7790  Révisé 08/03    (verso) 
Ministère de l’Éducation
de la Saskatchewan
Renseignements sur l’enfant
en cas d’urgence
(Formulaire obligatoire)
En vertu du Child Care Regulation 31, chaque titulaire de permis
est tenu de posséder un dossier mobile renfermant des
renseignements sur chaque enfant inscrit au centre en cas
d’urgence.
Date : ____/____/____
(Année/Mois/Jour)
Nom de l’enfant : _______________________
Date de naissance : _____/_____/_____
(Année/Mois/Jour)
Nom de la mère : ____________________________
Adresse : ___________________________________
Code postal : ________________________________
Téléphone à la maison : ________________________
Téléphone au travail : _________________________
Deux autres personnes à joindre en cas d’urgence :
1. Nom : ____________________________________
Lien avec l’enfant : ___________________________
Téléphone à la maison : ________________________
Téléphone au travail : _________________________
Numéro d’assurance-maladie :
Numéro de Group Medical Services ou de
Medical Services Incorporated :
Nom du père :
Adresse :
Code postal :
Téléphone à la maison :
Téléphone au travail :
2. Nom :
Lien avec l’enfant :
Téléphone à la maison :
Téléphone au travail :
Nom du médecin de famille : ___________________________ Téléphone :
Adresse :
L’enfant a-t-il déjà souffert de l’un ou l’autre de ces problèmes de santé?
 Asthme
 Bronchite
 Varicelle
 Convulsions
 Diphtérie laryngienne(croup)
 Maux d’oreilles
 Eczéma
 Rhumes fréquents
 Grippe
 Blessures
 Rougeole
 Oreillons
 Pneumonie
 Polio
 Fièvre rhumatismale
 Amygdalite
 Coqueluche
Autre_____________
___________________
 Diphtérie  Rubéole  Scarlatine
Nommez toutes les allergies connues de l’enfant.
Médicaments
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Aliments
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Autres
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Nommez tous les médicaments qu’il prend de façon régulière :
Nommez tous les problèmes de santé connus de l’enfant :
Nommez les limites et les besoins particuliers de l’enfant en raison de ce traitement médical :

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  • 1.   7790  Révisé 08/03    (verso)  Ministère de l’Éducation de la Saskatchewan Renseignements sur l’enfant en cas d’urgence (Formulaire obligatoire) En vertu du Child Care Regulation 31, chaque titulaire de permis est tenu de posséder un dossier mobile renfermant des renseignements sur chaque enfant inscrit au centre en cas d’urgence. Date : ____/____/____ (Année/Mois/Jour) Nom de l’enfant : _______________________ Date de naissance : _____/_____/_____ (Année/Mois/Jour) Nom de la mère : ____________________________ Adresse : ___________________________________ Code postal : ________________________________ Téléphone à la maison : ________________________ Téléphone au travail : _________________________ Deux autres personnes à joindre en cas d’urgence : 1. Nom : ____________________________________ Lien avec l’enfant : ___________________________ Téléphone à la maison : ________________________ Téléphone au travail : _________________________ Numéro d’assurance-maladie : Numéro de Group Medical Services ou de Medical Services Incorporated : Nom du père : Adresse : Code postal : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : 2. Nom : Lien avec l’enfant : Téléphone à la maison : Téléphone au travail : Nom du médecin de famille : ___________________________ Téléphone : Adresse : L’enfant a-t-il déjà souffert de l’un ou l’autre de ces problèmes de santé?  Asthme  Bronchite  Varicelle  Convulsions  Diphtérie laryngienne(croup)  Maux d’oreilles  Eczéma  Rhumes fréquents  Grippe  Blessures  Rougeole  Oreillons  Pneumonie  Polio  Fièvre rhumatismale  Amygdalite  Coqueluche Autre_____________ ___________________  Diphtérie  Rubéole  Scarlatine Nommez toutes les allergies connues de l’enfant. Médicaments _______________________________ _______________________________ _______________________________ Aliments _______________________________ _______________________________ _______________________________ Autres _______________________________ _______________________________ _______________________________ Nommez tous les médicaments qu’il prend de façon régulière : Nommez tous les problèmes de santé connus de l’enfant : Nommez les limites et les besoins particuliers de l’enfant en raison de ce traitement médical :