Anemia

1. Mecanismos da Doença3.º ano MedicinaCASO CLÍNICO - ANEMIATP8 Prof. Dr. Mário Mascarenhas2008/09Carolina CorreiaFernando AzevedoTelma CaladoVânia Caldeira

2. HISTÓRIA CLÍNICASr. Cardoso, 60A, agricultorServiço de Urgência:Episódio de perda súbita do conhecimento (curta duração)História pregressa:Sangue nas fezes (desvalorização do sintoma – doença hemorroidária)Rectorragia abundante (dia anterior)Diminuição do apetite (aversão à carne)Emagrecimento de 5kg (2 meses)

3. EXAME OBJECTIVOInspecção: Palidez da pele e mucosasAuscultação Cardíaca:Taquicárdia (105 bpm)Sopro sistólico de ejecção (área aórtica)Palpação abdominalMassa indolor:Limites mal definidosConsistência duraLocalização: FID

4. Análises LaboratoriaisHEMOGRAMAContagem de eritrócitosHemoglobina 7,9 g/dl (16 ± 2 ♂)Hematócrito 29% (47 ± 6 ♂)Eritrócitos 2,09 x 106/mm3 (4,5 - 5,9)Reticulócitos 0,6% dos eritrócitos (1-2%)Índices eritrocitáriosVGM 78 fl (90 ± 8)HGM 28 pg (30 ± 3)CMHG 28 g/dl (31,5 - 35,5) Morfologia celular (esfregaço de sangue)HipocromiaMicrocitose

5. Análises LaboratoriaisESTUDOS DO SUPRIMENTO DE FERROFerro sérico 25 µg/dl (50 - 150) (siderémia)Transferrina sérica 430 mg/dl (230 - 390) (transferrinémia)Ferritina sérica 2 ng/ml (15 - 400) (ferritinémia)

6. EXAMES COMPLEMENTARESRectossigmoidoscopia

7. Debrum hemorroidário completo, grau II

8. Não foram detectadas massas na ampola rectal nem nos 15cm da ansa sigmoideia

9. Endoscopia digestiva alta

10. Normal

11. Clister opaco

12. Cego: imagem de subtracção irregular  neoplasiaCólon restante: sem alterações

13. Colonoscopia

14. Cego: tumor vegetante, c/ ulcerações  neoplasia

15. Biópsia

16. Adenocarcinoma do cólonFig.1 – Colonoscopia.

17. RESUMO ACHADOS CLÍNICOS↓ hemoglobina

18. ↓ hematócrito

19. ↓ eritrócitos

20. ↓ reticulócitos

21. ↓ VGM

22. ↓ CMGH

23. Hipocromia e microcitose

24. ↓ ferro sérico

25. ↑ transferrina

26. ↓ ferritina

27. + adenocarcinoma do cólonFig.2 – Número de eritrócitos em situação normal e em anemia.

28. DIAGNÓSTICOANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO

29. ANEMIAÉ uma redução da massa celular total de eritrócitos circulantes, para níveis que comprometem a oxigenação dos tecidos

30. Eritrócitos

31. Anucleados

32. 8 µm de diâmetro

33. Forma discóide bicôncava

34. Muito flexíveis

35. Sobrevida média: 120 dias

36. Função: transporte O2Fig.3 – Eritrócitos.

37. HEMATOPOIESEMedula óssea

38. A partir da puberdade:

39. Medula óssea vermelha

40. Vértebras

41. Costelas

42. Esterno

43. Crânio

44. Pélvis

45. Epífises fémur

46. Epífises úmero

47. Medula óssea amarela

48. Anemia:

49. ↑ 8x (M. Óssea)

50. Hematopoiese extramedularFig.4 – Esquema da diferenciação de células hematopoiéticas.

51. PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOSProdução normal  reposição diária de 0,8 a 1% de todos os eritrócitos circulantes

