Evolução eco em rn com pca
- 1. 454 Abstract Objective: To identify clinical and echocardiography predictors of the spontaneous closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates. Methods: Sixty-one consecutive preterm neonates (gestational age 30±2 weeks, birth weight 1.2±0.2 kg) were evaluated by echocardiogram on their third day of life and those with patent ductus arteriosus were selected for a prospective cohort. Echocardiography was repeated weekly until they reached term. Based on their progress, the sample population was divided into two groups, depending on whether spontaneous closure of patent ductus arteriosus took place (Group A) or not (Group B). The prevalence of clinical signs of patent ductus arteriosus and echocardiography findings at baseline were compared between the groups. Results: Patent ductus arteriosus was found in 21 neonates (34%). Spontaneuous closure was observed during follow-up of seven patients (Group A, 33% of those with patent ductus arteriosus), in contrast with the remaining 14 patients (Group B, 67%). Clinical signs of patent ductus arteriosus were present in 14% of the patients in Group A, compared with 71% in group B (p = 0.01). At baseline, Group B had a larger ductus diameter in relation to Group A (2.6±0.6 mm vs. 1.4±0.6 mm; p = 0.003). The area under the ROC curve in relation to ductus diameter was 0.93 (p = 0.003) and 100% sensitivity for identifying cases without spontaneous closure was obtained at the cutoff point of 1.7 mm, while 100% specificity was observed taking 2.2 mm as the cutoff. Conclusions: In preterm neonates, a patent ductus arteriosus greater than 2.2 mm on the third day of life predicts no spontaneous closure and suggests a need for early treatment, especially when associated with clinical signs. J Pediatr (Rio J). 2005;81(6):454-60: Preterm neonates, echocardiography, patent ductus arteriosus. Resumo Objetivo: Analisar características ecocardiográficas e manifesta- ções clínicas na evolução de recém-nascidos pré-termo com persistên- cia do canal arterial e identificar indicadores mais confiáveis do fechamento espontâneo deste. Métodos: Sessenta e um recém-nascidos pré-termo com idade gestacional de 30±2 semanas (26-34 semanas) peso de 1,2±0,2 kg (0,7-1,7 kg) foram avaliados semanalmente desde o terceiro dia de vida até o termo através de ecocardiograma. O diâmetro do canal arterial e medidas das cavidades cardíacas foram determinados. Ava- liação clínica procurou detectar sinais clínicos de persistência do canal arterial. Recém-nascidos pré-termo com persistência do canal arterial foram divididos em dois grupos: Grupo A, onde houve fechamento espontâneo do canal arterial, e Grupo B, onde não houve. Análise estatística foi realizada através do teste t e curva ROC. Resultados: Vinte e um (34,4%) recém-nascidos pré-termo apre- sentaram persistência do canal arterial no terceiro dia de vida, sendo sete do grupo A e 14 do grupo B. Sinais clínicos de persistência do canal arterial ocorreram em 14,3% do grupo A e 71,4% do grupo B (p = 0,013). Persistência do canal arterial aumentou significativamente os diâmetros do átrio e ventrículo esquerdo e débito cardíaco aórtico. Diâmetro médio do canal arterial foi maior no grupo B (2,6±0,6 mm versus 1,4±0,6 mm; p = 0,003). Área abaixo da curva ROC em relação ao diâmetro do canal foi de 0,93 (p = 0,003), sendo 1,7 mm o ponto de corte de maior sensibilidade (100%) para identificar os recém- nascidos onde o canal arterial não apresentará fechamento espontâneo e 2,2 mm o ponto de maior especificidade (100%). Conclusões: Em recém-nascidos pré-termo, uma persistência do canal arterial maior que 2,2 mm de diâmetro no terceiro dia de vida prediz ausência de fechamento espontâneo e sugere necessidade de tratamento, especialmente quando da presença de algum sinal clínico associado. J Pediatr (Rio J). 