ATLS TRASNCRICAO.doc

AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAIS
1. Observar:
- preparativos para reanimação: avaliação do doente (ambiente pré-hospitalar e intra-
hospitalar)
- Biossegurança: uso de óculos de proteção, luvas, aventais, propés e perneiras
impermeáveis, máscara e gorro
- despir o doente
2. Exame primário e reanimação em triagem
- Priorizar ABCDE
- Cenários de vitimas múltiplas e desastres:
Vítimas múltiplas: Ainda não excedem a capacidade do hospital mas exigem que se
priorize o atendimento; devem ser atendidos primeiro doentes com risco iminente e
politraumas
Desastres: Vítimas múltiplas que excedem a capacidade de atendimento do resgate/
hospital; devem ser priorizados os doentes com maior chance de sobrevida.
3. Algoritmo de atendimento inicial:
- Verifique os sinais vitais à Se GCS<14, PAS<90 ou FR>19 ou <10, encaminhar a um
centro de trauma. Se não, verificar se o doente apresenta alguma das seguintes
características:
Tórax flácido
2 ou mais fraturas de ossos longos
Amputação proximal de punho ou tornozelo
Lesões penetrantes em cabeça, pescoço, tronco ou extremidades
Paralisia de membros
Suspeita de fratura pélvica
Trauma + queimadura
- Se apresenta, encaminhe a um centro de trauma. Se não, pesquisar mecanismo de
trauma:
Ejeção veicular
Morte de um ocupante
Pedestre lançado a distancia
Esmagamento
Colisão em alta velocidade
Tempo de retirada das ferragens maior que 20min.
Queda de mais de 6m
Capotamento
Atropelamento
Colisão com moto com separação da moto e motoqueiro
- Caso algum destes esteja presente encaminhe a um centro de trauma. Se não, pesquisar
comorbidades:
Idade acima de 55 anos
Gravidez
Imunosupressão
Cardiopatia
Diabetes, doença respiratória
Obesidade, cirrose, coagulopatia

- Caso alguma esteja presente, encaminhe a um centro de trauma. Se não, envie para
reavaliação com controle médico em outro lugar.
ATENDIMENTO PRIMÁRIO
A – VIAS AÉREAS + CONTROLE COLUNA CERV ICAL
# Avaliação:
- Assegurar vias aéreas pérvias:
Observar agitação, torpor, estridor, desvio de traquéia, respiração ruidosa, incapacidade
de falar e corpos estranhos.
Palpar crepitação maxilofacial e laríngea, desvio de traquéia e hematoma
- Diagnosticar e tratar obstrução
# Tratamento:
- Se respiração adequada:
fornecer oxigênio suplementar
Observar piora sutil da respiração: coma, lesão de medula, trauma direto do tórax
- Se respiração inadequada:
Observar cianose, alteração do nível de consciência, ingurgitação das veias do pescoço,
paralisia, assimetria da caixa torácica, taquipnéia.
Escutar estridor, queixa “não consigo respirar”, sibilos, diminuição ou abolimento de
murmúrio vesicular.
Palpar enfisema, crepitação, dor, desvio de traquéia.
- Chin lift, jaw thrust
- Remover corpos estranhos
- Cânula naso ou orofaríngea
- Oxigênio a 100% em bolsa de ventilação
- Instituição de medidas auxiliares: oxímetro, detector de CO2, gasometria e rx tórax em
momento adequado.
- Instituição de via aérea definitiva:
1) Intubação naso ou orotraqueal
2) Cricotireoidostomia cirúrgica
3) ventilação aérea em jato (temporário)
- Coluna cervical em posição neutra:
1) Instalação de colar cervical
2) Imobilização manual se colar foi retirado
# Indicações de via aérea definitiva:
- Inconsciência
- Fratura maxilo-facial grave
- Risco de aspiração
- Risco de obstrução
- Lesão de vias aéreas
- Apnéia
- Movimentos respiratórios inadequados
- Lesão cerebral (hiperventilação)
# Sequência rápida de intubação:

1- Pré-oxigenar: com oxigênio a 100% com máscara + reservatório. Se inconsciência
aplicar pressão na cricóide para evitar ar no estômago e diminuir o risco de aspiração.
2- Pré-medicar: fazer as medicações adequadas e depois esperar três minutos após a
administração das drogas
- Fentanil: 2 a 3 µg/kg numa taxa de 1 a 2 µg/kg/min via IV para analgesia
- Atropina: 0,01mg/kg IV em bolus para crianças e adolescentes, dose mínima
recomendada de 0,1mg
- Lidocaína: 1,5 a 2 mg/kg IV em 30 a 60 minutos
- Agente desfasciculante
3- Paralisar:
- Induzir anestesia com tiopental, metohexital, fentanil, ketamina, etomidato ou
propofol
- Succinilcolina: 1,5mg/kg IV em bolus, usar 2 mg/kg em crianças pequenas
- Checar apnéia e relaxamento da mandíbula, diminuição da resistência à ventilação,
- Aplicar pressão cricóide e aguardar 30 segundos ventilando
4- Intubar:
- Inspirar e prender a respiração, tentar intubação enquanto respiração suspensa. Caso
não consiga oxigenar paciente com máscara por 30 a 60 segundos e tentar novamente.
Utilize o oxímetro como guia.
- Na laringoscopia tentar visualizar as cordas vocais e tentar passar o tubo por elas.
Introduzir o tubo e inflar o cuff
- Confirmar posição: auscultar estômago, lado esquerdo, lado direito (primeiro base e
depois ápice). Utilizar DDE ou capnógrafo se disponível.
- Tratar bradicardia com atropina 0,5mg IV em bolo.
- Interromper Sellick.
5- Confirmar posição:
- Pela visualização do tubo pelas cordas vocais
- Pelo movimento da caixa torácica
- Ausculta
- DDE ou capnógrafo
6- Fixar tubo.
# Cricotireoidostomia
- Palpar cricóide
- Estabilizar cricóide com uma das mãos
- Incisão transversa da pele
- Expôr membrana cricoide e incisa-la
- Girar o cabo do bisturi dentro da incisão
- Inserir tubo e ventilar
B- RESPIRAÇÃO: VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO
# Avaliação:
- Expôr pescoço e tórax e avaliar se pode retirar colar cervical
- Avaliar FR e profundidade dos movimentos respiratórios
- Ver e palpar pescoço e tórax: desvio de traquéia, movimentos torácicos anormais, uso
de musculatura acessória e lesões e turgência jugular
- Percutir tórax e auscultar