52. EPO (eritropoietina) – rim e fígado

53. Eritron:

54. Reservatório de células precursoras eritróides

55. Massa eritrócitos circulantes maduros

56. Capacidade funcional do eritron:

57. Produção renal normal de EPO

58. Medula eritróide funcionante

59. Substratos para síntese de HbFig.5 – Produção de EPO.

60. HEMOGRAMA COMPLETOContagem eritrócitos

61. Hemoglobina

62. Hematócrito – volume plasmático ocupado pelos eritrócitos (em %)Eritrócitos

63. Reticulócitos (relativamente aos eritrócitos)

64. Índices eritrocitários

65. VGM - volume médio dos eritrócitos (em fentolitros)

66. HGM - conteúdo médio de Hb por eritrócito (picogramas)

67. CMHG - média da [Hb] num dado volume de eritrócitos agrupados (g/dl)

68. Índice de anisocitose (RDW) – coeficiente de variação do volume dos eritrócitosVALORES DE REFERÊNCIA

69. HEMOGLOBINAHb diminuída  ANEMIAHb < 14 g/dl ♂ Hb < 11 g/dl ♀Hb aumentada  POLICITÉMIAHb > 18 g/dl ♂ Hb > 15 g/dl ♀Fig.6 – Estrutura da Hb.

70. HEMATÓCRITOPlasmaEritrócitosRetenção de líquidos / HemodiluiçãoEx: gravidez, esplenomegáliaDesidrataçãoEx: hemorragiasAnemiaH ‹ 41% ♂H ‹ 34 % ♀Normal47% ♂ 40% ♀±6

71. VOLUME GLOBULAR MÉDIO (VGM)Reflecte dois fenómenos importantes da produção de eritrócitos:Síntese de HbDivisões celulares para formação dos eritrócitosAnemia MacrocíticaMenor nº divisões celularesVGM aumentadoAnemia MicrocíticaMaior nº divisões celularesVGM diminuídoNormal(normocíticos)

72. RETICULÓCITOSFig.7 – Reticulócitos corados com azul de metileno.Têm RNA residual que pode ser precipitado por corantes supra-vitaisA contagem de reticulócitos é uma importante forma de medir a produção de eritrócitosPermite o diagnóstico diferencial dos tipos de anemias:↑ reticulócitos (anemias hemolíticas)↓ ou = reticulócitos (anemias hipoproliferativas)

73. HEMOGRAMA COMPLETOContagem de leucócitosContagem plaquetáriaMorfologia celular (esfregaço de sangue)TamanhoTeor de Hb – coloração Anisocitose (variações do tamanho)Pecilocitose (variações da forma)Policromasia (reticulócitos circulantes)

74. ANEMIA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICASPalidez (pele e mucosas)

75. Cefaleias

76. Tonturas

77. Fraqueza

78. Astenia

79. Dispneia de esforço leve

80. Angina de peito

81. Taquicárdia

82. Pulsos periféricos fortes

83. Sopro sistólico de ejecção

84. Oligúria e anúria

85. Unhas quebradiças e coiloníquiaFig.8 – Coiloníquia.

86. CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIASPOR PERDA SANGUÍNEA POR ELEVADA TAXA DE DESTRUIÇÃO DE ERITRÓCITOS (ANEMIAS HEMOLÍTICAS)ANEMIA POR DEFICIENTE PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS (ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS)

87. 1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUEDeslocamento de água do espaço intersticialPerda de Sangue↓ volume intravascularRestabelecimento volume intravascularColapso cardiovascularRecuperaçãoChoque / MorteCFU-E↓ oxigenação células justaglomerulares do rimReticulocitose (10-15%)↑ EPO

88. 1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUEo Fe da Hb é recapturado e reutilizadoInternaex: cavidade abdominalHemorragiaRestauração eritrócitosPerda do Fe e possível deficiência do mesmoExterna

89. 1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUEPerda Aguda de Sangue

