Triaje
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Este documento presenta un protocolo de triage de enfermería en el servicio de urgencias. El triaje clasifica a los pacientes en 5 niveles de prioridad según su gravedad clínica y establece los tiempos máximos de espera para ser atendidos. La enfermera realiza la recepción, valoración, clasificación y distribución de los pacientes siguiendo este protocolo para garantizar una atención rápida a quienes lo necesitan y optimizar los recursos.
Triaje
- 1. Protocolo triage enfermería Autor: Cristina Höhr Enfermera sevicio de urgencias. 2019 Revisores: Dr. Delgado Silvia Fernandez
- 2. 1 INTRODUCCION El termino triage o triaje proviene de la palabra francesa trier que se define como escoger separa o clasificar. El triage esuna herramientade control del riesgo sanitario que clasifica a los pacientes según la prioridad que tengan. Hoy endía existenvariosmodelosde triage que vandesde tresa cinco niveles de clasificación (MTS-Manchester, ATS-Australia, ctas-Canada, set, España) En principionos decantaremos por un sistema estructurado en cinco niveles de clasificación. Niel 1: resucitación Nivel 2: emergencia Nivel3: urgencia Nivel 4: urgencia menor Nivel 5: sin urgencia OBJETIVOS 1. Evitar la demora en la atención a aquellos pacientes con patología grave y que necesitan una atención mas rápida que aquellos con patologías banales. 2. Garantizar una rápida valoración sanitaria a todos los pacientes que acuden a urgencia y detectar sus principales problemas de salud. 3. Reducirel nivel de ansiedaddel usuario y familiares mediante una adecuada comunicación sobre su estado de salud, el tiempo aproximado de espera y el objetivo del triage. 4. Disminuir la congestión en el área de urgencia y optimizar los recursos asistenciales. 5 Proporcionar cuidados básicos iniciales e iniciar algunos estudios según la situación del enfermo.
- 3. 2 PROCEDIMIENTO El procedimientose debe considerarcomounprocesocontinuo,donde podemosirrevaluando los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la espera del paciente que necesite una nueva asignación. Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deberá de diferenciar entre la prioridad clínica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales: ancianos desorientados, encamados, pacientes agresivos, agresiones sexuales, etc. El procesoconstade cuatro etapasdiferenciadasque nohande ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos pueden realizarse de forma simultánea. Son: 1. Recepción 2. Valoración 3. Clasificación 4. Distribución 1. RECEPCION El enfermerode triaje esel primermiembrode personal sanitario que establece contacto con el paciente, debe identificarse y explicarle al paciente el proceso al que va a ser sometido. Tambien explicara donde debe esperar posteriormente. En estaetapael enfermerotambiéndebe decidirque pacientesseránatendidosdirectamente por el medico sin esperar triaje debido a lo urgente de su patología. El proceso se realizara en un ambiente discreto y de seguridad para el paciente. 2. VALORACION Aquí se identificara problema y motivo de consulta. Se ralizara valoracion de signos y síntoma. Breve historia (antecedentes, alergias...) Entrevistaal paciente, (que le sucede, desde cuando y si le ha sucedido antes...).Mientras se realiza la entrevista, el enfermero hara una inspección general y rápida para detectar situaciones de riesgo del paciente. Se procederá a la toma de constantes (Tª, TA, FC, FR, St O2,….) que deben ceñirse a aquellas que sean elementales en cada caso para su valoración. Se realizaran si son necesarias pruebas simples (glucemia capilar, radiografías simples en traumatismos y ECG) 3. CLASIFICACION La clasificación es la parte clave del proceso de triaje. Se hara siempre en base a signos y síntomas del paciente, nunca se realizaran diagnosticos médicos.
