Cálculos em Nutrição Parenteral
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O documento fornece instruções detalhadas para calcular as necessidades nutricionais de um paciente de 62kg após cirurgia e prescrever uma nutrição parenteral total. Ele cobre o cálculo das calorias totais, macronutrientes, eletrólitos, vitaminas e volume final da bolsa de nutrição parenteral.
Cálculos em Nutrição Parenteral
- 1. Cálculos em NP Distribuição dos Macronutrientes Glicose = até 7kg/kg/dia ou 45 a 60% do VCT. Em geral se utiliza entre 4 a 5g de glicose /kg/ dia (é o carboidrato presente nas formulações) Proteína = 0,8g a 2,0g / kg/ dia ou 10 a 20% do VCT. Conforme necessidade do paciente e patologia presente. Lipídios 1 a 2g /kg/ dia por paciente ou 20 a 35 % do VCT. Em geral, administra‐se 1g/kg/dia para evitar sobrecarga de gordura que pode se caracterizar por hepatomegalia, icterícia e plaquetopenia. Para a prevenção de deficiência de ácidos graxos essenciais, recomenda‐se o uso entre 1 a 2% do valor calórico total (VCT) de ácido graxo ômega‐6 (ácido linoléico) e 0,5% do VCT de ácido graxo ômega 3 (ácido alfa‐linolênico). Distribuição dos Micronutrientes CERNE E AD ELEMENT Para a adequação de micronutrientes q ç deve‐se avaliar qual o melhor polivitamínico e oligomelementos que garanta as necessidades diárias do paciente. • Se for preciso, realiza‐se a reposição com solução de vitaminas e de oligoelementos em soro, fora da solução de NP (para melhorar a estabilidade)
- 2. CASO CLÍNICO Paciente , masculino, 48 anos, pós‐operatório de colectomia proximal (50 cm) por traumatismo abdominal (acidente de moto), hemodinamicamente estável, porém apresentando íleo paralítico e distensão abdominal. Quadro clínico estável; Peso estimado de 62kg; Diagnóstico nutricional: eutrófico (bem nutrido) Indicação: Nutrição Parenteral Total – Acesso Central – Veia subclávia. Primeiro passo: Cálculo das Calorias Totais Pacientes estáveis: 25 a 30 Kcal/Kg/dia (Paciente em condição pós‐operatória) NET = kcal x peso / dia NET = 25 a 30 kcal x 62kg / dia NET=1550 (62x25) a 1860 (62x30) kcal/dia (faixa recomendada ideal) NET (necessidade energética toral) Segundo passo: cálculo dos macronutrientes importante Deve ser observado as apresentações de cada produto com o farmacêutico que manipula a NP: – Aa: 8,5% a 15%; – Glicose: 5%, 10%, 25%, 50% ou 70%; – Lipídeos: 10 ou 20%.
- 3. Começar o cálculo sempre pelos aa (mais essenciais). • Verificar a recomendação de acordo com o caso clínico; • Verificar qual solução é Padronizada no Hospital; • No nosso caso a recomendação de proteína é de 1,2 g/Kg/dia • No hospital temos solução a 10% Aa = g de aa x Kg / dia Aa = 1,2g x 62kg / dia Aa = 74,4 g aa / dia CÁLCULO DAS CALORIAS DOS aa 1g de aa = 4 kcal 1 g de aa ‐‐‐ 4 kcal 74,4 g de aa ‐‐‐ x X = 297,6kcal 1860 kcal totais ‐‐‐ 100% 297,6 kcal aa ‐‐‐ x X = 16% das NET Determinar o volume de solução de aminoácidos na Nutrição Parenteral Solução de aa à 10% 100ml de solução ‐‐‐ 10g de aa x ‐‐‐ 74,4 g de aa X= 744 mL de solução de aa à 10%
- 4. Aminoácidos – concentração final Concentração final de aa deve ser – 3,5 a 5% 1860 ml – 74,4 g de aa 100ml - x X = 4% CÁLCULO DE LIPÍDIOS • 1 a 2g/kg/dia por paciente ou 20 a 30% do VCT. Em geral, utiliza‐se para o adulto 1 g/Kg/dia • Verificar qual emulsão é Padronizado no nosso Hospital; • No nosso caso a recomendação é de 1g/kg/dia • Padronizado temos a emulsão lipídica à 20% LIP = 1g/Kg/dia LIP = 1g x 62kg / dia LIP = 62g de LIP Determinar o volume da emulsão lipídica • Emulsão lipídica à 20% 100mL de solução ‐‐‐ 20g x ‐‐‐ 62g de lip x = 310 mL de emulsão lipídica à 20%
