![Efeitos da reabilitação vestibular em idosos e adultos
profissionais que trabalham nessa área, favorecendo a prática Contudo, novos estudos com desenhos metodológicos mais
baseada em evidências. Os estudos reforçam a sensibilidade do otimizados devem ser feitos para esclarecer algumas dúvidas
emprego de medidas e instrumentos comuns na prática clínica que ainda existem sobre a RV, como o prognóstico frente a
para avaliar os resultados da intervenção frente aos defechos determinadas doenças, o tempo necessário para evitar recor-
primários e o uso de protocolos simples e com baixo custo rências da sintomatologia e a comparação com protocolos de
como mais adequados para o tratamento dessa população. multicomponentes do controle postural.
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A03v14n5
- 1. ISSN 1413-3555 Revisão sistemática Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 5, p. 361-71, set./out. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia Revisão sistemática sobre os efeitos da reabilitação vestibular em adultos de meia-idade e idosos A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation in middle-age and older adults Natalia A. Ricci1 , Mayra C. Aratani2, Flávia Doná3, Camila Macedo4, Heloísa H. Caovilla4, Fernando F. Ganança4 Resumo Objetivo: Sistematizar os resultados de ensaios clínicos sobre reabilitação vestibular (RV) em indivíduos de meia-idade e idosos com distúrbios vestibulares. Métodos: A busca de publicações sobre a RV em indivíduos com distúrbios vestibulares foi realizada nas bases de dados LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais de teses e dissertações. Foram selecionados ensaios clínicos aleatórios e controlados dos últimos 10 anos em língua inglesa, portuguesa e espanhola. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pela escala PEDro. A análise dos resultados dos estudos foi feita por meio de revisão crítica dos conteúdos. Resultados: Nove estudos foram revisados na íntegra, sendo a faixa etária dos participantes acima de 40 anos (n=4) e composta exclusivamente por idosos (n=5). Os achados de disfunção vestibular foram diversificados, sendo os mais comuns queixa de desequilíbrio corporal ou instabilidade postural (n=3) e queixa de vertigem ou tontura (n=3). A Escala Visual Analógica (EVA) foi o instrumento mais utilizado para avaliar a percepção subjetiva da sintomatologia da disfunção vestibular (n=4). A escala PEDro revelou que quatro dos artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a condução do estudo experimental. A proposta de intervenção mais utilizada foi o protocolo de Cawthorne & Cooksey (n=4). Os estudos que compararam a RV com outro tipo de intervenção não apresentaram, na maioria dos desfechos analisados, diferença entre os grupos após a terapia. Conclusão: Estudos aleatorizados controlados disponibilizaram evidências de efeitos positivos da RV em idosos e adultos de meia-idade com distúrbios vestibulares. Palavras-chave: tontura; doenças vestibulares; reabilitação; idosos. Abstract Objective: To summarize the results of clinical trials on vestibular rehabilitation (VR) in middle-aged and elderly people with vestibular disorders. Methods: A search for relevant trials was performed in the databases LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge and virtual libraries of theses and dissertations. Randomized controlled trials published in the last 10 years and written in English, Portuguese or Spanish were included. The methodological quality of the studies was assessed by the PEDro scale. Results from the included studies were analyzed through a critical review of content. Results: Nine studies were included in the review. Four studies reported on participants aged over 40 years (middle-aged and elderly) and five studies consisted exclusively of elderly subjects (over 60 years). Findings of vestibular dysfunction were diverse and the most common complaints were body imbalance or postural instability (3 studies), and vertigo or dizziness (3 studies). The Visual Analogue Scale (VAS) was the most commonly used instrument to assess subjective perception of symptoms of vestibular dysfunction (4 studies). According to the PEDro scale, four studies were considered to be of good quality. The most common experimental intervention was the Cawthorne & Cooksey protocol (4 studies). For most outcome measures, the studies comparing VR with another type of intervention showed no differences between the groups after the therapy. Conclusions: The studies included in this review provide evidence for the positive effects of VR in elderly and middle-aged adults with vestibular disturbances. Key words: vestibular diseases; rehabilitation; older adults. Recebido: 19/05/2009 – Revisado: 13/10/2009 – Aceito: 12/12/2009 1 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil 2 Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil 3 Programa de Pós-Graduação em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social, Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN), São Paulo (SP), Brasil 4 Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, EPM, UNIFESP Correspondência para: Natalia Aquaroni Ricci, Rua Pacaembu, 257 apto 602, Jardim Paulistano, CEP 18040-710 , Sorocaba (SP), Brasil, e-mail: natalia_ricci@hotmail.com 361 Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.
