Manual editoracao suicidio

Prevenção do Suicídio
Manual dirigido a profissionais
das equipes de saúde mental

Ministério da Saúde – Brasil
Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio

Organização Pan-Americana da Saúde

Universidade Estadual de Campinas

Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Área Técnica de Saúde Mental
www.saude.gov.br

Esta publicação faz parte das ações da Estratégia Nacional de Prevenção
do Suicídio

Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Faculdade de Ciências Médicas
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria

Organização Pan-Americana da Saúde (Opas)

Organização: Carlos Felipe D’Oliveira e Neury José Botega
Equipe técnica responsável pela elaboração do texto: Carlos Filinto da
Silva Cais e Sabrina Stefanello
Revisão técnica: Carlos Felipe D’OIiveira e Beatriz Montenegro Franco
de Souza

Nosso agradecimento ao Dr. José Manoel Bertolote, coordenador da
equipe de Gestão dos Transtornos Mentais e Cerebrais do Departamento
de Saúde Mental e Abuso de Substâncias da OMS, por sua colaboração
neste trabalho.

Sumário

Comportamento suicida: a dimensão do problema 7

A importância das equipes dos centros de atenção
psicossocial na prevenção do suicídio 13

Alguns fatores de risco para o suicídio 15

Suicídio e transtornos mentais 19

Esquizofrenia 21

Depressão 33

Dependência de álcool ou uso nocivo 43

Transtornos de personalidade 47

Aspectos psicológicos no suicídio 51

Como ajudar a pessoa sob risco de suicídio? 55

Como abordar o paciente 57

Pessoas sob risco de suicídio 61

Como lidar com o paciente 63

Encaminhando o paciente com risco de suicídio 69

Referências 73

Apresentação

No ano em que a Organização Mundial da Saúde escolhe como
tema do Dia Mundial da Saúde Mental – 10 de outubro – a Preven-
ção do Suicídio, o Ministério da Saúde, após ter lançado, em agosto
deste ano, as Diretrizes nacionais de prevenção do suicídio, lança este
manual para profissionais das equipes de saúde mental dos serviços
de saúde, com especial ênfase às equipes dos Centros de Atenção
Psicossociais (Caps). Esta iniciativa é parte da Estratégia Nacional
de Prevenção do Suicídio, que visa a reduzir as taxas de suicídios e
tentativas e os danos associados com os comportamentos suicidas,
assim como o impacto traumático do suicídio na família, entre ami-
gos e companheiros (as), nos locais de trabalho, nas escolas e em
outras instituições.

Como um sério problema de saúde pública, a prevenção do com-
portamento suicida não é uma tarefa fácil. Uma estratégia nacional
de prevenção, como a que se organiza no Brasil a partir de 2006,
envolve uma série de atividades, em diferentes níveis, e uma delas é
a qualificação permanente das equipes de saúde, uma das diretrizes
desta proposta. Uma vez que várias doenças mentais se associam
ao suicídio, a detecção precoce e o tratamento apropriado dessas
condições são importantes na sua prevenção.

Prevenção do suicídio: manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental |

Nesse sentido, este manual é um recurso a mais, dentre vários que
estão sendo preparados, resultante de uma cooperação entre o
Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde e o
Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da
Unicamp. Sua principal finalidade é a transmissão de informações
básicas que possam orientar a detecção precoce de certas con-
dições mentais associadas ao comportamento suicida, bem como
o manejo inicial de pessoas que se encontrem sob risco suicida e
medidas de prevenção.

José Gomes Temporão
Secretaria de Atenção à Saúde

Outubro de 2006

| Prevenção do suicídio: manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental

Comportamento suicida:
a dimensão do problema

O comportamento suicida vem ganhando impulso em termos numé-
ricos e, principalmente, de impacto, como podemos ver pelos dados
da Organização Mundial da Saúde (OMS):

• O número de mortes por suicídio, em termos globais,
para o ano de 2003 girou em torno de 900 mil pessoas.
• Na faixa etária entre 15 e 35 anos, o suicídio está entre as
três maiores causas de morte.
• Nos últimos 45 anos, a mortalidade global por suicídio
vem migrando em participação percentual do grupo dos
mais idosos para o de indivíduos mais jovens (15 a 45
anos).
• Em indivíduos entre 15 e 44 anos, o suicídio é a sexta
causa de incapacitação.
• Para cada suicídio há, em média, 5 ou 6 pessoas próxi-
mas ao falecido que sofrem conseqüências emocionais,
sociais e econômicas.
• 1,4% do ônus global ocasionado por doenças no ano 2002
foi devido a tentativas de suicídio, e estima-se que chega-
rá a 2,4% em 2020.


