Usos practicos toxina botulinica

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 225-236]
RESUMEN
El presente artículo busca dar a conocer los aspectos prácticos
y de utilidad clínica, las nuevas técnicas y los avances en el
uso de la toxina botulínica tipo A (TB-A) en la disciplina de la
Medicina Física y Rehabilitación en adultos.
Nos parece un objetivo importante, despejar los mitos sobre
sus efectos y seguridad en el uso clínico.
Palabras clave: Toxina botulínica, espasticidad, distonía,
accidente vascular cerebral, dolor neuropático, dolor
miofascial.
SUMMARY
The aim of this article is to show the practical aspects, the
clinical utility, the new techniques and advances in the
use of botulinum tupe A (BT-A) in Physical Medicine and
Rehabilitation in adults.
For the authors is an important goal, clearing myths about its
effects anf safety in clinical use.
Key words: Botulinum toxin, spasticity, dystonia, stroke,
neuropatic pain, myofascial pain.
USOS PRÁCTICOS DE LATOXINA
BOTULÍNICA EN ADULTOS EN MEDICINA
FÍSICAY REHABILITACIÓN
Dra. Cecilia Cortés-Monroy H. (1), Dra. Soledad Soza B. (1)
1.Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Clínica Las Condes.
Email: ccortesmonroy@clinicalascondes.cl; ssoza@clinicalascondes.cl
Artículo recibido: 26-12-2013
Artículo aprobado para publicación: 15-01-2014
INTRODUCCIÓN
Se inicia el uso de este fármaco en la década de los 80 en el estrabis-
mo, blefaroespasmo, hemiespasmo facial, distonía y cosmética y se
consolida durante la década del 90 como una reconocida alternativa
terapéutica en espasticidad y distonía. Posteriormente se extiende su
aplicación al tratamiento de trastornos autonómicos (sialorrea, hiper-
hidrosis), asimetría facial, cefalea tensional, migraña, dolor miofas-
cial, dolor lumbar crónico y en los últimos años se ha reconocido su
efecto analgésico en el dolor neuropático.
Desde la incorporación de la toxina botulínica (TB) como una herra-
mienta terapéutica, se ha producido un alto impacto a nivel mundial
en áreas muy importantes de la Rehabilitación, lo que ha significado
un vuelco trascendental del enfoque, manejo y seguimiento del pa-
ciente con espasticidad.
La experiencia de las autoras se inicia el año 1996 con el uso de
TB-A (BOTOX®) en pacientes con espasticidad y posteriormente se
extiende su uso a distonía, parálisis facial, sialorrea, hiperhidrosis,
bruxismo, migraña, dolor neuropático, dolor miofascial, dolor lumbar
y otras patologías con dolor músculo-esquelético.
Los estudios clínicos y preclínicos indican que las distintas preparacio-
nes de TB tienen diferentes perfiles de seguridad para efectos adver-
sos entre los serotipos y también entre las diferentes formulaciones
de TB-A (1).

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En el Consenso Internacional del año 2010 para el uso de la toxina
botulínica como tratamiento en adultos y niños, se concluye que la
TB es un tratamiento seguro y efectivo para varias indicaciones en
niños y adultos con problemas neurológicos, que existe una buena
calidad de evidencia científica que avala la eficacia de TB en reducir
la hiperactividad de las extremidades secundarias a trastornos del
SNC en adultos y niños, en distonía primaria y secundaria, reducir la
hipersalivación y en el tratamiento de algunos síndromes de dolor.
Hay evidencia emergente de la eficacia de la toxina botulínica para
reducir otros tipos de dolor, como dolor neuropático, disminuir el tem-
blor focal y también mejorar la función después del tratamiento de la
sobreactividad muscular focal (2).
TIPOS DE TOXINA BOTULÍNICA
Existen 7 serotipos diferentes de Toxina Botulínica nombrados de la A
a la G, que difieren en su actividad biológica, por lo tanto en potencia
y duración, siendo la TB-A el serotipo que tiene mayor duración en su
efecto, menos efectos indeseados, es la más estudiada y con la que
se tiene mayor experiencia clínica.
Las toxinas botulínicas son productos biológicos debido a que con-
tienen una proteína sintetizada por el microorganismo Clostridium
botulinum, que es una bacteria anaeróbica. Se elaboran con sustan-
cias o principios activos y por lo tanto no pueden ser consideradas
“genéricos”, y, para que no existan dudas o cambios inadecuados al
momento de la prescripción y dispensación del medicamento la FDA
el año 2009 emite una alerta y otorga nombres específicos para las
diferentes formulaciones (Tabla 1).
Botox ®
Dysport ®
Xeomin ®
OnabotulinumtoxinA
AbobotulinumtoxinA
IncobotulinumtoxinA
DENOMINACIÓN ESPECÍFICANOMBRE REGISTRADO
TABLA 1. TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
APROBADAS POR FDA EN ee.uu. Y ALGUNOS
PAÍSES DE EUROPA Y LATINOAMERICA
El proceso utilizado para su producción, es propia de cada compañía
farmacéutica, lo que hace que cada producto sea diferente en cuanto
a la potencia, formulación, eficacia, perfil de efectos adversos e inmu-
nogénicos.
