Uso racional del medicamento

Uso Racional del Medicamento 29 enero 2010
UN OBJETIVO DE TODOS
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CRITERIOS DE CALIDAD EN EL
USO RACIONAL DEL
MEDICAMENTO (URM)
 Carmen
Arquelladas Ruiz
 Farmacéutica
Hospitalaria
 Hospital Clínico
San Cecilio

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 Dentro de las diversas áreas de actuación en las que se
sustenta el Contrato-Programa 2010 encontramos:
 Perspectiva Financiera.
 Capítulo I y II
 Perspectiva de la Delegación.
 Gestión Clínica
 Perspectiva de Formación y crecimiento.
 Docencia e investigación
 Perspectiva del cliente.
 Accesibilidad
 Usuarios
 Actividad asistencial
 Salud pública
 Seguridad del paciente
 Perspectiva interna.
 Acreditación
 Farmacia. Objetivo estratégico principal: Mejorar la calidad
de la prescripción farmacéutica en el SAS.
 Imagen y comunicación
 Sistemas de información
 Gestión crítica

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Área de mejora de la calidad de la prescripción
” Es un objetivo básico y prioritario de la
organización de la que todos formamos parte
el URM. Para ello, se pondrán en marcha
todas las medidas necesarias que tiendan a
conseguir la utilización de los medicamentos
más eficaces, seguros y eficientes”.

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La AEMyPS publicó el 24/4/2009 una nota informativa
sobre los medicamentos que no deben ser objeto de
sustitución sin la autorización expresa del médico
prescriptor:
 Med. Biológicos: Insulinas, vacunas…
 Med. Estrecho márgen terapéutico: CBZ,
acenocumarol, digoxina, teofilina. Excepto IV
 Med. ECM: Derivados de la vit.A, talidomida,
clozapina, pergolida…
 Med. Administrados por via respiratoria.
 Pag. Web listado actualizado---
www.agemed.es

Prescripción por principio activo en los
hospitales de Granada
HOSPITAL % Princ. Activo
Santa Ana (Motril) 76,90%
Baza 72,28%
MEDIA ANDALUCIA 67,95%
San Cecilio 64,68%
Virgen de las Nieves 57,12%
OBJETIVO 2010 65-80%
Enero-Agosto 2010

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MEDICAMENTOS
GENÉRICOS. GARANTÍAS.

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 La adecuación de la prescripción de un medicamento a
sus indicaciones en ficha técnica, constituye un área de
mejora en la calidad de la prescripción.
 Se han descrito sobreutilización de medicamentos
(AINEs, IBP, estatinas en prevención 1ª) y situaciones de
infrautilización (estatinas en prevención 2ª, analgesia).
 La autoevaluación de la prescripción es una buena
estrategia de adecuación a las recomendaciones de uso.

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INDICE SINTÉTICO DE CALIDAD DE
HOSPITALES. Ponderación (1,8-8)
ANEXO. INDICE SINTÉTICO DE CALIDAD DE HOSPITALES
Objetivo Indicador Ponderación Mínimo Óptimo
Selección
de
medicam
entos
Inhibidores de la bomba de protones
(IBP) % DDD omeprazol / DDD IBP 1,5 72 90
Antidiabéticos de segundo escalón II
% DDD sulfonilureas s/ DDD ADO
(excepto metformina) + exenatida 0,5 39 76
Insulinas de elección
% DDD insulinas intermedias + bifasicas
s/ insulinas 0,5 22 50
Estatinas
% UD simvastatina/ total UD estatinas
(excepto atorvastatina 80 mg) 2,5 34 67
Antihipertensivos: IECA
% DDDs IECAs sólos o asociados a
tiazidas s/ DDDs de IECAs + ARAII sólos o
asociados a Tiazidas 2,5 35 61
Opiáceos
% DDD morfina/ DDD morfina,
buprenorfina, fentanilo, hidromorfona,
metadona, oxicodona, petidina,
pentazocina 0,5 4 13
Antidepresivos
% DDD fluoxetina, citalopran, sertralina y
paroxetina /DDD de ISRS (N06AB) + otros
antidepresivos (N06AX) 1 47 76
Medicamentos para la prevención de
fracturas
% DDD alendrónico (monofármaco), vit D y
Ca /DDD bifosfonatos, raloxifeno,
estroncio, teriparatida y PTH 1 52 73

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 Indicador referido a 8 grupos terapéuticos
específicos de alto impacto.
 8 indicadores cualitativos de calidad de la
prescripción en receta médica.
 Criterios para determinar el posicionamiento
terapéutico:
 Primarios: Eficacia y seguridad.
 Secundarios: Adecuación y coste.
INDICE SINTÉTICO DE CALIDAD (ISC)

