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- 1. 98 ENTREVISTA Entrevista com Christine Padesky1 Helene Shinohara Mestre em Psicologia Clínica. Especialista em Psicologia Clínica. Professora e Supervisora clínica da Pontifícia Universidade Católica - PUC-Rio. Presidente da Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro - ATC-Rio. Terapeuta Cognitiva Endereço para correspondência A Dra. Christine Padesky é atualmente uma das terapeutas cognitivo-comportamentais mais influentes do mundo. A Dra. Padesky já foi presidente da International Association for Cognitive Psychotherapy e é fundadora da Academy of Cognitive Therapy. Após terminar seus estudos com o Dr. Aaron Beck, a seu pedido fundou e ainda dirige o Center for Cognitive Therapy, em Huntington Beach, California. Em 2002, foi eleita a terapeuta cognitiva mais influente do mundo pela British Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies, em função de seu livro “A mente vencendo o humor” ter sido considerado a melhor e mais vendida publicação de todos os tempos na área. Mais recentemente, a Dra. Padesky tem se dedicado a formar terapeutas cognitivos em todo o mundo, através de cursos e workshops. RBTC: O que a motivou ou originou seu interesse pela Terapia Cognitiva? CP: Foi uma decisão tardia, que ocorreu durante a faculdade. Originalmente, meus interesses estavam mais voltados para as ciências biológicas, química e matemática. Eu pretendia me graduar em ciências, até o final do terceiro ano da faculdade, quando fiz um curso de psicologia – nós tínhamos, obrigatoriamente, que fazer disciplinas em outras áreas. Acabei adorando as aulas, me interessando muito pela área e fiz várias outras disciplinas de psicologia. Quando precisei decidir o que fazer após a graduação, resolvi que não queria ser pesquisadora, porque trabalharia sozinha: queria fazer algo com pessoas. Pensei em continuar estudando psicologia, mas não tinha certeza, porque não sabia exatamente o que era psicoterapia. Eu me interessava por psicologia comunitária. Isso foi em 1974 e um REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Número 1
- 2. 99 professor me orientou que, mesmo se eu quisesse trabalhar com psicologia comunitária, deveria estudar psicologia clínica, que era uma área mais flexível. Inscrevi-me então em vários programas de psicologia clínica, mas, para ser sincera, ainda não sabia o que era psicoterapia. Felizmente, no final, acabei gostando muito. É muito engraçado que eu não tivesse motivação para estudar psicoterapia. Meu interesse era em psicologia enquanto área de atuação, pois achava que seria o melhor caminho para diferentes tipos de trabalho. RBTC: Quando começou a trabalhar com psicoterapia já utilizava a terapia cognitiva? CP: Quase que desde o início. Estávamos em 1974 quando comecei a estudar e trabalhei um pouco com psicoterapia interpessoal e um pouco com terapia comportamental. Quando ouvi falar da terapia cognitiva, também me interessava por psicologia social. No momento em que li sobre terapia cognitiva pela primeira vez, em 1978, pensei: “ah, que bom, é uma mistura de todas as idéias que eu venho estudando, combinadas sob uma forma de psicoterapia”. Então, assim que eu soube da terapia cognitivo-comportamental, me tornei uma terapeuta cognitivo-comportamental. Não comecei pela TCC, porque quando eu estava na faculdade esta ainda não era realmente uma forma de terapia. RBTC: A senhora acha que ensinar, produzir materiais e livros e atender clientes são campos integrados? CP: Sim. Acredito que um auxilie o outro. Atendi clientes como atividade principal durante 15 anos, ao mesmo tempo em que tinha alguns alunos e organizava pequenos workshops. O Dr. Beck me convidou para dar aulas com ele quando terminei meu doutorado, em 1981. Eu era uma terapeuta cognitiva relativamente nova quando começamos a dar aulas juntos, mas ensinar clareou muito minha forma de pensar. Quando você ensina, precisa pensar por que faz aquilo que faz. Então me tornei mais reflexiva em relação ao meu trabalho como terapeuta. Escrever é outra forma de ensinar. Você precisa colocar em palavras o que faz, e isso esclarece as lacunas no seu conhecimento, porque você precisa identificar a ligação entre dois fragmentos de informação. Ensinar, escrever e desenvolver materiais de ensino, como DVDs e CDs, são atividades complementares. Acho que sou uma boa terapeuta, mas acredito também que consigo encontrar formas simples de descrever o que está acontecendo na terapia, para ensinar isto às pessoas. E isso é o que eu faço com mais entusiasmo. RBTC: Como a senhora descreveria o estágio atual da TCC? CP: Existem fortes evidências científicas sustentando a