Nuestra experiencia la hemos desarrollado con el uso de TB-A con
OnabotulinumtoxinA (BOTOX®) y en casos aislados hemos utilizado
AbobotulinumtoxinA y Meditoxin.
REACCIONES ADVERSAS
Con la enorme expansión del uso clínico de la TB es extremadamente
importante entender las diferencias de la acción bioquímica y farma-
cológica de TB-A, como también de los diversos serotipos (B a G), ya
que tienen diferencias que inciden en la eficacia, potencia, duración,
seguridad y potencial antigénico (3).
Los serotipos de toxina botulínica son sintetizadas como complejos de
macromoléculas que tienen diferencias en el tamaño de 150 a 900 kDa
(Sakaguchi et al., 1984; Melling et al., 1988), dentro de las TB-A, las
de mayor tamaño (900 kDa) son OnabotulinumtoxinA (BOTOX®) (3).
Actualmente se encuentra en Chile Meditoxin® del mismo tamaño que
OnabotulinumtoxinA (Tabla 2).
Serotipo
Aprobación FDA
Masa del complejo
molecular (kDa)
A
1989
900
A
2005
150
A
1991
>500
XEOMIN®DYSPORT®BOTOX®FORMULACIÓN
TABLA 2. TAMAÑO DE TOXINAS BOTULÍNICA
APROBADAS POR FDA
Modificado de Aoki KR, Ranoux D, Wissel J. Using translatational medicine to
understand clinical differences between botulinum toxin formulations. Eur J
Neurol 2006; 13 Suppl 4:10-9.
El tamaño de la molécula deTB es muy importante, ya que de éste depende
la mayor o menor tendencia a la migración a los músculos adyacentes o a la
fuga hacia la circulación sistémica, a través de la absorción capilar y/o dre-
naje linfático.A menor tamaño se facilita la difusión local y sistémica desde
el sitio de la punción lo que probablemente sea la causa de los efectos in-
deseados como la debilidad muscular focal y de aumentar la posibilidad de
intoxicación por toxina botulínica (botulismo) o formación de anticuerpos.
En la revisión sistemática de Markus Naumann y Joseph Jankovic realizado el
año 2004 de estudios clase I y II randomizados, con grupo control y placebo,
doble ciego se realizó un meta-análisis, para definir en forma cuantitativa
la seguridad y tolerancia de TB-A a través de todas las indicaciones más
comunes. La revisión se limitó a la evaluación del perfil de seguridad de la
TB-A (BOTOX®), ya que las distintas formulaciones deTB-A están asociadas
a diferentes respuestas clínicas, requiriendo consideraciones por separado
para un análisis de las reacciones adversas.Se concluye en este meta-análisis
que la terapia con TB-A (BOTOX®) tiene un excelente perfil de seguridad y
tolerabilidad a través de su amplio rango de uso, tanto terapéutico como
cosmético, incluyendo los distintos tipos de distonía, espasticidad, dolor y
cefalea, en músculo liso y en trastornos glandulares (1).
Los efectos adversos son leves o moderados, siempre transitorios y bien
tolerados no requieren de un tratamiento específico, las reacciones más
comunes que se producen son inflamación local con leves molestias en
los músculos inyectados, además de disfagia y disfonía, boca seca, ma-

227
[USOS PRÁCTICOS DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN ADULTOS EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN - Dra. Cecilia Cortés-Monroy H. y Dra. Soledad Soza B.]
reo, debilidad mayor a la esperada en los músculos tratados y difusión
sistémica provocando el flu-like symptoms (síndrome pseudo-gripal).
En forma rara pueden ocurrir efectos adversos serios, como dificultad
o insuficiencia respiratoria por parálisis de los músculos respiratorios
requiriendo incluso el uso de ventilación mecánica durante un período
(4-5). Por lo tanto debemos ser cautos en el uso de una dosis segura
con buen efecto terapéutico, para lograr una baja incidencia de eventos
colaterales y con efectos sistémicos prácticamente ausentes (6-7).
El paciente y cuidadores deben ser advertidos de estos posibles even-
tos para estar atentos a la aparición de éstos durante los primeros
días hasta la tercera semana.
MECANISMO DE ACCIÓN
La TB-A actúa interfiriendo en la neurotransmisión colinérgica a nivel de
la unión neuromuscular y en los nervios del Sistema Nervioso Autónomo.
Produce la inhibición de la liberación de la Acetil-Colina a través del
bloqueo de la proteína SNAP-25 de la membrana de la vesícula si-
náptica a nivel de la terminación nerviosa (8), generando una dener-
vación química local en la placa motora, acción que se inicia a los 3
a 4 días de inyectada.
Además la TB tiene otros efectos terapéuticos actuando en el alivio
del dolor, con un efecto antinociceptivo, a través de la inhibición de la
liberación de varios transmisores no colinérgicos.
En las personas con hiperactividad muscular el efecto es temporal y
reversible, desaparece progresivamente a partir del 3º al 4º mes, pero
con la reeducación de movimientos selectivos y las ganancias debido
al aprendizaje motor se mantienen en el tiempo y a nivel del músculo
éste tiene la oportunidad de mejorar su capacidad visco-elástica y
aumentar el largo muscular.
En el dolor se postula que su efecto perdura a través de los mecanis-
mos de reversión de la sensitización y de la neuroplasticidad central.