2005;81(6):454-60: Recém-nascido pré-termo, ecocardiograma, persistência do canal arterial. Evolução ecocardiográfica de recém-nascidos com persistência do canal arterial Echocardiographic post-neonatal progress of preterm neonates with patent ductus arteriosus Jorge Yussef Afiune1, Julio M. Singer2, Cléa Rodrigues Leone3 0021-7557/05/81-06/454 Jornal de Pediatria Copyright © 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria ARTIGO ORIGINAL 1. Médico supervisor da Divisão de Cardiologia Pediátrica, Instituto do Coração do Distrito Federal (InCor-DF), Brasília, DF. 2. Professor, Departamento de Estatística, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP. 3. Professora associada, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medi- cina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP. Fonte financiadora: FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa no Estado de São Paulo). Artigo submetido em 11.02.05, aceito em 27.07.05. Como citar este artigo: Afiune JY, Singer JM, Leone CR. Evolução ecocardiográfica de recém-nascidos com persistência do canal arterial. J Pediatr (Rio J). 2005;81:454-60. Introdução Estudos realizados com ecocardiograma com Doppler e mapeamento de fluxo em cores indicam que o fecha- mento funcional do canal arterial no recém-nascido (RN) de termo ocorre em praticamente todos os RN em torno das 72 horas de vida1. Em RN pré-termo (RN-PT), o fechamento do canal arterial ocorre um pouco mais tardiamente, sendo que, na maioria dos RN-PT com idade gestacional (IG) maior do que 30 semanas, em até 96
- 2. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº6, 2005 455Evolução ecocardiográfica do RN com PCA – Afiune JY et alii horas de vida2. Por outro lado, os RN-PT com IG menor do que 30 semanas e especialmente aqueles que apresen- tam doença de membranas hialinas têm uma maior freqüência de persistência do canal arterial (PCA)3,4. A utilização cada vez maior de surfactante exógeno aumen- tou essa incidência, além de ser acompanhada de um aumento significativo do fluxo esquerda-direita através do canal arterial. Nesse sentido, a PCA pode representar um fator de grande agravo às condições clínicas do RN, havendo aumento da necessidade ventilatória, quadro de insuficiência cardíaca, além de outras conseqüências que, em conjunto, pioram o prognóstico dos RN-PT. Nos últimos anos, inúmeros estudos têm sido realizados com o objetivo de avaliar a influência da PCA na evolução dos RN-PT. O ecocardiograma com Doppler e mapeamento de fluxo em cores tornou-se uma ferramenta fundamental nessa avaliação, permitindo a detecção precoce desse defeito, bem como a avaliação de suas repercussões hemo- dinâmicas. É claro que a avaliação global destas deve também ser feita baseada em critérios clínicos como, por exemplo, a presença de sopro cardíaco, pulsos amplos ou impulsões precordiais. A associação entre parâmetros clíni- cos e ecocardiográficos em um determinado grupo de RN- PT poderá fornecer elementos fundamentais para antecipa- ção da detecção da PCA, bem como permitir um tratamento mais adequado5,6. Todos esses aspectos nos fizeram supor que a presença de PCA possa causar modificações ecocar- diográficas, que antecedem às manifestações clínicas. De- senvolveu-se, então, este estudo, com o objetivo de anali- sar as relações entre os achados ecocardiográficos da PCA e a presença de sinais clínicos em RN-PT. População de estudo e métodos Estudo unicêntrico, de coorte longitudinal e prospec- tivo, realizado no berçário anexo à maternidade do Hos- pital das Clínicas (FMUSP), Serviço de Pediatria Neonatal e Intensiva do Instituto da Criança Professor Pedro de Alcântara da