90. Causas: trauma

91. Leucocitose

92. Reticulocitose

93. Trombocitose

94. Perda Crónica de Sangue

95. Causas: lesões ginecológicas ou do tracto GI

96. Só induz anemia quando:

97. a taxa de perda de sangue excede a capacidade regenerativa da medula

98. as reservas de Fe estão reduzidas2 - ANEMIAS HEMOLÍTICASDestruição precoce dos eritrócitos por hemólise extravascular e intravascularCaracterísticas destas anemias:↓ duração da vida dos eritrócitos↑ níveis de EPOEritropoiese aumentada (medular e extramedular)Acumulação de produtos do catabolismo da Hb

99. 2 - ANEMIAS HEMOLÍTICASDistúrbios membrana eritrócitos ex: esferocitose, eliptocitoseDeficiência enzimas de eritrócitos ex: G6PD, piruvatocinaseCausa intrínseca (mecanismo intracorpuscular)(2.1)Distúrbios síntese de Hb ex: drepanocitose, talassémiasDefeitos membrana (adquiridos) ex: hemoglobinúriaparoxística nocturnaAnemias HemolíticasMediadas por anticorpos ex: eritroblastose fetal, lúpus eritematoso sistémico, neoplasias malignasTrauma mecânico aos eritrócitos ex: púrpura trombóticatrombocitopénicaCausa extrínseca (mecanismo extracorpuscular)(2.2)Infecções ex: maláriaLesão química ex: intoxicação por chumboSequestro pelo baço ex: hiperesplenismo

100. 2.1.1 - Esferocitose HereditáriaDoença hereditária autossómica dominante ou recessivaMutação proteínas da membrana eritrocitáriaFig.9 – Estrutura da membrana eritrocitária.

101. 2.1.1 - Esferocitose Hereditária↓ taxa superfície/volume(esferocitose)Defeito no citosqueleto da membrana eritrocitáriaPerdas de membranaInstabilidade membranar↓ deformabilidadeSequestro esplénicoEritrostase↓ Glicose e acumulação de ácido láctico

102. ↓ pH

103. contacto c/ macrófagosFagocitose e lise dos eritrócitosFig.10– Esferocitose.

104. 2.1.2 - Deficiência de Glicose-6-P DHDoença hereditária gonossómica recessiva ligada ao XMutação na G6PD  maior susceptibilidade da enzima à degradaçãoNão há formação de NADPHDepleção do GSH no eritrócito  maior exposição ao stress oxidativoHemólise após stress oxidativo:Alimentos (favismo)Drogas (antimaláricos)Infecções (hepatite viral, pneumonia)Desnaturação das globinas (gp. sulfidril)Corpos de HeinzHemólise intra e extravascularFig.11– “Células mordidas”.Fig.12 – Função da G6PD.

105. 2.1.3 - Anemia falciforme ou drepanocitoseDoença hereditária autossómica recessivaMutação na cadeia da β-globinaFig.13 – Fisiopatologia da drepanocitose.

106. 2.1.4 - Talassémias ( e ) síntese da cadeia  ou  da HbA0 / + / 0 / +Fig.14 – Estrutura da Hb.

107. 2.1.4 - Talassémias( e )Fig. 15

108. 2.1.5 - HemoglubinúriaparoxísticanoctunaCausa episódios súbitos de destruição de GV por acção do sistema imunitário.Mutação em fosfatidilinositolglicana AEssencial para síntese de GPIGV anormalmente sensíveis ao sist. complemento Fig. 16 - Proteínas de membrana

109. 2.2.1 - Anemia mediada por anticorposPrincipais causas:Auto-imunes:Idiopática

110. Doenças linfoproliferativas (LLC, LNH, LES)

111. Drogas

112. Infecções É pedido o teste de Coombs (detecta a presença de anticorpos anti-eritrocitários)

113. 2.2.2 - Anemia hemolítica por traumaChoque dos GV com estruturas que não deviam estar nesse localLesões por fluxo turbulento e pressões anormaisPrincipais causas:Obstrução na microcirculação

114. Próteses valvulares

115. Passagem dos eritrócitos em vasos anormalmente estreitos

116. Hipertensão maligna

117. Lúpus

118. MetástasesDepósitos de fibrina como resultado de coagulação intravascularLesõesmicrovasculares

119. 3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVASDeficiência quantitativa- carência de factor estimulador