A figura abaixo mostra diversos países e as faixas de mortalidade de
suicídio em que se encontram.

16

8 -16

8

sem dados
WHO, 2000

Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed
Editora, 2004

• O Brasil encontra-se no grupo de países com taxas baixas
de suicídio.
• Essas taxas variaram de 3,9 a 4,5 para cada 100 mil habi-
tantes a cada ano, entre os anos de 1994 e 2004 (Fonte:
MS/SVS, 2006).
• No entanto, como se trata de um país populoso, está entre
os dez países com maiores números absolutos de suicídio
(7.987 em 2004).

A evolução das taxas de suicídio no Brasil tem variado conforme o
sexo, como podemos observar a seguir:

| Prevenção do suicídio: manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental

Tabela 1 – Taxa de mortalidade por suicídio, por sexo, entre 1994-
2004

Ano Masculina Feminina Total

1994 6.1 1.7 3.9
1995 6.7 1.8 4.2
1996 6.9 1.8 4.3
1997 7.0 1.8 4.3
1998 6.9 1.8 4.3
1999 6.6 1.5 4.0
2000 6.5 1.6 4.0
2001 7.3 1.8 4.5
2002 7.0 1.9 4.4
2003 7.2 1.8 4.4
2004 7.1 1.9 4.5

Fonte: Ministério da Saúde/SVS, 2006

Embora o Brasil apresente uma taxa geral considerada baixa pela
OMS, os dados identificados na série de 1994 a 2004 apontam que
alguns estados brasileiros já apresentam taxas comparáveis aos
países apontados como de freqüência de média a elevada. Além
disso, seguem a mesma tendência de ascensão e apresentam um
coeficiente agregado para os sexos masculino e feminino de 3,7:1
(dados de 2004), semelhante à média para inúmeros países. Embora
a mortalidade no sexo masculino seja mais elevada, o aumento pro-
porcional das taxas, no período, foi de 16,4% para os homens e de
24,7% nas mulheres.

Na tabela seguinte observamos as taxas de suicídio, por faixas etá-
rias, para os estados brasileiros no ano de 2004. Os dados eviden-
ciam que para determinadas faixas etárias e regiões do país as taxas
de suicídio já podem ser consideradas moderadas e elevadas se-
gundo os critérios da OMS.


Tabela 2 – Taxas de suicídio, por faixa etária, para estados
brasileiros no ano de 2004
10 a 15 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70- 80
Total
14 19 29 39 49 59 69 79 e+
Brasil 0,56 3,38 6,14 6,41 7,18 7,55 7,00 8,14 7,84 4,46