FMUSP. A população de estudo foi constituída por RN-PT consecutivos, com IG menor ou igual a 34 semanas, que nasceram no período de 1 de julho de 2000 a 3 de agosto de 2001. Consentimento pós-informação foi obtido dos pais, e este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Foram excluídos os RN que apresentaram índice de Apgar no quinto minuto menor ou igual a cinco, cardiopa- tias congênitas (exceto forame oval ou PCA) e os filhos de mães diabéticas. Os RN foram classificados, quanto ao peso de nascimen- to, em adequado para idade gestacional (AIG) e pequeno para idade gestacional (PIG). Definiu-se como AIG aquele RN com peso ao nascimento situado entre os percentis 10 e 90 da curva de crescimento intra-uterino de Ramos (6) e PIG aquele RN com peso de nascimento situado abaixo do percentil 10 do mesmo referencial. A IG definitiva dos RN foi determinada através da data da última menstruação ou do método New Ballard7. Os RN foram submetidos a uma avaliação clínica e ecocardiográfica no terceiro e sétimo dias de vida e, posteriormente, a cada semana ou 15 dias, até atingir o termo, ou seja, entre a 38ª e 40ª semana de IG pós- concepção, ou antes, caso tivesse recebido alta hospita- lar ou ocorrido óbito. Avaliação clínica O exame físico dos RN-PT foi realizado por um neonato- logista, membro da equipe de atendimento do próprio berçário, que desconhecia o resultado do ecocardiograma. As variáveis clínicas observadas foram: peso (gramas); pressão arterial sistêmica em mmHg, obtida através de método não-invasivo, oscilométrico, no membro superior direito; medida da pressão de pulso em mmHg, definida como a diferença entre as pressões sistólica e diastólica; presença de sopro cardíaco ou impulsões precordiais visí- veis ou palpáveis. Foram considerados sinais clínicos de PCA a presença de um ou mais dos seguintes: – sopro cardíaco; – pressão de pulso maior do que 30 mmHg; – impulsões precordiais visíveis. Avaliação ecocardiográfica Os exames ecocardiográficos foram realizados utilizan- do um equipamento de ultra-som da marca TOSHIBA®, modelo SSH-140-A, com transdutor setorial eletrônico de 5 e 7,5 MHz. Todos exames foram realizados à beira leito, e o ecocardiografista desconhecia o quadro clínico do RN. A variabilidade interobservador foi eliminada, pelo fato de que todos os exames foram realizados por um mesmo examina- dor, o qual não estava envolvido com a assistência aos RN (J.Y.A). A variabilidade intraobservador foi avaliada e não excedeu 4% para as medidas ecocardiográficas realizadas. Todas as medidas ecocardiográficas foram obtidas a partir da média de três medidas realizadas. Realizou-se uma análise anatômica seguindo a análise seqüencial segmen- tar, definindo-se a anatomia cardíaca geral e procurando excluir qualquer anormalidade cardíaca8. As medidas ecocardiográficas do modo M foram obtidas seguindo as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia, publicadas em 19809 e adaptadas para RN- PT por Silverman em 199310. Foram avaliados: diâmetros da aorta e átrio esquerdo e da relação átrio esquerdo/aorta (AE/AO); diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo (VE); espessura diastólica do septo interventricu- lar e da parede posterior do VE. Através do Doppler pulsátil, foi medido o débito cardíaco aórtico na via de saída do VE11. O efeito da presença da PCA sobre cada um desses parâme- tros ecocardiográficos foi avaliado. O diâmetro do canal arterial foi determinado utilizando o mapeamento de fluxo em cores, conforme descrito ante- riormente por Roberson & Silverman6. Considerou-se como diâmetro do canal arterial o valor correspondente ao local de menor diâmetro interno observado com o mapeamento de fluxo em cores, mais próximo à extremidade pulmonar do canal arterial.
