Dossier Anesthésie
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Le document examine les seuils transfusionnels pour les patients atteints de pathologies cardiovasculaires, suggérant que le seuil de 8 g/dl pourrait être plus approprié, bien que des essais randomisés soient nécessaires pour des conclusions définitives. Il est également souligné que les diabétiques insulinodépendants présentent un risque accru de complications post-chirurgicales par rapport à ceux sous traitement oral, nécessitant une prise en charge plus intensive. Une analyse rétrospective indique que les diabétiques insulinodépendants avaient des taux de mortalité et des complications supérieurs lors d'interventions abdominales d'urgence.
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On sait que les suites chirurgicales des diabétiques sont
plus perturbées que celles des non-diabétiques, quel que
soit le timing de l’intervention et le type de chirurgie. On a
aussi pu montrer que, par exemple pour les reconstructions
mammaires, les diabétiques insulinodépendants (DID)
avaient plus de complications que ceux sous traitement oral
(DNID). Les auteurs californiens se sont attachés à comparer
les suites des interventions abdominales pratiquées en
urgence chez les DID et les DNID.
Leur étude rétrospective à partir d’un registre national
a embrassé les interventions abdominales d’urgence
pratiquées de 2005 à 2009. Les DID et les DNID ont
été comparés après les avoir appariés un par un par
âge (< et > 65 ans), sexe, score ASA (American Society of
Anaesthesiologists), indice de masse corporelle, 5 catégories
d’interventions (appendicites et péritonites appendiculaires,
vésicules, interventions hépatobiliaires et spléniques, tube
digestif supérieur [en amont du jéjunum], et tube digestif
inférieur), et défaillances viscérales préopératoires (rein,
cœur, choc septique) ou prise de corticoïdes.
Davantage de complications et un taux
de mortalité plus élevé à 30 jours
Sur les 7 401 opérés en urgence, il y avait 3 182 (43 %) DID
et 4 219 (57 %) DNID. Avant l’appariement, les DID se sont
avérés plus jeunes, plus minces, avec un score ASA plus élevé
que les DNID, et avec plus de défaillances préopératoires.
L’appariement a concerné 2 280 sujets de chaque groupe :
mêmes tranches d’âge, même score ASA, même indice
de masse corporelle, même type d’intervention, etc.
Par exemple, il y avait dans chaque groupe 1 148 femmes,
1 138 sujets de groupe ASA 3, 1 193 obèses, 1 221 opérés du
tube digestif inférieur, etc.
En préopératoire, l’intervention avait été plus souvent
différée (1 vs 0 j) chez les DID.
En postopératoire, les complications ont affecté plus souvent
les DID, qu’il s’agisse d’infection urinaire, d’arrêt cardiaque
ou les complications en général (35 vs 31 %), à l’exception
des abcès profonds, plus fréquents chez les DNID. Les
infections superficielles, éviscérations, phlébites, etc. ont
été également réparties dans les 2 groupes. L’hospitalisation
a été prolongée en moyenne d’un jour.
Les DID avaient 3 fois plus de chance d’être infectés lors
de l’admission, ont eu 1,2 fois plus de complications et
un taux de mortalité plus élevé que les DNID à 30 jours. Il
apparaît donc logique de les traiter plus intensivement que
les malades sous antidiabétiques oraux en prévision de
complications potentielles.