120. Anemia normocrómica e normocítica

121. Deficiência qualitativa- eritrócitos anormais

122. Anemias microcíticas - alt. metabolismo Fe / síntese do heme

123. Anemias por carência de ferro

124. Anemias por doença crónica

125. Anemias aplásicas

126. Anemias macrocíticas - deficiência na síntese de DNA

127. Anemias megaloblásticas

128. Carência de vitamina B12

129. Carência de ácido fólico3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAScaracterísticas gerais: n.º eritrócitos

130.  produção de eritrócitos

131. Valores dos reticulócitos normais ou 3.1 - Anemia normocrómica e normocíticaDéfice de produção de glóbulos vermelhos em n.º suficienteSituações:Destruição ou anomalia no tecido de sustentação dos GV Anemias aplásicas - destruição da medula ósseaCarência de EPO

132. Hipotiroidismo

133. Malnutrição3.2 - Anemias microcíticasAlterações no metabolismo do FeAlterações na síntese do heme Anemias por carência de ferro

134. Anemias por doença crónica

135. Anemias aplásicas3.2.1 - Anemias porcarência de FeTipo de anemia + frequente3.2.2 - Anemias por doença crónicaCAUSAS:Infecções microbianas crónicas (osteomielite, endocardites bacterianas, abcessos pulmonares)Doenças auto-imunes (artrite reumatóide, lúpus)Neoplasias Fe sérico capacidade de ligação ao Fe EPO Factores inflamatórios (IL-1, TNF-, INF-)

136. 3.2.3 - AnemiaaplásicaCAUSAS PRINCIPAIS:Idiopáticas(falência da medula óssea)

137. Agentes químicos

138. Agentes físicos

139. Agentes virais

140. PANCITOPÉNIA= anemia + neutropénia + trombocitopéniaFig. 17

141. 3.3 - Anemias macrocíticas Alterações na síntese de ácidos nucleicos

142.  n.º mitosesANEMIA MEGALOBLÁSTICAAnemia perniciosa - deficiência de vitamina B12

143. Anemia por deficiência de ácido fólico Coenzimas necessárias à síntese de tiamina

144. 3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12Absorção da vitamina B12Fig. 18

145. 3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12ANEMIA PERNICIOSA - causada pela  da síntese do factor intrínseco de Castle  deficiência de vitamina B12

146. Dieta inadequada

147.  secreção de pepsina

148. Gastrectomia

149. Doenças do ileon terminal

150. Anticorpos anti-células parietais

151. Infecções crónicas

152. Medicamentos

153. Gravidez

154. Hipotiroidismo absorção de vitamina B12

155. 3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12VIT.B12ÁCIDO FÓLICOmetiltetrahidrofolato

156. 3.3.1 - Anemias por carência deácido fólicoCAUSAS:Dieta inadequada

157. Má absorção intestinal

158. Infecções crónicas

159. Medicamentos (ex: inibidores da dihidrofolato redutase)

160. Gravidez

161. NeoplasiasDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

162. DIAGNÓSTICOANEMIA FERROPÉNICA ASSOCIADA AO CANCRO

163. METABOLISMO DO FERROFerro é um elemento fundamental para o funcionamento de todas as células.A quantidade de ferro necessário a cada tecido varia ao longo do desenvolvimento.Fe livreDisponível para funções fisiológicasReservas de FeTÓXICOEvitar toxicidadeTransporte de O2 como elemento da HbFunções do FeElemento crítico de enzimas ex: citocromo da mitocôndria

164. METABOLISMO DO FERROBALANÇO NUTRICIONAL DO FERROInjecções de complexos de FESuplementos de FeDietaFERROOrganismoA biodisponibilidade do ferro é afectada pela natureza dos alimentos.