Liberación normal del Neurotransmisor
Exposición a Toxina Botulínica
A
Terminal nervioso
Acetilcolina
Receptor de
Acetilcolina
Espacio
Sinápitico
Célula muscular
Célula muscular
B
Proteínas SNARE
forman complejo
Fusión de la vesícula y
la membrana terminal
Clivaje de Proteínas específicas
SNARE por las Cadenas Livianas
No se forma
complejo SNARE
Membranas no
se fusionan
Tipos B, D, F, G
Tipos A, C, E
Tipos C
Complejo de
Fusión
Sinápitico
Liberación del
Neurotransmisor
Contracción Fibras Musculares
Fibra Muscular Paralizada
Sinaptobrevina
SNAP-25
Syntaxin
Endocitosis de la
Toxina Botulínica
Cadena Liviana
Cadena Pesada
Toxina
Botulínica No se libera
Neurotransmisor
Proteínas
SNARE
Vesícula Sináptica
Unión Neuromuscular
Terminación
nerviosa motora
Célula Muscular
FIGURA 1. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA
EN LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
A. La liberación de la Acetilcolina en la unión neuro-
muscular es mediada por el ensamble del complejo de
fusíón sináptica que permite que la membrana de la
vesícula sináptica que contiene Acetilcolina, se fusione
con la membrana celular de la neurona.
El complejo de fusion sináptica es un set de proteínas
SNARE el cual incluye:
- Sinaptobrevina
- SNAP- 25
- Syntaxin
Después de la fusión a la membrana, la Acetilcolina es
liberada en el espacio sináptico y a continuación ligado
a los receptores de la célula muscular.
B. Exposición a la Toxina Botulínica.
La toxina botulínica se une a la membrana celular de la
neurona en la terminal nerviosa y entra a la neurona a
través de endocitosis.
La cadena liviana de la toxina botulínica escinde los
sitios específicos de las proteínas SNARE, evitando el
completo montaje de la fusion del complejo en la si-
napsis y así bloquea la liberación de Acetilcolina.
Las toxinas botulínicas tipo B, D,F,y G escinden la
Synaptobrevina, los tipos A,C y E escinden la SNAP-25
y la tipo C escinde la Syntaxin.
En ausencia de libración de Acetilcolina, el músculo no
es capaz de contraerse.
SNARE: indica NSF receptor soluble de la proteína de
union.
NSF: N- ethylmalimide proteína de fusion sensitiva.
SNAP-25: Synaptosoma asociado a proteína de 25 kd.

228
Onabotuli-
numtoxinA
Estimulación
Periférica
Estimulación
Periférica
Sensitización
Periférica
A
Liberación de Glutamato
y Péptidos en el SNC
B
Liberación de Glutamato
y Péptidos en el SNC
SNC
SNC
SNC
Sensitización
Central
Activación Adicional
Activación Adicional
Previene:
• Liberación de Glutamato, de PRGC (*)
y de SP (**)
• Sensitización Periférica
Previene Indirectamente:
• Sensitización Central
• Alodinia
• Expansión del Campo de receptores
Inflamación
Periférica
y/o lesión
FIGURA 2. HIPÓTESIS DEL MECANISMO ANTINOCICEPTIVO DE LA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
(A) La percepción del dolor transmite información desde la periferia al SNC. La estimulación repetida, la inflamación o la lesión del nervio puede sensitizar terminaciones
nerviosas periféricas resultando en un exceso de estimulación del SNC, conduciendo a la sensitización central.
(B) Hipótesis del mecanismo antinociceptivo de la neurotoxina botulínica. La TB-A puede directamente inhibir fibras sensitivas primarias, conduciendo a la reducción
de la sensitización periférica, e indirectamente reduce la sensitización central, la expansión del campo de receptores y la alodinia.
*PRGC: Péptido relacionado con el gen de Calcitonina
**SP: sustancia P
Modificado de Aoki R, Francis J. Updates on the antinociceptive mechanism hypothesis of botulinum toxin A. Parkinsonism and Related Disorders 17 2011; S28-S33.
USOS TERAPÉUTICOS DE LA TOXINA BOTULÍNICA
Espasticidad
La espasticidad es el incremento del tono muscular dependiente de la
velocidad asociado a un reflejo miotático exagerado, formando parte
del Síndrome de Neurona Motora Superior.
En el Consenso Latinoamericano de Especialistas del 2011, Esquenazi y
colaboradores, concluyen que en la espasticidad en adultos, el uso tem-
prano de TB-A en pacientes con Síndrome de Neurona Motora Superior
reduce las complicaciones relacionadas a la hipertonía o espasticidad,
ya que la reducción de la hipertonía facilita la movilización y evita pos-
turas anormales que predisponen a complicaciones generadas por las
deformidades articulares y por otra parte disminuye los cambios reoló-
gicos y mejora la visco elasticidad a nivel del músculo, se reducen las
alteraciones óseas, articulares y la compresión de nervios periféricos, el
dolor se alivia, contribuyendo con todos estos efectos a una mejor ca-
lidad de vida del paciente y disminución de la carga al cuidador (9,10).