# Tratamento:
- Ventilar com mascara com reservatório e oxigênio a 100%
- Descomprimir pneumotórax hipertensivo
- Ocluir pneumotórax aberto
-Monitorizar o doente com monitor, oxímetro e aparelho de PA
Não colocar o oxímetro em extremidades com manguito de PA, insuficiência arterial;
muita luz, anemia, metahemoglobinemia, intoxicação por monóxido de carbono,
corantes no sangue e esmalte nas unhas alteram a leitura.
# Lesões que ameaçam a vida no trauma torácico e que devem ser prontamente tratadas:
- Pneumotórax hipertensivo: Descomprimir com Jelco 14
- Pneumotórax aberto: Ocluir com curativo de três pontas
- Tórax instável: ventilação mecânica com VPP se necessário também drenar
- Hemotórax maciço: Drenar
# Indicações de toracotomia:
- Débito inicial após drenagem de hemotórax acima de 1500ml
- Débito contínuo acima de 200ml/h por 2 a 4 h
- Transfusões sanguíneas repetidas
C. CIRCULAÇÃO E CONTROLE
# Avaliação:
- Identificar fontes de hemorragia externa exsanguinante
- Lembrar fontes potenciais de hemorragia interna
- Avaliar cor, temperatura, freqüência cardíaca, PA, nível de consciência.
- Pulso: qualidade, freqüência, regularidade, pulso paradoxal
# Tratamento:
- Compressão direta do sangramento externo
- Considerar hemorragia interna
- Instalar dois acessos venosos calibrosos periféricos preferencialmente na veia
antecubital
- Reposição IV rigorosa com ringer lactato a 39ºC inicialmente, avaliar perda sanguínea
estimada e considerar reposição de sangue
- Calça de compressão pneumática ou calças infláveis se suspeita de fratura de pelve
- Prevenir hipotermia
# Escala de perda sanguínea estimada:
# Ciladas:
- Idosos: têm pouca reserva e toleram pouco hipotensão
-Crianças, atletas: têm grandes reservas e só apresentam as alterações da perda volêmica
com grandes volumes
- Medicamentos: beta-bloqueadores impedem a taquicardia

# Acessos:
- Vias de escolha: v. antecubital, antebraço, safena para punção periférica.
- Se não for possível a punção percutânea: dissecção de safena.
- Crianças de seis anos ou menos: eleger punção intraóssea após 2 tentativas de acesso
periférico. Deve ser feita em membro são e trocada por acesso periférico assim que
possível.
- Intracath: Não é escolha para urgência. Se não for possível a punção percutânea ou
dissecção de safena deve ser feito.
# Complicações:
- Intracath em veia femoral: lesão arterial ou neurológica, infecção, fístula AV.
-Punção venosa subclávia ou jugular: Pneumo ou hemotórax, TVP, lesão arterial, fístula
AV, quilotórax, infecção, embolia gasosa.
-Punção intraóssea: infecção, transfixação do osso, infiltração subcutânea ou
subperiostal, necrose da pele por pressão, lesão da placa epifisária, hematoma.
-Flebotomia de safena: celulite, hematoma, flebite, perfuração da parede posterior da
veia, TVP, secção do nervo, secção da artéria
# Locais comuns de perda sanguínea
Evidente:
- Couro cabeludo
- Maxilofacial
- Fratura exposta
- Partes moles
Oculto:
- Intra ou retroperitoneal
- Hemotórax
- Fratura de ossos longos
- Hematoma subgaleal e extradural em lactente
- Hematoma pélvico
- Ruptura de aorta
D. DISABILITY: INCAPACIDADE E EXAME NEUROLÓGICO ABREVIADO
# Avaliação
- Nível de consciência: Alerta, resposta a estímulo Verbal, Dor, Não responde: AVDN
-Escala de coma de Glasgow
-Tamanho e resposta das pupilas