- 3. 456 Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº6, 2005 Os RN portadores de PCA no terceiro dia de vida pós- natal foram divididos em dois grupos quanto à evolução pós- natal do canal arterial: Grupo A, RN que apresentaram fechamento espontâneo do canal arterial até o sétimo dia de vida, e Grupo B, RN que não apresentaram fechamento espontâneo do canal arterial até o sétimo dia de vida. Análise estatística A descrição da casuística foi feita por meio de porcenta- gens, medidas de tendência central (médias) e de dispersão (desvio padrão). O efeito da presença de PCA sobre os parâmetros ecocardiográficos avaliados foi aferido através da aplicação de modelos de regressão utilizando técnicas de análise de dados longitudinais, nas quais a presença de PCA foi incluída como co-variável nesses modelos. Foi considerado signifi- cativo quando o valor p era menor que 0,05. Para comparar o diâmetro médio do canal arterial entre o grupo A e o grupo B de RN, foi utilizado o teste t de Student. Além disso, uma curva ROC foi construída com objetivo de avaliar se o diâmetro do canal arterial prediz o seu fecha- mento espontâneo e identificar pontos de corte na discrimi- nação desses pacientes. Uma possível associação entre a presença de sinais clínicos de PCA e o não fechamento espontâneo do canal arterial foi avaliada por meio de testes de homogeneidade (qui-quadrado de Pearson)12. Na análise dos dados, foi utilizado o programa de estatística SPSS-10.0. Resultados Sessenta e nove RN com IG ao nascer menor ou igual a 34 semanas foram selecionados para o estudo. Oito desses foram excluídos, sendo quatro por uso materno de corticos- teróide, três por apresentarem cardiopatia congênita (co- municação interventricular em dois e transposição das grandes artérias em um) e um por asfixia perinatal grave. As características dos RN avaliados neste estudo estão descritas na Tabela 1. Avaliação clínica realizada no terceiro dia de vida detec- tou sopro cardíaco em 11 RN (18,0%), impulsões precordi- ais visíveis em oito (13,1%) e pressão de pulso aumentada em apenas dois (3,3%). Todos esses RN apresentavam canal arterial pérvio ao exame ecocardiográfico. A PCA no terceiro de vida pós-natal foi detectada em 21 RN (34,4%). Quando se considerou RN com peso inferior a 1.000 g, observou-se a presença de PCA em 58,8% (10/17); no grupo acima de 1.000 g, a incidência foi de 25% (11/44), havendo diferença estatisticamente significante (p = 0,0001). Por outro lado, nos RN com IG menor do que 30 semanas, observou-se a presença de PCA em 52,2% (12/23); no grupo acima de 30 semanas, essa incidência foi de 23,7% (9/38), havendo diferença também estatisticamente signi- ficante (p < 0,05). As medidas ecocardiográficas realizadas foram compa- radas em relação à presença ou ausência de PCA e verificada a diferença entre as medidas nas duas situações. Observou- se que a presença de PCA aumentou de forma significativa o diâmetro do átrio esquerdo, os diâmetros diastólico e sistólico do VE, a espessura do septo interventricular e da parede posterior do VE, bem como as medidas do débito cardíaco aórtico. A magnitude desse aumento para cada variável está mostrada na Tabela 2. Não houve impacto significativo da presença de PCA em relação às medidas da aorta e da relação AE/AO. Dos 21 RN com PCA no terceiro dia de vida, sete (33,3%) apresentaram fechamento espontâneo do canal arterial até o sétimo dia de vida (Grupo A); em 14 RN Tabela 1 - Características dos recém-nascidos pré-termo avaliadas no estudo RN = recém-nascido; AIG = adequado para idade gestacional; PIG = pequeno para idade gestacional. Características dos RN pré-termo Número de RN avaliados (61) Idade gestacional ao nascer (semanas) 30±2 (26-33) Peso ao nascer (g) 1.211±210 (740-1.760) Sexo (masculino/feminino) 30/31 Tipo de parto (operatório/normal) 34/27 Nº de recém-nascidos AIG/PIG 29/32 Doença de membrana hialina (%) 34 (56%) Uso de surfactante exógeno (%) 30 (49%) Ventilação mecânica (%) 40 (66%) Óbitos (%) 9 (15%) Número de RN em relação à idade gestacional ao nascer 25-27 semanas 7 28-29 semanas 22 30-31 semanas 19 32-33 semanas 13 Evolução ecocardiográfica do RN com PCA – Afiune JY et alii