La toxina botulínica facilita que el músculo espástico pueda manifes-
tar su real capacidad de contracción de relajación y de fuerza muscu-
lar, con reducción de la co-contracción de los músculos antagonistas
durante los movimientos voluntarios.

229
La TB-A está indicada en espasticidad sin retracciones, sin em-
bargo en nuestra experiencia también ha sido útil en personas
con contracturas fijas pero con un remanente de rango articular
susceptible de mejorar o preservar evitando así mayor retracción
y deformidad.
En un estudio realizado por Simpson et al, publicado en la revista
Neurology 2008, se realizó una revisión basada en la evidencia,
respecto a la seguridad y eficacia de la TB-A en el tratamiento
de la espasticidad del adulto y se encuentran 14 estudios clase
I donde se establece como efectiva en el tratamiento de la es-
pasticidad, tanto en extremidades superiores como inferiores, con
grado de recomendación A, en reducción del tono y mejorar la
función pasiva y un estudio clase I que concluye que es probable-
mente efectiva en mejorar la función activa, con recomendación
grado B (11).
DAÑO CEREBRAL SECUNDARIO A ACCIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO O TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO
La inyección intramuscular de TB-A en adultos con espasticidad de
extremidad inferior secundaria a daño cerebral adquirido reduce la
espasticidad, aumenta el rango de movimiento, reduce el dolor aso-
ciado a la extremidad espástica, disminuye el uso de órtesis y tiene
nivel de evidencia clase I A en espasticidad a nivel de extremidades
inferiores (12).
Aproximadamente 2/3 de los pacientes sobreviven al accidente vascular
encefálico (AVE), quedando con compromiso que puede incluir déficit
motor, sensorial, visual y cognitivo.
En el 30% de los sobrevivientes post AVE, la extremidad superior queda
severamente afectada y no funcional y en los casos en que se produce
espasticidad ésta se desarrolla en forma creciente después de algunas
semanas, produciendo rigidez y contractura muscular lo cual interfiere
en el desempeño y autonomía produciendo frecuentemente dolor, lo
que aumenta la discapacidad.
La toxina botulínica en estos casos, debe ser idealmente usada en forma
precoz a partir de la 4ª a 6ª semana post AVE, para prevenir la disca-
pacidad producida por la rigidez de los músculos flexores de los dedos
la cuál sin ésta, a los seis meses se instala interfiriendo severamente la
función (13).
En los pacientes con hemiparesia, la marcha se caracteriza por una re-
ducción en la velocidad y largo del paso, alteración del ritmo y cambio
en los patrones en los ciclos de la marcha, siendo la alteración más
común, la producida por el pie equino y la rodilla rígida.
En el estudio de Didier Pradon y colaboradores, utilizando Laboratorio
de Marcha, se muestra que la inyección de TB-A en gastrocnemios
y sóleo mejora la marcha ya que aumenta la velocidad, el peak de
flexión de tobillo durante la fase de apoyo, el peak de flexión de ro-
dilla durante el balanceo y el resultado es aún mejor al combinar con
órtesis tobillo pie, lo cuál mejora el comportamiento del tobillo en la
fase de balanceo sin reducir el efecto benéfico de la TB-A a nivel de
la fase de apoyo (14).
Esquenazi et al, el año 2008, publican un estudio sobre la influencia
del tratamiento con TB-A en los músculos flexores del codo espástico y
demuestran una asociación clínica y estadística, con aumento significa-
tivo de la velocidad de la marcha que incluye la autopercepción de una
velocidad cómoda (15).
La infiltración con TB-A tiene un alto de grado de recomendación en la
espasticidad predominante en un segmento (12, 11).
PARKINSON
En un estudio reciente del manejo del temblor focal de la extremidad
superior en la Enfermedad de Parkinson (EP) se demuestra que la inyec-
ción de TB-A es una opción terapéutica válida (16).
En la EP el dolor y otros síntomas no motores son reconocidos en forma
creciente como la mayor causa de reducción de la calidad de vida. El do-
lor es frecuente y puede ser de distintos orígenes, músculo-esquelético,
distónico, neuropático y de origen central. Las inyecciones de TB pueden
ser efectivas para el tratamiento del dolor producido por la distonía fo-
cal (17).
LaTB también es efectiva y se usa para aliviar los síntomas de la hiperactivi-
dad del detrusor, con mejoría clínica disminuyendo los episodios de incon-
tinencia, la frecuencia de diuresis diurna y nocturna, lo cuál es objetivado
con la mejoría de la urodinamia (18).
En la EP se puede producir sialorrea inducida por el uso de neurolépti-
cos, éste es un síntoma muy molesto, con problemas de higiene pudien-
do macerar la piel, incluso podría provocar una neumonía por aspiración
de saliva. Se ha estudiado el uso de TB inyectando las glándulas saliva-
les y se ha concluido que su uso es seguro y eficaz, con efectos de 8 a
16 semanas de duración (19).
En la EP existe evidencia nivel 1 que la TB es inefectiva en el tratamiento
de la rigidez de la marcha y puede incluso aumentar el riesgo de caídas
(5).
DISTONÍA
Este trastorno del movimiento se debe a la contracción simultánea
de músculos agonistas y antagonistas, puede ser focal o multifocal
y responder a distintas causas, el tono fluctúa entre hipotonía, nor-
motonía e hipertonía y las alteraciones del tono surgen o pueden
precipitarse o empeorar por intentos de movimiento o por cambios
en el estado emocional, la distonía disminuye o desaparece durante
el sueño.