- Queda no nível de consciência: reavaliar ABCD
E. EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA:
# Despir doente
- Avaliar dorso por manobra de rolagem em bloco
- Avaliar cuidadosamente todo o corpo do doente
# Medidas auxiliares na reanimação e exame primário:
- Gasometria
- Capnografia
- Cateter urinário após excluir trauma uretral
- Sonda nasogástrica se indicado
- Radiografias (se paciente estável): Tórax AP, pelve AP, coluna cervical perfil
# Reavaliar ABCDE – considerar transferência
- NÃO retardar transferência para diagnóstico
- Tempo até a transferência usado para reanimação e estabilização do doente
EXAMES PRIMÁRIOS:
# Rx tórax AP:
- Sistematizar exame: avaliar achados de dentro p/ fora ou de fora p/ dentro
- Dificuldade respiratória sem achados: lesão de SNC, aspiração, asfixia traumática
- Qualquer fratura de costela deve levar a afastar pneumotórax e contusão pulmonar
- Fratura das 3 primeiras costelas/ luxação esternoclavicular: aventar possibilidade de
lesão de grandes vasos e politrauma grave por mecanismo de trauma
- Fratura de 9º a 12º costela: lesão abdominal associada
- 2 ou mais costelas fraturadas em 2 ou mais lugares: tórax instável, contusão pulmonar
- Fratura de escápula: lesão de grandes vasos, contusão pulmonar, lesão do plexo
braquial
- Trauma de esterno: contusão ou trauma cardíaco
- Alargamento do mediastino: Lesão de grande vaso, contusão pulmonar, lesão do plexo
braquial
- Pneumotórax persistente ou volumoso, vazamento de ar após drenagem: ruptura
brônquica
- Ar no mediastino: Ruptura esofageana, lesão traqueal, pneumoperitôneo
- Loculações de ar, SNG no tórax: Ruptura diafragmática
- Nível hidroaéreo: hemopneumotórax, ruptura diafragmática
- Ar livre sob o diafragma: pneumoperitôneo
# Rx pelve AP:
- Avaliar alinhamento da pelve, integridade óssea, cartilagens, partes moles
- Qualquer fratura pélvica: hemorragia, trauma uretral, de bexiga e de reto
- Fratura pélvica em gestante: DPP, hematoma uterino, sofrimento fetal
- Alargamento da articulação sacroilíaca, diástase do púbis: lesão de uretra
- Luxação posterior do quadril: lesão do nervo ciático
- Luxação anterior do quadril: comprometimento vascular

- Fratura pélvica: lesões viscerais intra-abdominais, lesões torácicas que implicam em
risco de vida, ruptura diafragmática, lesão vascular retroperitoneal, fratura em diáfise do
fêmur
# Rx coluna cervical perfil:
- Avaliar: alinhamento, integridade óssea, cartilagem, partes moles.
- Qualquer anormalidade óssea: comprometimento medular
- Lesão da coluna cervical: comprometimento de vias aéreas
- Fratura de face: lesão de coluna cervical
- Fratura de costelas superiores: lesão de coluna cervical, torácica alta, lesão de grandes
vasos, plexo braquial
- Fratura de clavícula: idem
- Lesão de cabeça: lesão de coluna cervical e torácica alta
- Fratura de coluna torácica baixa: lesão pancreática
- Desalinhamento vertebral acima de 3,0 mm: luxação
- Diâmetro AP do canal medular abaixo de 13mm: compressão medular
- Angulação dos espaços vertebrais acima de 11º: luxação
- Corpos vertebrais: Alteração anterior acima 3mm posterior: fratura por compressão
- Diminuição da densidade a nível de processo odontóide: Fratura
- Assimetria lateral, transparência através do processo espinhoso: fratura
- C1/C2 com distância acima de 3mm, transparência através do processo odontóide:
fratura
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
A. HISTÓRIA AMPLA
A – Alergias
M – Medicamentos habituais
P – Prenhez, passado médico
L – Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
A – Ambiente e eventos relacionados ao trauma
B – CRÂNIO E FACE:
# Avaliação:
- Examinar e palpar toda a cabeça, pesquisando ferimentos, contusões, fraturas, lesões
térmicas, etc.
- Reavaliar pupilas
- Examinar olhos à procura de hemorragia, lesões penetrantes, alterações da acuidade
visual, presença de deslocamento do cristalino.
- Avaliação dos nervos cranianos
- Avaliação de orelhas e nariz atentando para sinais de hemorragia e perda liquórica
- Boca: sangramento, perda de líquor, lacerações, partes moles, dentes soltos, etc.
# Tratamento:
- Manter via aérea, ventilação e oxigenação
- Controlar hemorragia
- Prevenir lesões cerebrais secundárias

