Tuberculosis clase 1 v final

Notas del editor

• #3: El objetivo de esta primera clase es proporcionar información general sobre las teorías y evidencias sobre la evolución y diseminación del Mycobacteriun tuberculosis en el mundo y en América.
• #4: “Los análisis indican que el Mycobacterium tuberculosis surgió hace aproximadamente 70,000 años, acompañó las migraciones de humanos modernos fuera de África y se expandió como consecuencia de los aumentos en la densidad de la población humana durante el período Neolítico. Esta larga historia coevolutiva es consistente con las características de Mycobacterium tb indicativas de la adaptación a las densidades del huésped tanto bajas como altas (poblaciones escasas y poblaciones en hacinamiento).” Fuente: Iñaki Comas, Mireia Coscolla, Tao Luo , Sonia Borrell, Kathryn E Holt , Midori Kato-Maeda et al. Out-of-Africa migration and Neolithic coexpansion of Mycobacterium tuberculosis with modern humans. Nature Genetics volume45, pages1176–1182 (2013).
• #5: COEVOLUTION OF M TB AND HOMO SAPIENS En este excelente revision publicada el 2015 los autores revisan el estado del arte sobre la evolución del complejo Micobacteria tb y su asociación con la evolución y migración humana. La revisión concluye entre otros puntos resaltantes que ahora queda claro que Mtb no provino del M vacae como se asumía en décadas pasadas sino de un ancestro más anterior.
• #6: Los autores hacen mención a la presencia de 7 linajes de M tb que se han diversificado a través de tiempo partir de un ancestro común surgido hace 70,000 años, aproximadamente. Los linajes 2 y 4 son los más ampliamente difundidos en el mundo y están implicados en brotes epidémicos de TB sensible y TB resistente.
• #7: El gráfico muestra como se ha diversificado los linajes de M tb a partir del ancestro común africano hace 70,000 años. El linaje 1 es el más antiguo, se distribuyó en el este del áfrica, en la zona donde justamente surgió la especie homo sapiens. Un accidente geográfico extenso separó el occidente boscoso tropical africano, dejando al este a unos primates que tuvieron que adaptarse a la sabana del este, con mucha menor vegetación, lo quedaría origen a la especie homo. Los linajes 2 y 4 son los más difundidos en el mundo, tanto en TBDS como en TBDR. Causan más rápida progresión de infección a enfermedad y son más virulentos. Dado que en tiempos ancestrales las agrupaciones de humanos eran pequeñas, el M tb tuvo que adoptar estrategias que le permitieran persistir y transmitirse. La creación de cavidades pulmonares, u fenómeno que no suele ocurrir habitualmente en casos de neumonía bacteriana, en el caso de la TB, cuando no hay tratamiento, evoluciona a cavidad, destrucción parenquimal y ello facilita su acceso a la luz bronquial y por tanto su transmisión aérea a otros huéspedes. Algunos reportes actuales mencionan que hasta un 70% de los casos de TBP en África cursan con presencia de cavidades, lo que facilita la transmisión, aún en pequeñas densidades poblacionales. El circulo gris indica las cepas “modernas”. La aparición de la deleción del gene TbD1 se muestra en asterisco.
• #8: “Las cepas de Haarlem y LAM probablemente fueron traídas a las Américas por los europeos durante la colonización y las migraciones masivas de los siglos XVIII y XIX al Nuevo Mundo. Por el contrario, aunque un gran número de africanos fueron traídos a las Américas durante el comercio de esclavos, las variantes africanas de Mtb como M. africanum, o las sub-linajes de Linaje 4 de Camerún y Uganda están casi completamente ausentes de las Américas. “La tasa de progresión a enfermedad activa fue de 5 veces mayor para Linaje 2 que para M. africanum Linaje 6.”
• #9: Esquema que muestra las relaciones filogenéticas entre especies y sus huéspedes, según su distribución geográfica. As íM pinnipedii-like fue encontrado en momias de antiguos pescadores peruanos pre colombinos de hace 1.000 años de antigüedad y procederían de M pinnipedii que enferma a focas y leones marinos. Otras micobacterias enferman a otros tantos animales. Se ha descrito raros casos en los que se transmite de animales a humanos y viceversa. En Inglaterra se describe una Tb que afecta a los gatos. En Perú hace décadas atrás investigadores de UNMSM encontraron casos de TB canina en barrios populares.