230
La TB-A puede ser una opción terapéutica para la distonía cervical,
blefaroespasmo, distonía focal de la extremidad superior, distonía la-
ríngea, espasmo hemifacial, temblor esencial de la extremidad supe-
rior, distonía focal de la extremidad superior y tics motor.
La distonía cervical (DC) o tortícolis espasmódica idiopática o se-
cundaria, es la forma más común de distonía focal, se produce por
la activación involuntaria de los músculos del cuello y hombros,
combinando movimientos tónicos (sostenidos) y fásicos (intermi-
tentes) que provocan movimientos y/o posturas anormales de la
cabeza, cuello y hombros sostenidas, siendo el dolor del cuello y
hombro uno de los problemas por lo que se debe tratar, afectan-
do al 70% de los pacientes con DC. Los beneficios posteriores al
uso de TB incluyen aumento del rango de movimiento de la cabe-
za, disminución del dolor y aumento de la capacidad funcional,
ha sido establecido como un tratamiento seguro y efectivo en la
DC con un nivel de evidencia clase I con recomendación grado A
(20-21).
El blefaroespasmo es una distonía focal caracterizada por la contrac-
ción involuntaria del orbicularis oculi causando oclusión involuntaria
de los ojos, inicialmente se utilizaban tratamientos médicos y quirúr-
gicos que eran de baja efectividad previo al uso de la TB. Esta es una
de las primeras patologías en la que se estudia la efectividad de la
TB y el año 1989 es aprobada por la FDA para el blefaroespasmo
esencial o secundario a la parálisis facial para pacientes de 12 años
y mayores. La inyección TB-A puede ser considerada una opción tera-
péutica para el Blefaroespasmo, siendo probablemente efectiva y con
mínimos efectos colaterales con grado B de recomendación, avalada
por estudios clase II (20).
En la distonía focal de las extremidades los resultados terapéuticos médi-
cos y quirúrgicas son limitados siendo la TB probablemente efectiva para
el tratamiento de la distonía focal de la extremidad superior con estudios
clase I y II y puede ser considerada como una opción terapéutica con reco-
mendación grado B. Para la extremidad inferior hay estudios que sugieren
que podría ser efectiva, pero los datos actualmente son insuficientes para
proporcionar una recomendación, los estudios son nivel II.
La distonía es variable de una persona a otra por lo que la técnica inclu-
ye una cuidadosa selección de los músculos y dosis de TB.
El temblor es un movimiento oscilante producido por la alternancia de
contracciones sincrónicas de los músculos antagonistas, es la alteración
más frecuente del movimiento. La farmacoterapia sistémica es usual-
mente insuficiente para controlar el temblor que limita a las personas
en las actividades de la vida diaria. La infiltración muscular local con TB
puede ser un complemento al tratamiento farmacológico o previo a con-
siderar intervenciones quirúrgicas tales como la estimulación profunda
talámica. La TB puede ser considerada como una opción terapéutica en
el temblor esencial de la mano en aquellos pacientes en los cuales ha
fallado el tratamiento con agentes orales, siendo probablemente efecti-
va en reducir la amplitud del temblor, tiene grado B de recomendación
con estudios clase II, siendo la debilidad muscular un efecto adverso
frecuente (20).
En el hemiespasmo-facial las opciones terapéuticas incluyen terapias
farmacológicas con efectos limitados y la otra opción es el tratamiento
quirúrgico con la descompresión vascular. La terapia focal con TB es
posiblemente efectiva y con mínimos efectos secundarios con estudios
de clase II y III con grado de recomendación C como una opción de
tratamiento del espasmo hemi-facial (20).
PARÁLISIS FACIAL
En la parálisis facial periférica la TB está especialmente indicada en
la etapa aguda, para el manejo precoz de complicaciones tempranas,
como las sincinesias y el espasmo hemifacial, que son secundarios a
reinervación aberrante, la TB permite evitar o aminorar estas secuelas
(22).
La TB es la mejor alternativa en el tratamiento de secuelas y complica-
ciones tales como, asimetría facial, sincinesias, blefaroespasmo o espas-
mo hemifacial para disminuir la hiperkinesia y espasmos musculares,
mejorar la simetría facial con beneficios estéticos y en la calidad de
vida (23).
DOLOR CRÓNICO
La TB-A se usa para el tratamiento de varios síndromes dolorosos, in-
cluyendo dentro de estos el dolor míofascial, el dolor lumbar crónico, la
cefalea tensional, la migraña y últimamente se ha incluido el dolor de
origen neuropático.
Una proporción importante del dolor crónico es de origen músculo es-
quelético ya que el aumento excesivo de tono muscular demanda O2
que excede la capacidad de suministro produciendo isquemia, la cual
genera agentes nociceptivos que sensitizan y reclutan nociceptores, con
la conversión de mecanoceptores en nociceptores. El dolor también se
origina por la inflamación neurogénica y la estimulación de las vías au-
tonómicas.