- Remover lentes de contato
C- COLUNA CERVICAL/ PESCOÇO:
# Avaliação:
- Examinar à procura de lesões penetrantes ou contusas, desvio de traquéia, uso de
musculatura acessória para respiração
- Pesquisar: Hipersensibilidade, dor, deformidade, edema, enfisema subcutâneo, desvio
de traquéia, simetria dos pulsos
- Auscultar carótidas para avaliação de sopros
- Atenção para obstrução de vias aéreas, fratura de lâmina crivosa, lesão desapercebida,
diminuição do nível de consciência, politrauma grave, sinais e sintomas tardios.
# Tratamento:
- Manter imobilização e alinhamento da coluna cervical para proteção. Manter o colar
cervical se dor cervical à mobilização ativa ou passiva, ou dor sem mobilização;
hipersensibilidade na região, déficit neurológico focal ou diminuição no nível de
consciência. Qualquer dúvida mantenha o colar
D- TÓRAX
# Avaliação
- Examinar parede torácica anterior, lateral e posterior procurando por contusões,
ferimentos penetrantes, uso de musculatura acessória e assimetria nos movimentos
respiratórios.
- Ausculta: Avaliar murmúrio vesicular e batimentos
cardíacos
- Palpar lesões penetrantes ou contusas, enfisema
subcutâneo, dor e crepitação
- Percussão: timpanismo, macicez.
- Identificar: Pneumotórax simples, hemotórax,
contusão pulmonar, lesões de árvore traqueobrônquica,
trauma cardíaco contuso, ruptura traumática do diafragma,
ferimento transfixante de mediastino (lesões entre
mamilos, região interescapular)
# Tratamento:
- Descomprimir o espaço pleural por punção ou drenagem
fechada em selo dágua
- Curativos adequados em feridas torácicas abertas
- Se sinais de tamponamento pericárdico: Tríade de
Beck ou sinais US (FAST) fazer pericardiocentese ou
janela pericárdica
- Toracotomia
- Alargamento de mediastino ou sinais radiográficos sugestivos de ruptura de grandes
vasos: arteriografia
- Ciladas: idosos e crianças

E. ABDOME
# Avaliação:
- Examinar parede anterior e posterior: lesões penetrantes e contusas, de sangramento
externo e interno
- Avaliar ruídos hidroaéreos
- Percussão: dor, defesa, DB, útero gravídico
- Ciladas: reavaliações repetidas são necessárias, manipulação excessiva pode
sensibilizar o abdome e causar interpretações dúbias
- Realizar LPD ou FAST se necessário
- Realizar TC abdominal se hemodinamicamente estável e necessário
# Comparação entre os métodos diagnósticos em trauma abdominal:
- Trauma penetrante: Exploração locar com técnica asséptica por um cirurgião
# Tratamento:
- Transferir o doente para centro cirúrgico se necessário

- Indicações de laparotomia: trauma abdominal com exame positivo para LPD ou
líquido livre ao FAST, hipotensão recorrente apesar da reanimação adequada, peritonite,
ferimento penetrante com hipotensão, sangue do estômago, reto ou TGU resultantes de
trauma penetrante, ferimento penetrante que atravesse o peritôneo ou comprometimento
vascular ou visceral do peritôneo, pneumoperitôneo ao RX, lesão de TGI, TGU (bexiga,
pedículo renal) e/ou lesões parenquimatosas extensas à TC
- Indicações de LPD:
hipotensão, alteração de
consciência, alteração de
sensibilidade (trauma
raquimedular), exame
físico duvidoso, previsão
de perda prolongada de
contato com o paciente
- Nos outros casos,
SEMPRE avaliações
físicas seriadas.
- Aplicar calça PASG se
necessário para controle
de hemorragia por fratura
pélvica
# Algoritmo fratura pélvica:

F. PERÍNEO, RETO E
VAGINA
# Avaliação perineal:
- Contusões e hematomas
- Lacerações
- Sangramento uretral
# Avaliação retal:
- Toque retal: Avaliar
sangramento, tônus
esfincteriano, integridade da
parede intestinal, fragmentos
ósseos, posição da próstata
# Avaliação vaginal:
- Toque vaginal: sangue na
vagina, lacerações vaginais,
lesão uretral, gravidez
# Tratamento:
- Uretrografia se achados anormais no exame
- Cistografia: Ruptura de bexiga
- UGE: Trauma renal
G. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
# Avaliação:
- Examinar extremidades superiores e inferiores à procura de lesões penetrantes ou não
incluindo contusões, ferimentos, deformações
- Palpar extremidades superiores e inferiores para verificar se existe dor, crepitação,
movimentos anormais, alteração da sensibilidade
- Procurar simetria de todos os pulsos periféricos
- Avaliar a pelve à procura de fraturas, ou hemorragias associadas. Sinais relevantes:
dor, disjunção de sínfise púbica, assimetria das pernas
- Examinar a coluna torácica e lombar para pesquisar a presença de lesões: dor,
ferimentos, deformações, alterações da sensibilidade
- Avaliar as radiografias pélvicas p/ fraturas
- Realizar radiografias dos segmentos onde há suspeita de fraturas conforme indicação
# Tratamento
- Colocar ou reajustar talas de imobilização para fraturas de extremidades conforme
indicado
- Manter imobilização de coluna torácica e lombar do doente se indicado ou em caso de
dúvida
- Colocar PASG se indicado ou para controlar hemorragia de fratura pélvica ou como
tala de imobilização de extremidade

