APPENDICITE AIGUE EN CHIRURGIEGENERALE .pptx
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un cours entier sur l'appendicite aiguë, INTERET : Urgence chirurgicale Sa fréquence Diagnostic Prise en charge. But stopper la douleur due à l’appendicite Arrêter l’évolution vers une complication Traiter les complications Moyens Médical : antibiotiques antiinflammatoire et antipyretiques Chirurgical Evasive Voie d’abord laparoscopique Conclusion L’appendicite aiguë est une pathologie très fréquente dont le diagnostic est clinique. Un apport du scanner abdominal dans la démarche diagnostique a permis de diminuer le taux d’appendicectomies inutiles. L’évolution vers une péritonite doit faire considérer le diagnostic comme une urgence chirurgicale dont le traitement ne doit pas être différé.
APPENDICITE AIGUE EN CHIRURGIEGENERALE .pptx
- 1. L’APPENDICITE Présenté par le MS SERGE KAMBULA GLODY Encadreurs : Dr AMANI Dr MUKAMA REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO UNIVERSITE DE GOMA « UNIGOM » B.P. 204 Goma (RDC) Nord Kivu www.unigom.ac.cd
- 2. PLAN 1. Introduction 2. Rappel Anatomo-physiologique 3. Physiopathologie 4. Manifestation clinique et Paraclinique 5. Complications 6. Prise en charge 7. Conclusion 8. Reference
- 3. Intérêt du sujet •Urgence chirurgicale •Sa fréquence •Diagnostic •Prise en charge
- 4. 1. Définition de l’Appendicite C’est inflammation aiguë de l’appendice vermiforme. C'est désormais bien reconnu que l'appendice est un organe immunologique qui agit activement participe à la sécrétion des immunoglobulines, notamment immunoglobuline A
- 5. Épidémiologie Echelle mondial/Schwartz's • Homme 8,6% • Femme 6,7% HEAL AFRICA Du février à Juillet : 1 cas (homme )
- 6. Embryologie • Au cours de la 6ème semaine du développement embryonnaire humain, l'appendice et le caecum apparaissent comme des excroissances du membre caudal de l'intestin moyen. L'épanchement appendiculaire, initialement constaté dans la 8ème semaine, commence à s'allonger vers le cinquième mois pour obtenir une apparence vermiforme.
- 7. 2. Rappel Anatomo-physiologique Appendice vermiforme • situation 2 à 3 cm au-dessous de la jonction iléo- colique. • Mensuration • de longueur 6 à 9 cm ( <1 à >30cm) • diamètre de 4 à 8 mm en moyenne. • Calibre : 4 à 8 mm • Forme : tube plus ou moins flexueux dont la cavité s’ouvre dans le coecum par un orifice muni d’un repli muqueux appelé valvule de GERLACH.
- 8. • Les veines sont satellites des artères et tributaires (se rendent) de la grande veine mésentérique • Les lymphatiques du coecum suivent le trajet des artères et des veines et se jettent dans la chaîne ganglionnaire iléo- colique. • Les nerfs viennent du plexus solaire par l’intermédiaire du plexus mésentérique supérieur et les afférents du nerfs vague
- 9. Différentes positions Anatomie de surface : La projection de l’appendice sur la surface abdominale est très variable, et dépend de la situation du cæcum. Dans sa variété normale, la base de l’appendice se projette à l’union 1/3 externe - 2/3 internes de la ligne spino-ombilicale droite
- 10. SITUATION : Elle est très variable par rapport au cæcum. Le plus souvent, l’appendice est retro-cæcal. Rarement et anormalement, il peut être • infra-cæcal antérieur ou postérieur ; • pré-cæcal ; rétro-cæcal ; méso-coeliaque • antérieur ou postérieur ; • sous-hépatique ; • pelvien ;
- 11. LES RAPPORTS • Face antérieure: répond directement à la paroi abdominale, et à incision de Mac Burney • Face postérieure: le muscle iliaque droit et le nerf cutané latéral de la cuisse droit. • Face externe : la paroi abdominale latérale • Face interne : la grande cavité péritonéale et aux anses recouvertes des grand omentum
- 12. 3. Mécanisme Etiopathogénie L'obstruction de la lumière appendiculaire par : • un stercolithe ou les fecalithes dans 40% de cas d’App aiguë • un corps étranger (noyau de cerise, grain de tomate, etc.). • L'hyperplasie lymphoïde habituelle chez I' individu jeune( enfant dans les infections virales et bactériennes…), • ou encore une cicatrice fibreuse provenant d'une poussée inflammatoire antérieure dans la maladie de Crohn,