- 2. Natalia A. Ricci , Mayra C. Aratani, Flávia Doná, Camila Macedo, Heloísa H. Caovilla, Fernando F. Ganança Introdução literatura, sendo os mais usados o de Cawthorne & Cooksey, de Herdman39, da Associação Italiana de Otoneurologia e de A manutenção do equilíbrio postural é dependente da Norré. No entanto, há uma escassez de informações sobre a RV harmoniosa interação entre as informações dos sistemas sen- e a eficácia dos protocolos em adultos de meia-idade e idosos, soriais (visual, proprioceptivo e vestibular), o processamento tendo em vista as peculiaridades dessa população quanto aos do sistema nervoso central (SNC) e a adequada execução pelo problemas de ordem vestibular. Dessa forma, uma revisão sistema efetor (neuromuscular). A integração das informações sistemática da literatura auxiliaria no planejamento das inter- sensoriais pelo SNC desencadeia dentre outros, os reflexos venções ao disponibilizar uma síntese das evidências sobre os vestíbulo-ocular (RVO) e vestíbulo-espinhal que atuam na es- efeitos da RV como recurso terapêutico para tal população. tabilização do campo visual e na manutenção da postura ereta Esta revisão tem como objetivo sistematizar os resultados durante a movimentação corporal e cefálica. Quando há con- das pesquisas sobre a RV em indivíduos de meia-idade e idosos flito na integração das informações sensoriais, especialmente com distúrbios vestibulares a fim de esclarecer os efeitos desta por disfunção vestibular, tornam-se frequentes os sintomas e intervenção. sinais de perturbação do equilíbrio corporal1,2. A queixa de vertigem ou outras tonturas em indivíduos com disfunção vestibular manifestam-se, habitualmente, por Materiais e métodos meio de desequilíbrios posturais, aumento da oscilação cor- poral, redução do limite de estabilidade, distúrbio de marcha, Para verificar o conjunto de publicações sobre o tema, reali- quedas e redução da capacidade funcional2,3. zou-se levantamento bibliográfico no mês de novembro de 2008, A tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal, nas bases de dados eletrônicas LILACS, EMBASE, MEDLINE, enquanto a vertigem é uma sensação de desorientação espacial SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais do tipo rotatória. A vertigem e outras tonturas de origem vesti- de teses e dissertações (Universidade de São Paulo (USP), Uni- bular estão presentes em 5 a 10% da população mundial, sendo o versidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Universidade sintoma mais comum após os 65 anos, atingindo 80% dos idosos Estadual Paulista (UNESP). Utilizou-se, como estratégia de atendidos em ambulatório geriátrico4. A tontura no idoso é con- pesquisa, nas bases de dados, a combinação das palavras-chave: siderada uma síndrome geriátrica, condição de saúde multifa- “aged” ou “elderly” ou “middle aged” ou “older people” e “vestibu- torial, decorrente de alterações próprias do envelhecimento e/ lar diseases” ou “vestibular disorder” e “vestibular rehabilitation” ou patológicas, a qual resulta em instabilidade e maior predispo- ou “exercises” ou “balance training” ou “balance exercises” ou sição às quedas4. Entretanto, já aos 40 anos, é possível observar “virtual reality rehabilitation” ou “rehabilitation”. As buscas foram alterações microscópicas sinápticas no nervo vestibular; aos 50 limitadas por idioma (inglês, português e espanhol) e data de pu- anos há o aumento da degeneração dos receptores vestibulares blicação (últimos dez anos-novembro/1998 a novembro/2008). nas cristas dos canais semicirculares e sáculo, e, aos 60 anos, As publicações que resultaram da estratégia de seleção inicial dentre tantas alterações, pode-se citar o aumento do atrito das foram analisadas, por dois avaliadores independentes, quanto aos fibras nervosas do nervo vestibular e a redução da velocidade de seguintes critérios de inclusão para a revisão na íntegra: 1) amostra condução do estímulo elétrico no nervo vestibular4. com idade acima de 40 anos, 2) sujeitos com disfunção vestibular, A reabilitação vestibular (RV) é um recurso terapêutico 3) processo de amostragem aleatória dos sujeitos, 4) presença de aplicado em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal grupo assistido por RV e grupo controle ou com outra interven- de origem vestibular. Sua proposta de atuação é baseada em ção; 5) intervenção definida como exercícios de estimulação para mecanismos centrais de neuroplasticidade, conhecidos como restauração da função vestibular e equilíbrio corporal por meio adaptação, habituação e substituição, cujo objetivo é a com- da neuroplasticidade vestibular. Foram excluídos os estudos que pensação vestibular5. Os exercícios de RV visam melhorar a apresentaram a média de idade da amostra sem especificar a faixa interação vestibulovisual durante a movimentação cefálica e etária, devido ao primeiro critério de inclusão para a revisão na ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condi- íntegra, e pesquisas com intervenções farmacológicas, eletrofisio- ções que produzem informações sensoriais conflitantes. lógicas ou por manobras de reposicionamento sem a associação A RV apresenta efeitos positivos na melhora do equilíbrio de exercícios vestibulares, devido ao quinto critério. estático e dinâmico, da marcha, do sentimento de autocon- Os artigos selecionados para a revisão na íntegra foram fiança, da qualidade de vida e na diminuição dos sintomas de analisados por meio de roteiro estruturado que contemplava tontura, ansiedade e depressão4,5. A RV pode promover a cura os seguintes itens: características da amostra, desfechos pri- completa em 30% dos casos e diferentes graus de melhora em mários e secundários, desenho metodológico, características 85% dos indivíduos6. Existem diversos protocolos de RV na da intervenção, resultados e efeitos da intervenção. 362 Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.