- 4. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº6, 2005 457 (66,6%), esse fechamento espontâneo não ocorreu (Gru- po B). O diâmetro médio do canal arterial foi significati- vamente maior no grupo B (2,6±0,7 mm) em relação ao grupo A (1,5±0,5 mm; p = 0,003). A área abaixo da curva ROC na detecção de não fechamento espontâneo do canal arterial foi de 0,93 (95%IC = 0,81-1,04; p = 0,003). O ponto de corte de maior sensibilidade (100%) para iden- tificar aqueles RN em que o canal arterial não apresentou fechamento espontâneo foi 1,7 mm de diâmetro do canal arterial. Por outro lado, o ponto de maior especificidade (100%) foi de 2,2 mm de diâmetro. Quanto à presença de sinais clínicos de PCA (sopro cardíaco, impulsões precordiais ou pressão de pulso aumentada) no terceiro dia de vida pós-natal, observou- se uma freqüência significativamente maior também no grupo B (71,4%) em relação ao grupo A (14,3%; p = 0,013) (Tabela 3). Os RN do grupo A não apresentaram reabertura do canal arterial ao longo do acompanhamento. Em relação aos RN do grupo B, 10 receberam tratamento farmacológico com indometacina, um foi submetido a tratamento cirúrgico e os três restantes evoluíram para óbito no quarto dia de vida, sem receber tratamento para o canal arterial. O tratamento farmacológico do canal arterial foi feito até o 14º dia de vida pós-natal, tendo-se utilizado três doses de indometacina (0,2 mg/kg/dose, via enteral) a cada 12 horas. Oito (80%) desses RN apresentaram fechamento total do canal arterial, não se observando reabertura em nenhum deles ao longo do acompanhamento. Dois RN (20%) apresentaram fechamento parcial do canal arterial após o primeiro ciclo de indometacina, sendo que um deles recebeu um segundo ciclo de indometacina, havendo fecha- mento total do canal arterial. Em um RN, optou-se por tratamento cirúrgico do canal arterial no quinto dia de vida Tabela 2 - Efeitos da presença de persistência do canal arterial (PCA) sobre as medidas ecocardiográficas realizadas Variável ecocardiográfica analisada Efeito da presença de PCA p Átrio esquerdo +0,61±0,27 mm/kg 0,03 Diâmetro diastólico do VE +0,89±0,36 mm/kg 0,01 Diâmetro sistólico do VE +0,56±0,25 mm/kg 0,03 Septo interventricular +0,20±0,07 mm/kg 0,01 Parede posterior do VE +0,20±0,07 mm/kg 0,01 Débito cardíaco aórtico +40±10 ml/kg/min 0,0001 Aorta 0,23 (NS) Relação AE/AO 0,16 (NS) VE = ventrículo esquerdo; AE = átrio esquerdo; AO = aorta; NS = não significativo. O sinal positivo (+) significa que houve aumento das medidas cardíacas na presença de PCA, e os valores descritos representam o incremento médio e desvio padrão para cada parâmetro aliado. Em relação à aorta e relação AE/AO, não houve nenhuma alteração na presença de PCA. Tabela 3 - Características dos grupos de recém-nascidos pré-termo que apresentaram fecha- mento espontâneo do canal arterial (grupo A) versus aqueles que não apresentaram fechamento espontâneo (grupo B) NS = não significativo. Grupo A Grupo B 7 (33,3%) 14 (66,6%) Idade gestacional (semanas) 29,8±2,1 28,7±2,3 NS Peso (g) 1.011±284 1.092±266 NS Doença de membrana hialina 7 (100%) 12 (86%) NS Uso de surfactante 4 (57%) 12 (86%) NS Ventilação mecânica 7 (100%) 13 (93%) NS Diâmetro do canal arterial (mm) 1,4±0,6 2,6±0,6 p = 0,003 Presença de sinais clínicos 1 (14,3%) 10 (71,4%) p = 0,013 Evolução ecocardiográfica do RN com PCA – Afiune JY et alii
