CHECK LIST EM UTI
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O documento apresenta vários check-lists e guias para visitas multidisciplinares em UTI, incluindo o mnemônico "FAST HUG" para avaliação diária de pacientes. Também discute o check-list "COM SUSPEITA PARA O BEM" e orientações gerais sobre segurança do paciente e prevenção de lesões e complicações em UTI.
CHECK LIST EM UTI
- 1. CHECK-LIST EM UTI VISITA MULTI-DISCIPLINAR ALEXANDRE FRANCISCO SILVA CARDIOLOGISTA – INTENSIVISTA H. M. DR. JOSÉ DE CARVALHO FLORENCE S JCAMPOS - SP
- 2. CHECK-LIST • FAST HUG • SUSPEITA PARA O BEM • COM SUSPEITA PARA O BEM • GUIA DA UTI SEGURA
- 3. FAST HUG Jean-Louis Vincent propôs o “FAST HUG”, mnemônico = pontos principais checados diariamente em visitas à beira leito da equipe multidisciplinar da UTI.
- 4. FAST HUG • Feeding: a desnutrição leva a pior desfechos na unidade de terapia intensiva, desta forma os pacientes desnutridos ou em risco nutricional devem ter plano nutricional traçado precocemente; • Analgesia: a dor afeta psicologicamente e fisiologicamente, atrasando a recuperação; • Sedation: o excesso de sedação pode aumentar o risco de polineuropatia, prolongar a permanência na UTI e aumentar os custos; • Thromboembolic Profhylaxis: a incidência de trombose venosa profunda em pacientes que não recebem profilaxia varia de 13-31%, e esta condição eleva a morbidade e mortalidade; • Head of the bed elevated: manter a cabeceira da cama elevada 45 graus reduz a incidência de refluxo gastroesôfagico e de pneumonia nosocomial; • U for Stress Ulcer Prevention: notadamente importante nos pacientes em ventilação mecânica e com coagulopatia; • G for glucose control: Nesta época, o controle rígido da glicemia com alvos entre 80-110 mg/dl se relacionou com redução da mortalidade. Porém mais tarde um estudo randomizado evidenciou que alvo glicêmico maior se relacionou com menor mortalidade e menor incidência de hipoglicemia.
- 5. FAST HUG Cada item será lido em voz alta pela enfermeira e respondido pelos participantes da equipe multidisciplinar. Além disso, o médico deverá informar o planejamento diário para cada paciente, e a conclusão deste planejamento deverá ser checada por volta das 15-17 horas pela enfermeira do leito
- 6. FAST HUG A aderência ao protocolo será avaliada mensalmente e os resultados serão enviados à cada UTI participante. O objetivo primário será avaliar a redução da mortalidade em 60 dias após a intervenção
- 7. “COM SUSPEITA PARA O BEM” S - Sedação: avaliar necessidade de ajuste de dose ou possibilidade de suspensão de sedativos. U - Úlcera: presença de profilaxia para gastropatia erosiva aguda. S - Suspensão (elevação) da cabeceira: manter cabeceira entre 30-45º para pacientes em VM. P - Períneo: avaliar possibilidade de retirada de sonda vesical de demora. E - Escara: prevenir lesões através de mudanças de decúbito e tratar as presentes. I - Infecção de cateter: avaliar sinais de infecção local e avaliar possibilidade de desinvasão. T - TVP: checar se em uso de profilaxia farmacológica ou mecânica. A - Alimentação: checar se aporte calórico adequado, avaliar tolerância