- 3. Efeitos da reabilitação vestibular em idosos e adultos Os desfechos primários foram selecionados de acordo com anos (meia-idade e idosos)27,29-31 e, em cinco estudos, foi com- a praticidade e relevância clínica em ambulatórios e centros de posta exclusivamente por idosos (acima de 60 anos)28,32-35. As reabilitação, sendo estes a avaliação subjetiva da intensidade da amostras foram constituídas por participantes de ambos os tontura e do desequilíbrio corporal, testes clínicos para avaliar genêros, porém com prevalência de mulheres28,29,31,33-35. Os o equilíbrio e a marcha, e questionários e/ou escalas para men- dados de disfunção vestibular foram diversificados entre surar o impacto das disfunções vestibulares nas atividades de os estudos, sendo os mais comuns a queixa de desequilí- vida diária. As medidas secundárias escolhidas foram os exames brio corporal ou instabilidade postural28,32,35, de tontura ou laboratoriais, que avaliam o equilíbrio corporal, marcha e acui- vertigem31,33,35. A topografia da disfunção vestibular foi pouco dade visual, ultrassonografia doppler e escalas para avaliar sinto- relatada, sendo a mais comum a hipofunção vestibular27,29. mas secundários à vestibulopatia (ex.: depressão e ansiedade). Para a obtenção do diagnóstico topográfico da síndrome Para verificar a qualidade metodológica das pesquisas, foi vestibular, foram empregados a eletronistagmografia29,30,32 e consultada a Escala PEDro que consiste em 11 critérios sobre a outros exames, como audiometria tonal liminar28,32, provas validade interna e interpretação dos resultados de estudos expe- rotatórias27,29,33 e pesquisa de potenciais auditivos de tronco rimentais na área da reabilitação7. A pontuação da escala é feita encefálico28. Não houve controle da dieta alimentar em pela atribuição de um ponto na presença de indicadores da qua- nenhum dos estudos e, quanto ao uso de medicação anti- lidade da evidência apresentada e zero ponto na ausência desses vertiginosa, somente um estudo27 restringiu a sua utilização indicadores, sendo que o primeiro critério (critérios de seleção da durante o tratamento por RV. amostra) não deve ser pontuado. Quanto maior a pontuação, mais adequado é o desenho do estudo e maior é a possibilidade de re- Desfechos avaliados produtibilidade dos dados apresentados. As análises dos ensaios clínicos, com suas respectivas notas, estão disponíveis na base de Desfechos primários: A percepção subjetiva da sintoma- dados PEDro e são feitas por pareceristas treinados7. tologia da disfunção vestibular foi avaliada pela maioria dos As discordâncias entre os pesquisadores nas fases de seleção estudos27,28,30-33,35, sendo a Escala Visual Analógica (EVA)27,31,32,35 e avaliação dos estudos foram solucionadas em consenso com o instrumento mais empregado para tal finalidade. Outros des- o auxílio de um terceiro pesquisador que analisou as questões fechos com destaque nas avaliações foram o equilíbrio corpo- divergentes. Realizou-se a análise por revisão crítica dos conteú- ral estático28,30-33,35 e dinâmico30,31,33,35. As escalas funcionais que dos e confrontou-se com outras publicações sobre o assunto. analisam o impacto da tontura nas atividades de vida diária e qualidade de vida foram aplicadas em quatro estudos30,32-34, sendo o instrumento Dizziness Handicap Inventory (DHI) o Resultados mais usado30,33. Desfechos secundários: Os testes laboratoriais utilizados Resultaram da busca inicial por meio das palavras-chave foram a posturografia computadorizada28,32,35, plataforma de 105 estudos. Pela leitura do resumo, foram identificadas 28 força para marcha29, teste computadorizado de acuidade pesquisas com características passíveis de entrarem para a visual27 e ultrassonografia intracraniana com mapeamento revisão. Contudo, pela leitura na íntegra, 19 estudos não preen- doppler28. cheram os critérios de inclusão devido à idade da amostra ser inferior à estipulada (n=14)8-21, falta de aleatorização na seleção Desenho metodológico dos sujeitos (n=4)22-25 e amostra com ausência de queixa ou de distúrbios vestibulares (n=1)26. Assim, nove estudos clínicos Todos os estudos eram de caráter experimental, com se- aleatórios controlados com intervenção por RV apresentaram leção dos participantes de forma aleatória para a composição os critérios determinados para esta revisão e foram seleciona- dos grupos. A eficácia da RV foi analisada pela comparação dos para a análise crítica do conteúdo. A sinopse dos principais entre as medidas pré e pós intervenção por RV com o grupo dados das publicações revisadas está exposta na Tabela 1. controle27,28,30,31,33-35 ou com outro protocolo29,32. Os estudos de Vereeck et al.30 e Hånsson, Mansson e Håkansson31 realizaram Características das amostras análise de seguimento após o período de intervenção. A análise metodológica pela escala PEDRo revelou que O tamanho das amostras variou de 1427 a 21528 sujeitos quatro dos artigos27,30,33,35 apresentaram delineamento de boa submetidos à intervenção por RV ou controle. Em quatro qualidade para a condução do estudo experimental e, conse- trabalhos, a faixa etária dos participantes foi acima de 40 quentemente, com elevada evidência científica (Tabela 2). 363 Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.