- 4. 3 La clasificación se realizara en cinco niveles de prioridad. NIVEL 1 Requiere tiempo de atención inmediato por medico y enfermera . La condición clinica del paciente representa riesgo vital. Con compromiso ventilatorio, respiratorio,hemodinámicoo neurológico. Procesos inestables, críticos, que impresionan de extrema gravedad Dentro de este nivel se encontrarían: PCR PRE-PCR SHOCK (hemorrágico, cardiogénico, distibitivo, obstructivo) GRANDES QUEMA DOS PATOLOGIA CRONODEPENDIENTES (código ictus, código infarto,código trauma, código sepsis, código sepsis infantil ) NIVEL 2 Requiere tiempo de atención inmediato por enfermera de triage y no mayor a 10 min en ser visto por un medico La situación clínica del paciente es aguda, critica. Su situación es de potencial riesgo y deterioro. Los signos apreciables en este nivel serian: Piel y mucosas: palidez, cianosis ,petequias. Respiratorios: disnea, taquipnea, tiraje costal, estridor…. Circulatorio: taquicardia, bradicardia, pulso filiforme…. Neurologico: confusión, estupor, agitación…. Dentro de este nivel encontraremos: HDA AGUDA SINCOPE (CON CTES.ALTERADAS)
- 5. 4 DOLOR TORACICO TIPICO DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA EDEMA DE LENGUA O UVULA INGESTA MEDICAMENTOSA CON BAJO NIVEL DE CONCIENCIA DOLOR AGUDO INCONTROLABLE (ver escala de dolor) TCE CON AFECTACION NEUROLOGICA ESTATUS CONVULSIVO TRAUMATISMOS TORACICOS Y ABDOMINALES GRAVES FRACTURAS DE ABIERTAS O CON SIGNOS DE INESTABILIDAD QUEMADOS IMPORTANTES NIVEL 3 Requiere tiempo de espera para ser visto por enfermera de triaje no mayor a15 min y entre 45 y 60 min para ser atendidos por el medico. Las condiciones clínicas del paciente requieren de medidas diagnosticas y terapéuticas de urgencia. Pacientesestablesdesde el puntode vistafisiológico pero su situación puede empeorar si no se actua. Seguramente necesitaran pruebas complementarias y tratamiento rápido. Suponenuna parte importante del grueso de pacientes que acuden al servicio de urgencias. Dentro de este nivel encontramos: DOLOR ABDOMINAL CEFALEA BRUSCA SINCOPE SIN ALTERACIONES DE CONSTANTES PARESTESIAS Y ALTERACIONES DEL HABLA INGESTA MEDICAMENTOSA SIN ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA URGENCIAS PSIQUIATRICAS: PSICOSIS, INTENTOS AUTOLITICOS. VERTIGO HDA ESTABLE
- 6. 5 HDB ESTABLE HEMOPTISIS DOLOR TORACICO SIN CARACTERISTICAS ISQUEMICAS EPOC REAGUDIZADOS ESTABLES TCE CONSCIENTES FRACTURAS DE MIEMBROS SIN SIGNOS DE GRAVEDAD HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES DESCOMPENSADAS FIEBRE ELEVADA QUE NO CEDE HERIDAS COMPLEJAS PACIENTES EN ANURIA NIVEL 4 El tiempo de espera para que el paciente sea visto en este nivel será de 15 min máximo en triage y 120 min para ser visto por el medico. El paciente presenta condiciones clínicas que no representan riesgo para su vida ni comprometen su estado general. No obstante existen riesgos de complicaciones de la enfermedad o lesión si no se recibe la atención correspondiente. Dentro de este nivel encontramos: OTALGIAS HERIDAS SIMPLES ODONTALGIAS DOLORES INESPECIFICOS DOLORES OSTEO MUSCULARES SIN SIGNOS DE FRACTURA TRAUMATISMOS LEVES FIEBRE CON BUEN ESTADO GENERAL SME MICCIONALES ABCESOS URTICARIAS
- 7. 6 REACCIONES ALERGICAS SIN COMPROMISO RESPIRATORIOS DIARREAS VOMITOS DE MINIMOS EPISODIOS ALTERACIONES INTESTINALES DE LARGA EVOLUCION NIVEL 5 El tiempo de espera requerido para ser atendidos en este nivel será de 15 min en triage y desde 180 hasta 240 min para ser visto por el medico El paciente presenta una situación clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometan el estado general del paciente. No representan riesgo evidente para la vida y se consideran patología no urgente. Dentro de este nivel encontramos: ESTADOS GRIPALES EN PACIENTES SIN PATOLOGIA DE RIESGO ODINOFAGIA LESIONES CUTANEAS SIMPLES PICADURAS DE INSECTOS PROCESOS CRONICOS RECAMBIOS DE FERULAS, VENDAJES… HERIDAS SIMPLES RECAMBIO DE SONDAS VESICALES, NAOGASTRICAS, PEG… Se debe considerar la clasificación como un proceso continuo. Se debe reevaluar al paciente cuando se incumplen los tiempos preestablecidos por sobrecarga asistencial, ya que puede haber variaciones del estado del paciente durante la espera. Ante unasituación dificil ycomprometidaenel momentode clasificarse debe elegirel nivelde gravedad mayor y consultar con el medico si fuera necesario. Una mismapatologíapuede tenernivelesde gravedaddiferente dependiendo de los factores que afectanal paciente. Ejem. Unniñoconfiebre de 39,5 debe priorizarse antesque un adulto con la misma tª y características.