165. O Ferro presente na heme é prontamente absorvido pelo organismoMETABOLISMO DO FERROBALANÇO NUTRICIONAL DO FERROA necessidade diária de ferro varia com o sexo, idade e estado patológico:♂ - 1mg/dia♀ - 1,4 mg/dia

166. METABOLISMO DO FERROBALANÇO NUTRICIONAL DO FERROO metabolismo do ferro no organismo é altamente controlado e permite a reutilização do ferro.

167. Não existe nenhuma via regulada de excreção de ferro.Perda de sanguePerda de FerroPerda de células epiteliaisPele, intestino e tracto genito-urinário

168. METABOLISMO DO FERROABSORÇÃO DO FERROFig. 18 – Esquema da absorção de ferro no jejuno

169. METABOLISMO DO FERROCICLO DO FERROFig. 19 – Esquema do ciclo do ferro no corpo humano

170. METABOLISMO DO FERROCICLO DO FERROFe em excessoApoferritina FerritinaHemossiderinaFig. 20 – Entrada e utilização do ferro pelos eritroblastos

171. METABOLISMO DO FERROCICLO DO FERROO ferro incorporado na Hb volta a entrar na circulação quando os eritrócitos saem da medula óssea.

172. Vida média dos eritrocitos: 120 diasEritrócitos senescentesFagocitose dos eritrócitosSREGlobulinas e outras proteinas Reservas de aa.Quebra da HbFerroSuperficie da célula do SRE -> TransferrinaÉ a eficiente reciclagem do ferro dos eritrócitos que suporta a eritropoiese equilibrada.

173. ANEMIA FERROPÉNICACAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

174. ANEMIA FERROPÉNICAESTADIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

175. ANEMIA FERROPÉNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICAOs sinais da deficiência de ferro dependem da severidade e cronicidade da anemia.Fadiga Sinais gerais da anemiaPalidez Capacidade de exercício diminuida QueiloseFissuras nas comissuras labiaisSinais específicosCoiloníquiaUnhas em forma de “colher”

176. ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAISFerro séricoTIBC Ferritina séricaEstudos laboratoriaisReserva de ferro medularNiveis de protoprofirina no eritrócito Níveis séricos do TRP Esfregaço de sangue

177. ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAISFerro sérico A quantidade de ferro circulante ligado à transferrina.

178. Valores normais: 50 – 150 μg/dL

179. Capacidade total de ligação do ferro

180. Medida indirecta de transferrina circulante.

181. Valores normais: 300 – 360 μg/dL

182. Valores normais de saturação: 25 – 50%

183. Deficiência de ferro está associada a níveis de saturação de transferrina Saturação de transferrinaTIBC Fe sérico x 100 TIBC

184. ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAISFerritina sérica Indicativo das reservas totais de ferro no corpo

185. Valores normais variam com idade e sexo: - ♂ : 100 μg/dL - ♀ : 30 μg/dLQuando as reservas de ferro estão esgotadas, a ferritina sérica cai para valores

186. O ferro acumulado na ferritina e hemossiderina pode ser extraído, para ser libertado pelas células do SRE – sendo o ferro presente na ferritina mais prontamente acessível.Fe em excessoFerritinaHemossiderinaApoferritina

187. ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAISReservas de ferro da medula óssea Permite avaliar as reservas de ferro das células do SER através da coloração de medula aspirada ou biópsia.

188. Fornece informações sobre a entrega de ferro aos eritroblastos em desenvolvimento.

189. Esfregaço de medula permite observar que 20-40% dos eritroblastos em desenvolvimento – sideroblastos – possuem grânulos de ferritina visiveis no seu citoplasma.

190. Assim, quando a libertação de ferro das reservas é bloqueado, o ferro continua a ser detectável no SER, mas o esfregaço de medula apresenta poucos sideroblastos.ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAISNiveis de protoprofirina no eritrócito A protoporfirina constitui um intermediário na síntese do heme.

191. Valores normais:

192. A acumulação de protoporfirina nos eritócitos, reflecte um suprimento deficiente de ferro aos precursores eritróides para suportar a síntese de Hb.Precursores do hemeProtoprofirina IXHeme >100 μg/dLFerro

193. ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAISNíveis séricos do TRP Os precursores eritróides apresentam o maior número de receptores de transferrina na sua membrana celular.