- 4. 364 Tabela 1. Sinopse dos dados dos ensaios clínicos controlados aleatorizados sobre Reabilitação Vestibular em adultos de meia-idade e idosos com disfunção vestibular. Estudo Amostra Desfechos Avaliados Desenho metodológico Intervenção Efeitos encontrados Simoceli, Idade: acima de 65 anos. 1) Escala “Disability Index”. Estudo experimental aleatorizado contro- GE1: RV pelo protocolo de Cawthorne & - GE1 e GE2 com redução estatistica- Bittar e Sznifer32 Diagnóstico: desequilíbrio corporal. lado pré e pós-intervenção. Cooksey. mente significativa no Disability Index. 2) EVA do sintoma de desequilíbrio. Inclusão: sintomas de desequilíbrio - EVA com 100% de melhora no GE1 e 3) Limites de estabilidade pela posturo- Sessão: 2 vezes por dia (total= 60 dias). corporal por 3 meses ou mais. 87,5% no GE2. grafia dinâmica: GE2: exercícios de adaptação do RVO - Não houve diferença entre os grupos Grupos: n=39 - latência para o início do movimento; pelo protocolo de Tusa e Herdman. quanto aos parâmetros de limite de Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71. (perda amostral =7) - velocidade do movimento; estabilidade após a intervenção. - ponto final da excursão do centro de Sessão: 2 vezes por dia (total= 60 dias). GE1: n=16 - Melhora significativa no GE2 para a GE2: n=16 massa; excursão do centro de massa. - excursão máxima do centro de massa; - controle direcional do movimento. McGibbon Idade: 41 a 81 anos. 1) Análise da marcha (plataforma de Estudo experimental aleatorizado contro- GE1: Protocolo de RV. - Não houve diferença entre os grupos et al.29 Diagnóstico: hipofunção vestibular força): lado pré e pós-intervenção. - Exercícios oculares e cefálicos durante nas medidas de função neuromuscular e unilateral e bilateral. - função dinâmica da marcha (velocidade atividades funcionais estáticas e estabilidade de tronco. Inclusão: indivíduos com desequilíbrio da marcha, extensão do passo, largura dinâmicas. - Melhora significativa no GE1 para a corporal sem realizar RV nos últimos 6 do passo e duração da postura); - Treino do RVO. duração da postura e extensão do passo. meses. - função neuromuscular de membros - Treino do equilíbrio vertical (base - Melhora significativa do GE2 para a inferiores (gasto de energia mecânica do de suporte, informações sensoriais, velocidade da marcha e extensão do Grupos: n=53 tornozelo, joelho, quadril e total); incorporação de movimentos cefálicos passo. (perda amostral= 17) - estabilidade do tronco pelo centro de e tronco). - Na função muscular, somente o GE2 n=36 (20 mulheres e 16 homens) massa (velocidade ântero-posterior, - Discussão sobre os sintomas e exercí- apresentou diferença significativa com 59,5±11,5 anos lateral, angular sagital e frontal do cios para o domicílio. redução na energia mecânica de quadril GE1: n=17 tronco). e aumento no tornozelo. Sessão: em grupo, 1 vez por semana (56,9±11,6 anos) - Aumento significante na velocidade do com 70 minutos de duração (total: 10 GE2: n=19 tronco durante a marcha após a inter- semanas) (61,7±11,3 anos) venção no GE2, já o GE1 não apresentou GE2: Protocolo Tai Chi Chuan. diferença significativa. - Aquecimento (alongamentos); - Posições de Tai Chi (redução da base de suporte, extensão do tronco e rotação dos braços em posições desafiadoras) e meditação (respiração diafragmática). - Discussão sobre os sintomas e exercí- cios para o domicílio. Sessão: em grupo, 1 vez por semana com 70 minutos de duração (total: 10 semanas) Natalia A. Ricci , Mayra C. Aratani, Flávia Doná, Camila Macedo, Heloísa H. Caovilla, Fernando F. Ganança
- 5. Tabela 1. Continuação. Johansson Idade: acima de 65 anos. 1) Marcha rápida em 10 metros (tempo). Estudo experimental aleatorizado contro- GE: Protocolo de RV associado com - Melhora no teste de caminhada no GE et al.33 Diagnóstico: tontura crônica. lado pré e pós-intervenção. terapia comportamental. em relação ao GC após o tratamento. 2) Romberg: posição tandem. Inclusão: idosos (65 a 80 anos) com - RV pelos exercícios de Yardley e de - Posição tandem sem diferença entre vertigem recorrente por pelo menos 1 3) Tempo despendido em exercícios de Cawthorne & Cooksey. os grupos. mês. rotação cefálica. - Terapia comportamental com exercícios - Melhora significativa em dois movi- de relaxamento. mentos provocativos de tontura (cabeça Grupos: n=22 (16 mulheres e 6 homens) 4) DHI. - Discussão sobre os sintomas e exercí- inclinada com olhos abertos e cabeça 71,8±5,2 anos 5) Vertigo Symptom Scale, versão curta cios para o domicílio. inclinada com olhos fixos) no GE após (perda amostral =3) (VSS). tratamento. Sessão: em grupo, 5 sessões com du- GE: n=9 - GE apresentou melhora na pontuação 6) Spielberger’s Trait Anxiety Inventory ração de 1 a 2 horas durante 7 semanas GC: n=10 do DHI em relação ao GC. (STAI-t). e um contato telefônico no meio da - VSS, STAI-t, BDI: não houve diferença intervenção. 7) Beck Depression Inventory (BDI). entre os grupos. Efeitos da reabilitação vestibular em idosos e adultos GC: permaneceu na lista de espera sem realizar nehum tipo de intervenção. Herdman Idade: 46 a 73 anos. 1) Avaliação da acuidade visual dinâmica Estudo experimental aleatório controlado GE: Protocolo de RV. - Melhora significativa do GE na acui- et al.27 Diagnóstico: hipofunção vestibular por teste computadorizado. pré e pós-intervenção. - Exercícios de adaptação, oculares e dade visual dinâmica após a intervenção. bilateral. cefálicos. - Não houve mudanças significativas na 2) EVA do “Grau” de oscilopsia e da Inclusão: indivíduos com hipofunção - Exercícios de marcha e equilíbrio função vestibular pelo RVO em nenhum “intensidade” do desequilíbrio corporal. vestibular bilateral e acuidade visual corporal. dos grupos após a intervenção. dinâmica alterada para a idade. 3) Função vestibular (Ganho do RVO) - Orientação de exercícios para o - Não houve correlação entre as variáveis por meio da prova calórica e do teste da domicílio conforme os sintomas do idade, EVA da oscilopsia e EVA do Grupos: n=14 cadeira rotatória. paciente. desequilíbrio corporal com a acuidade 63,6±9,4 anos visual após intervenção. (perda amostral=1) Sessão: visita semanal para aprender os exercícios que deveriam ser realizados GE: n=8 no domicílio de 4 a 5 vezes por dia 63,6±9,4 anos (total: 6 semanas) GC: n=5 63,6±10,8 anos GC: Protocolo de exercícios placebo. - Exercícios oculares sem estimulação labiríntica (cabeça estacionária); - Exercícios de marcha e equilíbrio corporal; - Orientação de exercícios para o domicílio conforme os sintomas dos pacientes. Sessão: visita semanal para aprender os exercícios que deveriam ser realizados no domicílio de 4 a 5 vezes por dia (total: 6 semanas) Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71. 365