Indice Sintético de Calidad (ISC) en los hospitales
de Granada
HOSPITAL Cierre
2009
Actual
Santa Ana (Motril) 5,38 5,72
Baza 3,21 3,73
Virgen de las Nieves 1,80 1,92
San Cecilio 2,24 2,19
OBJETIVO 2010 1,8-8
Enero-Agosto 2010

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 Criterios eficacia, seguridad, adecuación y
coste OMZ es el IBP de elección tanto en AP
como AE.
 Los IBP son equivalentes terapéuticos, por lo
que a dosis equipotentes, pueden
intercambiarse de forma segura y eficaz.
 La tasa de prescripción debería tender a
disminuir, optimizar su uso.
 En la profilaxis de gastropatía por AINE el uso
de OMZ se justifica sólo en pacientes de alto
riesgo.
% DDDs omeprazol frente al total de IBP
72-90%. Criterios de selección.

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Mayores de 70 años.
Antecedentes de úlcera péptica o de complicaciones GI graves.
Uso concomitante de corticoides orales o de anticoagulantes.
Con dosis bajas de AAS no es necesario extender la
gastroprotección en todos los casos.
Comorbilidades graves (enfermedad cardiovascular,
insuficiencia renal o hepática, diabetes o hipertensión).

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 Se han publicado estudios donde los
IBP disminuyen hasta en un 27% la
actividad antiagregante de
clopidogrel.
 La Agencia desaconseja el uso
concomitante de ambos fármacos.
 No se puede concluir que alguno de
los IBP pueda estar exento de esta
reducción de actividad.
La AEMyPS publica el 3/6/2009 una nota
informativa sobre la posible interacción
de clopidogrel con los IBP.

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 Metformina y sulfonilureas son los
ADOs que han demostrado reducir las
complicaciones micro y
macrovasculares de la DM2.
 Estos fármacos constituyen el primer
escalón terapéutico (eficacia clínica-
perfil de seguridad)
% DDDs sulfonilureas/ ADO (excepto metformina)
+exenatida 39-76%

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metformina está considerada de primera elección en los
pacientes con DM2, especialmente si están obesos y tienen
sobrepeso.
Glibenclamida, es eficaz en la prevención de complicaciones
microvasculares.
Gliclazida y Glipizida por su corta vida media, se recomiendan en
pacientes ancianos o con riesgo de sufrir hipoglucemias.
La Gliquidona, por su eliminación biliar estaría indicada en caso
de insuficiencia renal leve.

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 Las metiglinidas (repaglinida y nateglinida) y
los inhibidores de la alfa-glucosidasa
(acarbosa y miglitol) no han demostrado
reducir la morbi-mortalidad asociada a DM2.
 El efecto de las glitazonas (pioglitazona y
rosiglitazona) sobre la morbimortalidad está
aún en discusión y su relación beneficio-riesgo
continua siendo imprecisa. Aumento de riesgo
de fracturas en mujeres.
 Las nuevas incretinas (sitagliptina,
vildagliptina) carecen de datos de seguridad a
largo plazo y solo han demostrado una
modesta disminución de la HbA1.

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 Triple terapia con Exenatida alternativa
en fracaso de doble en pacientes obesos
que afecte a su salud y como alternativa
a insulina u otra triple terapia oral.
 Áreas institucionales de relación:
 PAI DM2.
 Plan Integral de Diabetes de
Andalucía.
 Estrategia en diabetes del SNS.

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 Los análogos de la insulina humana, pretenden mejorar
las características farmacocinéticas de las insulinas
convencionales (inicio y duración de acción) pero las
escasas diferencias de eficacia, la ausencia de datos de
seguridad a largo plazo y el coste superior, son razones
que justifican su uso selectivo.
 PAI DM2.
 Plan Integral de Diabetes de Andalucía.
 Estrategia en diabetes del SNS.
% DDDs insulinas
intermedias+bifásicas/total insulinas 22-
50%

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Valoración de los análogos de insulina.
DM1 no diferencias significativas en HbA1C entre I.glargina (una
vez al día) y NPH (una o dos veces al día). I.glargina presentó una
menor incidencia de episodios de hipoglucemia tanto nocturna
como grave, aunque sin significación estadística.
DM2 I.glargina no se recomienda para su uso rutinario por la
baja frecuencia de episodios de hipoglucemia. Sólo se debe
considerar para pacientes con episodios graves de hipoglucemia
que afecten a su calidad de vida.
DM1y2 I.detemir (dos inyecciones diarias) ha demostrado un
efecto sobre HbA1C similar al de I.NPH o la I.glargina. Los
episodios de hipoglucemia nocturna han sido menos frecuentes
con I.detemir que con NPH, aunque la incidencia de hipoglucemias
graves fue similar.

