Adenome de prostate
- 1. 1 ADENOME DE PROSTATE I/- DEFINITION : Adénomyofibrome de la prostate, qui se développe au dépend de la partie craniale(centrale) de la glande, le distinguant du cancer de la prostate qui lui se développe au dépend de la partie caudale(périphérique) de la glande II/- PHYSIOPATHOLOGIE : La miction normale dépens de la bonne synergie entre les forces d’expulsion des urines(contraction vésicale) et les forces de rétention (sphincters) L’adénome de prostate entraîne des modifications anatomiques et urodynamiques du bas fond vésical et de l’urètre qui vont perturber la miction(dysynergie) Retentissements sur la dynamique mictionnelle : l’adénome perturbe l’ouverture du col vésical et la compliance de l’urètre et de la prostate Ouverture du col vésical : la miction normale nécessite pour s’effectuer une modification de la région cervico-urétale ; avec un bas fond vésical et col parfaitement plats, pendant le remplissage vésical, s’évase enun cône mictionnel, l’infundibilisation du col réalise un véritable entonnoir où s’engagent les urines, les fibres du détrusor en se contractant ouvrent le col et les lèvres antérieures et postérieures ; s’écartent en même temps que les urines sont expulsées du réservoir, le flux urinaire s’engage dans un urètre sensiblement cylindrique, les forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir. La présence d’un AP modifie l’aspect anatomique du col vésical et perturbe l’infundibilisation, les forces d ‘expulsion ne vont plus dans l’axe de l’urètre, entraînant une perte de charge et la formation de turbulences Retentissement sur la vessie : la vessie réagit contre l’obstacle prostatique, elle lutte mais si l’obstruction de majeure la vessie s’épuise et décompense Vessie de lutte : avec un détrusor qui augmente sa musculature pour franchir l’obstacle, la paroi vésicale s’épaissit avec apparition de colonnes et même de diverticules dans les zones de faiblesse entre les colonnes ; ce stade est celui d’une vessie biencompensée, c’est à dire vessie adaptée à l’effort supplémentaire qui lui est demandée, la vessie se vide encore sans résidu, mais il existe des troubles mictionnels, la pression augmente dans le réservoir entraînant une sensation de besoin pour un volume d’urine minime(Pollakiurie) Décompensation vésicale : l’effort demandé au muscle vésical en épuise la contraction, le résidu se majeure, tandis que la force de jet diminue (aggravation de la pollakiurie), puisque la vessie se vide incomplètement et le besoin apparaît de plus en plus tôt, le patient apprend à compenser ce déficit vésical en poussant avec la sangle abdominale et le diaphragme, c’est à ce stade où s’aggrave la hernie inguinale, prolapsus rectal ou hémorroïdaire. Retentissement sur le haut appareil : En phase de lutte : l’hypertrophie du détrusor étreint les bas uretères dans leurs trajets intrapariétaux pvt dilater l’uretère, les hautes pressions régnant dans la vessie biencompensée par les méats
- 2. 2 urétéraux entraînent ainsi un reflux, l’obstacle urétéral avec reflux entraînent une distension de l’appareil avec insuffisance rénale En phase de décompensation : la distension vésicale modifie l’implantation urétérale dans la vessie détériorant les mécanismes antireflux, le reflux est d’autant plus néfaste pour le rein que la pression intravésicale est élevée et que les urines sont infectées, pourtant la dilatation du haut appareil urinaire est svt asymptomatique, indolore car progressive dans cette forme l’insuffisance rénale ou la dilatation des cavités pyélo-calicielles à l’échographie attirent l’attention du médecin. III/- DIAGNOSTIC POSITIF : A/- CLINIQUE : symptômes révélateurs de l’AP SF : Pollakiurie :Miction fréquente et peu abondante, diffère de la polyurie qui multiplie les mictions, compte tenu de l’importance du volume urinaire. Elle commence la nuit ; symptôme particulièrement utile pour suivre l’évolution de la maladie, le patient est réveillé pdt la deuxième moitié de la nuit et ces réveils se multiplient pour devenir intolérables Dysurie : Se définit comme une gêne à la miction et regroupe plusieurs symptômes : Difficultés à initier le jet(dysurie d’attente) Nécessité d’une poussée abdominale complémentaire (dysurie de poussée) Allongement du temps de miction Diminution de la qualité du jet(miction en plusieurs temps) Mictions impérieuses : Particulièrement gênantes car svt responsables de fuite d’urine en gouttes, conséquence d’un réservoir hypertonique avec contraction vésicale ; Le piétinement, croisement des jambes, et pincement de la verge en contrôle l’urgence mictionnelle, créant ainsi un réflexe nociceptif qui relâche la contraction Hématurie : Initiale rapportée à l’AP qui saigne au cours des poussées inflammatoires ou si lithiase associée oubien en cas de sondage intempestif Infection urinaire : aggrave les troubles mictionnels, entraîne des brûlures urétrales, majore la pollakiurie et l’impériosité et un regard sur les urines fraîchement émises en font le diagnostic. l’ECBU confirme le diagnostic, l’infection vésicale peut gagner la prostate, l’épididyme ou le parenchyme rénal Miction par regorgement : Miction possible avec présence d’un globe vésical RVA : SP : L’interrogatoire l’aspect des urines et le TR permettent le plus svt de faire le diagnostic, L’examen commence par une miction dans un verre pour évacuer les urines et apprécier leur qualité