- Administrar vacina antitetânica conforme protocolo
- Considerar possibilidade de ocorrer síndrome compartimental: dor, parestesia,
sensibilidade ou diminuição ou abolimento de função, edema tenso, déficit motor ou
paralisia, abolimento dos pulsos. (últimos são sinais tardios).
- Tratar sínd. Compartimental com fasciotomia se indicado
- Somente tentar redução de fratura e/ou luxações se comprometimento vascular e uma
única vez
- Exame neuromuscular completo das extremidades
H. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
# Avaliação:
- Reavaliar pupilas e estado de consciência
- Determinar GCS
- Avaliar resposta MMII e MMSS
- Observar sinais de localização
# Tratamento geral:
- Continuar ventilação e oxigenação
- Manter imobilização do doente como um todo se indicado
# TCE:
a) Lesões:
- Lacerações de couro cabeludo: sutura da lesão após controle da hemorragia por
compressão direta. Se acometer os seios venosos: encaminhar p/ um cirurgião.
- Fraturas de crânio: atenção para as fraturas com afundamento, fraturas lineares,
fraturas de base de crânio, equimose periorbital, fístula liquórica com otorréia ou
rinorréia, equimose retroauricular e paralisia do VII par.
- Hematoma epidural: geralmente por lesão de a. meníngea média. Apresenta forma
biconvexa à TC. Clinicamente caracteriza-se pelo intervalo lúcido.
- Hematoma subdural: mais freqüentemente por ruptura venosa. Recobrem toda a
superfície do hemisfério
- Contusões: hematomas intracerebrais na maioria no lobo frontal e temporal, podem
coalescer para um hematoma intracerebral único.
- Lesões difusas: concussão leve caracteriza-se por desorientação; concussão clássica
pela perda de consciência associada a amnésia pós traumática; lesão axonal difusa se
caracteriza por quadro neurológico grave sem alterações importantes na TC
b)Tratamento TCE leve:
- TCE leve: GCS 14 a 15
- TC de crânio sem contraste é ideal em todos os doentes exceto os assintomáticos e
neurologicamente normais
- Pacientes que merecem internação ou observação em ambiente hospitalar:
Não tem TC disponível
TC com alteração
TCE penetrante
Perda de consciência no acidente

Alteração do nível de consciência
Cefaléia moderada a grave
Intoxicação por álcool ou drogas
Fratura de crânio
Rinorréia/ otorréia
Trauma significativo associado
Impossibilidade de retornar rápido a ambiente hospitalar
Amnésia
- Nos pacientes que não se encaixam nos critérios acima: alta com orientação para
observação domiciliar e retorno se vomito em jato, cefaléia contínua grave ou alteração
do nível de consciência
c) Tratamento TCE moderado:
- TCE moderado: GCS 9 – 13
- TC em todos os casos
- Internação para avaliação neurológica
- Seguimento com TC se piora antes da alta
- Se melhora, alta com seguimento ambulatorial
- Se piora, nova TC e reorientação do tratamento como TCE grave
d) Tratamento TCE grave:
- TCE grave: GCS 3-8 (não obedece ordens simples)
- Reavaliação neurológica com abertura ocular, resposta motora e verbal, reação pupilar
a luz e reflexo óculo-cefálico e óculo-vestibular
- TC para todos os doentes
- Agentes terapêuticos: manitol, hiperventilação moderada, anticonvulsivantes
- Avaliação por um neurocirurgião imediatamente
- Prevenir hipotensão agressivamente: excluir hemorragia intra-abdominal por LPD,
FAST ou TC se hemod. Estável
- TC mostrando lesão em massa com desvio real de 5 mm ou mais: necessidade de
intervenção cirúrgica.
Os 4 “c” da densidade cerebral aumentada a TC: contraste, coágulo, celularidade
(tumor), calcificação.
# TRM:
a) Nível de lesão:
- Melhor resposta motora
C5- Eleva cotovelo até o ombro
C6- Flexiona antebraço
C7- Estende antebraço
C8- Flexiona punho e dedos
T1- Abre e estende os dedos
L2- Flexiona o quadril
L3- Estende o joelho
L4- Flexiona dorsalmente o tornozelo
S1- Flexiona plantarmente o tornozelo
- Melhor resposta sensitiva: avaliação por dermátomos
C2-C4: até os mamilos

C5- Área sobre o deltóide
C6- Polegar
C7- Dedo médio
C8- Dedo mínimo
T4- Mamilo
T8- Xifóide
T10- Umbigo
T12- Sínfise púbica
L4- Face medial da perna
L5- Espaço entre o 1 e 2º pododáctilos
S1- Borda lateral do pé
S3- Tuberosidade isquiádica
S4-5 – Região perianal
b) Tratamento:
- Exame primário: diferenciar choque hipovolêmico de choque medular e manter
proteção da coluna
- Monitorizar PVC: acesso central
- Esteróides em TRM fechado: Deve ser administrada nas primeiras 8h após o trauma.
Dose de ataque de 30mg/kg por 15 minutos e manutenção de 5,4mg/kg nas 23 horas
restantes
REAVALIAÇÕES SERIADAS DO DOENTE
1. Diretrizes:
- Anotar alterações em suas condições e resposta à reanimação
- Uso criterioso de analgésicos: administrar IV, evitar IM
- Monitorização contínua do débito urinário e sinais vitais
TRANSFERÊNCIA PARA TRATAMENTO DEFINITIVO
# Critérios para transferência inter-hospitalar:
- SNC:
Em TCE: trauma penetrante ou afundamento de crânio, fratura exposta com ou sem
fístula liquórica, GCS<14, rebaixamento do nível de consciência, sinais de lateralização
Em TRM: Lesão raquimedular ou vertebral
- Tórax:
Alargamento do mediastino, lesão de grandes vasos, lesões graves de parede torácica,
contusão pulmonar, lesão cardíaca, possível ventilação mecânica prolongada
- Abdome e pelve:
Instabilidade, disjunção do anel pélvico com hemorragia, lesões pélvicas abertas
- Extremidades:

Fraturas expostas graves, amputação com potencial para reimplante, fratura de
articulações complexas, lesões por esmagamento graves, isquemia
- Lesões multissistêmicas:
Lesão facial com TCE, trauma torácico, abdominal ou de pelve, trauma em mais de
duas regiões corpóreas, queimaduras maiores ou lesões associadas, fraturas proximais
de ossos longos.
- Fatores associados:
Idade >55 e <5, comorbidades medicas imunossupressão, gravidez
- Deteriorações secundárias e seqüelas tardias:
Necessidade de ventilação mecânica, sepse, insuficiência de múltiplos órgãos ou
sistemas e necrose tecidual extensa
# Protocolos de transferência:
A) Médico que encaminha:
- Identificação e história do acidente (AMPLA)
- Achados clínicos e resposta ao tratamento
- Medidas tomadas para manutenção das vias aéreas, volume infundido, procedimentos
especiais, procedimentos para reanimação no caminho, GCS
- Manter vias aéreas pérvias + aspiração + SNG
- Garantir ventilação e oxigênio suplementar. Realizar drenagem torácica se indicado.
- Normalização dos padrões hemodinâmicos, acesso venoso, manter reposição volêmica
durante a transferência. Passar SVD, monitorar FC/PA.
- SNC: ventilação mecânica no doente, manitol ou diurético se necessário e manter
imobilização se suspeita de TRM
à Estudos diagnósticos não devem retardar a transferência do doente
- Manter monitorização ECG e oxímetro
- Curativos, profilaxia antitetânica e antibióticos não devem retardar a transferência
B) Durante o transporte:
- Monitorização ECG / PA
- Suporte cardiorrespiratório continuado
- Reposição volêmica continuada
- Medicação apropriada
- Manter comunicação com médico ou instituição que recebe
- Manter registros
C) Médico que recebe:
- Deve ser consultado previamente
- Certificar-se que a instituição tem condições de receber o doente

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
 Norma de conduta segundo o ATLS:
1. Avaliação primária
2. Reanimação
3. Avaliação secundária
4. Cuidados definitivos
 Tripés dos “3 Rs” para trauma:
[ R1 ] = Reconhecer lesões
[ R2 ] = Reanimar
[ R3 ] = Reparar
* É importante obter a história clínica do paciente e os eventos relacionados com o
trauma *
Paramédicos + Familiares + Curiosos

História Completa

Orienta o diagnóstico e evita lesões despercebidas
 Causas de morte nas primeiras horas:
- lesão de grandes vasos
- contusão cerebral grave
- pneumotórax hipertensivo
- ferimentos cardíacos
 Causas de morte nas semanas de internação
- infecções
o pulmão
o abdome (lesão pancreática)
o pansinusite (lesão de face)
o cateter
- complicações cirúrgicas
- IRpA
Avaliação Primária (20-30s se nenhuma anormalidade for constatada)
 Ordem de Prioridades
1. Abordagem das vias aéreas com controle da coluna cervical: desobstruir as
vias aéreas e oxigenar
2. Boa ventilação
3. Circulação garantida com controle da hemorragia
4. Déficit neurológico
5. Exposição total do paciente (despir)
 Deve incluir:
- controle das vias aéreas e oferta de O2

- 2 acessos venosos periféricos (preferencialmente) ou dissecção venosa
- coleta de sangue para tipagem, prova cruzada e exames bioquímicos
- reposição com ringer lactato em bolus 2 litros (aquecidos)
- gasometria arterial
- monitorização cardíaca e oximetria de pulso
- RX de tórax, coluna cervical e bacia (se disponíveis na sala de reanimação;
se não esperar até estabilizar o paciente)
- colocar sonda nasogástrica e vesical se não houver contra-indicação
A – Abordagem das Vias Aéreas
 Desobstruir de vias aéreas pela remoção mecânica (com os dedos) ou aspiração
 Realizar manobras básicas para se obter vias aéreas pérveas  tração anterior da
mandíbula ou elevação cuidadosa do mento  se funcionar, manter com cânula de
Guedel e ventilar com ambu a cada 5 segundos (sem grandes pressões para não
distender o estômago e proteger contra broncoaspiração)
 Intubar o paciente que necessite ventilação mecânica, preferindo a nasotraqueal
naqueles que estão respirando (protege coluna cervical) e utilizando a orotraqueal
naqueles em apnéia (mas mantendo imobilização cervical)
- antes de iniciar ventilar sob máscara com reservatório e ambu com O2 12-
15l/min (FiO2 85%)
- tubos: 8,0-8,5 em mulheres e 8,5-9,5 em homens (8,5 para ambos em
emergências)
- verificar o balonete antes de utilizar
- se não conseguir de primeira, ventilar com ambu a cada 30 segundos
- sinais de manobra bem sucedida: tosse, embaçamento do tubo, expansão
simétrica do tórax, ausculta pulmonar ok
- no paciente agitado (hipóxia) sempre tentar sem o uso de drogas sistêmicas
para não prejudicar a avaliação do nível de consciência posteriormente
- Intubação do Paciente com IrpA
o Anestésicos
 Tiopental: diluir 1g em 40ml de AD (ou 0,5g em 20ml); cada
1ml = 2,5mg  dose: 1-3mg/kg IV
 Ketamina: cada 1 ml = 50mg  dose: 1-2mg/kg IV
 Etomidato: não precisa diluir  dose: 0,2mg/kg IV
o Relaxantes Musculares
 Succinilcolina: diluir o conteúdo em pó (100mg) em 5ml de
água destilada; cada 1ml = 20mg  dose 1-2mg/kg IV
 Atracúrio: diluir 25 ou 50mg  dose: 0,5mg/kg IV
 Vecurônio  dose 0,1mg/kg IV
- Intubação do Paciente com Suspeita de TCE
o Anestésicos:
 Lidocaína: sempre usar 2-3 minutos antes da intubação  dose
1-2mg/kg IV
1ml = 2,5mg  dose: 5 mg/kg IV