- 13. Conséquences de cette obstruction : L'augmentation de la pression intra-luminale qui peut dépasser 100 cm d’eau, interfère progressivement avec les circulations veineuse et lymphatique puis artérielle : Favoriser la pénétration des microbes dans la muqueuse 1. Survient alors la gangrène de l'organe 2. Une perforation. Péritonite
- 14. • L’obstruction en aval entraine une pullulation microbienne. • Théorie microbienne presque 60% de liquide aspiré des appendices inflammés montrent la présence des anaérobies contre 25% pour les appendices normaux.. E. Coli isolé dans la paroi de l’appendice inflame. Fusobacterium nucleatum/necrophorum, qui normalement est absent de la flore colique normale, a été isolé dans dans 62% des cas appendicitis. Flore bactérienne polymorphe : Escherichia coli, Bacteroide ++++ Autres especes Peptostreptococcus, Pseudomonas, Bacteroides splanchnicus, Bacteroides intermedius, Lactobacillus).
- 15. ANAPATH 5 lésions : • Appendicite catarrhale : œdématié, localisée, qlq foyer nécrotique • Appendicite ulcéreuse et suppurée : pus à la lumière app. avec des fausses membranes, • Appendicite phlegmoneuse : forme suppurée et nécrose suppurée • Appendicite abcédée : aspect ‘ battant de cloche’ macroscopique, abcès volumineux et microscopique ulcérée et suppuration • Appendicite gangreneuse : aspect verdâtre + des plaques nécrotique conduisant à la perforation
- 16. 4. Cliniques •Situation anatomique de l’appendicite •Terrain et âge. •Stade de la maladie: durée et l’évolution. •Forme anatomo pathologique
- 17. 22/02/2025 Signes physiques: douleur Rebound Mcburney Bloomberg Rovsing Signes des obturateurs TR douleur latéralisée à droite Dunphy sign Maitres symptômes Douleurs à la FID 100% Défense 15% Fièvre >37°C <38,5°C 66% Douleur péri ombilicale 49% Signes fonctionnels Nausée 58% vomissement 51% Anorexie 41% Signes biologiques NGB, FL, CRP CLINIQUE
- 18. Clinique : 1. Terrain : • L’appendicite aigue peut survenir à tout âge mais reste exceptionnelle avant un an. • Sa fréquence est maximale chez l’enfant de plus de 6 ans jusqu’à l’âge de 30-40 ans. • Sa fréquence décroît avec l’âge en raison de l’involution des tissus lymphoïdes. • Femmes enceintes • Chez la personne âgée, sa suspicion doit faire évoquer de principe d’autres diagnostics tels que le cancer du côlon droit. • Les immunodéprimés (VIH) 0.5% : diminution de CD4
- 19. 22/02/2025 appendicitis 19 Circonstances diagnostiques (suite)
- 20. 22/02/2025 appendicitis 20 Circonstances diagnostiques
- 21. Stade de la maladie: durée et l’évolution
- 22. 22/02/2025 appendicitis 22 Formes évolutives Obstruction de la lumière Appendicite catarrhale -Congestif -Infiltrats inflammatoires -Ulcérations muqueuses Appendicite phlegmonneuse -Turgescent -Fausses membranes -Nécrose pariétale -Pus endoluminal Appendicite gangrénée -Plages nécrotiques étendues -Ischémie Appendicite perforée -Abcès appendiculaire -Péritonite (…) Pas de parallélisme entre intensité des lésions anatomiques et gravité du tableau clinique
- 24. 22/02/2025 appendicitis 24 PARACLINIQUE
- 25. Echographie de la fosse iliaque droite : appendicite aigue avec épaississement de la paroi
- 26. B) Paraclinique Biologie : • NFS : Elle retrouve une hyperleucocytose (>10000/mm3) à polynucléaires neutrophiles chez plus de 80% des patients • CRP ++ suite à l’inflammation. • hCG: Le dosage doit être systématique chez une patiente jeune en âge de procréer et présentant une douleur abdominale et exclure la GEU,
- 27. Imagerie médicale Echographie : Résultat : Le diagnostic d’appendicite est confirmé avec un diamètre appendiculaire augmenté (>8mm) et une paroi épaissie (>3mm). *Une image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur est en faveur d’un stercolithe*
- 29. 22/02/2025 29 Complications Abcès profond Péritonite Fistule intestinale Stérilité et prématurité 7%, Enfant mort-né 4% . Il a été suggéré que l'appendicite perforée augmente le risque d'infertilité féminine due à une fonction tubaire altérée, mais cela n’a pas été démontré dans les études épidémiologiques Syndrome du pèlerin fièvre, tachycardie et douleur,... Au 5eme jour post op.