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Recomendaciones Guía NICE 2008
DM2 Iniciar el tratamiento con insulina NPH como opción
preferente y empleo alternativo de glargina:
Pacientes que necesitan ayuda para la administración.
Estilo de vida restringido por recurrencia hipoglucemias.
Pacientes que precisan 2 dosis de insulina basal+ADOs
Pacientes con hipoglucemias nocturnas graves con NPH.
La Guía concluye que los análogos se asocian con menor % de
hipoglucemias que la NPH pero que la educación al paciente sobre
el uso de la misma es un factor tan importante como el tipo de
insulina utilizado.

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Criterios para la elección de estatinas:
 Que haya demostrado disminución morbimortalidad CV en
pacientes con enfermedad CV o riesgo alto de padecerla.
 No existen diferencias significativas en su eficacia CV,
cuando se utilizan a dosis equipotentes.
 En base a esta eficacia similar y su amplio margen de
seguridad, el criterio que debe prevalecer es la
minimización de costes para la reducción de cLDL.
 Para reducciones de hasta el 45% en cLDL simvastatina
debería de ser de elección por su menor coste.
% UDs simvastatina/ total de estatinas
(excepto atorvastatina 80 mg) 34-67%

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 Todas las estatinas ensayadas en prevención primaria y
secundaria, excepto fluvastatina sólo en prev.secundaria.
 Un EECC en pacientes con SCA el tto. agresivo con altas
dosis (atorvastatina 80mg) durante 2 años, reduce la
morbilidad en un 20% cuando se compara con el tto. con
estatinas a dosis estándar.
 El subgrupo de pacientes que más se benefician son
aquellos que han sufrido recientemente el SCA, sin
tratamiento previo con estatinas, niveles previos de
cLDL>125 mg/ml, menores de 65 años y angina inestable
o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.
 PAI Riesgo vascular
 PAI Insuficiencia cardiaca
 PAI Dolor torácico
 Plan Integral de Cardiopatías de Andalucía (PICA).

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Cuando iniciar tto y con qué
objetivos terapéuticos.
 Prevención Primaria
No EECC que evaluen
nivel colesterol y
reducción eventos CV.
Reducción del 30%
1 mmol/l LDLc
Simvastatina 20 mg.
 Prevención Secundaria
Cuanto mayor valor inicial
de colesterol, mayores
beneficios.
Reducción 30%
1,5 mmol/l LDLc
Simvastatina 40 mg.

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 La selección de estos implica un balance beneficio/ riesgo
más favorable que el resto de antidepresivos de 2ª
generación (fluvoxamina, escitalopram, venlafaxina,
reboxetina, duloxetina y mirtazapina) a un coste inferior,
además de permitir el cambio a un segundo fármaco en caso
de ineficacia o intolerancia del primer ISRS.
 Escitalopram es el isómero S del citalopram racémico,
registrado por el propietario para una prolongación indirecta
de la patente.
 Duloxetina (el de más reciente incorporación) y aunque sus
indicaciones incluyen además de la depresión el dolor
neuropático, su uso debería ser mínimo.
% DDDs fluoxetina/paroxetina/citalopram/sertralina
frente al total de antidepresivos de segunda
generación 47-76%

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Criterios para la elección de ISRS:
 No existen diferencias significativas entre los distintos antidepresivos
de 2ª generación, en cuanto a tasa de respuesta y tasa de remisión.
 Fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina han demostrado
un retardo de más de 6 meses en recaídas.
 La seguridad de los distintos ISRS:
 Es similar aunque algunos EECC muestran una mayor incidencia
de efectos adversos con fluvoxamina.
 Duloxetina presenta una mayor alteración del ritmo cardíaco.
 Venlafaxina se asocia con aumento de la presión sanguínea,
hiponatremia y aumento de la toxicidad mortal, peligrosa en caso
de autolisis y su tasa de abandono por efectos adversos es alta.
 Mirtazapina se asocia con aumento de peso superior al de
venlafaxina u otros ISRS.
 Bupropión asociado aparición síntomas neuropsiquiátricos.

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 Los objetivos terapéuticos del tratamiento de la depresión
consisten en mejorar el estado de ánimo, funcionamiento social
y ocupacional, la calidad de vida, prevenir la recurrencia y
minimizar los efectos adversos.
 El tratamiento farmacológico se debe acompañar de soporte
psicoterapéutico.
 PAI Ansiedad, depresión, somatizaciones.
 Plan Integral de Salud Mental de Andalucía.

