3370 
Saskatchewan 
 
Note au dossier
Objet : Vérification du casier judiciaire no
_________
Une vérification des antécédents criminels de la personne suivante a été effectuée :
NOM :
ADRESSE :
Date : 20_____
La vérification des antécédents criminels a montré que (veuillez cocher et remplir) :
 la personne n’avait aucun casier judiciaire;
 la personne avait un casier judiciaire. Il a été évalué le 20 ; ET
une décision a été rendue :
 la demande a été acceptée pour les raisons suivantes (inscrivez seulement les
renseignements pertinents du casier judiciaire) :
 la demande a été refusée pour les raisons suivantes (inscrivez seulement les
renseignements pertinents du casier judiciaire) :
Représentant autorisé du service ou de
l’organisme
Bureau régional / Emplacement
Date
(Annexer d’autres pages au besoin)

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