• #10: Se supone que el ancestro del M tb actual tenía capacidad para vivir fuera y dentro del huésped. En algún momento de la evolución (o coevolución de ambas especies humana y TB), se perdió la capacidad de replicarse fuera del huésped y se adquirió la capacidad de superar las defensas del huesped y persistir dentro de las células del mismo. “Esto se debe al costo del agente patógeno de dañar al huésped (virulencia), porque al menos cierto grado de patología es esencial para que ocurra la transmisión de MTBC. “Esto podría haber marcado el comienzo de la asociación coevolutiva entre M. tuberculosis y Homo sapiens.”
• #11: El gráfico muestra la correlación en el tiempo entre los hallazgos arqueológicos más importantes de TB y la evidencia molecular de su presencia en restos humanos. El Mtb más antiguo en un humano se encontró en un resto de humano en Israel, con una antigüedad de 9000 años. M pinipedii-like tenía una anyiguedad de por lo menos 1000 años.
• #12: Las muestras de tejidos blandos y óseos de 85 momias egipcias antiguas se analizaron para detectar la presencia del antiguo ADN del complejo de Mycobacterium tuberculosis (aDNA) y se caracterizaron además mediante spoligotyping. Los especímenes se obtuvieron de individuos de diferentes complejos de tumbas en Tebas Oeste, Alto Egipto, que se usaron para entierros de clase social alta entre el Reino Medio (desde aproximadamente 2050 aC) y el Período Tardío (hasta aproximadamente 500 aC). Un total de 25 muestras proporcionaron una señal positiva específica para la amplificación de un fragmento de 123 pb del elemento repetitivo IS6110, lo que indica la presencia de ADN de M. tuberculosis. “Nuestros resultados no apoyan la teoría de que M. tuberculosis se originó a partir del tipo M. bovis, sino que, más bien, sugieren que la M. tuberculosis humana puede haberse originado a partir de un complejo precursor probablemente relacionado con M. africanum.” Fuente: Albert R. Zink. Characterization of Mycobacterium tuberculosis Complex DNAs from Egyptian Mummies by Spoligotyping. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Jan. 2003, p. 359–367.
• #13: ABSTRACT: “En analogía con otras enfermedades de la multitud, el origen de la tuberculosis humana se ha asociado con la transición demográfica neolítica, pero estudios recientes apuntan a un origen mucho más temprano. Los investigadores analizaron genomas completos de 259 cepas de M. tuberculosis complex (MTBC) para caracterizar la diversidad global y reconstruir la historia evolutiva de este patógeno. Los análisis indican que el MTBC surgió hace aproximadamente 70,000 años, acompañó las migraciones de humanos anatómicamente modernos fuera de África y se expandió como consecuencia de los aumentos en la densidad de la población humana durante el período Neolítico. Esta larga historia coevolutiva es consistente con las características de MTBC indicativas de la adaptación a las densidades del huésped tanto bajas como altas.” Para el informe, los investigadores del Instituto Noruego de Salud Pública analizaron secuencias genómicas de 1.669 muestras de ese tipo de tuberculosis tomadas en diferentes momentos en Europa, África, sudeste de Asia, América del Sur y América del Norte, incluyendo unas tomadas de momias y otras actuales. Los resultados demostraron que el linaje 4 surgió en Europa hace alrededor de mil años, antes de convertirse en la forma de tuberculosis globalmente dominante. El documento demuestra además que los europeos llevaron la tuberculosis a América del Sur relativamente poco después de la llegada de estos al continente en 1492, con un marcado aumento del linaje 4 a finales del siglo XVII. El equipo también hizo un mapa de la evolución de las cepas resistentes a los medicamentos y encontró que apenas se han propagado más allá del país en el que se originaron. "Nuestros hallazgos sugieren que, al menos para el linaje 4, la resistencia a los antibióticos es un desafío local presente en múltiples países y regiones, pero con una mínima propagación entre ellos", señaló Vegard Eldholm, del Instituto Noruego de Salud Pública. Por lo tanto, los países que logren detener la transmisión de cepas resistentes dentro de su territorio "deben esperar una disminución masiva de la tuberculosis farmacorresistente", según comentaron los investigadores. Sin embargo, estos patrones podrían cambiar en el futuro, especialmente si la carga de resistencia a los antibióticos sigue creciendo.