- 6. 366 Tabela 1. Continuação. Prasansuk Idade: acima de 60 anos. 1) Escala numérica de sintomas de dese- Ensaio clínico controlado aleatorizado GE: Protocolo de RV. - Sem diferença entre os grupos após as et al.28 Diagnóstico: sintomas vestibulares ou de quilíbrio/ vestibular (0-10 pontos). pré e pós-intervenção. - Exercícios de Cawthorne & Cooksey 8 semanas no US-doppler intracaniano desequilíbrio. (ênfase nos exercícios de movimentaçãoe BERA. Inclusão: sintomas de desequilíbrio cor- 2) Questionário sobre o protocolo de Avaliações realizadas na 8ª e 20ª semana cefálica). - GE teve melhora significativa no fluxo poral, vertigem ou tontura nos últimos exercícios (facilidade de execução, de tratamento. - Cartilha com protocolo de exercíciossanguíneo da artéria carótida interna. 6 meses. benefícios e severidade dos sintomas). para o domicílio. - Número de casos anormais na posturo- Sessão: 20 semanas. grafia maior estatisticamente no GC em Grupos: n= 265 3) Posturografia. relação ao GE na 8ª semana. (perda amostral= 50) GC: - Sem diferença da escala numérica de Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71. n=215 (161 mulheres e 54 homens) 4) Ultrassonografia Doppler. - 8 semanas sem realizar exercícios. sintomas após a 20ª semana. 67,4±6,0 anos - Últimas 12 semanas aplicado o mesmo - 19,3% da amostra relataram cura total protocolo do GE. após os exercícios. GE: n=110 (79 mulheres e 31 homens) Sessão: 12 semanas. (67,2±6,4 anos) GC: n=105 (82 mulheres e 23 homens) (67,6±5,5 anos) Vereeck Idade: acima de 50 anos. 1) DHI. Ensaio clínico controlado aleatorizado GEjovem e GEidoso: - Comparação geral entre GCidoso/ et al.30 Diagnóstico: neuroma acústico. pré e pós-intervenção e seguimento. - Instruções gerais no pré e pós- GCjovem com GEidoso/GCjovem teve Inclusão: indicação cirúrgica para 2) Equilíbrio estático (Romberg, Romb- cirúrgico. diferença estatística na marcha tandem retirada de neuroma acústico. erg em superfície instável, Romberg em Avaliação feita no pré, pós-operatório - Aumentar as atividades cotidianas na fase aguda e de compensação. posição tandem e Apoio unipodal). (1ª-aguda, 3ª, 6ª, 9ª e 12ª semana- gradativamente. - Entre os grupos jovens não houve Grupos: n= 57 compensação) e seguimento (6 meses e - Exercícios no pós-cirúrgico hospitalar diferença nas medidas em nenhuma das (perda amostral= 4) 3) TUGT. 1 ano após a cirurgia). (3 a 5 dias). fases de recuperação. n=53 - Cartilha de RV customizada para - Melhora no GEidoso em todas as 4) Marcha tandem. cada caso após a alta. Os exercícios medidas e fases, exceto no DHI na fase GEIdoso: n=11 (estabilidade ocular, marcha, sensibiliza- aguda, na marcha tandem e equilíbrio (58,5±6,2 anos) 5) DGI. ção ao movimento e equilíbrio estático) estático no seguimento em relação ao GEJovem: n=11 deveriam ser realizados 3 vezes ao dia GCidoso. (40,8±7,4 anos) por pelo menos 30 minutos totais. Pro- - Melhora dos 4 grupos após a fase gressão feita a cada visita do paciente ao aguda e compensatória. GCIdoso: n=15 centro de reabilitação (a cada 3 semanas - Sem diferença entre os grupos na fase (60,0±6,6 anos) em um total de 12 semanas). de seguimento. GCJovem: n=16 Sessão: tratamento individualizado, - 6 semanas após a cirurgia, apenas o (41,6±5,9 anos) porém feito no domicílio sem a super- GEidoso atingiu os resultados iniciais visão do terapeuta. em todos os testes. - Após 12 semanas, todos os grupos GCjovem e GCidoso: - Instruções gerais alcançaram seus níveis anteriores de no pré e pós-cirúrgico. funcionalidade. - Aumentar as atividades cotidianas - Os efeitos benéficos continuaram após gradativamente. 1 ano da cirurgia em todos os grupos. - Sem exercícios para o domicílio após a alta hospitalar. Natalia A. Ricci , Mayra C. Aratani, Flávia Doná, Camila Macedo, Heloísa H. Caovilla, Fernando F. Ganança
- 7. Tabela 1. Continuação. Resende Idade: acima de 60 anos. 1) Escala de atividade de vida diária e Ensaio clínico randomizado aleatorizado GE: RV pelo protocolo de Cawthorne & - GE com melhora significativa nos et al.34 Diagnóstico: VPPB disfunções vestibulares (dimensões: pré e pós-intervenção. Cooksey. escores das 3 dimensões da escala após Inclusão: idosos (60 anos e mais) com físico, ambulação e instrumental). a intervenção. Sessão: em grupo, 2 vezes por semana VPPB. - GC sem diferença significativa nas di- (total= 5 semanas). mensões da escala no período estudado. Grupos: n=16 - 40mg de Gingko-Biloba de 12h/12h - Melhora significativa do GE em relação (16 mulheres) durante 30 dias. ao GC na escala de vida diária após a GE: n=8 GC: não realizou exercícios. intervenção. média etária de 70,5 anos - 40mg de Gingko-Biloba de 12h/12h GC: n=8 durante 30 dias. média etária de 69,3 anos Efeitos da reabilitação vestibular em idosos e adultos Kammerlind, Idade: acima de 65 anos. 1) EVA do grau de vertigem e instabi- Ensaio clínico controlado aleatorizado GE: Protocolo de RV: - GE com melhora significativa no apoio Håkansson e Diagnóstico: vertigem de origem não lidade. pré e pós-intervenção. - Aquecimento. unipodal com olhos abertos, marcha Skogsberg35 periférica e instabilidade postural. - Treino de equilíbrio em diferentes para frente e marcha rápida. Inclusão: Idosos com vertigem não 2) Equilíbrio estático com olhos abertos estações. - Melhora significativa no GE em relação periférica e/ou instabilidade, os quais e fechados (Romberg, Romberg em - Exercícios de flexibilidade, fortaleci- ao GC no apoio unipodal com olhos não fizeram parte de treinamento do posição tandem e apoio unipodal). mento e equilíbrio em superfície estável. abertos. equilíbrio. - Relaxamento. - Melhora significativa nos sintomas de 3) Análise da marcha (para frente, para vertigem e instabilidade pela EVA no GE Grupos: n= 67 trás e rápida). Sessão: em grupo, 2 vezes por semana na análise intragrupo e intergrupo. (perda amostral=44) com 60 minutos de duração (total: 8 - GE com melhora significativa nas n=23 4) Posturografia dinâmica: teste de semanas) condições 3, 4 e 6 da posturografia. organização sensorial. - Melhora significativa no GE em relação GE: n=11 (6 mulheres e 5 homens) GC: Não realizou nenhum tipo de ao GC nas condições 1, 3, 4 e 6 da (71,5±4,3 anos) exercício. posturografia. GC: n=12 (7 mulheres e 5 homens) (71,8±3,5 anos) Hånsson, Idade: acima de 50 anos. 1) Equilíbrio estático com olhos abertos Ensaio clínico randomizado aleatorizado GE: Protocolo de RV com exercícios de - Apoio unipodal direito com olhos Mansson e Diagnóstico: Tontura de origem central e e fechados (Romberg, Romberg em pré e pós-intervenção e seguimento (3 equilíbrio corporal, movimentação de fechados mostrou melhora significativa Håkansson31 tontura relacionada ao envelhecimento. posição tandem e apoio unipodal). meses). olhos e cefálica em superfície instável. do GE em relação ao GC após 6 semanas Inclusão: indivíduos (50 anos e mais) de intervenção. com tontura de origem central ou Sessão: em grupo, 2 vezes por semana - Após 3 meses, melhora significativa causada pelo envelhecimento. 