- 30. Les tumeurs de l’appendicite • Prévalence : < 1% • Les tumeurs carcinoïdes sont les plus fréquentes • Les adénocarcinomes sont rare • Les autres : les Micocel, lymphoma, et pseudomyxome Prensence d’une tumeur a la base = hemicolectomie Au niveau de l’apex: appendicectomie NB: faut faire la biopsie de l’appendice
- 31. 22/02/2025 31 PEC • But stopper la douleur due à l’appendicite Arrêter l’évolution vers une complication Traiter les complications • Moyens Médical : antibiotiques antiinflammatoire et antipyretiques Chirurgical Evasive Voie d’abord laparoscopique
- 33. 22/02/2025 33 Prise en charge Taux d’échec 9% en 1 mois schwartz, 33% prof Ouslimani 7,7% Hop mil de Rabat Maroc REUSSITE 92% Récidive compliquées 18% contre 20% PROF Ouslimani
- 34. Indication d’une appendicectomie incidencielle • Enfant sous chimiothérapie • La débilite • Maladie de croh sans tumeur macroscopique au caecum • Patient qui veut voyager vers un milieu sans soins approprié • Malrotation
- 35. 22/02/2025 35 • Chirurgicale • Malade sous anesthésie • Position • Voie d’abord • MC Burney, Rocky davis, Lanz, Pfannestiel, Joel cohen… • Laparoscopie
- 36. 22/02/2025 appendicitis 36 MATERIEL Il faut disposer du matériel de laparotomie. C’est une urgence médico-chirurgicale. Technique 1er temps : INCISION PARIETALE Mc BURNEY (étalée sur 3 à 5 cm) ou de JALAGUIE (incision para-rectale externe basse) , Lanz, Pfannenstiel ou IMSO selon les cas;
- 37. 22/02/2025 appendicitis 37 2ème temps : EXPLORATION DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE : Elle met en évidence le coecum que l’on immobilise et que l’on extériorise à travers la plaie opératoire ;
- 38. 22/02/2025 appendicitis 38 3ème temps : • La ligature-section des vaisseaux et du meso-appendiculaire; (… >>>au vicryl 2/0).
- 39. 22/02/2025 appendicitis 39 4ème temps : • On place une pince de KOCHER à 1cm de la base appendiculaire. • La ligature de l’appendice est réalisée à sa base à l’aide du vicryl ou à défaut du chromé O, certains mettent de la soie 2/0 à la base.
- 40. 22/02/2025 appendicitis 40 5ème temps : • L’appendice est réséqué à 0,5cm de sa base, entre la pince en distal et la ligature à la base. • Cette résection se fait au bistouri mécanique sur laquelle on a mis de l’alcool iodé 2%. • Le moignon restant est également tamponné à ce même alcool iodé et enfin dans la séreuse cæcale à l’aide de la soie 2/0 sertie. Certains chirurgiens ne pratiquent pas l’enfouissement du mignon.