194. A proteina do receptor da transferrina é libertada pelas células para a circulação.

195. Valores normais: 4- 9 μg/dLNíveis séricos do TRP Massa eritróide total da medula

196. ANEMIA FERROPÉNICADIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAISEsfregaço sanguíneoPermitem a observação da morfologia dos elementos figurados do sangue.

197. Funcionamento da medula óssea.↓ ferroEritrócitos microcíticos e hipocrómicosFig. 21 – Esfregaço sanguíneo

198. ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICAEstabelecido o diagnóstico de anemia ferropénica e conhecida a sua causa, existem três tipos de terapêuticas a considerar:Transfusões de eritrócitosTerapêuticas Ferroterapia oralFerroterapia parental

199. ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA – Transfusões de eritrócitosPrincipal preocupação – corrigir a anemia de modo a evitar as suas consequências.

200. Fonte de ferro para reutilização.Sintomas de anemiaInstabilidade cardiovascularIndivíduos Perda excessiva de sangueIntervenção imediata

201. ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA – Ferroterapia oralDoentes assintomáticos com diagnóstico de anemia estabelecido.

202. Múltiplas preparações disponíveis – ex: sulfato ferroso, fumarato ferroso.

203. 300mg de ferro elementar por dia, dividido em 3 ou 4 doses.

204. De preferência de estômago vazio.

205. Corrige a anemia e fornece reservas de ferro ao organismo.Náusea Desconforto epigástricoEfeitos adversosCólicas abdominaisConstipaçãoDiarreia

206. ANEMIA FERROPÉNICATERAPÊUTICA – Ferroterapia parentalDoentes que não tolerem o ferro por via oral, com necessidades agudas ou que precisem de um suprimento continuo devido a perda de sangue gastrointestinal.

207. Ferro dextrano – 50mg de ferro elementar por ml de solução.

208. Novas preparações: complexo de sacarose e complexo de gliconato de sódio férrico.Dor Pigmentação local do tecidoEfeitos adversosCefaleia Febre Vómitos Anafilaxia

209. ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO> 30% doentes com cancro têm anemiaSecundária a desregulação das citocinasIncidência :↑ com o tratamento e decorrer da doença

210. Varia com tipo, estádio, duração, tratamentoCausas:Relacionadas com o doente

211. Relacionadas com a doença

212. Relacionadas com a terapêutica (quimio e radioterapia)ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO↓ eritropoiese+IL-1INF - γTNF - α↓ resposta medula óssea à EPO+↓ nº eritrócitos↓ produção EPOINF - γ↓ absorção e libertação Fe reservasANEMIA FERROPÉNICA↑ Hepcidina

213. ANEMIA ASSOCIADA AO CANCROPode ser também devida a perda de sangueAnemia ferropénica em homens e mulheres pós-menopausa – suspeita de hemorragia intestinal -> colonoscopia indicadaDestes doentes:30% pólipos

214. 10% cancro colón e recto

215. Outros: lesões vasculares cólonLesões cólon direito – perda sangue GILesões cólon esquerdo – sangue oculto fezes

216. ANEMIA ASSOCIADA AO CANCROTratamento:Transfusões

217. EPO recombinante

218. Suplemento Fe70% doentes respondem ao tratamentoImportante:A deficiência de Fe em homens adultos e mulheres pós-menopausa devem ser atribuídas a perda sanguínea intestinal, até que se prove o contrário. Atribuir prematuramente a deficiência de Fe nestes indivíduos a outra causa, é correr o risco de esquecer um cancro GI oculto ou outra lesão hemorrágica.

219. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962OBJECTIVOS:a demonstração de eritócitosmicrocíticos e hipocrómicos como método de diferenciação das deficiências de Fe de outras anemias

220. uso de “novas” (1962) técnicas:

221. determinação Fesérico

222. estudos com Fe radioactivo

223. quantificação das reservas teciduais de Fe

224. estudar a relação temporal entre as alterações características da deficiência de Fe e a severidade da doença

225. Flebotomia foi o método seleccionadoThe Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962MÉTODOS:Voluntários: 9 saudáveis e 3 com policitemia vera não tratada

226. Flebotomia realizada em 500mL, 1 a 3 vezes por semana – até cada um sangrar 2,0 a 7,5L

227. 20mL retirados em cada flebotomia para análise:

228. Índices celulares

229. Fe sérico

230. Capacidade ligação Fe

231. Fe medula óssea (hemossiderina intracelular)

232. Absorção GIThe Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962RESULTADOS:Fig. 22 – Após as três flebotomias iniciais, observa-se uma rápida diminuição na concentração de Hemoglobina.

233. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962RESULTADOS:Fig.23 – Voluntário 1ª, voluntário saudável sangrou 5L em 45 dias.

234. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962RESULTADOS:Fig.24 – Voluntário saudável 1b, sangrou 2,5L adicionais depois da recuperação inicial das anormalidades no sangue periférico, sugestivas de deficiência de Fe.Fig.25 – Voluntário saudável 2. Doador de sangue, sangrou 2,5L.

235. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962RESULTADOS:Tabela 1 – Flebotomia em voluntários saudáveis. Realce para a % de absorção de Ferro. O valor normal é inferior a 10%.

236. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962RESULTADOS:Fig.26 – Voluntário saudável que absorve 5% de uma dose oral de Fe em condições normais, mas que absorve 64%, 274 dias após flebotomia.

237. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962RESULTADOS:Fig.27 – Voluntário A com Policitemia Vera. Sangrou 7,5L em 75 dias.

238. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962RESULTADOS:Fig.28 – Microcitose mais pronunciada 100 dias após flebotomia nos doente com Policitemia Vera (à esquerda) do que nos indivíduos saudáveis (à direita).

239. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962DISCUSSÃO:Indução def. Fe – doença controlada que permite analisar anormalidades características da doençaAnemia normocítica/normocrómica inicial – perda HbReticulocitose ↑ MCV1ª evidência - ↓ Fe sérico↓ MCV e MCH / ↑ TIBC ↓ MCHC

240. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962DISCUSSÃO:Apesar da significativa perda de Fe índices normais até 60 dias após flebotomiaAlterações máx substituição dos eritrócitos normais pré-flebotomia por microcíticos Relação severidade com grau hipocromia, microcitose e intensidade anemia:↓ qualidade eritrócitos

241. Depleção reservas ↓ MCHM

242. ↓ tempo vida eritrócitosThe Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962SUMÁRIO:A sequência de alterações características demonstrada por flebotomia voluntários saudáveis e com policitemia vera

243. Sequência alterações:↓ [Hb]↓ Fe plasmáticoReticulocitose / ↑ MCV e MCH↓ MCV e MCH / ↑ TIBC↓ MCHCRetorno valores normais pré-flebotomia

244. Produção acelerada de eritrócitos continua nos doentes com policitemia vera apesar da indução da deficiência de Fe. Qualidade é sacrificada por quantidade, ocorre uma microcitose mais acentuada que nos indivíduos a que foi induzida deficiência FeREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASLivros:Devlin, T (ed.): Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations 5th edition; Wiley-Liss, 2002, Nova Iorque, EUA

245. Kasper D et al: Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2004, EUA

246. Kumar V et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadélfia, EUA

247. McPhee SJ, Ganong WF: Pathophysiology of Disease – An Introduction to Clinical Medicine 5th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2006, EUAInternet:www.anemia.orgArtigos:Ryan, Julie L. et al: Mechanisms of Cancer-Related Fatigue. The Oncologist 2007; 12 (suppl 1):22-34

248. Dicato, Mario: Anemia in Cancer: Pathophysiological Aspects. The Oncologist 2003; 8 (suppl 1): 19-21

249. Conrad, Marcel E.; Crosby, William H.: The Natural History of Iron-Deficiency Induced by Phlebotomy. Blood Journal, 1962, vol.20, No.2 (August): 173-185

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