2) Equilíbrio dinâmico: com duração de 45 minutos (total: 6 nos testes de apoio unipodal no GE em - Stop walking when talking;- Marcha semanas) relação ao GC. Grupos: n= 57 tandem; - Nos demais testes, não houve diferença (perda amostral= 15) - Marcha em oito. GC: Não recebeu nenhum tipo de entre os grupos. n=42 (30 mulheres e 12 homens) intervenção. - O GE melhorou em 80% dos testes média etária de 77 anos e deteriorou em 5%, enquanto o GC GE1: n=23 3)EVA da queixa de tontura. melhorou em 30% e deteriorou em 55%. GC: n=19 BDI= Beck Depression Inventory; BERA= Audiometria de resposta elétrica de tronco cerebral; DGI= Dinamic Gait Index GC= Grupo Controle; DHI= Dizziness Handicap Inventory; EVA= Escala Visual Analógica; GE= Grupo Experimental; RV= Reabilitação Vestibular; RVO= Reflexo vestíbulo-ocular; STAI-t= Spielberger’s Trait Anxiety Inventory; TUGT= Time up and go Test; VPPB= Vertigem Posicional Paroxística Benigna; VSS= Vertigo Symptom Scale, versão curta Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71. 367
- 8. Natalia A. Ricci , Mayra C. Aratani, Flávia Doná, Camila Macedo, Heloísa H. Caovilla, Fernando F. Ganança Tabela 2. Análise metodológia pela Escala Pedro dos ensaios clínicos controlados randomizados sobre Reabilitação Vestibular em adultos de meia –idade e idosos com disfunção vestibular. Simoceli, McGibbon Johansson Herdman Prasansuk Vereeck et Resende Kammerlind, Hånsson, Bittar e et al.29 et al.33 et al.27 et al.28 al.30 et al.34 Håkansson e Mansson e Sznifer32* Skogsberg35 Håkansson31 1 - Inclusão - SIM SIM SIM SIM NÃO SIM SIM SIM 2 - Alocação Aleatória - SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM 3 - Ocultação na - NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO aleatorização 4 - Similaridade inicial - SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NÃO entre grupos 5 - Mascaramento - NÃO NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO participantes 6 - Mascaramento - NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO Terapeutas 7 - Mascaramento - NÃO SIM SIM NÃO SIM NÃO NÃO NÃO Avaliadores 8 - Medidas de desfecho - NÃO SIM SIM NÃO SIM NÃO SIM SIM em 85% da amostra 9 - Análise de - NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO intenção tratar 10 - Comparação - SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM entre grupos 11 - Tendência central - SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NÃO Pontuação - 04 06 07 04 06 04 06 02 *Estudo não avaliado pela base PEDro. Protocolo de intervenção Efeitos da intervenção A proposta de intervenção mais utilizada foi o protocolo Os estudos que compararam a RV com outro tipo de de RV de Cawthorne & Cooksey28,32-34. A maioria dos estu- intervenção29,32 não apresentaram diferença entre os grupos dos recomendou, por meio de orientações e cartilhas, que após a terapia na maioria dos desfechos analisados. No es- os exercícios fossem realizados no domicílio27-30,33. Em três tudo de Simoceli, Bittar e Sznifer32, tanto o grupo no qual foi estudos27,28,30, os exercícios eram realizados exclusivamente aplicado o protocolo de Cawthorne & Cooksey como o grupo no domicílio, de três30 a cinco27 vezes ao dia, sendo realizadas do protocolo de Tusa e Herdman, para adpatação do RVO, visitas ao terapeuta semanalmente27 ou a cada três sema- tiveram melhora da EVA e da escala funcional, porém sem nas30 para orientar a progressão do tratamento. Nos demais diferença nos limites de estabilidade à posturografia dinâmica estudos28,29,33, a inserção dos exercícios domiciliares foi feita após a intervenção. Na comparação entre os exercícios de RV para complementar a terapia realizada no centro de reabli- e o Tai Chi Chuan29 também não foram verificadas diferenças tação. As sessões de terapia foram realizadas em grupo pela entre os grupos nos parâmetros de função neuromuscular e maioria dos estudos29,31,33-35, administradas semanalmente29,33 estabilidade de tronco após a intervenção. e duas vezes por semana31,34,35. O tempo total de aplicação dos Em relação ao grupo controle, a proposta de intervenção protocolos de exercícios variou entre o mínimo de cinco34 e o por meio de exercícios no domicílio27,30 mostrou-se estatistica- máximo de 20 semanas28,30. mente superior no ganho da acuidade visual dinâmica27, Time A maioria dos estudos comparou o protocolo de RV com Up and Go Test (TUGT)30 e Dynamic Gait Index (DGI)30, porém grupo controle formado por aqueles que não realizavam não foi encontrada diferença significante para a estabilização qualquer tipo de exercício30,33-35 ou por aqueles que realizavam do RVO27, marcha tandem30, equilíbrio estático30 e DHI30. exercícios placebo27. No estudo de McGibbon et al.29, o grupo No estudo de Hånsson, Mansson e Håkansson31, no segui- controle realizou o Tai Chi Chuan e no de Simoceli, Bittar e mento de três meses, o grupo de intervenção permaneceu com Sznifer32, o protocolo de Tusa e Herdman para a comparação melhora significativa no apoio unipodal em relação ao grupo con- com o grupo de RV tradicional. trole. Já o estudo30 que analisou os efeitos após seis meses e um 368 Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.