- 5. 458 Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº6, 2005 pós-natal, sem tentar o tratamento farmacológico pelo fato dele ter apresentado hemorragia gástrica. Os três RN que apresentavam PCA no terceiro dia de vida e que evoluíram a óbito no quarto dia de vida apresentaram hemorragia pulmonar maciça. Esses RN apresentavam IG menor que 30 semanas, tinham diagnóstico de doença de membrana hialina, receberam surfactante exógeno no pri- meiro dia de vida e apresentavam um canal arterial com diâmetro superior a 2 mm. Nenhum deles, entretanto, apresentava sinal clínico de PCA no terceiro dia de vida. Discussão O comportamento da PCA nos RN-PT tem sido objeto de inúmeros estudos há quase 30 anos13-17. Existem, entre- tanto, poucos na literatura nos quais houvesse sido avaliado prospectivamente o comportamento do PCA em RN-PT, correlacionando os dados clínicos com aqueles obtidos através da ecocardiografia com Doppler e mapeamento de fluxo a cores6. Neste estudo, observamos uma incidência de PCA, no terceiro dia de vida, de 34,4%. Essa incidência foi significa- tivamente maior nos RN com peso ao nascer menor do que 1.000 g (58,8%), bem como naqueles com IG ao nascer menor do que 30 semanas (52,2%). Esses resultados podem ser comparados aos de Reller et al.2, que encontra- ram uma incidência de PCA, no terceiro dia de vida pós- natal, em cerca de 50% dos RN com IG ao nascer menor do que 29 semanas, sendo maior naqueles portadores de doença de membranas hialinas (77%). Um dos pontos mais intrigantes na evolução da PCA em RN-PT é a definição da repercussão hemodinâmica do canal arterial, o que às vezes não é muito fácil na prática clínica, conforme descrito por Evans18. Por isso, a asso- ciação com a avaliação ecocardiográfica é fundamental. Neste estudo, o efeito da presença da PCA foi avaliado em relação a algumas variáveis ecocardiográficas. Obser- vou-se que o canal arterial aumentou, de forma significa- tiva, os diâmetros sistólico e diastólico de VE, o diâmetro de átrio esquerdo, do septo e parede interventricular, além do débito cardíaco aórtico. Esses resultados de- monstraram um estado de dilatação das câmaras esquer- das do coração, provavelmente em decorrência de um hiperfluxo pulmonar e maior retorno venoso pulmonar para o átrio esquerdo. Com isso, há um aumento do volume sistólico ventricular esquerdo e, por fim, do débito cardíaco aórtico. Observou-se que o aumento do débito cardíaco, na presença de PCA, chegou a aproximadamen- te 40 ml/min/kg (±10 ml/min/kg), o que representou um acréscimo médio de 30% do valor do débito cardíaco basal desses RN. Esse resultado está de acordo com outros da literatura, como os encontrados por Walther et al., que, em RN com peso ao nascer menor do que 1.250 g, encontraram um aumento de cerca de 60 ml/min/kg do débito cardíaco aórtico na presença de canal arterial com repercussão hemodinâmica19. Ainda Lindner et al. obser- varam um aumento do débito cardíaco aórtico em até 50% do valor basal, sendo que, após o fechamento desse canal arterial, o valor do débito cardíaco retornou ao valor basal11. Uma medida muito utilizada na literatura para avaliar a repercussão do canal arterial sempre foi a relação AE/AO, sendo que uma relação maior do que 1,5 apresenta uma alta sensibilidade e especificidade para presença de canal arte- rial, como relatado por Iyer & Evans20. Entretanto, neste estudo, não observamos efeito da PCA sobre essa medida ecocardiográfica, não sendo demonstrada diferença signifi- cante. Isso pode ser explicado pelo fato de que, em muitos RN-PT, o valor da medida da aorta já é aumentado e, mesmo com um aumento do átrio esquerdo, pode-se não observar a relação AE/AO. Outro motivo pode ser a presença de forame oval pérvio, que poderia reduzir o tamanho do átrio esquerdo, por fuga de fluxo do átrio esquerdo para o átrio direito, mesmo na presença de grande canal arterial21. Quanto ao diagnóstico clínico de PCA, observamos que sinais clínicos no terceiro dia de vida estiveram presentes em 52% dos RN portadores de PCA, o que está de acordo com a literatura, tendo sido o