• #14: El arqueólogo norteamericano Salo y colaboradores reportaron el año 1994 haber hallado ADN de Mycobacterium tuberculosis en tejido pulmonar y ganglionar hiliar de una momia femenina de la cultura Chiribaya, ubicada al sur de Perù, en el valle de Osmore, en Ilo, Moquegua. Tenìa 1,000 años de antigüedad, es decir, antes de la llegada de los europeos españoles. Ello demostró, por primera vez fuera de toda duda, la presencia de M. tb antes de la llegada de los europeos. Sin embargo, dado que en aquella época precolombina los andes tenían poblaciones predominantemente de distribución rural, esa situación demográfica constituía un factor de protección contra la diseminación de la TB y debe haberse limitado a ciertos grupos especializado (pescadores) y a aquellos viviendo en grandes ciudades (¿Chan Chan, que segùn algunos arqueólogos, llegó a tener 100,000 habitantes, por ejemplo?). Fuente: W Salo et al. Identification of Mycobacterium tuberculosis DNA in a pre columbian peruvian mmumy. Proc Natl Acad Sci 1994,91:2091-2094.
• #15: Cuando la TB recién ingresa a afectar comunidades que antes no han estado expuestas a la bacteria, la enfermedad se manifiesta como enfermedad aguda moderada con apariciòn de casos de TB extrapulmonar, especialmente en piel y ganglios. Salo y arquèologos peruanos encontraron que algunas de estas momias chiribayas tenían tatuajes en manos y cuello. Ellos hipotetizan que, probablemente estos tatuajes tenían finalidad màgico-curativas, para tratar la TB ganglionar cervical y de piel, adquirida por manipular animales marinos como las focas.- “Las cepas modernas de Mycobacterium tuberculosis de las Américas están estrechamente relacionadas con las de Europa, lo que apoya el supuesto de que la tuberculosis humana se introdujo después del contacto Europa-Amèrica. Sin embargo, esta noción es incompatible con la evidencia arqueológica de pre-tuberculosis en el Nuevo Mundo. “Las cepas científicas son distintas de las formas adaptadas a los humanos conocidos y están más estrechamente relacionadas con las adaptadas a los sellos y las focas. Dos enfoques de datación independientes sugieren un ancestro común más reciente para el complejo de M. tuberculosis hace menos de 6,000 años, lo que apoya una dispersión holocénica de la enfermedad. Nuestros resultados implican que los mamíferos marinos han desempeñado un papel en la transmisión de la enfermedad a los seres humanos a través del océano.”. Fuente: Nature 2018.
• #16: “Johannes Krause y sus colegas secuenciaron tres genomas de M. tuberculosis de aproximadamente 1.000 años de edad procedentes de restos humanos en Perú, lo que demuestra que el patógeno causó enfermedades humanas en el Nuevo Mundo previo al contacto. El ADN antiguo está más relacionado con el que se encuentra en las cepas adaptadas a las focas y los leones marinos. Los autores plantean la hipótesis de que estos mamíferos marinos pueden haber contraído la enfermedad de una especie africana hospedadora y haberla transportado a través de los océanos, donde la explotación de los recursos marinos por parte de los pueblos costeros de América del Sur permitió la transferencia zoonótica. Esta cepa de tuberculosis puede haberse adaptado a los humanos antes de ser reemplazada por cepas europeas introducidas después del contacto.” (Editorial de Nature). Hallazgos arqueológicos en la costa central peruana muestran un gran desarrollo urbano de pueblos de pescadores en el norte de Lima, en conexiòn con la civilización Caral, que proporcionaba el algodón que servía para fabricar las redes de los pescadores costeros. El gráfico muestra la ubicación filogenética del hallazgo en Perú.
• #17: Este gràfico muestra los lugares arqueològicos donde han sido detectados restos humanos con evidencia de lesiones TB.