- 8. 7 Una vez realizadalavaloración la enfermera marcara el nivel de gravedad en la hoja de triaje de urgencias. 4.DISTRIBUCIÓN La enfermerade triage decidirádonde ubicaral paciente despuésde la clasificación.Por tanto estaprofesional debesaberlasituaciónasistencialdel servicio:que zona esta mas saturada, la presión asistencial, la calidad y cantidad de recursos disponibles y ocupados. La distribución podrá estar también protocolizada según el nivel de clasificación. Distribución según niveles de gravedad: Nivel 1, paciente critico: será atendido directamente en la sala de reanimación.se alertara al resto de personal de su llegada y se tomaran medidas de estabilización. Se propone que el personal minimo para atender a un paciente de este tipo sea un medico, dos enfermeras y una auxiliar de enfermería. Tras las primeras medidas de estabilización se contactara con el área de observación o uci según el estado del paciente y criterio medico. Nivel 2, paciente emergente:esperaraaseratendidoenbox de urgencia, sala de tratamiento o pasara directamente alaconsultamedicasegún convenga.Si precisade camapodrá ubicarse en la sala de reanimación (cama interior) o si lo requiere en el área de observación. Nivel 3,4 y 5,esperaran a ser atendidos en sala de espera, a excepción de los pacientes con heridas, quemaduras abscesos, cuerpos extraños que podrán ser ubicados y tratados por la enfermera en la sala de curas a espera de ser vistos por el médico. El área de sillones y box de urgencias serán utilizadas para administración de tratamientos intravenososyneburizadores,unavezterminadosestosy si el estado del paciente lo permite esperaran en la sala de espera con el fin de no colapsar esta área. El box 1 de urgencias, será utilizado primordialmente para pacientes que necesiten mayor control y vigilancia, que necesien aislamiento o estar acompañado con familiar. Los pacientes pendientes de ingreso si su estado es estable esperaran en la sala de espera junto a sus familiares hasta que tengan paso a la zona de hospitalización. Los pacientesencamados o con alguna peculiaridad deberán esperar el ingreso en el área de observación. En la sala de yeso serán atendidos los pacientes que precisen inmovilizaciones. La sala de cura será la ubicación de pacientes con heridas y donde se realizan técnicas de enfermería varias. Se informara al paciente y a su familia donde van a ser atendido y donde va a ser su espera.
- 9. 8 A las salas de tratamiento, curas y yeso los pacientes pasaran sin acompañantes a excepción de casos particulares y de menores. A la consulta medica podrán pasar con uno o dos familiares, el resto permanecerá en la sala de espera. Los niños menores de 14 años serán vistos en pediatría en horario de 8:00 a 15:00 de lunes a viernes,el tiemporestante seránatendidosenurgenciasgenerales y solo serán valorados por pediatra segun criterio del medico de urgencias. Las gestantes y las pacientes con patología ginecológica serán derivadas a ginecologia desde triage, si la enfermera duda de su derivación consultara al médico de urgencias correspondiente.
