TVP.pptx
- 1. Trombosis venosa profunda Escuela Superior Politécnica de Chimborazo Facultad de Salud Pública Escuela de Medicina Cátedra de Cirugía General Estudiantes Sánchez Ronnie Teruel Liliana Valenzuela Abrahan Vera Oliver Yacelga Johan Semestre: Décimo Paralelo: B Docente: Dr. César Lenin Pilamunga Lema Riobamba, 2022
- 2. CONCEPTO La trombosis venosa es un proceso clínico patológico que se produce cuando aparece un trombo o un coágulo sanguíneo dentro del sistema venoso de los miembros inferiores
- 3. ETIOLOGÍA TROMBOSIS VNEOSA PROFUNDA Adquiridos -Edad avanzada -Enfermedad neoplásica -Inmovilización prolongada -Ingreso hospitalario -Sufrir un accidente cerebrovascular -Alteraciones hormonales -Tratamientos farmacológicos Genético/Hereditari o RIESGO ELEVADO Déficit de antitrombina III, de proteína C y de proteína S RIESGO MODERADO Factor V de Leiden, el factor II (la protrombina), el factor I (fibrinógeno) RIESGO BAJO variantes de los factores XIII (estabilizante de la fibrina) y XI (anti hemofílico C), y el fibrinógeno Hipercoagulabilidad
- 6. Tríada de Virchow Estasis Hipercoagulabilidad Lesión endotelial
- 7. Una vez formado el trombo… Obstrucción Manifestaciones isquémicas Complicación más temida V. Femoral V. Ilíaca externa V. Ilíaca común V. Cava inferior Aurícula derecha Ventrículo derecho Arteria pulmonar TEP
- 8. CUADRO CLÍNICO Principales manifestaciones clínicas: aparición de edema, la distensión de la extremidad y el dolor. Intensidad de los síntomas y la localización de la clínica estarán en directa relación con la topografía de la obstrucción venosa. Más frecuente a nivel de las extremidades inferiores.
- 9. Se manifiesta en forma de aumento del diámetro de la extremidad, distensión de los tejidos y cambio de coloración cutánea. Suele ser unilateral, y la superficie de la extremidad puede adquirir un color rojo-violáceo, que se hace más brillante por el aumento de la distensión de los tejidos. Es frecuente el aumento de temperatura y el aumento de la red venosa superficial. El paciente suele manifestar dolor profundo y sensación de tensión. Signo de Homans: Positivo cuando, con la rodilla en extensión, la dorsiflexión del pie provoca un dolor localizado en la zona gemelar y en el hueco poplíteo. Observar la simetría de las extremidades, determinar los diámetros de estas a diferentes niveles para evaluar las diferencias y valorar el edema real.
- 10. Formas especiales de TVP • Flegmasia alba dolens: Espasmo arterial secundario al bloqueo venoso, y clínicamente se muestra con gran edema, palidez y frialdad cutánea. • Flegmasia cerulea dolens: Trombosis venosa masiva a nivel de las extremidades inferiores que generan un bloqueo de drenaje abrupto y, si no existe una capacidad alternativa de drenaje, se pueden provocar cuadros de trombosis venosas isquémicas.
- 11. Localización Cuadro clínico más común: la trombosis venosa del territorio femoropoplíteo y distal. Las trombosis del sector iliofemoral del lado izquierdo pueden relacionarse con el síndrome de May-Turner o el síndrome de Cockett. Clínica: muy aguda, con aumento del diámetro de toda la extremidad hasta la raíz del muslo. Cuadro compresivo clásico que afecta a la extremidad superior es el síndrome de Paget-Schroetter. Clínica: importante asimetría y edema de la extremidad que los pacientes identifican claramente en estadios incipientes con hinchazón de la mano.
- 12. DIAGNÓSTICO Escala de Wells • Probabilidad de que cierto cuadro clínico se corresponda con un evento trombótico. • Puntuación a diferentes signos y síntomas. Tras la suma de estos, se concluye la existencia probable (prevalencia de TVP del 75%) o improbable (prevalencia de TVP del 3%). • Válida en pacientes sintomáticos ambulatorios, excluir a mujeres embarazadas, pacientes en tratamiento anticoagulante, amputados de una extremidad o aquellos en los que se sospecha una EP.
