIS • NEURITIS – La encefalitis postinfecciosa,: ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA o encefalitis autoinmune se caracteriza por ser un proceso desmielinizante agudo se produce después de infecciones víricas o vacunas
- 53. Encefalitis • Etiología – Se identifica el agente: 15-69% – Neonatos: • Infecciones agudas: herpes y enterovirus • Infecciones congénitas: Virus de la coriomeningitis linfocitaria, CMV Rubéola, Toxoplasma, Sífilis • Enfermedades metabólicas – Lactantes >1 mes • Enterovirus , echovirus, coxackie • Herpes virus: los alfa virus herpes simple (VHS) y virus varicela zoster (VVZ), y en menor frecuencia otros herpes virus como VHH6, VHH8, y virus de Epstein-Bar • Parotiditis epidémica, rubeola, VRS, parainfluenza, influenza, rabia, adenovirus, hepatitis A y B, VIH.
- 55. Encefalitis • Clínica • Alteración de la función cerebral: – Alteraciones comportamiento: trastornos psiquiátricos – Déficits motores (ataxia y otras alteraciones del movimiento) – Alteración de pares craneales – Parestesias – Convulsiones – Alteración del nivel de conciencia síntoma capital – Somnolencia – Letargia – Coma – Muerte. • Fiebre: distingue las infecciosas
- 56. Encefalitis • Clínica – Neonato: • Fiebre • Rechazo tomas • Irritabilidad • Convulsiones • Letargia • Sepsis – Niños encefalitis agua infecciosa: • Fiebre: 75% de los casos • Convulsiones: 60% • Alteración nivel de conciencia • Cefalea • Cambios de personalidad • Disfunción cognitiva • Sintomatología neurológica focal
- 57. Encefalitis • Diagnóstico – Manifestaciones clínicas son la base del diagnóstico – Anamnesis detallada – Exploración física – Pruebas complementarias
- 58. Encefalitis • Diagnóstico • Clínica base del diagnóstico • Anamnesis detallada: – Neonatos: antecedentes maternos de fiebre intraparto o perinatal lesiones herpéticas genitales – Lactantes: vacunas recientes, enfermedades exantemáticas, infección por EB – Antecedentes epidemiológicos – Época del año – Picaduras de insectos o garrapatas – Procedencia o viajes recientes de zonas endémicas
- 59. Encefalitis • Diagnóstico • Exploración física – Signos de inflamación parotídea – Lesiones cutáneas: eritema crónico migrans, petequias, – Picaduras de insectos – Hepatoesplenomegalia – Faringitis – Adenopatías – Sintomatología respiratoria. – Etc.
- 60. Encefalitis • Diagnóstico • Exploración neurológica exhaustiva – Estado conciencia – Alteraciones motoras – Alteraciones sensitivas – Parálisis de pares craneales – Movimientos anormales – Reevaluación periódica – Forma de presentación atípica: • No fiebre • Síndrome meníngeo • Letargia • Alteración leve del comportamiento
- 61. Encefalitis • Diagnóstico • Pruebas complementarias – Estudio de LCR • Alterado: no correlación con gravedad • Pleocitosis: prodominio de linfocitos • Glucorraquia normal • Proteinorraquia normal o elevada • Reservar LCR para estudio de ADN viral por PCR – Neuroimagen: TAC y RMN: técnica más útil por su sensibilidad y detección precoz de lesiones desmielinizante . – EEG: enlentecimiento de actividad, ondas paroxísticas, procesos trifásicos de predominio temporal sensibilidad 84%, especificidad 32%: – Estudio serológico: detección intratecal de anticuerpos en la fase aguda
- 62. ENCEFALITIS
- 64. Encefalitis • Tratamiento – Siempre de forma empírica – Debe ser multidisciplinar: • Neurólogo • Infecciosos • Neurocirugía • Intensivistas • Rehabilitación – Hospitalizado con UCI – Si clínica importante y disminución de Glasgow, convulsiones ingreso en UCI – Específico del agente etiológico e individualizado
- 65. Encefalitis • Tratamiento • Aciclovir IV – Encefalitis por herpes, postvaricela – Único fármaco que ha demostrado eficacia para mejorar el pronóstico en encefalitis de virus del grupo herpes (VHS), – Dosis: • <12 años: 20mg/k/8 h • >12 años: 10 mg/k/8h – Tiempo: • RN 3 semanas • Niños mayores 14-21 días
- 66. Encefalitis • Tratamiento • Ganciclovir IV – En las encefalitis por CMV – Dosis: 5 mg/k/12 h 14-21 días • Foscarnet IV – Útil en las resistentes a ganciclovir – Asociado a ganciclovir en pacientes VIH con inmunodepresión grave – Dosis: 40 mg/k/8h 5 semanas
- 67. Encefalitis • Tratamiento • Corticoides e inmunomoduladores – En las encefalitis postinfecciosas – A dosis elevadas – Existen estudios que demuestran que las Ig inespecíficas pueden ser útiles en encefalitis por enterovirus – Se actuará según la situación del paciente
- 68. Encefalitis • Complicaciones – Enterovirus buen pronóstico – VHS peor pronóstico – Buen pronóstico: • Inicio precoz del tratamiento con aciclovir • Edades tempranas: <5 años • Nivel de conciencia en la presentación con Glasgow >6 • Duración de la sintomatología antes de inicio del tratamiento: si >4 días la supervivencia disminuye de un 90% a un 70% • Carga viral: mejor si la PCR cuantitativa de LCR es menor • Alteración en el EEG y RMN
- 69. Encefalitis • Secuelas – Desarrollo de focos epilépticos, – Déficit motor (espasticidad y ataxia) – Déficits cognitivos y en la memoria – Cambios mentales – Alteraciones en el comportamiento – Retraso del desarrollo e intelectual y disminución de la función cognitiva nos obliga en estos niños a mantener un seguimiento cercano de su desarrollo psicomotor