- 10. 9 A MODO DE RESUMEN El triage es una de las competencias mas importantes de la enfermera de urgencias. Se clasificaran a los pacientes en niveles de gravedad: Nivel 1: resucitación, atención inmediata. Nivel 2: emergencia, tiempo de atención inmediata enfermera, menor a 10 min por médico. Nivel 3: urgencia, tiempo de atención menor a 15 min enfermera, entre 45 y 60 min por medico. Nivel 4: urgencia menor, tiempo de atención menor a 15 min enfermera, no mas de 120 por medico. Nivel 5: patologíano urgente,tiempode atención por enfermera menor a 15 min, entre 180 y 240 min por medico. El triage debe serrealizadopor la enfermera con mas experiencia del turno y no deben pasar mas de 15 mindesde que el paciente da los datos al administrativo de urgencias y es llamado para tiage. Si el administrativodetecta paciente grave o inestable lo comunicara a la enfermera y esta lo atenderá prioritariamente, saltando el orden de llegada. Según el nivel de prioridad ubicaremos al paciente en sala de espera, sillones o box de urgencias, cama RCP, sala de cura, sala de yeso, previa información a este y familiares. En el triage nos basaremos en signos y síntomas del paciente. El motivo de consulta será descritode formabreve yconcreta y se utilizaralenguaje clínico,no se escribirán diagnosticos médicos. La toma de constantes se harán de acuerdo y en concordancia con los signos y síntomas del paciente. Debiendo ser estas las siguientes según patología: 1. Sintomatologías respiratorias: Signosde disnea,trabajo respiratorio…(EPOC, infec. respiratorias, EAP, procesosasmáticos….) Mediremos: T.A., F.c., F.r., Tª, saturación de O2. 2. Dolor torácico: De características isquémicas (dolor centro torácico, opresivo que irradia a cuello, brazos o mandíbula)
- 11. 10 Mediremos: T.A., F.c., Tª, saturación de O2. Realizaremos E.K.G. de forma inmediata, en no más de 10 min. 2.a. Palpitaciones, bradiarritmias, taquiarritmias…: Mediremos:T.A.,F.c.,F.r.,Tº,Saturacion O2,E.K.G. 3. Patologías digestivas: Dolor abdominal, vómitos, diarrea… Mediremos:T.A.,F.c.,Tª RealizaremosE.K.G.enpacientescon dolor en epigastrio sobre todo en pacientes diabéticos. 4. Patologías urológicas: Smes. Miccionales, cólicos nefríticos, hematuria, anuria…. Mediremos:T.A.,Tª. No se solicitaran analíticas de orina desde triage. En casos de hematuria daremos bote para recoger muestra con el fin de visualizar la orina. En pacientes con anuria procederemos a realizar sondaje vesical. 5. Sincope: Mediremos: T.A., F.c., Tª, Saturación de O2., glucemia capilar, y realizaremos E.K.G. 6. T.C.E.: Mediremos: T.A., F.c., saturación de O2., nivel de conciencia, cuando exista pérdida de conocimiento realizaremos E.K.G. No se solicitaran rx de cráneo desde triage. 7. Politraumatizados: Mediremos: T.A., F.c., F.r., saturación de O2 en traumatismos torácicos. Nivel de conciencia. En estos pacientes será el medico quien solicite las Rx después de la exploración. 8. Traumatismos: Se solicitaran las RX desde triage.Mediremos T.A. y F.c. solo en aquellos pacientes que lo precisen. 9. Diabetes: Mediremos la glucemia capilar a todos los pacientes diabéticos. 10. Niños: Recogeremos edad, peso y Tª.Glucemia capilar a aquellos que consulten por vomitos.
- 12. 11 11. Heridas: Se realizarancuras localesde heridassimples derivadasdesde triage, aquellas que requieran suturas serán valoradas antes por el medico. No se suturaran las heridas por mordedura ni las que comprometan la mucosa salvo casos excepcionales. 12. Epixtasis: Mediremos: T.A., F.c… Se realizar taponamiento nasal desde triage, utilizando tapón nasal, ácido tranexamico y lubricante. Todos los pacientes que ingresen en M.I. llevaran realizados por protocolo rx de tórax y E.K.G. No todos los pacientes que suban a observación tendrán que llevar realizado protocolo de M.I., solo los que sean solicitados a criterio medico. Los pacientes que suban a observación serán identificados con pulsera identificativa. Los pacientes quirúrgicos deberán tener realizado rx de tórax y E.K.G. Deberán ser firmados los consentimientos informados de todas las pruebas y técnicas diagnósticas que lo precisen. Además desde el Servicio se deberían fomentarán acciones docentes para formar a las enfermeras en Triage. La elaboración de este protocolo abre la puerta a nuevas posibilidades de investigación en Enfermería, desde la evaluación del protocolo hasta la repercusión del triage en la organizaciónyestructuradel Servicio.Todaslasaportacionesserían muy interesantes para así poder mejorar.