Por lo tanto los efectos analgésicos de la TB-A se deben en parte
a la reducción del espasmo muscular por inhibición de la libera-
ción de la acetil-colina y por otra a la disminución de la inflamación
neurogénica ya que inhibe la liberación de varios neurotransmisores
no colinérgicos (24), tales como la sustancia P, Péptido relacionado
con el gen de Calcitonina (PRGC), Glutamato y bloqueando las vías
autonómicas (25).
Ambas cadenas de eventos resultan en una sensitización central, por
lo que se postula que la acción de la TB-A, también se ejerce probable-
mente induciendo la reorganización neuroplástica del SNC y reduciendo
la sensitización central (26).

231
DOLOR MIOFASCIAL
El dolor miofascial es una de las causas más frecuentes de dolor
músculo-esquelético, cuya característica principal es la presencia de
puntos gatillos (PG) altamente sensibles a la presión, que se loca-
lizan en bandas fibrosas de los músculos afectados. La presión de
estos puntos gatilla dolor con una distribución característica para
cada uno de ellos.
El tratamiento con TB requiere de una evaluación precisa y minu-
ciosa para la identificación de los PG, lo cuál constituye la clave
en la obtención de los mejores resultados para el alivio del dolor
miofascial.
Göbel et al el año 2006 en un estudio randomizado y controlado do-
ble-ciego, en pacientes con dolor miofascial severo cervical y/o de hom-
bro, comparan el uso de TB versus solución salina. Se observa que el
51% de los pacientes infiltrados con TB a las cinco semanas, no presen-
taban dolor o éste era leve, versus el 26% de alivio en el grupo placebo
(con solución salina).También reducían la intensidad y la frecuencia de
presentación del dolor (27). Los efectos son mejores cuándo se combi-
nan con un programa de masaje y ejercicios excéntricos de elongación
y de reeducación postural.
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
Entre todas las causas de dolor lumbar crónico, el dolor miofascial de
los músculos estabilizadores de la espalda, es una de las causas más
frecuentes y que pocas veces se plantea como fuente de dolor.
La TB demuestra buenos resultados en el alivio del dolor lumbar crónico
y puede ser muy efectiva respecto de tratamientos convencionales como
el uso de esteroides y de anestésicos locales.
El año 2001, Foster et al, en un estudio randomizado doble-ciego
concluye que se produce alivio del dolor lumbar con la infiltra-
ción de TB a nivel de los músculos paravertebrales, obteniendo
una reducción del 50% de la intensidad del dolor, versus el 12%
en el grupo placebo y además su efecto es más prolongado en el
tiempo (28).
El año 2010 J. De Andrés et al, en otro estudio randomizado, de-
muestra que con la inyección del psoas y/o cuadrado lumbar, se lo-
gra un alivio significativo del dolor a los 15, 30 y 90 días después
de la infiltración, y sugiere que considerando el alto costo de la
TB, su uso debe reservarse cuando el dolor es refractario a pesar
de realizar múltiples terapias convencionales u otras intervenciones
invasivas (29).
SÍNDROME PIRIFORME
El resultado es generalmente positivo logrando alivio del dolor a partir
del 5º a 7º día, en algunos casos requiere una segunda inyección para
lograr remisión completa del dolor y se utiliza generalmente guía a tra-
vés de ecografía (30).
DOLOR PÉLVICO
En dispareunia y dismenorrea se han demostrado efectos positivos al
comparar infiltración deTB-A con solución salina usando guía EMG para
una localización más precisa de los músculos comprometidos, con evi-
dencia nivel Ib en el uso de TB-A (5).
FASCITIS PLANTAR
En estudios de doble ciego se ha demostrado la reducción del dolor y
mejoría de la función después de 3 a 8 semanas.
En el estudio realizado por Huang et al, 2010, doble ciego randomizado
la infiltración con TB utilizando ecografía para precisar con exactitud el
punto anatómico se demostró una mejoría significativa del dolor del pié
por fascitis plantar (31).
EPICONDILITIS
En el estudio aleatorizado doble ciego placebo con grupo control de
Wong et al, año 2005, en 60 pacientes con codo del tenista infiltrando
el punto de máxima sensibilidad se obtiene alivio del dolor entre el
primer y tercer mes luego de la inyección de TB, pero se puede asociar a
paresia y debilidad de la extensión de los dedos (32).
En el estudio doble ciego aleatorizado placebo con grupo control con
guía anatómica de Espandar et al, año 2010, se obtiene alivio del do-
lor en reposo en pacientes con epicondilitis crónica refractaria entre el
primer y tercer mes luego de la inyección de TB pero con debilidad de la
extensión del tercer y cuarto dedo (33).
MIGRAÑA CRÓNICA
La TB-A a sido aprobada en el 2010 para el tratamiento profiláctico de
primera línea en pacientes con migraña crónica y como segunda línea
en individuos fármaco resistentes en UK, EE.UU., Chile y otros países.
En migraña sólo dos tratamientos farmacológicos han demostrado ser
efectivos en estudios controlados y placebo, el topiramato y las inyec-
ciones locales con TB-A. Con el último se observan menos efectos cola-
terales y menor índice de abandono del tratamiento.
En la migraña existe un protocolo internacional que describe los puntos
y dosis a infiltrar.