• #18: “Hasta la fecha, la evidencia primaria más temprana de la tuberculosis en Amèrica proviene de restos momificados del primer milenio c.e. recuperado en el sitio costero de Caserones en el desierto de Atacama en el norte de Chile. En 1981, Allison et al. informaron haber encontrado bacilos ácido-rápidos en las lesiones pulmonares cavitarias en 2 momias recuperadas del sitio y en el complejo de Ghon curado de un tercero. Muchos otros sitios arqueológicos en las Américas han arrojado evidencia (principalmente esquelética) de 1 o más casos precolombinos de tuberculosis adicionales, cuyas concentraciones más altas existen en América del Sur y América del Norte, al norte de México (figura 2). Solo se han descubierto ejemplos aislados de probable tuberculosis esquelética en el oeste de México y las tierras altas centrales. De los restos enfermos encontrados hasta el momento, todos se han rastreado hasta el segundo milenio c.e. En Mesoamérica, prácticamente no se ha encontrado evidencia esquelética convincente de tuberculosis, a pesar de la gran concentración de personas en la región durante los 2 milenios antes del contacto europeo.” Fuente: Philip A. Mackowiak, Vera Tiesler Blos, Manuel Aguilar, and Jane E. Buikstra. On the Origin of American Tuberculosis. CID 2005:41 (15 August) • 515
• #19: El gráfico muestra un modelo de vivienda mochica, anterior a los incas, situado en la costa norte de Perú. Entre las paredees laterales de la vivienda y el techo había aberturas que permitían la aireación de la vivienda. El aire caliente asciende y el aire frío toma la parte inferior. Cuando un enfermo tose, los aerosoles producidos (microgotitas de Fluge) pemanecen en la parte alta por aproximadamente una hora hasta caer en el suelo, a menos que el sistema de ventilación permita circular el aire, lo que aparentemente podría ocurrir en este tipo de vivienda, disminuyendo el riesgo de transmisión.
• #20: La vivienda maya aparentemente tenìa buena ventilación por sus techos elevados y el espacio interior amplio.
• #21: Durante los primeros años de la Colonia en el Virreynato del Perù, el Virrey Toledo impulsó una política de concentración de las poblaciones, hasta entonces dispersas en la ruralidad, reduciéndolas en ciudades nuevas (las famosas REDUCCIONES). Se crean alrededor de 300 ciudades en menos de 150 años. Pero además, se une a ello la situación de estrés alimentario (se les quita las tierras a las comunidades), estrés físico (obligándolos a extenuantes trabajos en las mitas mineras) y hacinándolos , por ejemplo, en el CERCADO DE LIMA (se llama así porque físicamente los indios pobres de Lima y los indios pescadores del rìo Rimac son concentrados y cercados en los barrios altos de Lima. Además, algunos de los españoles pobres sufrían de TB. De manera que es el hacinamiento en la colonia lo que aparentemente inicia la epidemia de TB, transformándose en un problema de salud pública que hereda sin solución de continuidad, la República. Asì, Lima se transforma en el epicentro de la epidemia que se fue difundiendo por el litoral hacia el norte y hacia el sur, acompañado de las olas de migrantes que de la sierra se dirigen a las ciudades de la costa. La política de las reducciones coloniales se aplicaron con mayor firmeza en los andes, a diferencia del Virreinato de México. Ello explica, parcialmente, la persistencia epidemiològica de la TB en los paìses andinos, aunque deben considerarse también las políticas insuficientes de los estados nuevos latinoamericanos.
• #22: Durante el siglo XX ocurren tres grandes corrientes migratorias del campo hacia la ciudad: la de los años 1940 (durante la segunda guerra mundial), la de 1960 y la de los años 1980, en circunstancias de crisis económica prolongada del Estado, que se muestra insuficiente para proporcionar infraestructura y servicios de salud, con desabastecimiento de medicamentos para combatir la TB, insuficiente política de desarrollo urbano y construcción de viviendas y escasas fuentes de trabajo. Ello explica por que Perù se transformó en un país con extrema severidad epidemiológica de la TB, según el reporte de OPS (1989). La encuesta de determinantes socio-econòmicos-culturales de la TB en EEUU han encontrado que el principal determinante de la epidemia es el hacinamiento. El gráfico muestra el crecimiento exponencial de los barrios pobres en la capital de Perú. Un fenómeno similar debe haber ocurrido en otras capitales de A, Latina.