sopro cardíaco o sinal clínico mais freqüente nessa observação. Em outros estudos, observou-se que a atividade precordial hiperdinâmica foi o sinal clínico mais sensível para o diagnóstico de PCA, chegando a uma sensibilidade de 95%, como relatado por Kupferschmid et al.22. Entretanto, essa avaliação clínica foi realizada ao final da primeira semana de vida pós-natal, diferentemente deste estudo, onde a avaliação foi feita no terceiro dia de vida pós-natal. Isso poderia explicar a diferença observada entre os estudos, visto que, no terceiro dia de vida, essa atividade precordial hiperdinâmica ainda poderia não ser detectada. Sabe-se que, diante do diagnóstico de PCA num RN-PT no terceiro dia de vida pós-natal, existe ainda a possibilida- de de fechamento espontâneo. Roberson & Silverman en- contraram, em seu estudo, uma incidência de fechamento espontâneo do canal arterial após o terceiro dia de vida em 27,1% dos RN estudados6. Esse resultado é semelhante ao encontrado neste estudo, em que o fechamento espontâneo do canal arterial ocorreu em 33,3% dos RN estudados. Para realizar este estudo, utilizou-se uma amostra de conveniência que incluiu todos os pacientes consecutivos no período de estudo. Levando-se em consideração o tamanho amostral obtido (sete pacientes no grupo A e 14 no grupo B) e a média do diâmetro do canal arterial na população em geral de 1,4±0,5 mm6, este estudo apresentou um poder de 80% com alfa de 5% para detectar uma diferença de 60% entre os dois grupos de estudo, o que, em nossa opinião, foi satisfatório, embora este seja um ponto fraco do estudo. Ao analisar comparativamente o grupo de RN que apresentou fechamento espontâneo (grupo A) do canal arterial com aquele no qual isso não aconteceu (grupo B), observa-se que esses grupos foram semelhantes em rela- ção ao peso de nascimento, IG ao nascer, incidência de doença de membrana hialina, uso de surfactante e neces- sidade de ventilação mecânica. Observou-se, entretanto, que o diâmetro do canal arterial foi significativamente maior no grupo B (2,6±0,6 mm) em relação ao grupo A (1,4±0,6 mm), resultado semelhante ao encontrado por Evolução ecocardiográfica do RN com PCA – Afiune JY et alii
- 6. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº6, 2005 459 Roberson & Silverman, em que as medidas do canal arterial foram de 2,6±0,7 mm e 1,8±0,8 mm, respectivamente6. Esses resultados mostram que quanto maior o canal arterial, menor a chance de fechamento espontâneo. Mas a partir de que diâmetro de canal arterial esse fechamento espontâneo não ocorreria? Para tentar responder essa pergunta, construiu-se uma curva ROC na qual pudemos observar que o ponto de corte de maior sensibilidade (100%) para a medida do diâmetro do canal arterial foi de 1,7 mm, e o de maior especificidade (100%) foi de 2,2 mm. Em outras palavras, podemos dizer que PCA menor que 1,7 mm provavelmente fechará espontaneamente, enquanto aqueles maiores que 2,2 mm não terão fechamento espon- tâneo. Em um estudo semelhante feito em RN-PT menores que 1.500 g, Kluckow & Evans constataram que um diâme- tro interno do canal arterial maior que 1,5 mm apresentou uma sensibilidade de 81% e especificidade de 85% para detecção de PCA com repercussão hemodinâmica23. O tratamento farmacológico do canal arterial foi realiza- do em 10 pacientes do grupo B, através do uso de indome- tacina por via enteral, pois na época da realização deste estudo não se dispunha de indometacina endovenosa no hospital. Mesmo assim, conseguiu-se sucesso com o trata- mento em oito desses pacientes (80%). Quanto à presença de sinais clínicos de PCA no terceiro dia de vida, observamos uma incidência de apenas 14,3% no grupo em que houve fechamento espontâneo do canal e de 71,4% no outro grupo, resultado também semelhan- te ao descrito por Roberson & Silverman6. Isso demonstra que a presença de sinal clínico no terceiro dia de vida