- 9. Efeitos da reabilitação vestibular em idosos e adultos ano da intervenção verificou que ambos os grupos (experimental à variabilidade nas avaliações e intervenções propostas não foi e controle) atingiram seus níveis funcionais prévios e mantiveram possível realizar a metanálise dos resultados. os ganhos obtidos no período. Nesse estudo, verificou-se que, após Foram incluídos os trabalhos realizados tanto com adultos cirurgia para retirada de neuroma acústico, o grupo controle, sem de meia-idade como idosos para permitir uma discussão mais realizar exercícios, atingiu no seguimento os mesmos valores fun- ampla sobre os efeitos dessa intervenção, visto que as altera- cionais do grupo que realizou a RV no pós-operatório. Contudo, ções estruturais e fisiológicas no sistema vestibular começam nas fases iniciais, a recuperação do grupo experimental idoso foi a surgir, de fato, aos 40 anos, isto é na meia-idade4. Diversos es- estatisticamente superior à do grupo controle. tudos foram excluídos por apresentarem amostras compostas Entre os estudos que utilizaram como intervenção o protocolo por jovens, adultos e idosos. Tal fato evidencia a necessidade de Cawtorne & Cooksey, houve melhora significativa em relação de pesquisas com amostras homogêneas, envolvendo exclu- ao grupo controle no DHI33, na velocidade da marcha33, no número sivamente a população idosa, por se tratar de um grupo com de casos anormais na posturografia28 e na escala de atividades de características físicas e funcionais peculiares. vida diária e desordens vestibulares34. Contudo, após a interven- A diversidade dos critérios de inclusão nos estudos dificul- ção, não foram verificadas diferenças entre os grupos no limite tou a comparação entre as amostras. Agrupar pela topografia de estabilidade32, escala funcional32, EVA32, ultrassom doppler das da síndrome vestibular pode ser incerto, uma vez que o idoso, artérias carótidas internas28, posição tandem33 e nas escalas psico- mesmo com sintomas vestibulares, pode apresentar prova ca- cognitivas Vertigo Symptom Scale (VSS), Spielberger’s Trait Anxiety lórica normal6. Os exames complementares, como pesquisa de Inventory (STAI-t) e Beck Depression Inventory (BDI)33. potenciais auditivos de tronco encefálico e audiometria tonal Dos quatro estudos27,31,32,35 que avaliaram a sintomatologia de liminar, entre outros, não caracterizam os distúrbios vestibu- tontura pela EVA, dois32,35 verificaram melhora significativa após lares sobre os aspectos funcionais do equilíbrio corporal e, em a intervenção. Quanto ao equilíbrio estático, houve melhora em idosos, apresentam pouca significância para a monitorização dois31,35 dos seis estudos28,30-33,35 que analisaram esse desfecho, assim do tratamento clínico. Em contrapartida, considerar simples- como na marcha29-31,33,35, em que somente dois trabalhos33,35 apre- mente as manifestações clínicas de tontura e instabilidade sentaram resultados superiores ao controle após a intervenção. postural no diagnóstico do distúrbio vestibular não possibilita Nenhum dos estudos revisados relatou efeitos adversos a reprodutibilidade do estudo devido à heterogeneidade de relacionados à intervenção por RV. afecções que podem resultar nesses sintomas. Assim, agrupar idosos com somente uma etiologia de disfunção vestibular pode ser desafiador, visto que muitos deles têm mais do que Discussão um diagnóstico responsável pela manifestação da tontura6. Apesar da dificuldade, trabalhar com amostras homogê- Estudos randomizados com intervenção por RV específica neas permite maior controle dos vieses de confusão que podem para a população de meia-idade e idosa são restritos na litera- interferir na análise da efetividade da RV. A adequada identifi- tura. Entretanto, apesar da escassez em números, os artigos se- cação da vestibulopatia e da sua causa são indispensáveis para lecionados nesta revisão mostraram evidências positivas da RV a implementação do melhor tipo de tratamento6. no controle postural, capacidade funcional e qualidade de vida Estima-se que 20% dos idosos com disfunção vestibular de idosos e adultos de meia-idade com queixas ou diagnóstico apresentam vestibulopatia de origem vascular36. Os principais de síndrome vestibular. Entretanto, a diferença metodológica distúrbios circulatórios que podem causar comprometimento entre eles torna difícil estabelecer o melhor protocolo, tempo periférico ou central dos sistemas auditivo e vestibular são de intervenção, entre outros parâmetros. hiper ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca, infarto do Embora quatro estudos tenham apresentado qualidade miocárdio, arritmias, hipersensibilidade dos reflexos dos seios científica adequada pela escala PEDro, falta, nesses trabalhos, carotídicos, estenose aórtica e aterosclerose36. A ultrassonogra- a ocultação na aleatorização, no mascaramento dos sujeitos, fia intracraniana com mapeamento doppler foi utilizada em terapeutas e avaliadores. Isso pode levar a um viés dos efeitos um dos estudos28 e identificou redução no fluxo sanguíneo das encontrados pela intervenção e diminuir a evidência apresen- artérias carótida interna, oftálmica e basilar em idosos com tada. O estudo de Simoceli, Bittar e Sznifer32 ainda não teve queixas de tontura crônica e desequilíbrio corporal. Os autores sua avaliação pela base PEDro, mas apresenta as mesmas di- observaram aumento significativo do fluxo sanguíneo na arté- ficuldades metodológicas dos demais. Além disso, o pequeno ria carótida interna após a RV realizada por oito semanas. tamanho amostral de alguns estudos27,32,33,35 pode ser insufi- Dentre os desfechos, a EVA foi o instrumento mais utilizado ciente para garantir a validade externa dos resultados. Devido para avaliar a percepção subjetiva dos pacientes em relação ao 369 Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.