Norte 0,76 3,91 6,13 4,07 4,42 5,30 4,44 7,69 4,31 3,17
Rondônia 0,58 3,56 7,29 3,62 6,17 9,70 12,32 18,72 0,00 4,19
Acre 0,00 4,07 13,47 5,28 0,00 0,00 16,07 9,60 0,00 4,23
Amazonas 2,14 3,53 6,39 4,30 4,25 2,77 3,40 11,22 0,00 3,16
Roraima 0,00 11,73 16,37 13,69 9,01 5,84 0,00 0,00 0,00 7,34
Pará 0,49 3,02 3,62 2,44 3,86 3,03 0,45 4,54 6,12 2,03
Amapá 0,00 12,02 12,32 9,62 6,75 12,73 22,44 16,66 0,00 6,87
Tocantins 0,00 4,11 7,97 6,54 5,18 16,22 8,29 4,10 9,72 4,71
Nordeste 0,41 2,75 4,64 5,53 6,01 5,60 5,14 5,10 5,46 3,30
Maranhão 0,52 1,61 2,90 2,57 2,15 4,62 2,90 1,61 0,00 1,67
Piauí 0,55 7,81 8,15 7,18 9,57 9,22 5,93 5,21 12,02 5,39
Ceará 0,44 5,29 9,15 10,62 9,74 7,96 8,76 9,59 3,02 5,80
R. G. do Norte 0,30 2,46 4,55 6,11 9,62 7,99 5,33 4,55 6,98 3,93
Paraíba 0,50 0,25 2,99 5,25 3,85 4,33 2,76 6,74 13,53 2,57
Pernambuco 0,45 3,28 4,35 5,13 7,13 5,15 5,81 6,03 8,75 3,54
Alagoas 0,58 2,62 5,20 5,18 4,41 6,55 5,96 4,73 6,37 3,19
Sergipe 1,38 1,83 5,50 10,10 7,25 5,94 4,03 7,04 4,57 4,20
Bahia 0,13 1,34 2,55 2,90 3,92 3,69 3,85 2,06 2,32 1,90
Sudeste 0,35 2,49 5,35 5,49 5,81 6,63 5,40 6,58 5,12 3,89
Minas Gerais 0,59 3,32 7,37 7,81 7,21 8,11 5,49 5,80 2,38 4,82
Espírito Santo 0,59 3,40 5,04 7,04 8,06 8,72 6,58 9,84 3,12 4,58
Rio de Janeiro 0,24 1,53 2,87 3,31 3,74 4,32 4,47 5,46 4,62 2,56
São Paulo 0,25 2,33 5,34 5,12 5,83 6,78 5,69 7,24 6,95 3,89
Sul 0,84 5,56 9,94 10,78 12,96 13,51 13,42 16,84 21,46 8,16
Paraná 0,92 5,43 10,50 10,09 10,08 9,05 8,47 11,01 10,16 6,75
Santa Catarina 0,00 3,52 8,57 10,33 14,24 11,77 16,22 12,11 18,29 7,42
R. G. do Sul 1,26 6,85 10,14 11,70 14,74 17,93 16,17 23,02 30,20 9,88
Centro-Oeste 1,58 6,31 9,00 7,88 9,39 8,50 12,62 12,92 12,61 6,25
M. Grosso do Sul 6,10 10,83 14,11 9,75 10,49 9,80 15,42 12,36 15,36 8,73
Mato Grosso 0,34 5,46 8,98 7,07 9,35 11,33 11,48 12,03 26,09 5,89
Goiás 0,74 5,87 8,32 8,48 9,84 8,61 11,26 14,59 9,83 6,16
Distrito Federal 0,48 4,08 6,31 5,70 7,27 3,51 14,62 9,24 0,00 4,43

Fonte: Ministério da Saúde/SVS, 2006

10 | Prevenção do suicídio: manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental

Os registros oficiais sobre tentativas de suicídio são mais escassos e
menos confiáveis do que os de suicídio. Estima-se que o número de
tentativas de suicídio supere o número de suicídios em pelo menos
dez vezes.

Os dados apresentados na figura a seguir referem-se a uma pesqui-
sa multinacional da Organização Mundial da Saúde e foram colhi-
dos na área urbana de Campinas-SP.

AO LONGO DA VIDA NOS ÚLTIMOS 12 MESES...

ATENDIDOS EM
PRONTO
1 SOCORRO 0,4% TENTATIVA
- - - - - - - - - - - - - - DE SUICÍDIO

3 TENTATIVA
DE SUICÍDIO

5 PLANO 2% PLANO

5,3%
PENSAMENTO PENSAMENTO
17

De cada 100 habitantes De cada 100 habitantes

Fonte: BOTEGA, N. J.; BARROS, M. A. B.; OLIVEIRA, H. B.; DALGALARRONDO, P.;
MARIN-LEÓN, L. Comportamento suicida na comunidade: fatores associados à ide-
ação suicida. Revista Brasileira de Psiquiatria, 27(1), p. 2-5, 2005

Prevenção do suicídio: manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental | 11

A importância das equipes dos
centros de atenção psicossocial
na prevenção do suicídio

Os estudos têm demonstrado que indivíduos que padecem de esqui-
zofrenia, transtorno esquizoafetivo ou transtorno afetivo bipolar pos-
suem maior risco para suicídio. As equipes dos Caps são responsá-
veis pelo cuidado de pessoas que, em grande proporção, padecem
de alguns desses transtornos. Essas equipes lidam constantemente
com indivíduos em situação de crise, quando o risco de suicídio
se encontra agudizado. Também por estarem em contato próximo
e duradouro com os pacientes, seus familiares e sua comunidade,
estão em posição privilegiada para avaliação da “rede de proteção
social” dos pacientes em risco de suicídio e a criação de estratégias
de reforço dessa rede.


Alguns fatores de risco
para o suicídio

• transtornos mentais;
• sociodemográficos;
• psicológicos;
• condições clínicas incapacitantes.

Transtornos mentais
(em participação decrescente nos casos de suicídio)

• transtornos do humor (ex.: depressão);
• transtornos mentais e de comportamento decorrentes do
uso de substâncias psicoativas (ex.: alcoolismo);
• transtornos de personalidade (principalmente borderline,
narcisista e anti-social);
• esquizofrenia;
• transtornos de ansiedade;
• comorbidade potencializa riscos (ex.: alcoolismo +
depressão).


