Séance 4
- 1. Séance 4. Le risque cardiovasculaire et son evaluation (Groupe de travail 1, 3, 9, 14)<br />Présidents : A. KANE (Sénégal) et P.J. TOUBOUL (Paris) <br />Modérateurs : V. ARFI (Dieppe) et C. DANIEL (Rueil-Malmaison)<br />Echographie Doppler endovasculaire face à la plaque A.LAFONT<br />Apport des nouvelles techniques d’exploration vasculaire pour l’évaluation du risque cardiovasculaire :<br />- Mesure de l’épaisseur intima média et plaque P.J. TOUBOUL <br />- Le Score Calcique <br />JP.LAISSY <br /> Service de radiologie vasculaire Hop Bichat (Paris)<br />Bien qu'il n'y ait aucun doute sur le fait que les patients à haut risque (comptant plus de 20% de risques d'un événement cardiovasculaire dans les dix ans à venir) ont besoin de traitements préventifs plus agressifs, la majorité des événements cardiovasculaires surviennent chez des personnes à risque intermédiaire (10-20% de risques à dix ans).<br />Une évaluation précise des risques peut être utile dans la réduction des événements cardiovasculaires par une meilleure stratégie de mesures préventives.<br /> Il a été suggéré que l'évaluation des risques traditionnels peut être affinée avec la quantification sélective du calcium coronaire ou calcium scoring (CS) au même titre que d'autres méthodes de mesure de l’athérosclérose infraclinique.<br />Les calcifications coronaires sont un marqueur de l'athérosclérose qui peut être quantifiée en TDM cardiaque ; leur importance est proportionnelle à l'étendue et la gravité de la maladie athéroscléreuse. Les études publiées (1-3) démontrent une grande sensibilité du calcium scoring ou score calcique pour la présence de la maladie coronarienne, mais une faible spécificité pour l’évaluation des lésions obstructives coronaires en fonction du degré de calcifications coronaires. Plusieurs grands essais cliniques ont clairement démontré la valeur prédictive ajoutée du score calcique sur le score de risque de Framingham lorsqu'il est utilisé chez les patients asymptomatiques. Sur la base de nombreuses études observationnelles, les patients ayant des charges ou scores calciques augmentées (reflet du volume de l’apoptose au sein de la plaque d’athérome) sont environ dix fois plus susceptibles de souffrir d'un événement cardiaque au cours des 3-5 prochaines années. <br />Les scores de calcium coronaire ont dépassé les facteurs de risque classiques, comme la protéine C-réactive (CRP) très sensible, et l’épaisseur intima média carotidienne (IMT) comme facteur prédictif d'événements cardiovasculaires. <br />Les informations pertinentes pronostiques obtenues peuvent être utiles pour entreprendre ou intensifier les stratégies de traitement les plus appropriées pour ralentir la progression de la maladie vasculaire athéroscléreuse.<br /> Les données actuelles suggèrent que les patients à risque intermédiaire sont les plus à même de bénéficier de la stratification du risque avec la TDM cardiaque, que le score calcique est efficace pour identifier un risque accru, et que cette information est efficace pour motiver des changements de comportement.<br />Références<br />1.Elias-Smale SE, Proença RV, Koller MT, Kavousi M, van Rooij FJ, Hunink MG, Steyerberg EW, Hofman A, Oudkerk M, Witteman JC. Coronary calcium score improves classification of coronary heart disease risk in the elderly: the Rotterdam study. J Am Coll Cardiol. 2010; 56:1407-14<br />2.Hacioglu Y, Gupta M, Budoff MJ. Noninvasive anatomical coronary artery imaging versus myocardial perfusion imaging: which confers superior diagnostic and prognostic information? J Comput Assist Tomogr. 2010; 34:637-44<br />3.Nucifora G, Schuijf JD, van Werkhoven JM, Jukema JW, Djaberi R, Scholte AJ, de Roos A, Schalij MJ, van der Wall EE, Bax JJ. Prevalence of coronary artery disease across the Framingham risk categories: coronary artery calcium scoring and MSCT coronary angiography. J Nucl Cardiol. 