e tempo de jejum. P - Pressão de vias aéreas: certificar se pressão de platô < 30cmH2O. A - Analgesia: certificar se paciente recebe analgesia adequada quando necessário. R - Retirar do leito: avaliar possibilidade de deambular ou sentar na poltrona. A - Antibiótico: espectro adequado? Possibilidade de suspensão ou descalonamento? O - Oftalmoproteção: proteção contra úlcera de córnea em pacientes rebaixados ou sedados. B - Balonete: Checar pressão de balonete do tubo orotraqueal (25-30mmHg) E - Extubação: Protocolo de desmame diário. M - Metabólico: Controle glicêmico. Ainda poderíamos associar um "COM" no início da frase ("COM SUSPEITA PARA O BEM"), em que: COM - Comorbidades: avaliar doenças preexistentes e possibilidade de de conciliação medicamentosa. Filho e Whestphal em Manual prático de Medicina intensiva. 5ed. 2008
- 8. FEEDING - ALIMENTAÇÃO Feeding: a desnutrição leva a pior desfechos na unidade de terapia intensiva, desta forma os pacientes desnutridos ou em risco nutricional devem ter plano nutricional traçado precocemente; META PROTEICA DEVE SER ALCANÇADA E SE SOBREPÕE À META CALÓRICA DIRETRIZES: ASPEN – DITEN (BRASILEIRA) – ESPEN – CANADENSE FÓRMULA DE BOLSO
- 9. ANALGESIA Analgesia: a dor afeta psicologicamente e fisiologicamente, atrasando a recuperação; ESCALA DE BPS DE DOR OU OUTRA A ESCOLHER = ALVO BPS 3 PRESTAR ATENÇÃO `A ABSTINÊNCIA DE OPIÓIDES = USO PROLONGADO E DOSE ALTA DE OPIÓIDE (P. EX. FENTANIL)
- 10. SEDAÇÃO Sedation: o excesso de sedação pode aumentar o risco de polineuropatia, prolongar a permanência na UTI e aumentar os custos; ALVO DE SEDAÇÃO = RASS 0 A -2 SEDAÇÃO EXCESSIVA = MORTE NEURONAL USO DE BIS DESPERTAR DIÁRIO, SE POSSÍVEL, DESLIGAR TANTO SEDAÇÃO QUANTO SEDO-ANALGESIA
- 11. PROFILAXIA DE TEV Thromboembolic Profhylaxis: a incidência de trombose venosa profunda em pacientes que não recebem profilaxia varia de 13-31%, e esta condição eleva a morbidade e mortalidade; ENOXAPARINA – HEPARINA NF – HEPARINA BPM COMPRESSOR PNEUMÁTICO CUIDADO COM COAGULOPATIA E INSUFICIÊNCIA RENAL E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
- 12. CABECEIRA ELEVADA Head of the bed elevated: manter a cabeceira da cama elevada 45 graus reduz a incidência de refluxo gastroesôfagico e de pneumonia nosocomial; CUIDADO EM PÓS OPERATÓRIO NEUROCIRÚRGICO SE HOUVER CONTRA- INDICAÇÕES
- 13. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE ESTRESSE U for Stress Ulcer Prevention: notadamente importante nos pacientes em ventilação mecânica e com coagulopatia; NÃO CONFUNDIR COM TRATAMENTO DE DISPEPSIA OU DE ÚLCERA PÉPTICA ÚLCERA DE ESTRESSE É POR ISQUEMIA LOCAL PACIENTE SE ALIMENTANDO, NÃO PRECISA DE PROFILAXIA , MAS SE RISCO ELEVADO, NESTES, FAZER VO E NÃO EV. DIMINUIÇÃO DE ACIDEZ GÁSTRICA FACILITA PNEUMONIA ASPIRATIVA