Sociodemográficos

• sexo masculino;
• faixas etárias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos;
• estratos econômicos extremos;
• residentes em áreas urbanas;
• desempregados (principalmente perda recente do
emprego);
• aposentados;
• isolamento social;
• solteiros ou separados;
• migrantes.

Psicológicos

• perdas recentes;
• perdas de figuras parentais na infância;
• dinâmica familiar conturbada;
• datas importantes;
• reações de aniversário;
• personalidade com traços significativos de impulsividade,
agressividade, humor lábil;

Condições clínicas incapacitantes

• doenças orgânicas incapacitantes;
• dor crônica;
• lesões desfigurantes perenes;
• epilepsia;
• trauma medular;
• neoplasias malignas;
• Aids.


Atenção! Os principais fatores de
risco para o suicídio são:
• história de tentativa de suicídio;

• transtorno mental.


Suicídio e transtornos mentais

Estudos em diferentes regiões do mundo têm demonstrado que, na
quase totalidade dos suicídios, os indivíduos estavam padecendo
de um transtorno mental. A figura abaixo resulta da compilação de
15.629 casos de suicídio realizada pela OMS.

Sem diagnóstico 3,2%
Outros diagnósticos do Eixo 1 do MDE 5,1%
Transtornos de adaptação 3,6%
Transtornos de ansiedade/somatoformes
6,1% Transtornos
Outros transtornos psicóticos 0,3% do humor
Transtornos mentais orgânicos 1,0% 35,8%

Transtornos de
personalidade
11,6%

Esquizofrenia
10,6%

Transtornos relacionados
ao uso de substâncias
22,4%

Fonte: BERTOLOTE, J. M.; FLEISCHMANN, A. Suicide and psychiatric diagnosis: a
worldwide perspective. World Psychiatry I (3), p. 181-185, 2002


Neste livreto enfocaremos os principais transtornos mentais (a se-
guir) associados ao risco de suicídio, pois com seu diagnóstico e
tratamento adequados atuamos na prevenção do comportamento
suicida.


Esquizofrenia

A prevalência da esquizofrenia situa-se ao redor de 1% da popula-
ção em termos tanto globais quanto brasileiros.

Aproximadamente 10% dos indivíduos que possuem esquizofrenia
falecem por suicídio.

A maneira mais eficiente de se reduzir o risco de suicídio nessas
pessoas (assim como em outros transtornos mentais) é o tratamento
correto do transtorno de base. Por isso, a seguir, apresentaremos
informações que facilitam o manejo clínico.

Diagnóstico

• delírios;
• alucinações;
• discurso desorganizado;
• comportamento desorganizado;
• sintomas negativos (embotamento afetivo, diminuição da
vontade, alogia, hipoedonia);
• perda de capacidade laboral/acadêmica/social.


Definições

Delírios: uma falsa crença baseada em uma inferência incorreta
acerca da realidade externa, firmemente mantida, apesar do que
todas as outras pessoas acreditam e apesar de provas ou evidências
incontestes em contrário. Esta crença não é compreensível por uma
diferença de concepção religiosa ou cultural.

Alucinações: uma percepção sensorial que apresenta a sensação
de realidade de uma verdadeira percepção, mas que ocorre sem
estimulação externa do órgão sensorial em questão.

Esquizofrenia refratária: paciente com diagnóstico de esquizofre-
nia que fez uso em dose e por tempo corretos de pelo menos três
diferentes antipsicóticos, sendo pelo menos um deles um atípico,
sem resposta clínica significativa.

Dicas gerais de manejo

A) Tratamento multidisciplinar – o tratamento farmacológico é fun-
damental na esquizofrenia, mas de maneira nenhuma dispensa
outros tratamentos concomitantes, como a terapia ocupacional
ou a psicoterapia.

B) Momentos de maior risco de suicídio para o paciente que pade-
ce de esquizofrenia:
1. No período intercrise, quando percebe e não elabora toda
a limitação e o prejuízo que a doença acarretou à sua
vida.
2. Durante a crise, quando, por exemplo, segue vozes de
comando que mandam se matar.
3. No período logo após a alta de uma internação psiquiá-
trica.