- Intubação do Paciente Hipotenso e com TCE
o Anestésicos
 Lidocaína: sempre usar 2-3 minutos antes da intubação  dose
1-3mg/kg IV
1ml = 2,5mg  dose: 1 mg/kg IV
 Etomidato: não precisa diluir  dose: 0,2mg/kg IV
 Cricotireoidostomia: realizar quando não for possível estabelecer via aérea pérvea
pelos outros métodos (traqueostomia é eletivo)
* lembrar que a cardioversão elétrica sempre antecede manobras de intubação quando
há fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular se pulso
B – Ventilação
 Parâmetros para avaliar ventilação:
- volume ventilatório
- inspeção, palpação, percussão e ausculta do tórax
- RX de tórax
- gasometria arterial
- oximetria de pulso
 Condições que colocam em risco a vida do paciente:
- Pneumotórax aberto
o diagnóstico: orifício de sucção  ruído  traumatopnéia
o conduta:
 pequeno: oclusão da ferida e drenagem em selo d’água
 grande: intubação + VM e correção cirúrgica da ferida
posterior
- Pneumotórax hipertensivo
o diagnóstico:
 desvio da traquéia e mediastino para o lado oposto
 turgência jugular
 cianose, dispnéia intensa
 choque ou PA muito baixa
o conduta inicial: puncionar o 2o
espaço intercostal na linha
hemiclavicular e depois drenagem em selo d’água
- Tórax instável/ Contusão Pulmonar

o diagnóstico: movimento paradoxal do tórax (lado fraturado instável
movimenta-se para dentro na inspiração e para fora na expiração),
dor e hipóxia
o tratamento: ventilar com O2 úmido e pressão na região lesada para
estabilizar
- Hemotórax maciço (perda > 1500ml de sangue na cavidade torácica)
o diagnóstico:
  expansibilidade do hemitórax
  FTV
  ou ausência de MV
 desvio da traquéia e ictus para o lado oposto
 choque hipovolêmico
o tratamento: ventilação + reposição volêmica + drenagem em selo
d’água (esperado: 1000ml; > 1500ml ou 150-200ml/h por 4 horas
seguidas = necessidade de cirurgia)
- Tamponamento cardíaco
o diagnóstico: tríade de Beck  hipotensão + turgência jugular +
abafamento de bulhas (além disso: pulso paradoxal, confusão mental
e agitação)
o tratamento: pericardiocentese (via subxifóide)
C – Circulação com Controle da Hemorragia
 Parâmetros para avaliação primária da função cardiovascular:
- pulso
- enchimento capilar (normal dentro de 2s)
- cor da pele
- sudorese
-  da pressão de pulso (= PAS < PAD)  sinal precoce de hipovolemia
o pulso radial palpável: PAS 80mmHg
o pulso femoral palpável: PAS 70mmHg
o pulso carotídeo palpável: PAS 60mmHg
- débito urinário
o adulto: 30-50ml/h
o criança até 1 ano: 2ml/kg/h
o criança > 1 ano: 1ml/kg/h
 Tratamento
- Controle da hemorragia:
o hemorragia externa: compressão direta
o hemorragia intra-abdominal: volume (2 litros de ringer lactato
aquecido em bolus)  laparatomia se não houver resposta
hemodinâmica
- Acesso venoso: preferencialmente veias periféricas puncionadas ou
dissecadas
- Reposição volêmica: infundir 1-2 litros de ringer lactato ou soro fisiológico
0,9% rapidamente no adulto ou 20ml/kg em bolus na criança (podendo
repetir até 60ml/kg)
- Transfusões: indicadas quando Hb  7g% ( 8g% em idosos ou cardiopatas)