- 5. Cálculo da calorias provenientes dos lipídios Valor calórico das emulsões lipídicas: • Emulsões a 10% ‐ Fornecem 1,1 Kcal/ml • Emulsões a 20% ‐ Fornecem 2 Kcal/ml 2 Kcal/mL (padronizado) 2kcal x 310mL de emulsão Emulsão lipídica = 620 kcal 1860 kcal totais ‐‐‐ 100% 620 kcal lip ‐‐‐ x X = 33,3% das NET CÁLCULO DA GLICOSE • Verificar a recomendação de acordo com o caso clínico; • Verificar qual solução é disponibilizada no nosso Hospital; • No nosso caso a recomendação de glicose é até 4g/kg/dia • Padronizado no hospital temos solução à 50% Glicose = g x kg / dia Glicose = 4 g x 62 kg / dia Glicose = 248 g /dia Cálculo da solução de glicose • Solução de glicose à 50% 100ml de solução ‐‐‐ 50g x ‐‐‐ 248g x= 496 mL de solução de glicose à 50%
- 6. Valor calórico ofertado pela glicose • Valor calórico: 1g de glicose = 3,6 Kcal 1 g de glicose ‐‐‐‐ 3,6 kcal 248 g ‐‐‐ x X = 892,8 kcal de glicose 1860 kcal totais ‐‐‐ 100% 892,8 kcal glicose ‐‐‐ x X = 48 % das NET Glicose concentração final 248g de glicose dia Volume de 1860mL Concentração final de 13,33 % VALOR CALÓRICO TOTAL E PERCENTUAL FORNECIDO PELOS MACRONUTRIENTES Aminoácidos = 297,6Kcal – 16% Lipídios = 620 Kcal – 33,3% (20‐35%) Glicose = 892,8 Kcal – 48% (45‐60%) TOTAL = 1810,4 Kcal (NET calculada: 1550 a 1860 kcal/ dia) CÁLCULO DOS ELETRÓLITOS Sódio Recomendação de Sódio: 50 – 200 mEq Cloreto de sódio a 20% (1ml = 3,5 mEq) 1 ml ‐‐‐ 3,5 mEq
- 7. 20 ml ‐‐‐ x X = 70 mEq de sódio Potássio Recomendação de Potássio: 30 – 100 mEq Cloreto de potássio à 19,1% (1 ml = 2,5mEq) 1 ml ‐‐‐ 2,5 mEq 20 ml ‐‐‐ x x = 50 mEq de Potássio Cálcio Recomendação de Cálcio: 3 – 30mEq • Gluconato de cálcio a 10% (1ml = 0,5 mEq) 1 ml ‐‐‐ 0,5 mEq 10 ml ‐‐‐ x x= 5 mEq de cálcio Fósforo • Para que haja mineralização óssea é necessária uma relação Ca:P de 2,6:1 mEq ou mMol • Importante: – O total de fosfato não deve ultrapassar 20 mEq por litro de solução/emulsão final 1º ‐ transformar o Cálcio de mEq para mMol (Dividir por 2) Logo: 5 mEq de Cálcio = 2,5 mMol de cálcio 2º ‐ Achar o total de Fósforo ideal P = 2,5 ÷ 2,6 P = 0,96 ~1 mMol de fósforo • Solução = Fosfato orgânico • Fosfato orgânico = glicerofosfato de sódio 1 ml = 1 mMol Logo = 1 ml de fosfato orgânico Magnésio • Recomendação de Magnésio: 10‐30 mEq • Sulfato de magnésio à 10% (1ml = 0,8 mEq) 1 ml ‐‐‐ 0,8 mEq 10ml ‐‐‐ x X= 8 mEq de Mg
- 8. Cálculo dos polivitamínicos • São baseados de acordo com os produtos disponíveis no mercado. Ao selecionar, vale a pena avaliar se atingem as necessidades de cada vitamina e/ou mineral. Usaremos o básico • Polivitamínico A – 10 ml • Polivitamínico B – 5 ml • Oligoelementos – 5 ml CÁLCULO DE LÍQUIDOS • Recomendação de 30 a 40 ml / Kg / dia. Nosso caso: • 30 x 62 kg = 1860 ml de água biodestilada VOLUME FINAL DA BOLSA Aminoácidos a 10% 744 ml 1632ml Solução de glicose a 50% 496 ml Emulsão lípidica a 20 % 310 ml Cloreto de sódio 20% 20 ml Cloreto de potássio 19,1% 20 ml Sulfato de Magnésio 20% 10 ml Gluconato de Cálcio 10% 10 ml Fosfato Orgânico 1 ml Polivitaínico A 10 ml Polivitaínico B 5 ml Oligoelementos 5 ml Água Bidestilada 229 ml* Volume total 1860 ml *para completar o volume determinado ** vazão: 77,5ml /hora (24h de infusão)
- 9. CONCENTRAÇÃO LIMITE PARA ELETRÓLITOS (PARA EVITAR PRECIPITAÇÃO) Cálcio 5mMol/L ou 10mEq/L Magnésio 6mMol/L ou 12mEq/L Sódio 80mMol/ L ou 80 mEq/L Potássio 80mMol/ L ou 80 mEq/L Fosfato 15mMol/L ou 20mEq/L Referência: ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl). Calixto- Lima, Larissa et al. Manual de Nutrição Parenteral- Rio de Janeiro: Editora Rubio,2010.