- 3. 3 Le TR : sur plan dur, patient dévêtu, en relâchement, couché sur le dos, jambes fléchies ; le TR associé au palper abdominal sus-pubien, pour apprécier le volume de la glande avant la pénétration de l’index on doit tjs masser le sphincter anal pour l’amadouer, ne jamais réaliser un examen en désaccord avec la malade ou bien prolonger l’examen, On parle d’AP lorsque la prostate la prostate est : globuleuse régulière élastique homogène bien limitée mobile et indolore Et ce quel que soit sa taille Le TR fait le diagnostic dans 95% des cas. B/- EXAMENS COMPLEMENTAIRES : RX : échographie : Afin d’évaluer le retentissement sur la vessie et sur le haut appareil urinaire Echographie transrectale : Qui au départ permettait d’affiner le diagnostic et actuellement pour éliminer ou rechercher un adénocarcinome de prostate IV/-COMPLICATIONS : 1. Vessie de lutte et résidu : Complications mécaniques : obstruction Complications infectieuses septiques Ce sont les explorations paracliniques qui permettent de faire le diagnostic de résidu post-mictionnel Trt du résidu : le résidu et la vessie de lutte n’indiquent pas un trt chirurgical Cpdt : Un résidu > 90cc Existence nette d’épaississement de la paroi vésicale Troubles mictionnels Témoignent d’un stade évolutif 2. Lithiase vésicale : Clinique : Elle comporte quelques signes spécifiques Hématurie fréquente ; plus caractéristique est la miction interrompue traduisant une obstruction du cal par le calcul et reprise de cette miction après attente ou après changement de position Traitement : Si adénome volumineux : adénomectomie par voie haute(transvésicale) avec extraction du calcul pdt la taille vésicale Si adénome peu important : destruction du calcul par lithotripsie endovésicale par lithotripteur mécanique ; geste simple, ne compliquant pas l’intervention
- 4. 4 3. Diverticules vésicaux : Pvt se manifester à n’importe quel niveau de la vessie Les diverticules latéro-postérieurs : hernie de la muqueuse vésicale à travers un collet musculaire qui est une zone de faiblesse de la paroi vésicale, Le remplissage du diverticule se fait de façon passive, la vidange est aussi passive(pas de musculature péridiverticulaire) mais cette vidange est partielle responsable de complications infectieuses et lithiasiques, ces complications justifient l’exérèse systématique des poches diverticulaires, Le diverticule peut être le siège de tumeur vésicale d’évolution fâcheuse (extension rapide sur paroi faite juste de muqueuse sans musculeuse, et de diagnostic tardif) argument en plus pour l’exérèse lors de la cure chirurgicale de l’obstacle Traitement : Constitue un acte chirurgical à part entière svt plus long et plus difficile que le trt de l’AP, visant à enlever la poche diverticulaire sans exérèse de la péridiverticulite ne soit obligatoire La technique : la plus utilisée et la plus simple, se fait par voie transvésicale taille vésicale on commence par le cathétérisme des uretères par une sonde adaptée orifice diverticulaire repéré, une incision de la muqueuse circonscrivant le collet est réalisée et le diverticule est progressivement remonté à l’intérieur de la vessie après dissection et libération de ses adhérences La voie extravésicale est plus difficile : Si l’exérèse de l’AP est possible par endoscopie après ablation du diverticule, le collet musculaire est refermé, rétablissant une paroi vésicale normale 4. RVA : Peut compliquer n’importe quel stade de l’évolution de la maladie et ce par plusieurs mécanismes : Remplissage excessif de la vessie Miction retardée Station assise prolongée Excès alimentaire Alitement et stimulants (atropine) Trt : Vidange de la vessie Sonde enlevée après cette vidange vésicale Usage de bloquants Si reprise de la miction avec confort et vidange satisfaisante, le trt chirurgical n’est pas indiqué et ceci est une éventualité non exceptionnelle (1/3 des cas) 5. Complications infectieuses : Infection urinaire : banale Adénomite : Se présente à toute prostatite aiguë sous forme de cystite aiguë fébrile, chez l’homme avec un syndrome infectieux
- 5. 5 Examen clinique : TR : prostate augmentée de volume, tendue et douloureuse Trt : antibiotique intensif et précoce (association de 2 ATB) pdt trois semaines et antireflux et mesures hygiénodiététiques, alitement et bains de siège chauds Evolution : vers la cédation de la crise aiguë Si abcès : le trt chirurgical s’impose. Epididymite aiguë : Représente la complication infectieuse la plus fréquente, Elle est liée à l’hyperpression d’urines infectées dans l’urètre postérieur et nécessite un trt antibiotique TRAITEMENT DE L’ADENOME DE PROSTATE : MEDICAL : Décongestionnant de la prostate : Tadenam bloquants (LOMIX) CHIBROPROSCANE : Inhibiteur de l’- réductase Règles hygiénodiététiques : éviter les excitants et faire des bains de siège Trt anti-infectieux Le TRT est CHIRURGICAL : Abord transvésical et rétropubien (MILIN ) Sous AG ou loco-régionale RINCHAK préconise d’y associer une vasectomie pour éviter l’orchiépididymite COMPLICATIONS : Plaie rétractile Sténose urétrale Sténose cervicale Sexuelles : éjaculation rétrograde TRT ENDOSCOPIQUE : INDICATIONS : AP de petit ou moyen volume Complication : Turn syndrom : passage d’arc dans l’organisme Usage de glucocolle sans passage d’eau dans le sang AUTRES MOYENS : alternatives à la chirurgie Cryorésection prostatique Incision cervico-prostatique endoscopique Prothèse endoprostatique dilatation prostatique hyperthermie prostatique résection au laser vaporisation