Los resultados del estudio PREEMPT 1 y 2 (Phase I/II Research
Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy), multicéntrico, con gran nú-
mero de pacientes, con grupo control y placebo, en una población se-
veramente discapacitada, quedó demostrada la superioridad de la Ona-
botulinumtoxinA (BOTOX®) en, eficacia, reducción de la discapacidad
y mejorar la función, vitalidad y calidad de vida. Con este estudio se
confirma que la OnabotulinumtoxinA (BOTOX®) es segura y efectiva en
el tratamiento de los adultos con migraña crónica, con reducción en el
número de días con cefalea y con migraña, de la intensidad y del núme-

232
ro de horas de dolor, del consumo de triptanes y de otros medicamentos
analgésicos (34, 35).
BRUXISMO
En una amplia revisión de estudios, se concluye que la TB es efectiva en
esta patología ya que puede reducir la frecuencia de eventos y disminuir
el nivel del dolor inducido por el bruxismo, satisface a los pacientes y
es segura en su uso en pacientes sanos especialmente en el bruxismo
nocturno. La TB es igual de útil que el uso de órtesis de relajación (36).
En el estudio aleatorizado controlado de Lee SJ et al del 2010, se evalúa
el efecto de la TB-A en el bruxismo nocturno, y obtienen una reducción
significativa de los eventos de bruxismo a través del registro EMG en los
pacientes inyectados en el músculo masetero.
Se concluye que es un tratamiento efectivo para el bruxismo nocturno
(37).
DOLOR CRÓNICO NEUROPÁTICO
Hay evidencia emergente con el uso de TB para el tratamiento del dolor
neuropático, como en la neuropatía periférica, neuralgia post herpética,
neuralgia trigeminal, dolor neuropático post disección de cuello, dolor
asociado a miembro fantasma, neuromas del muñón, plexopatía bra-
quial, utilizando múltiples puntos en bajas dosis inyectadas en el tejido
subcutáneo y/o intradérmico.
En el estudio aleatorizado, doble ciego y con grupo de control placebo,
de Daniele Ranoux et al sobre los efectos analgésicos de TB-A en el
dolor crónico neuropático, se concluye que la inyección intradérmica de
TB-A tiene un efecto directo analgésico periférico sobre las fibras noci-
ceptivas tipo C, aunque también es posible que exista un efecto a nivel
del sistema nervioso central (24).
Esta terapia es particularmente bien tolerado, efectiva, por lo que la
TB-A debe ser considerado como parte del arsenal terapéutico en el
dolor crónico de origen neuropático.
En la neuralgia post-herpética que es refractaria a terapias usuales
constituye una buena alternativa terapéutica.
Se ha postulado que la inhibición de la liberación de Glutamato des-
pués de la inyección de TB-A podría estar asociada a la reducción de la
nocicepción periférica y/o la sensitización central y posiblemente a una
reorganización en el SNC (26) (tabla 3 y 4).
Músculo Unión Neuromuscular
Glándulas salivales/sudoríparas
Subcutáneo/Intradérmico/ Muscular
Inhibición Acetil-Colina
Inhibición Acetil-Colina
Inhibición Sustancia P
PRGC
Glutamato
Bloqueo de vías autonómicas
Acción directa sobre Fibra C
Probablemente induce reorganización
neuroplástica SNC
Espasticidad
Distonía
Espasmo hemi-facial
Asimetría facial
Síndrome de dolor miofascial
Bruxismo
Temblor
Vejiga hiperactiva
Cosmética
Sialorrea
Hiperhidrosis
Dolor neuropático Dolor crónico
Migraña
Neuralgia post-herpética
ACCIÓNSITIO DE INYECCIÓN USO TERAPÉUTICO
TABLA 3. SITIOS DE INYECCIÓN, ACCIÓN Y USO TERAPÉUTICO

233
TABLA 4. INDICACIONES APROBADAS EN CHILE POR EL ISP PARA CADA UNA DE LAS FORMULACIONES
DE TOXINA BOTULÍNICA
Estrabismo
Blefaroespasmo
Espasmo Hemifacial
Temblor
Mioclonias
Mioclonias Palatina
Distonia Cervical
Parálisis Cerebral
Espasticidad Adultos
Espasticidad Infantil
Arrugas Glabelares
Líneas Faciales Superiores
- laterales del ángulo del ojo
- líneas faciales hiperquinéticas
Migraña Crónica
Vejiga Hiperactiva: Neurogénica e Idiopatica
Hiperhidrosis axilar
Dolor Espalda, Cuello, Espina Dorsal,Tremor
Bruxismo Temporo - Maxilar
Disfonía
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✓ (en niños)
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✓ (mayores de 18 años)
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DYSPORT®BOTOX®INDICACIONES TOX. CHINA® MEDITOXIN® REAGE®

234
ESPASTICIDAD
Probablemente efectivo en mejorar la función activa en adultos
con daño cerebral y espasticidad (12, 11).Al tratar espasticidad de
extremidad superior mejora la velocidad de marcha (15, 12, 11).
BLEFAROESPASMO
Estudios clase II (20).
HEMI-ESPASMO FACIAL
Estudios clase I (5).
TEMBLOR ESENCIAL EXTREMIDAD SUPERIOR
Estudios nivel (20).