TCC. Possuímos evidências científicas para explicar diferentes tipos de problemas e nossos modelos cognitivos já foram bem testados em relação a muitos transtornos. Temos uma ciência sólida e bons tratamentos, especialmente para depressão e transtornos da ansiedade. Em outras áreas, como transtornos psicóticos e de personalidade, temos algumas evidências científicas, mas ainda estamos aprendendo. Dados científicos estão se acumulando e a prática está se tornando cada vez mais sofisticada. Tenho esperanças que outras áreas venham a fazer parte do futuro da TCC. Temos boas evidências científicas que podem nos ajudar a ir além do tratamento dos transtornos mentais. Poderíamos utilizar os conhecimentos da TCC para promover o desenvolvimento positivo do homem. Seria muito interessante, por exemplo, elaborar modelos para desenvolver resiliência em crianças. A TCC poderia ser utilizada, ainda, para auxiliar na resolução de conflitos, ajudando o mundo a se tornar um lugar REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Número 1
- 3. 100 melhor. Fico impressionada com a maneira como os princípios da TCC podem ser úteis. Espero que no futuro nossos tratamentos continuem se aprimorando cada vez mais. RBTC: Qual a sua filosofia em relação à TC ou TCC? CP: Acredito que precisamos ouvir e seguir atentamente os dados fornecidos pela ciência. Às vezes isso é difícil porque a ciência acaba “dizendo” coisas que não compreendemos ou que achamos difíceis de acreditar. Tenho observado o Dr. Beck há muitos anos, e ele tem sido um bom amigo e mentor. Uma coisa que sempre me impressionou em relação a ele, durante todos estes anos, é que quando os dados científicos contradizem suas idéias ele diz: “ciência é ciência e dados são dados”. Ele presta atenção nisso e realmente acredita que quando as idéias precisam ser modificadas em função de novos dados científicos, isso é uma coisa boa. Assim, parte da minha filosofia é estar sempre atualizada em relação à ciência, tentar ler o máximo possível e incorporar dados científicos na minha prática clínica e quando ensino. Além disso, acredito firmemente em uma terapia centrada no cliente – ajo de forma muito colaborativa. Sabemos, a partir das evidências científicas, que uma terapia mais estruturada é mais útil e que uma terapia focada no presente e no futuro tende a auxiliar mais do que uma terapia que gasta a maior parte do tempo falando do passado. Acredito também na criatividade. Tanto para problemas a serem resolvidos imediatamente ou problemas psicológicos mais simples, como para questões mais complexas, tais como transtornos de personalidade, acredito que é melhor criar novas formas de intervenção do que gastar o tempo com estratégias antigas. Acredito em métodos criativos de terapia, que auxiliam a construir novas formas de pensar e de se comportar. RBTC: Como a senhora vê o futuro do trabalho clínico com a TCC? CP: Acredito que vamos nos tornar cada vez melhores para lidar com alguns grandes desafios, como os transtornos psicóticos, por exemplo. Já houve um grande progresso em relação ao nosso conhecimento sobre como trabalhar com transtornos psicóticos, principalmente em função dos trabalhos desenvolvidos na Inglaterra e no Canadá. Temos tido resultados muito bons no tratamento dos transtornos psicóticos com a TCC. Estamos também progredindo em relação ao tratamento dos transtornos da personalidade. Para atendimentos do dia-a-dia, como depressão e ansiedade, acredito que ainda vamos refinar nossas estratégias de atendimento. Mas estamos muito próximos de ter bons tratamentos para estes problemas. Vamos também melhorar nossos conhecimentos e tratamentos para os problemas que constituem maiores desafios, para os quais ainda não temos dados científicos suficientes. Vamos continuar a expandir as fronteiras da nossa ciência. A TC precisará adaptar-se para integrar outros modelos, como Mindfulness ou Terapia de Aceitação, na medida em que estes desenvolvem dados de pesquisas que sejam bons e que nos auxiliem a incorporá-los ao longo dos anos. RBTC: Acredito que hoje temos escrito mais sobre questões que não abordávamos anteriormente, como resistência, sonhos... CP: Espero que sejamos capazes de desenvolver uma nova terminologia para estas questões, porque eu, particularmente, tenho reservas em relação ao uso do termo “resistência”. Acho que é um termo que não diz muito – a única coisa que este termo REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Número 1