deve aumentar o risco de não fechamento espontâneo do canal arterial. Vale a pena ressaltar, entretanto, que, em nosso estudo, três RN com IG menor que 30 semanas que apresentavam PCA maior que 2,2 mm, sem sinais clínicos naquele momento, tiveram uma evolução fulminante, com hemorragia pulmonar grave e óbito entre o terceiro e quarto dias de vida, não tendo sido realizado nenhum tratamento específico para o canal arterial. Esse parece ser um grupo especial de RN, que apresenta um alto risco para o desenvolvimento de complicações graves e fatais, possivelmente decorrentes do grande fluxo esquerda- direita que ocorre através do canal arterial, tendo o pulmão como órgão alvo inicial. Em decorrência disso, torna-se cada vez mais neces- sário tentar identificar precocemente esse grupo de RN, para que se possa propor uma terapêutica mais agressi- va, mesmo antes do terceiro dia de vida. Alguns centros internacionais de perinatologia observaram que os RN com peso ao nascer menor do que 1.000 g que apresen- tam PCA logo no primeiro dia de vida apresentam um risco de 80% de desenvolverem sinais persistentes desse canal arterial24. Em um estudo prospectivo randomizado, rea- lizado por Couser et al., foi utilizada indometacina de forma profilática, nas primeiras 24 horas de vida, em RN- PT que receberam surfactante na sala de parto, tendo se observado uma redução significativa do fluxo esquerda- direita através do canal arterial nessa população25. Referências 1. Gentile R, Stevenson GM, Dooley T, Franklin D, Kawabori I, Pearlman A. Pulsed Doppler echocardiographic determination of time of ductal closure in normal newborn infants. J Pediatr. 1981;98:443-8. 2. Reller MD, Rice MJ, McDonald RW. Review of studies evaluating ductal patency in the premature infant. J Pediatr. 1993;122: S59-62. 3. Dudell GG, Gersony WM. 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Em conclusão, podemos dizer que, em RN-PT, especial- mente aqueles com IG menor do que 30 semanas, o achado de um canal arterial persistente maior do que 2,2 mm de diâmetro ao ecocardiograma com mapeamento de fluxo em cores no terceiro dia de vida dia de vida pode predizer a necessidade de tratamento desse canal arterial, especial- mente quando existe a presença de algum sinal clínico. Esses RN deveriam receber, com a maior brevidade possí- vel, o tratamento farmacológico ou cirúrgico para fecha- mento do canal arterial. Evolução ecocardiográfica do RN com PCA – Afiune JY et alii
- 7. 460 Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº6, 2005 Correspondência: Jorge Yussef Afiune SQSW 102, bloco D, Apto. 605 CEP 70670-204 – Cruzeiro Novo, DF Tel.: (61) 3403.5508 Fax: (61) 3405.5435 E-mail: jorge.afiune@incordf.zerbini.org.br 21. Evans N, Iyer P. Assessment of ductus arteriosus shunt in preterm infants supported by mechanical ventilation: effect of interatrial shunting. J Pediatr. 1994;125:778-85. 22. Kupferschmid C, Lang D, Pohlandt F. Sensitivity, specificity and predictive value of clinical findings, M-mode echocardiography and continuous wave Doppler sonography in the diagnosis of symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Eur J Pediatr. 1988;147:279-82. 23. Kluckow M, Evans N. Early echocardiographic prediction of symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants undergoing mechanical ventilation. J Pediatr. 1995;127:774-9. 24. Mahony L, Caldwell RL, Girod DA. Indomethacin therapy on the first day of life in infants with very low birth weight. J Pediatr. 1985;106:801-5. 25. Couser RJ, Ferrara TB, Wright GB, Cabalka AK, Schilling CG, Hoekstra RE, et al. Prophylactic indomethacin therapy in the first twenty-four hours of life for the prevention of patent ductus arteriosus in the preterm infants treated prophylactically with surfactant in the delivery room. J Pediatr. 1996;128:631-7. Evolução ecocardiográfica do RN com PCA – Afiune JY et alii