2009;16:368-75. <br />Fig1. Réseau coronaire gauche non calcifié (a), modérément calcifié (b), très calcifié (c).<br /> <br />Sténose carotidienne du diabétique : une explication du sur-risque neurologique ?<br /> <br />Docteur Christian PETITJEAN<br />Unité de Chirurgie Carotidienne - Clinique Alleray-Labrouste - PARIS<br />Le diabète est un facteur de risque indépendant d’accident ischémique cérébral. Il augmente la fréquence des sténoses carotidiennes symptomatiques. Les accidents ischémiques cérébraux du diabétique ont une mortalité plus élevée et des séquelles plus lourdes que ceux survenant chez les non-diabétiques. <br />En cas d’intervention chirurgicale pour traiter une sténose carotidienne, les études NASCET et ACAS ont montré que le diabète doublait la fréquence des accidents ischémiques cérébraux post-opératoires.<br />De nombreux facteurs ont été évoqués pour expliquer cette aggravation du risque neurologique parmi lesquels l’hyperglycémie et l’hypertension artérielle, mais ces facteurs n’expliquent pas à eux seuls cette sur-morbidité neurologique, notamment en cas de chirurgie où la glycémie et l’hypertension sont contrôlées en péri-opératoire.<br />Les accidents ischémiques cérébraux qu’ils soient spontanés sur sténose carotidienne, ou qu’ils surviennent au cours ou au décours de la chirurgie, sont toujours plus graves lorsqu’ils sont d’origine hémodynamique, car dans ce cas toute chute importante de la pression artérielle entraîne une souffrance cérébrale. Ce risque hémodynamique a été bien démontré dans le cas des sténoses carotidiennes avec occlusion controlatérale où le risque d’accident ischémique cérébral est multiplié par deux à deux ans, que le malade soit opéré ou non.<br />Nous avons émis l’hypothèse que le diabète augmentait aussi la fréquence des accidents hémodynamiques par rapport aux accidents emboliques en cas de sténose carotidienne. <br />Ce risque hémodynamique du diabétique est probablement dû aux sténoses intracrâniennes qui sont plus fréquentes en cas de diabète ; et en cas de sténose carotidienne serrée, un polygone de Willis incomplet majore le risque d’accident ischémique cérébral post-opératoire. Nous avons donc étudié l’ischémie cérébrale hémodynamique au cours du clampage sur une série de 2466 interventions de revascularisation carotidienne pour sténose athéromateuse faites sous anesthésie locorégionale chez 2240 malades. Il s’agissait de 1649 hommes et 591 femmes, d’âge moyen 70,5 ans (28-98 ans). 1882 interventions ont été réalisées chez des malades non diabétiques (groupe 1) et 584 chez des malades diabétiques (groupe 2). L’insuffisance circulatoire hémodynamique a été diagnostiquée cliniquement sous anesthésie locorégionale par la survenue de troubles de la conscience et/ou d’un déficit moteur controlatéral à la carotide clampée.<br />Cette étude a montré que le risque d’ischémie cérébrale hémodynamique au clampage passait de 7,2% pour les patients non diabétiques à 11,5% pour les patients diabétiques (P = 0.001).<br />En pratique, cela a une incidence sur le bilan vasculaire des sténoses carotidiennes du diabétique qui devrait s’orienter vers une recherche de cette insuffisance de suppléance par le polygone de Willis. L’existence d’une sténose carotidienne serrée et d’une suppléance incomplète par le polygone de Willis est un élément en faveur de l’indication chirurgicale. Et en cas de geste chirurgical, l’intolérance au clampage devrait être recherchée de façon active notamment par l’anesthésie locorégionale qui a, en plus, l’avantage de limiter le risque chirurgical lié à l’intubation qui est plus risquée chez le diabétique qui a plus fréquemment une trachéomalacie.<br />Conclusion : le diabète est un facteur majorant le risque d’ischémie cérébrale hémodynamique par atteinte des artères communicantes. Cela explique probablement la sur-morbidité neurologique de ces patients.<br />