- 14. CONTROLE GLICÊMICO G for glucose control: Nesta época, o controle rígido da glicemia com alvos entre 80-110 mg/dl se relacionou com redução da mortalidade. Porém mais tarde um estudo randomizado evidenciou que alvo glicêmico maior se relacionou com menor mortalidade e menor incidência de hipoglicemia. GLICEMIA DEVE SER MENOR QUE 180 E EVITAR VARIABILIDADE GLICÊMICA QUE AUMENTA A MORTALIDADE HIPERGLICEMIA DE ESTRESSE DEVE TER PROTOCOLO DIFERENTE DE CETOACIDOSE DIABÉTICA E DE DIABETES DESCOMPENSADO, CUJOS ALVOS TERAPÊUTICOS E SITUAÇÕES COMO ACIDOSE, REQUEREM TRATAMENTO DIFERENTE DO ESTIPULADO PARA ESTRESSE PACIENTE CRÍTICO AGUDO NÃO DEVE TER ESCALA DE DEXTRO-HAEMOGLUCOTEST FIXA, PARA EVITAR VARIABILIDADE GLICÊMICA, ESTES CASOS DEVEM SER RESERVADOS PARA OS CRÍTICOS CRÔNICOS
- 15. OUTROS FATORES PRESSÃO DE CUFF PARA EVITAR LESÃO TRAQUEAL E BRONCOASPIRAÇÃO ASPIRAÇÃO SUBGLÓTICA CONDIÇÕES PARA T.R.E. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS PSICOLOGIA COM A FAMÍLIA E PACIENTE
- 16. OUTROS FATORES Avaliar possibilidade de retirada de sonda vesical de demora. Escara: prevenir lesões através de mudanças de decúbito e tratar as presentes. Infecção de cateter: avaliar sinais de infecção local e avaliar possibilidade de desinvasão. Sentar paciente fora do leito, se possível
- 17. PREVENÇÃO DE DELÍRIUM • DIAZEPÍNICOS? • RUIDOS? • DOENÇAS PREDISPONENTES? • CAM-ICU • MOBILIZAÇÃO PRECOCE E EXERCÍCIOS • IDADE • REMOÇÃO DE DISPOSITIVOS • DISTÚRBIOS HIDORELETROLÍTICOS • CORREÇÃO DE HIPÓXIA • EXERCÍCIOS • TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
- 18. PARA SE PENSAR Aumento do tempo de permanência hospitalar em, aproximadamente, 6% dos pacientes que adquirem úlcera por pressão A prática de não trocar o circuito periodicamente em pacientes com tubo orotraqueal, aumenta significativamente a pneumonia associada à ventilação mecânica e incidência de infecções respiratórias em até 40%
- 19. PARA SE PENSAR Cuidados importantes: colchão caixa de ovo, paciente sentado, grades elevadas, identificação do leito, cabeceira elevada acima de 30°, torneirinhas protegidas com “cone luer” e bolsa coletora de diurese abaixo do nível da bexiga
- 20. GUIA DA UTI SEGURA - AMIB Tratar sem lesar (“ primum non nocere ”) O princípio da não maleficência (“primum non nocere”: antes de tudo não cause dano) é um dos pilares éticos da medicina. O paciente crítico está frequentemente sujeito a ações bem intencionadas, mas que podem acarretar mais malefícios que benefícios. Monitorizações, intervenções e tratamentos, mesmo em situações agudas, só devem ser realizados se estiverem bem indicados e com benefício provável antecipado que sobrepuje os riscos em potencial. Algumas situações e sugestões: a) Reavalie sempre a indicação de cada procedimento. O profissional mais treinado deve realizá-lo, com respeito obsessivo à boa técnica. b) Reavalie sistematicamente a necessidade de manter monitores, cateteres, tubos, sondas etc. Retire- os assim que for possível. c) Solicite exames complementares e procedimentos diagnósticos somente quando bem indicados e necessários, evitando expor os pacientes a riscos desnecessários. d) Prescreva antibióticos e sedativos somente quando bem indicados e somente pelo tempo necessário. e) Evite os excessos na administração de derivados sanguíneos, de volume de fluidos e de drogas vasoativas
- 21. REFERÊNCIAS • Filho e Whestphal em Manual prático de Medicina intensiva. 5ed. 2008 • BLOG PACIENTE GRAVE • GUIA DA UTI SEGURA - AMIB