- 10. Natalia A. Ricci , Mayra C. Aratani, Flávia Doná, Camila Macedo, Heloísa H. Caovilla, Fernando F. Ganança grau ou à intensidade da tontura31,35, oscilopsia27, instabilidade periférica unilateral, os protocolos com enfoque na educação, postural35 e/ou desequilíbrio corporal27,28,32. Outros instrumentos demonstração e exercícios para casa apresentaram resultados subjetivos empregados para mensurar o impacto da tontura na satisfatórios38; entretanto, de acordo com Herdman39, os exer- qualidade de vida e nas atividades de vida diárias em idosos cícios de RV personalizados levam à remissão dos sintomas em foram DHI30,33, Disability Index32, VSS33 e Escala de Atividade 85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto os genéricos Diária e Disfunções Vestibulares34. As medidas objetivas, como apresentam resolução completa em 64% dos casos. os testes de equilíbrio, conseguem revelar maiores limitações no As propostas de intervenção utilizadas pela maioria dos estu- desempenho. Entretanto, as medidas subjetivas consideram a dos foram o protocolo de Cawthorne & Cooksey28,32-34, exercícios percepção do indivíduo frente ao impacto de sintomas de difícil de adaptação da Herdman39 e exercícios de equilíbrio corporal quantificação objetiva, como é o caso da tontura no cotidiano. estático e dinâmico27,29-31,35. Essas propostas têm como objetivo O controle postural foi avaliado por meio de testes de equilí- promover a estabilização visual aos movimentos da cabeça, me- brio estático30,31,33,35 e dinâmico30,31, escalas funcionais30 e pela pos- lhorar a estabilidade postural nas situações em que surgem os turografia computadorizada28,32,35. Os testes de equilíbrio estático conflitos sensoriais, minimizar a sensibilidade à movimentação (Romberg e suas versões sensibilizadas) são práticos e rápidos de cefálica e melhorar o equilíbrio corporal estático e dinâmico. En- serem aplicados, porém não avaliam os aspectos funcionais do tre os estudos28,32-34 que utilizaram como intervenção o protocolo equilíbrio corporal e mobilidade. Os testes dinâmicos e funcionais, de Cawthorne & Cooksey, houve melhora significativa em rela- como o DGI e o TUGT, utilizados em um dos estudos30, avaliam ção ao grupo controle no equilíbrio dinâmico, na posturografia e o desempenho do indivíduo em tarefas baseadas nas atividades na escala de vida diária. Não foram verificadas diferenças entre de vida diária básica e instrumental, bem como características do os grupos após a RV no limite de estabilidade, posição tandem, equilíbrio, marcha e mobilidade. Embora os testes funcionais se- EVA e nas escalas psicocognitivas. Esses resultados podem ser jam úteis no delineamento do prognóstico funcional, pouco con- decorrentes da ausência, no protocolo de Cawthorne & Cook- tribuem para determinar fraqueza ou encurtamento muscular ou sey, de exercícios de manipulação da informação proprioceptiva incoordenação motora, sinais importantes no planejamento de com a visual, modificação da base de sustentação e outros com- um tratamento personalizado que pode refletir na efetividade da ponentes sensório-motores. RV. Já a posturografia computadorizada é aplicada na avaliação la- O período de aplicação dos protocolos de exercícios e a fre- boratorial do equilíbrio corporal. Entre os desfechos avaliados em quência das sessões variou amplamente entre os estudos, o que três estudos28,32,35 que utilizaram a posturografia computatorizada, impossibilitou a determinação da melhor duração do tratamento destacaram-se o limite de estabilidade32, a latência para o início do a fim de garantir a efetividade da RV. Todavia, a maioria dos movimento32, a excursão do centro de pressão28,35 e a influência da autores mostrou, após a RV, redução ou remissão dos sintomas interação sensorial sobre o equilíbrio corporal28,35. A posturografia tontura, oscilopsia ou instabilidade postural e desaparecimento computadorizada complementa os testes convencionais para o gradual do desequilíbrio corporal estático e dinâmico. estabelecimento do diagnóstico vestibular e tem valor na aborda- Os exercícios de Tai Chi utilizados por McGibbon et al.29 gem clínica, documentação e monitorização do tratamento dos mostraram-se efetivos na avaliação laboratorial da marcha em distúrbios do equilíbrio corporal30. idosos com hipofunção vestibular em relação ao grupo subme- A literatura27-35 é concordante em afirmar que os exercícios tido à RV. O Tai Chi é uma modalidade de ginástica chinesa de de RV personalizados ou em grupo, realizados na clínica e alta aderência entre os idosos e tem sido citado40,41 como capaz diariamente no domicílio, minimizam o conflito sensorial em de incrementar, nessa população, ganhos de condicionamento idosos com tontura e desequilíbrio corporal. O fator idade não físico, força e equilíbrio e prevenir quedas. é considerado limitante para a resposta final do tratamento. As consequências somatopsíquicas da tontura causadas Um estudo retrospectivo observou similaridade da efetividade por afecções vestibulares podem incluir angústia, ansiedade da RV personalizada realizada em jovens e em idosos quanto à e ataques de pânico, medo de sair sozinho, interferência nas sintomatologia e qualidade de vida37. atividades diárias e sentimentos de estar fora da realidade, Nos estudos analisados, não houve comparação da efeti- despersonalização e humor deprimido42. Um dos estudos ana- vidade entre a intervenção por RV personalizada e em grupo, lisados revelou que a terapia cognitivo-comportamental asso- ou sob orientação domiciliar. No entanto, a forma mais utili- ciada à RV reduziu significativamente a tontura e melhorou a zada foi o tratamento em grupo28,29,31,33-35 e com orientações qualidade de vida em idosos vestibulopatas, quando compara- domiciliares27-30,33. Tais estratégias de atendimento seriam dos ao grupo que recebeu simplesmente a RV33. mais adequadas tendo em vista a grande demanda e custos na Esta revisão sistemática sintetiza evidências sobre os efei- prestação dos serviços de saúde à população idosa. Em revisão tos da RV e instrumentos de avaliação do equilíbrio corporal sistemática sobre a RV em adultos com disfunção vestibular que podem contribuir para subsidiar as ações clínicas de 370 Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71.
- 11. Efeitos da reabilitação vestibular em idosos e adultos profissionais que trabalham nessa área, favorecendo a prática Contudo, novos estudos com desenhos metodológicos mais baseada em evidências. Os estudos reforçam a sensibilidade do otimizados devem ser feitos para esclarecer algumas dúvidas emprego de medidas e instrumentos comuns na prática clínica que ainda existem sobre a RV, como o prognóstico frente a para avaliar os resultados da intervenção frente aos defechos determinadas doenças, o tempo necessário para evitar recor- primários e o uso de protocolos simples e com baixo custo rências da sintomatologia e a comparação com protocolos de como mais adequados para o tratamento dessa população. multicomponentes do controle postural. Referências bibliográficas 1. Massion J. Postural control systems in developmental perspective. Neurosci Biobehav Rev. 22. Topuz O, Topuz B, Ardiç FN, Sarhus M, Ogmen G, Ardiç F. 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