Formulario Prestamista IFPD
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Este relatório médico fornece detalhes sobre um paciente, incluindo diagnósticos médicos, tratamentos, exames realizados e histórico de internações hospitalares, para avaliar sua incapacidade funcional devido a doença. O médico assistente também indica se o paciente tem condições de exercer atos da vida civil e se perdeu totalmente sua capacidade autônoma.
Formulario Prestamista IFPD
- 1. Invalidez Funcional por Doença - IFPD Vida 03/08 ALLIANZ SEGUROS - Cód. SUSEP 517.7 - CNPJ 061.573.796/0001-66 - Proc. SUSEP: 15414.001289/2007-74 - 15.414.002832/2007-51. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE 1. Segurado (paciente): 2. Profissão: Idade: 3. Diagnóstico da doença incapacitante: Data do Diagnóstico: / / 4. Doenças secundárias: Data do Diagnóstico: / / Data do Diagnóstico: / / Data do Diagnóstico: / / 5. Exames complementares realizados: Resultado: Data da realização do exame: / / Resultado: Data da realização do exame: / / Resultado: Data da realização do exame: / / 6. Tratamentos realizados: 7. Internações hospitalares: Hospital: Período: / / à / / Diagnóstico: Hospital: Período: / / à / / Diagnóstico: 8. Breve relato das condições clínicas do Segurado: 9. Em caso de doenças neurológicas ou psiquiátricas informar se o Segurado tem condições para exercer atos da vida civil: Sim Não 10. O Segurado perdeu totalmente a sua capacidade autônoma? (higienizar-se, vestir-se, alimentar-se deambular): Sim Não 11. Em caso de resposta positiva, em que data foram esgotados os recursos terapêuticos e a doença tornou-se totalmente incapacitante? / / 12. Informar outros médicos que trataram o paciente (nome, endereço e telefone): TERMO DE RESPONSABILIDADE (assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas neste documento) Médico: CRM: Endereço: Nº: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP: – Tel: ( ) Local: Data: / / Assinatura do Médico Responsável (A firma do médico deve ser reconhecida por tabelião):