C) Apesar do maior acesso a recursos terapêuticos, o prognósti-
co dos indivíduos que padecem de esquizofrenia não é melhor
nos países desenvolvidos. A maioria dos autores atribui tal fato à
maior exigência social que recai sobre os indivíduos residentes
nesses países. Concluímos, então, que exigências excessivas so-
bre os pacientes com esquizofrenia não são desejáveis. Sabemos
também que pacientes cronicamente pouco estimulados (como
os institucionalizados) apresentam maiores perdas cognitivo-
emocionais ao longo do tempo.

D) Quando um paciente não responde satisfatoriamente a um an-
tipsicótico, o primeiro questionamento que devemos fazer é se o
paciente está realmente tomando a medicação regularmente.

E) O histórico de reações e respostas aos antipsicóticos no passado
é uma importante fonte para a escolha do fármaco atual.

F) Medicações de depósito podem ser usadas quando a questão
da adesão é um fator muito limitante ao tratamento, desde que
o paciente já tenha usado tal fármaco e reações adversas impor-
tantes não tenham aparecido. É contra-indicado portanto o uso
de medicações de depósito em situações de emergência.

G) Estudos em esquizofrenia refratária têm mostrado ganhos sig-
nificativos de qualidade de vida quando clozapina é introduzida
para tais pacientes.

H) A introdução dos antipsicóticos atípicos trouxe, basicamente,
ganhos no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia e
um perfil de efeitos colaterais mais tolerável para a ampla maio-
ria dos pacientes. Também houve um significativo incremento do
custo do tratamento farmacológico da esquizofrenia.


O clínico, na escolha de um antipsicótico, deve levar em conta ao
menos quatro aspectos centrais:

1. Eficácia do fármaco nos sintomas positivos da esquizofre-
nia.
2. Eficácia do fármaco nos sintomas negativos da esquizo-
frenia.
3. Fármaco com perfil de efeitos colaterais mais adequado
ao indivíduo em questão.
4. Custo do antipsicótico.

Alguns clínicos, equivocadamente, podem pensar que o custo mo-
netário do tratamento recomendado pouco lhes diz respeito, deven-
do ficar a cargo do Estado no serviço público e do próprio paciente
na clínica privada, esquecendo-se que ele, clínico, tem informações
exclusivas e às vezes fundamentais para o balanço entre custo e
benefício do tratamento. Duas situações extremas devem ser evi-
tadas:

• manter o paciente com antipsicótico cujo perfil de efeitos
colaterais lhe restringe a qualidade de vida apenas por-
que este é mais barato;
• introduzir um antipsicótico com preço muito superior aos
mais antigos, com um ganho bem discreto ou até discu-
tível para o paciente, sendo às vezes o mesmo volume de
recursos suficiente para o sustento completo, em termos
de moradia, alimentação, educação, saúde física para
vários pacientes que padecem do mesmo transtorno.

Na tabela a seguir apresenta-se a evolução dos gastos em alguns
setores da saúde mental, incluindo-se os valores despendidos com
a farmácia de alto custo, no período de 1997-2001.


Evolução dos gastos em saúde mental em milhões de reais

1997 1998 1999 2000 2001

Hospitais psiq-
365,6 407,2 445,6 449,1 463,4
uiátricos

Leitos psiquiátricos
14 14,8 16,3 14,2 15,9
no Hospital Geral

Caps 13,7 18,1 20,7 30,1 33,4

Farmácia de alto
* * 3,6 19,2 22,9
custo

Fonte: Ministério da Saúde

Diferenças principais entre antipsicóticos atípicos
e típicos ou clássicos

Os antipsicóticos atípicos diferenciam-se dos típicos ou clássicos
por possuírem um perfil diferente e mais tolerável de efeitos colate-
rais e pela melhor eficácia nos sintomas negativos da esquizofrenia.
No nível bioquímico, os antipsicóticos clássicos funcionam, basica-
mente, bloqueando receptores de dopamina tipo 2. Já os atípicos
bloqueiam, simultaneamente, outros tipos de receptores dopamíni-
cos além do D2 e, de maneira geral, agem também em outros recep-
tores, como os serotonérgicos.

Antipsicóticos típicos

Haloperidol

Em relação ao uso concomitante de anticolinérgicos, como o biperi-
deno, desde o início do tratamento com haloperidol, há dois pontos
principais antagônicos:


a) A adesão ao tratamento será facilitada, pois diminuem-se
os sintomas parkinsonianos causados pelo haloperidol.
b) Somam-se ao conjunto de efeitos colaterais os efeitos
anticolinérgicos.