DOLOR PÉLVICO
FASCITIS PLANTAR
DOLOR FACIAL
Asociado con la articulación temporo-mandibular. Estudios clase I (5).
SÍNDROME DEL PIRIFORME
GRADO B RECOMENDABLE
TABLA 5. GRADO DE RECOMENDACIÓN PARA TOXINA BOTULÍNICA EN PATOLOGÍAS EN ADULTOS
ESPASTICIDAD
En extremidad superior e inferior es seguro, reduce el tono
muscular y mejora la función pasiva (12, 11). Incrementa el rango
de movimiento pasivo (12, 11).
Reduce el dolor asociado a espasticidad (12, 11). Reduce los
espasmos en extremidad espástica (12).
Reduce la necesidad de uso de órtesis en extremidad inferior (12,11).
DISTONÍA
Reduce la distonía cervical. Estudios clase I (5, 20).
MIGRAÑA CRÓNICA
Es efectiva en el control y profilaxis del dolor (5).
DOLOR MIOFASCIAL
Recomendado en estudios clase IIA, pero también evidencia IIB en
contra de su efectividad (5).
DOLOR CRÓNICO LUMBAR
En estudios clase II (5).
GRADO A EXTREMADAMENTE RECOMENDABLE
ESPASTICIDAD
En extremidad inferior es posiblemente efectiva para mejorar
velocidad de marcha, studio clase II (12).
DOLOR NEUROPÁTICO
Post disección cervical y miembro fantasma. Estudios clase I y II (5).
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
Estudios clase I y II (5).
DOLOR ARTICULAR
DOLOR MÍOGENO MANDIBULAR
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
NEURALGIA POST HERPÉTICA
NEUROMAS
PLEXOPATÍA BRAQUIAL
DOLOR NEUROPÁTICO EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE
TICS MOTORES
Estudios clase I y II (5, 20).
DISTONÍA FOCAL DE EXTREMIDAD SUPERIOR
DISTONÍA FOCAL DE EXTREMIDAD INFERIOR
GRADO C RECOMENDACIÓN FAVORABLE PERO NO CONCLUYENTE
PLANIFICACIÓN Y TÉCNICA DEL PROCEDIMIENTO DE
APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA
Para obtener los mejores resultados la planificación del procedimiento
debe ser individual.
Se requiere conocimiento y experiencia en el diagnóstico, una adecua-
da evaluación de cada paciente, para decidir sitios y dosis a infiltrar.
En cuánto a la técnica, es necesario contar con habilidades, destrezas
y el conocimiento de la anatomía y función de los músculos, para

235
GRADO B RECOMENDACIÓN FAVORABLE
Estimulación eléctrica funcional en músculos de extremidades
inferiores infiltrados aumenta la duración y efecto de la TB-A, en
espasticidad secundaria a daño cerebral.
GRADO C RECOMENDACIÓN FAVORABLE PERO NO
CONCLUYENTE
Un programa de ejercicios de elongación de músculos infiltrados
es posiblemente efectivo en reducir hipertonía.
Taping o yeso posterior a la infiltración podrían ser efectivos en
mejorar el rango pasivo de movimiento.
TABLA 6. GRADO DE RECOMENDACIÓN DE
TRATAMIENTOS ASOCIADOS A LA TOXINA
BOTULÍNICA TIPO A EN ADULTOS
poder infiltrar en forma precisa los puntos motores de cada uno, que
son las zonas de mayor concentración de terminaciones nerviosas.
Esto significa que el músculo no se debe infiltrar en cualquier sitio,
si no que hay lugares precisos para obtener los mejores resultados.
El entrenamiento en la técnica utilizada y la selección de la guía ana-
tómica específica, como electroestimulación, electromiografía, o eco-
grafía, son fundamentales para asegurar el éxito del procedimiento y
evitar complicaciones (38).
CONCLUSIONES
Existe consenso en la comunidad científica en relación a la eficacia y
seguridad y la utilidad del uso de TB-A en diversas patologías.
El uso de la TB-A en Medicina Física y Rehabilitación ha marcado un
hito trascendente, que ha implicado un aporte en el enfoque terapéuti-
co de los pacientes con espasticidad, distonía y dolor.
En la patología dolorosa muscular ha permitido ir más allá, con la rein-
corporación a la actividad y recuperando la calidad de vida en personas
con dolor miofascial.
En otras patologías, como dolor de origen neuropático, constituye una
herramienta muy útil cuando fallan los tratamientos de 1ª línea, consti-
tuyendo una importante terapia complementaria.
Las reacciones adversas son mínimas en la mayoría de los pacientes
tratados usando dosis terapéuticas y la técnica apropiada.
La duración de los efectos excede a la de los tratamientos convencionales.
Actualmente en relación a la fármaco economía, el uso de TB-A ha
mostrado una franca reducción de costos en diversos aspectos de la
vida de los pacientes, de los gastos institucionales y de la carga del
cuidador (9,10).
Aún no se termina de visualizar el potencial terapéutico y otros usos clí-
nicos.
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Las autoras declaran no tener conflictos de interés, en relación
a este artículo.
Agradecimientos especiales a la Sra. Luz Navarrete T., Bibliotecaria
Jefe de Clínica Las Condes, por su valiosa colaboración en la búsqueda
bibliográfica.

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