- 41. 22/02/2025 appendicitis 41 • 6ème temps : • L’intervention se termine par la toilette de la cavité suivie de la fermeture de la paroi plan par plan.
- 42. 7. Conclusion • L’appendicite aiguë est une pathologie très fréquente dont le diagnostic est clinique. • Un apport du scanner abdominal dans la démarche diagnostique a permis de diminuer le taux d’appendicectomies inutiles. • L’évolution vers une péritonite doit faire considérer le diagnostic comme une urgence chirurgicale dont le traitement ne doit pas être différé.
- 43. 8. Reference • Appendicitis/ Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition, Henry JA, Windapo O, Kushner AL, Groen RS, Nwomeh BC. A survey of surgical capacity in rural southern Nigeria: opportunities for change. World J Surg. 2012;36(12): 2811-2818. • Chirurgie générale Prof KIMONA • Apendicitis prof Ouslimani
Notes de l'éditeur
- #1: MS SERGE KAMBULA
- #6: 270 degre au sens invers de l'inguille d'une montre
- #8: Les veines sont satellites des artères et tributaires (se rendent) de la grande veine mésentérique
- #9: appendice peut être reliée à l’ovaire droit par des adhérences, réalisant parfois un véritable ligament appendiculo-ovarien de CLADO
- #12: L'obstruction proximale de la lumière appendiculaire produit une obstruction en boucle fermée et la poursuite d'une sécrétion normale par la muqueuse appendiculaire produit rapidement une distension. Distension de l'appendice stimule les terminaisons nerveuses des viscères fibres afférentes extensibles, produisant une douleur vague, sourde et diffuse dans le milieu de l'abdomen ou bas de l'épigastre
- #17: Dumphy sign : faire tousser le malade et ça provoque une douleur douleur progressive, aggrave par le mouvement, intensite modere
- #18: Chez les enfants, l'examen montre: - une sensibilité maximale dans la partie FID, - incapacité à marcher ou à marcher en boitant et - douleur avec des percussions, de la toux - des sautillements sensibilité la plus élevée pour l’appendicite. Agé: Une histoire de : - douleur périombilicale migrant vers FID. - une température à hypo ou normal - nombre de leucocytes, - s'il est anorexique
- #21: forme de carton mouiller PEC ATB 4 à 6 semaine et 3 ou 6 mois, appendicectomie.
- #30: Syndrome du pèlerin Les complications de l’appendicectomie comprennent les infections et les abcès intra péritonéaux ou de paroi, les éventrations pariétales et les occlusions du grêle sur bride. Le taux d’abcès de paroi est aux alentours de 2 % après appendicectomie par laparotomie. Le taux des infections intra-abdominales est de 3,5 % mais peut atteindre 9,5 % lorsque l’appendice est perforé. Les complications de l’appendicectomie comprennent les infections et les abcès intra péritonéaux ou de paroi, les éventrations pariétales et les occlusions du grêle sur bride. Le taux d’abcès de paroi est aux alentours de 2 % après appendicectomie par laparotomie. Le taux des infections intra-abdominales est de 3,5 % mais peut atteindre 9,5 % lorsque l’appendice est perforé.
- #32: Le but du traitement c’est l'exérèse de l'appendice pour éviter l'évolution vers les formes graves et compliquées. Moyens: médicaux et chirurgicaux:
- #38: La ligature section des vaisseaux et du meso-appendiculaire; vaisseau par vaisseau, arcade par arcade du méso appendiculaire en passant une pince hémostatique d’une zone avasculaire créant ainsi un orifice par où doit passer le fil= soie 2/0 pour assurer la ligature vasculaire. Il faut éviter la ligature en bloc, le méso appendiculaire à la base do coecum étant volumineux, la ligature pouvant céder à cause de l’œdème. Une fois le méso appendiculaire sélectionné et ligaturé, on écrase entre les branches d’une pince de KOCHER à partir de sa base vers le bout sur une distance d’environ 3cm. Ainsi on crée une ischémie et on exprime son contenu vers le bout pour éviter de salir la cavité abdominale.