- 13. DIAGNÓSTICO • Determinación de dímero D • El dímero D es un producto de degradación de la fibrina cuya determinación orienta sobre la actividad trombótica del organismo. • Su valor predictivo negativo (VPN) es del 91%, y para el diagnóstico de TVP ofrece una sensibilidad alta (97%), aunque es muy inespecífico (35%). • Cuando se combina el valor improbable de la escala de Wells y un dímero D negativo, el VPN es del 99%.
- 14. Estudios de imagen Ecografía de compresión/Doppler. • Es la prueba complementaria de elección, no es invasiva, rápida, alta sensibilidad y especificidad, y puede repetirse si hay dudas o para observar la evolución de la enfermedad. • Se considera normal cuando la vena es compresible, y diagnóstica de TVP cuando no se puede comprimir o se observa material ecogénico en su interior
- 15. Estudios de imagen • Es la única prueba que tiene una sensibilidad y una especificidad del 100%; sin embargo, su utilización es escasa, o prácticamente nula, por varias razones: es invasiva, puede producir alergia al contraste yodado, está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, no está disponible en todos los hospitales y puede causar una TVP posflebografía (02%). Flebografía. • Ofrece mucha información y puede mostrar zonas difíciles, permite analizar no sólo la permeabilidad del vaso, sino las estructuras de alrededor. Requiere de la administración de contraste yodado y su principal desventaja radica en su accesibilidad, su coste y el alto índice de radiación. Tomografía computarizada • Al igual que la TC, esta prueba ofrece una información completa de las estructuras circundantes del vaso. Requiere la administración de un contraste llamado gadolinio. Es una prueba poco utilizada para el estudio venoso y muy común en la exploración de la vascularización arterial. Su accesibilidad y su coste son un factor limitante. Resonancia magnética
- 16. Estrategias diagnósticas Baja probabilidad Alta probabilidad Mediana probabilidad • Determinacion del Dimero D • Ecografía de compresión/Doppler
- 17. Diagnóstico diferencial Inflamación Aparato locomotor Infecciones cutáneas Desgaste articular crónico Rotura fibrilar R otura de los quistes de Baker Celulitis Linfangitis
- 18. Criterios de Ingreso Ingreso hospitalario • TVP proximal • TVP recidivante • Enfermedad grave asociada. • Obesidad (>120 kg). • Embarazo. • Complicaciones con el tratamiento anticoagulante Tratamiento ambulatorio • TVP no complicada • Riesgo hemorrágico bajo • Ausencia de trombocitopenia • Función renal y hepática normales • Ausencia de síntomas o signos compatibles con embolia pulmonar
- 19. Tratamiento Medidas generales Deambulación precoz Si tiene criterios de ingreso… Solución glucosalina a razón de 2000 mL/24h. Tratamiento analgésico y antiinflamatorio: Tramadol en dosis de 50 mg/8h VO. Naproxeno en dosis de 500 mg/12h VO Si se observan signos de infección (tromboflebitis): Cloxacilina en dosis de 500 mg/6h por vía oral durante 7 días.
- 20. Tratamiento específico Tratamiento Anticoagulantes de prescripción precoz HBPM HNF Anticoagulantes de prescripción continua Dicunarínicos orales Inhibidores selectivos del factor X Ambas por vía subcutámea
- 21. Primera fase del tratamiento HBPM Acenocumarol en dosis de 2-4 mg/ 24h VO en 1 sola toma nocturna. Se le añade a la HBPM desde el día 1. Dicumarínico El primer día se administra la HBPM (enoxaparina en dosis de 1,5 mg/kg/24h SC) El tratamiento debe mantenerse por lo menos 5 días. Una vez administradas 2 dosis, se solicita un estudio de coagulación para ajustar las dosis siguientes (INR entre 2,0 y 3,0).
- 22. Segunda fase del tratamiento Tras esta primera fase, la duración del tratamiento puede ser de 3 meses, 6-12 meses o tratamiento indefinido, dependiendo de cada caso:
- 23. Consideraciones especiales al tratamiento Algunos autores prefieren el uso de un inhibidor del factor X como tratamiento de mantenimiento. • Dabigatrán en dosis de 150 mg/12 h por vía oral. En pacientes con TVP y cáncer: • HBPM o fondaparinux como tratamiento de mantenimiento. Terapia compresiva de forma precoz con medias elásticas