Graus de Hemorragias e Dados Clínicos de Pacientes Politraumatizados em
Hipovolemia
Grau I II III IV
Perda estimada < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Pulso < 100bpm > 100bpm > 120bpm > 140bpm
PA normal normal diminuída diminuída
FR 14-20 irpm 20-30 irpm 30-35 irpm > 35 irpm
Débito urinário > 30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h Desprezível
Estado mental leve ansiedade moderada
ansiedade
ansioso, confuso confuso, letárgico
Reposição 3:1 soro soro soro + sangue soro + sangue
* a hipotermia representa uma causa comum de refratariedade ao tratamento do choque
nas primeiras horas de atendimento (> risco em idosos, alcoolistas, hipoglicêmicos ou
em acidentes por imersão ou em dias muito frios)
** Tríade de gravidade do politraumatizado: Hipotermia moderada (< 32o
C) + Acidose
+ Coagulopatia (100% de mortalidade)
*** Realizar autotransfusão sempre que possível nas primeiras 24 horas
D – Déficit Neurológico
 Abordagem primária do nível de consciência (escala de Glasgow é abordagem
secundária)
A = Alerta
V = Resposta ao estímulo verbal
D = Resposta ao estímulo doloroso
I = Inconsciente
E – Exposição Total do Paciente
 Despir o paciente para exame completo, cobrindo-o logo depois para evitar
hipotermia
Avaliação Secundária
Coluna Cervical e Cabeça
 Procurar ferimentos e lesões da calota craniana através de RX de crânio em AP,
perfil e Bretton
 Se houver suspeita de TCE ou lesões acima das clavículas
- imobilizar a coluna cervical e evitar movimentações do pescoço
- investigar de C1 a T1 com RX em perfil
 Traumatismo Maxilofacial: se não houver comprometimento de vias aéreas tratar
depois da estabilização do paciente

Tórax
 Avaliar novamente com
- inspeção geral
- palpação da parede
- percussão do tórax
- auscultas pulmonar e cardíaca
- RX de tórax (PA e perfil)
* Excluir em pacientes instáveis hemodinamicamente
- tamponamento cardíaco
- contusão miocárdica
- laceração de grandes vasos
- IAM
- embolia aérea
** Correlação fraturas/lesões
- fraturas da 1a
e 2a
costelas: lesão traumática de grande impacto  lesão de
veia e/ou artéria subclávia, artéria mamária ou plexo braquial
- fraturas de esterno:
o ruptura de via aérea
o contusão cardíaca: manifesta-se principalmente por arritmia
ventricular
o contusão pulmonar: em geral associada à tórax instável (fraturas da 5a
a 9a
costelas)
Abdome
 Hemoperitônio
- exame clínico: macicez móvel, distensão abdominal e dor
- confirmação:
o lavado peritoneal: injetar rapidamente 1000ml de soro na cavidade
abdominal e depois fazer diálise do líquido, analisando-o
Lavado Peritoneal, Traumatismo Abdominal Contuso
Índice Positivo Duvidoso
Aspirado
Sangue
Líquido
10 ml
Conteúdo entérico
5 ml
Lavado
Hemácias
Leucócitos
Enzimas
Bile
> 100000/mm3
500/mm3
Amilase  20UI/l e FA > 3UI
Confirmada bioquimicamente
> 50000/mm3
o punção abdominal:
o ultrassonografia: identifica também líquido intra-abdominal

 Síndrome Compartimental Abdominal:
- fisiopatologia: abdome muito distendido (sangramento peritoneal, distensão
gasosa, ascite volumosa)  dificuldade respiratória ( mobilidade
diafragmática) + redução do retorno venoso (compressão da veia cava
inferior) + obstrução intestinal compressão visceral)  aumento da pressão
intra-abdominal  comprometimento do débito cardíaco, perfusão renal e
fluxo hepático e visceral
- diagnóstico:
o pressão intra-abdominal  25mmHg ou 30cm de H20
o presença de pelo menos um dos achados:
 oligúria
 hipóxia
 redução do débito cardíaco
 hipertensão pulmonar
 hipotensão
 acidose
o tratamento: laparatomia descompressiva
* Mecanismos dos traumas abdominais
- contusão direta
- fraturas de costelas
- forças de aceleração e desaceleração
** Lesões mais freqüentes:
- ruptura de órgãos sólidos
o baço: órgão mais vulnerável mas em geral o tratamento é
conservador (se TC com lesão mínima, estabilidade hemodinâmica e
< 50 anos)
o fígado: tratamento conservador se há estabilidade hemodinâmica,
transfusão de até 2U de concentrado de hemácias e lesões superficiais
- ruptura de órgãos de fixação retroperitoneal (rins, aorta ou arco duodenal)
Reto
 Toque retal:
- presença de sangue no reto
- posição alta da próstata
- presença de fraturas pélvicas
- integridade das paredes do reto
- avaliar o tônus do esfíncter
Extremidades:
 Inspecionar e palpar, avaliando pulsos periféricos e presença ou não de contusões ou
deformidades
Avaliação Neurológica
 Avaliar:
- exame neurológico mais adequado

- pupilas
- pares cranianos
- nível de consciência
- escala de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow
Pontos Abertura Ocular Resposta Verbal Resposta Motora
6 - - Obedece
5 - Orientado Localiza a dor
4 Espontânea Desorientado Retirada
3 Ao chamado Palavras inapropriadas Decorticação
2 À dor Sons Descerebração
1 Não Não Não
Monitorização e Reavaliação
 Medidas
- PA, pulso, enchimento capilar, débito urinário
- Oximetria de pulso
- Monitorização cardíaca
- Gasometria arterial
Cuidados Definitivos
 Depois de estabilizado e completamente avaliado, o paciente estará pronto para
submeter-se ao tratamento definitivo:
- ser encaminhado para o CTI
- ser encaminhado para o centro cirúrgico
- ser removido para outras unidades com recursos disponíveis para o caso

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