- 4. 101 consegue informar é que o cliente não está fazendo aquilo que o terapeuta deseja que ele faça. Este não é, portanto, um conceito útil. Precisamos saber o que o cliente está fazendo e que hipóteses podemos levantar sobre o porquê de ele estar se comportando desta forma. Se você me diz “meu cliente está com resistência, o que devo fazer?” e eu sou sua supervisora, não tenho a menor idéia do que devo responder. Mas se você diz “o cliente não está fazendo a tarefa de casa” ou “ele quer ajuda e quando ofereço ele responde ‘sim, mas...’”, então tenho uma porção de idéias sobre o que fazer. Frequentemente eu penso que a chamada “resistência” é, na realidade, mais um problema do terapeuta, e não uma questão relacionada a adaptar a terapia ao cliente. Existem alguns clientes que lutam contra o terapeuta, mas isso ocorre em função de suas crenças, bem como da forma como funcionam e enfrentam o mundo. Como terapeutas cognitivos pensamos sobre a relação terapeuta e cliente, que os terapeutas psicodinâmicos chamam de “contratransferência”. É claro que terapeutas têm seu próprio sistema de crenças, emoções e comportamentos, que interagem no processo terapêutico, e estar ciente disso é importante. Não temos muitas pesquisas sobre fatores do terapeuta na TCC. Fiz pesquisa sobre este tema há alguns anos, mas ainda preciso coletar mais dados para esclarecer algumas questões sobre os resultados. Nos meus workshops, por exemplo, quando os participantes integram role- plays, no final eles aprendem coisas diferentes, dependendo se sua participação foi como terapeuta ou como cliente. Se fazem o papel do cliente, aprendem mais sobre a importância de fatores associados ao relacionamento. Se fazem o papel do terapeuta, aprendem mais sobre questões técnicas da terapia e sobre como fazer terapia. Além disso, os participantes também aprendem coisas diferentes se integram um role-play (como cliente) e falam sobre questões pessoais, e não sobre questões relacionadas a um cliente. Se falam de questões pessoais, existe uma tendência a aprender mais sobre o processo terapêutico. Acredito que muitas questões de pesquisa precisam ser examinadas para nos ajudar a aprender mais sobre como ensinar e aprender de forma efetiva. RBTC: Como desenvolver habilidades de relacionamento interpessoal em um terapeuta? CP: Este é um desafio. É muito mais fácil ensinar habilidades técnicas. Para ensinar habilidades interpessoais, eu procedo de forma semelhante à que utilizo quando estou trabalhando com um cliente. A linha divisória entre supervisão, treino e terapia é delicada. Acredito que é muito importante que os terapeutas identifiquem suas reações emocionais, suas crenças centrais, quando estas são ativadas durante o processo terapêutico. Eu tive, por exemplo, um terapeuta com quem trabalhei, que tinha muita dificuldade em obter a colaboração do cliente; ele queria fazer o papel de professor. Uma das estratégias que utilizei na supervisão foi solicitar que ele ouvisse a gravação da sessão. Então fizemos um role-play onde ele fazia o papel do cliente e eu o do terapeuta, agindo exatamente como ele agia na sessão. Perguntei então como ele se sentia como cliente. Muito surpreso ele me disse: “Oh, senti você como meu professor, me ensinando... nunca pensei que eu falasse assim com o paciente”. E eu perguntei: “ O que você acha de falar então como um terapeuta?”. Posso também demonstrar algumas alternativas colaborativas e perguntar como estas formas de interação o fazem sentir-se como cliente. Aí fazemos um role-play onde eu sou o cliente e deixo o supervisionando agir como um terapeuta mais colaborativo. Acredito que role-playing, exercícios de tomada de consciência e identificação de crenças e comportamentos subjacentes são muito úteis. Muitos terapeutas se inibem; não usam sua personalidade na terapia. Durante um programa de treinamento, havia uma terapeuta com grande senso de humor, mas que estava confusa e com grande dificuldade durante um REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Número 1
- 5. 102 role-play. Ela tinha uma grande dificuldade, porque estava sendo muito séria, e eu disse a ela: “esta pode ser uma chance para usar um pouco de bom humor com seu cliente, para tornar o ambiente mais leve e quebrar o gelo”. Ela me olhou e disse: “nunca uso humor na terapia, porque acho que estaria menosprezando uma situação séria”. Ela tinha esta crença subjacente. Então eu disse a ela para fazer um experimento comportamental: tentar usar humor e pedir feedback do cliente com quem ela estava fazendo o role-play. Isso fez uma diferença enorme. Depois do treinamento nos correspondemos por e-mail, e ela me disse que havia começado a usar humor com seus clientes e que as coisas tinham melhorado muito. Assim, é importante usar experiência, autorreflexão e reflexão partilhada, como nestes exemplos. James Bennett-Levy publicou um