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% DDDs morfina/DDD morfina,
buprenorfina, fentanilo, metadona,
oxicodona, petidina, pentazocina 4-
13%
 Morfina tto. Elección en el tercer
escalón analgésico de la OMS.
 Primera elección en dolor
moderado-severo en pacientes con
cancer.
 Dolor irruptivo (1/6 dosis total
diaria). Tto. Alternativo fentanilo
oral transmucosa.

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Seguridad y eficacia frente a otros
opioides.
 Metadona. Eficacia similar.
 Fentanilo no es más eficaz que morfina
oral. Parche transdérmico, útil si dificultad
deglución, cumplimiento o preferencia del
paciente. No recomendado si dolor
inestable.
 Oxicodona no ventajas frente a morfina.

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 En las situaciones clínicas en que IECA y ARA II comparten
indicaciones (HTA, nefropatía diabética e insuficiencia
cardiaca) los IECA son de primera elección en base a criterios
de eficacia, seguridad, adecuación y coste.
 En el control de la HTA los diuréticos tiazídicos siguen siendo
los antihipertensivos de elección.
 Considerando la relación eficacia-coste, los ARA II se
aconsejan como alternativa a los IECA, cuando estos no son
tolerados. Son alternativa sólo en diabéticos e ICC. En los
demás casos la alternativa son los AC.
% DDDs IECAs (solos o asociados a
tiazidas) frente al total de IECAs+ARAII 35-
61%

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 Debido a la ausencia de EECC con otros
antihipertensivos hay ciertas situaciones clínicas en las
que podría estar indicado un ARA II:
 Hipertensos con DM2 y proteinuria franca.
 Añadidos a un IECA en pacientes muy seleccionados
con insuficiencia cardíaca.
 Como mejor alternativa a atenolol en hipertensos HIV.
 Guía NICE. Orden decreciente de eficacia:
 Tiazidas+IECA
 Tiazidas+ Calcioantagonista
 Calcioantagonista+IECA
 Si requiere 3 fármacos usar los 3 primera elección.

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 Identificación densitométrica de personas con osteoporosis y alto
riesgo de sufrir fracturas y aplicar medidas preventivas, no
farmacológicas.
 En ancianos de alto riesgo de sufrir caídas prescribir 800 UI/día de
colecalciferol y añadir calcio 1200-1500 mg/día si la dieta es
insuficiente.
 En prevención de fracturas, especialmente de cadera, se considera
de elección: colecalciferol, calcio y alendrónico semanal 5 años.
 Personas ingresadas por fractura osteoporótica densitométrica,
podría ofertárseles tratamiento con zoledrónico. Dosis única IV
anual, asegura cumplimiento.
 PAI Fractura de cadera.
% DDDs de medicamentos que modifican el metabolismo óseo
(alendronato monofármaco/vit.D/calcio) frente al total de
medicamentos que modifican el metabolismo óseo
(bifosfonatos /vit.D /calcio /estroncio /raloxifeno /calcitonina
/teriparatida /hormona paratiroidea recombinante) 52-73%

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Evidencias disponibles:
 Cada año se producen en Andalucía más de 5000 fracturas de cadera, la
edad media de estos pacientes es de 81 años.
 Factores de riesgo: Propensión a las caídas y densidad ósea baja.
 Poblacionálmente, el impacto de actuar sobre la prevención de las caídas
es mayor que actuar sobre la densidad ósea.
 Un 95% de las FC son consecuencia de una caída. Medidas de
prevención:
 Programas de fortalecimiento muscular y reentrenamiento de
equilibrio.
 Acelerar cirugía de cataratas.
 Retirada de medicación psicotrópica.
 Revisión de fármacos que duplican el riesgo de fracturas: IBP,
ISRS, tiazolidíndionas.
 El tamaño del efecto de los bifosfonatos es pequeño, NNT de 100 a los 3
años y dado que sus efectos adversos pueden ser molestos e incluso
graves se aconseja acordar con el paciente el inicio del tto. farmacológico.
 Asegurar el cumplimiento terapéutico es la medida más efectiva para
maximizar su eficacia.

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EN RESUMEN
Todo este conjunto de medidas con la
participación de todos los actores del
sistema
en su articulación, tienen por objeto:
 incrementar la calidad de la prestación
farmacéutica para todos los ciudadanos
 favorecer el uso racional del medicamento
 y mejorar la eficiencia en el uso de los
recursos económicos destinados a su
financiación pública.
Plan Estratégico de Política Farmacéutica
del SNS.

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