Dr
Jean-Fred Warlin
Publié dans JIM le 07/07/2016
Références : Haltmeier T et coll. : Insulin-treated patients with diabetes
mellitus undergoing emergency abdominal surgery have worse outcomes
than patients treated with oral agents. World J Surg., 2016; 40: 1575-1582
Les diabétiques insulinodépendants ont des suites opératoires plus
compliquées que ceux sous traitement oral](https://image.slidesharecdn.com/anesthsie-161017145942/85/Dossier-Anesthesie-2-320.jpg)
Dossier Anesthésie
- 1. 5 ANESTHÉSIE Dans l’attente de grands essais randomisés Les données obtenues ne sont toujours pas suffisantes pour établir avec une absolue certitude le seuil idéal pour décider d’une transfusion, mais suggèrent toutefois que le seuil de 8 g/dl serait plus adapté pour les patients atteints de pathologie cardio-vasculaire, qu’elle soit aiguë ou chronique. Les auteurs estiment qu’il serait nécessaire que de larges essais randomisés apportent enfin une conclusion incontestable quant au seuil idéal d’hémoglobinémie pour décider d’une transfusion chez un patient atteint de pathologie cardio-vasculaire, aiguë ou chronique. Une mise au point de la Haute autorité de santé préconisait, en 2014, « de privilégier un seuil transfusionnel de 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio- vasculaires », recommandation s’appuyant sur un « avis d’expert ». Dr Roseline Péluchon Publié dans JIM le 13/05/2016 Référence : Docherty A.B. et coll. : Effect of restrictive versus liberal transfusion strategies on outcomes in patients with cardiovascular disease in a non-cardiac surgery setting: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2016 ;352 :i1351. Le seuil d’hémoglobine pour lequel une transfusion est préconisée est, dans la plupart des guidelines, celui de 7 g/dl pour la majorité des patients. De récentes recommandations plaident en effet pour cette utilisation restrictive des transfusions sanguines. Ces travaux ont toutefois mis en lumière le manque de preuves et l’incertitude qui règne concernant le seuil idéal pour les patients présentant une pathologie cardio-vasculaire aiguë ou chronique. Une revue Cochrane, publiée en 2012, montrait à cet égard qu’une attitude plus « libérale » améliorait le pronostic de malades hospitalisés en chirurgie cardiaque et atteints d’une pathologie cardio-vasculaire chronique. Ne se satisfaisant pas de ce manque de preuves, une équipe internationale a réalisé une nouvelle revue systématique des essais randomisés concernant le seuil d’hémoglobinémie utilisé pour les transfusions faites chez des patients atteints de pathologie cardio-vasculaire. Onze essais ont été retenus, impliquant 3 033 patients, certains ayant été pris en charge selon le mode restrictif (n=1 514), les autres selon un mode plus libéral (n=1 519). Si la mortalité à 30 jours n’est pas significativement différente (RR : 1,15 ; IC95 % : 0,88 à 1,50), le respect du seuil restrictif est associé à une augmentation du risque d’infarctus myocardique (RR : 1,78 ; 1,18 à 2,70). Seuil transfusionnel et pathologie cardiaque : l’incertitude persiste
- 2. 6 On sait que les suites chirurgicales des diabétiques sont plus perturbées que celles des non-diabétiques, quel que soit le timing de l’intervention et le type de chirurgie. On a aussi pu montrer que, par exemple pour les reconstructions mammaires, les diabétiques insulinodépendants (DID) avaient plus de complications que ceux sous traitement oral (DNID). Les auteurs californiens se sont attachés à comparer les suites des interventions abdominales pratiquées en urgence chez les DID et les DNID. Leur étude rétrospective à partir d’un registre national a embrassé les interventions abdominales d’urgence pratiquées de 2005 à 2009. Les DID et les DNID ont été comparés après les avoir appariés un par un par âge (< et > 65 ans), sexe, score ASA (American Society of Anaesthesiologists), indice de masse corporelle, 5 catégories d’interventions (appendicites et péritonites appendiculaires, vésicules, interventions hépatobiliaires et spléniques, tube digestif supérieur [en amont du jéjunum], et tube digestif inférieur), et défaillances viscérales préopératoires (rein, cœur, choc septique) ou prise de corticoïdes. Davantage de complications et un taux de mortalité plus élevé à 30 jours Sur les 7 401 opérés en urgence, il y avait 3 182 (43 %) DID et 4 219 (57 %) DNID. Avant l’appariement, les DID se sont avérés plus jeunes, plus minces, avec un score ASA plus élevé que les DNID, et avec plus de défaillances préopératoires. L’appariement a concerné 2 280 sujets de chaque groupe : mêmes tranches d’âge, même score ASA, même indice de masse corporelle, même type d’intervention, etc. Par exemple, il y avait dans chaque groupe 1 148 femmes, 1 138 sujets de groupe ASA 3, 1 193 obèses, 1 221 opérés du tube digestif inférieur, etc. En préopératoire, l’intervention avait été plus souvent différée (1 vs 0 j) chez les DID. En postopératoire, les complications ont affecté plus souvent les DID, qu’il s’agisse d’infection urinaire, d’arrêt cardiaque ou les complications en général (35 vs 31 %), à l’exception des abcès profonds, plus fréquents chez les DNID. Les infections superficielles, éviscérations, phlébites, etc. ont été également réparties dans les 2 groupes. L’hospitalisation a été prolongée en moyenne d’un jour. Les DID avaient 3 fois plus de chance d’être infectés lors de l’admission, ont eu 1,2 fois plus de complications et un taux de mortalité plus élevé que les DNID à 30 jours. Il apparaît donc logique de les traiter plus intensivement que les malades sous antidiabétiques oraux en prévision de complications potentielles. Dr Jean-Fred Warlin Publié dans JIM le 07/07/2016 Références : Haltmeier T et coll. : Insulin-treated patients with diabetes mellitus undergoing emergency abdominal surgery have worse outcomes than patients treated with oral agents. World J Surg., 2016; 40: 1575-1582 Les diabétiques insulinodépendants ont des suites opératoires plus compliquées que ceux sous traitement oral