modelo de aprendizagem, extraído da pesquisa da sua dissertação, no British Journal of Cognitive Psychotherapy. Ele sugere que a aprendizagem ocorre em três níveis. Existe o conhecimento do que fazer, a aprendizagem do procedimento (como fazer) e a aprendizagem reflexiva (terapeutas observam e refletem, durante o processo terapêutico, sobre o que estão fazendo, como estão fazendo e o que está acontecendo com eles enquanto isso, isto é, quais são seus pensamentos e emoções). Ele escreveu um artigo muito bom acerca deste modelo, que é útil tanto para a pesquisa como para o ensino ou treinamento. RBTC: Em relação a habilidades interpessoais, a senhora poderia nos dizer como equilibrar a necessidade do vínculo com a estrutura da terapia, de forma a obter melhores resultados? CP: As pesquisas nos indicam que um bom vínculo leva a bons resultados e que uma terapia mais estruturada também leva a bons resultados terapêuticos, para todos os tipos de terapia, não só para a TCC. É sempre melhor trabalhar de forma estruturada, porque a sessão rende mais e, consequentemente, o terapeuta pode auxiliar mais o cliente. Uma terapia estruturada reduz a probabilidade de que o processo terapêutico enverede por caminhos inúteis. Trabalhar de forma estruturada não significa estabelecer uma agenda e aderir a ela como se fosse um livro de regras. Significa que, se você decidir não seguir a agenda, precisa discutir isto com o cliente e tomar uma decisão conjunta. O terapeuta não diz: “Vou deixar nossa agenda de lado e conversar sobre outra coisa”; mas pode dizer “Não pusemos este assunto na agenda, mas parece que ele é importante. Você acha mais importante continuar com a nossa agenda ou seguir este novo rumo?”. Frequentemente os clientes dizem: “Quero seguir a agenda”. Acredito, assim, que a estrutura auxilia a terapia a ser mais útil para o cliente. RBTC: Se você não trabalha de forma estruturada, me parece que o terapeuta fica correndo atrás do paciente. O terapeuta segue o paciente sem saber para onde está indo. CP: Sim, às vezes os terapeutas pensam que os clientes preferem uma terapia não estruturada. Mas eu já entrevistei clientes a respeito deste tópico, conversei com eles sobre como se sentem. Com clientes que falam muito sem objetivo definido, contando muitas estórias, alguns terapeutas diriam: “Esse é o jeito dele; ele precisa ser assim”. Às vezes eu digo ao cliente: “Você me conta várias estórias e eu tenho uma tendência a querer interrompê-lo, o que farei se você me permitir, para assegurar que consigamos completar algo e seguir até o final”. E muitos clientes responderam: “Por favor, me interrompa. Eu não consigo parar de falar tanto, mas sei que é mais útil você me interromper. Eu falo assim com meus amigos também, mas aqui eu tenho objetivos que preciso alcançar”. Assim, eu acredito que os clientes gostem de uma terapia estruturada. Minha regra básica é ser tão REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Número 1
- 6. 103 estruturada quanto possível, sem perder o vínculo terapêutico – é preciso observar e solicitar feedback do cliente. Se o cliente tem interesse e mostra curiosidade, ele pode permanecer com você, caso você trabalhe de forma estruturada. Se o cliente parece desinteressado ou irritado, é preciso prestar mais atenção ao vínculo. Eu uso as reações do cliente para avaliar o quão estruturado o trabalho pode ser, mas sempre tentando fazer com que seja mais (do que menos) estruturado. RBTC: A senhora tem um número fixo (pré-determinado) de sessões com os clientes? CP: Como eu não estou em um programa de pesquisa, não preciso trabalhar com um número pré-determinado de sessões. Mas às vezes você precisa fazer isso em função de pesquisas. Coisas novas sempre podem surgir na terapia. É muito comum que as pessoas me procurem com pequenos problemas, como transtorno de pânico ou ansiedade social, e eu possa ajudá-las com uma média de seis a oito sessões. Se a terapia vai bem, o paciente estará se sentindo bem melhor e eu digo: “Você parece estar muito melhor. Gostaria de continuar a terapia e falar sobre outras coisas, ou já foi suficiente?” Frequentemente os clientes dizem: “Bem, eu procurei terapia em função da minha ansiedade social, mas gostaria de discutir este outro problema.” Assim, novas questões surgem e podemos continuar a terapia para tratar delas. Endereço para correspondência Helene Shinohara: Rua Jardim Botânico, 674 sala 108. Jardim Botânico – Rio de Janeiro. CEP 22461-000. Tel: (21) 2540-5238. E-mail: helene.shinohara@gmail.com Notas 1 Entrevista realizada em São Paulo no dia 30 de setembro de 2008. REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2009, Volume 5, Número 1