A maioria dos autores aprova o uso de anticolinérgicos desde o início
do tratamento, por considerar que a melhor adesão e a diminuição
dos sintomas parkinsonianos suplantam o aumento de efeitos cola-
terais anticolinérgicos, desde que as doses de haloperidol que o indi-
víduo esteja usando não sejam baixas como 2 mg/dia a 3 mg/dia.

Possíveis efeitos adversos (não estão listados todos os possíveis):
1. parkinsonismo;
2. efeitos extrapiramidais em geral;
3. distonia aguda;
4. discinesia tardia;
5. sedação;
6. síndrome neuroléptica maligna;
7. acatisia;
8. acinesia;
9. ganho de peso;
10. hiperprolactinemia (aumento das mamas, galactorréia,
alterações menstruais, diminuição da libido).

Clorpromazina

• Os antipsicóticos de baixa potência, como a clorpromazina
e a tioridazina, causam, na comparação com o haloperi-
dol, mais efeitos colaterais anticolinérgicos e hipotensão
postural e menos parkinsonismo.

1. sedação;
2. acatisia;
3. ganho de peso;


alterações menstruais, diminuição da libido);
5. pseudoparkinsonismo;
9. boca seca;
10. constipação;
11. retenção urinária;
12. tontura;
13. hipotensão postural;
14. reações alérgicas dermatológicas;
15. depósito de pigmentos nos olhos;
16. fotosensibilidade cutânea.

Tioridazina

• Doses muito altas aumentam a chance de ocorrência de
pigmentação na retina, uma séria e praticamente irrever-
sível complicação, relativamente rara em doses baixas.

1. sedação;
2. acatisia;
3. ganho de peso;
5. pseudoparkinsonismo;
9. boca seca;
10. constipação;
11. retenção urinária;
12. tontura;


13. hipotensão postural;
14. prolongamento do intervalo QT (eletrocardiograma antes
de iniciar o tratamento e durante o tratamento);
15. ejaculação retrógrada.

Antipsicóticos atípicos

Risperidona

• Uma das melhores relações custo–benefício.
• A dose terapêutica idealmente deve manter-se entre 2 mg
e 7 mg em duas tomadas diárias.
• Em doses superiores a 8 mg/dia, a risperidona age de
maneira semelhante a um antipsicótico típico em termos
de efeitos extrapiramidais.

1. efeitos extrapiramidais em geral (intensificam-se com
doses acima de 8 mg/dia);
2. hipotensão ortostática;
3. agitação;
4. sedação (menos intensa em comparação à clozapina, à
olanzapina, à quetiapina);
6. acatisia.

Olanzapina

• Menor intensidade de efeitos extrapiramidais em com-
paração à risperidona e principalmente em relação aos
antipsicóticos típicos.
• A dose terapêutica idealmente deve manter-se entre 10
mg/dia e 20 mg/dia, podendo ser tomada em dose única,
preferencialmente à noite.


1. ganho de peso;
2. sedação;
3. acatisia;
4. boca seca;
5. constipação;
7. parkinsonismo (menor que risperidona e principalmente
menor que os típicos);
8. elevação em enzimas hepáticas.

Quetiapina

• A dose terapêutica idealmente deve manter-se entre 300
mg/dia e 800 mg/dia, devendo ser tomada em pelo menos
duas doses diárias, sendo a maior concentração à noite
por causa da sedação.
• Apesar de a associação com catarata não estar compro-
vada, recomenda-se um exame oftalmológico em lâmpada
de fenda a cada seis meses.

1. sedação (maior que risperidona e ziprasidona);
2. tontura;
4. ganho de peso (menor que olanzapina e clozapina).

Ziprasidona

• É o antipsicótico atípico que causa o menor ganho de
peso.
• Necessita ser tomada em pelo menos duas tomadas
diárias, recomenda-se, assim, que sejam no almoço e
no jantar, porque a tomada junto com alimento aumenta
significativamente a biodisponibilidade da ziprasidona.


1. sedação (menor que olanzapina, quetiapina, clozapina);
2. dispepsia;
3. constipação intestinal;
4. náusea;
6. prolongamento do intervalo QT (eletrocardiograma antes
de iniciar tratamento e durante o tratamento).

Clozapina

• Não causa parkinsonismo, distonia ou discinesia.
• É o tratamento mais efetivo da discinesia tardia.
• Está bem indicada para esquizofrenias refratárias.
• A dose habitual vai de 300 mg/dia a 600 mg/dia, em raros
casos podemos chegar cuidadosamente à dose de 900
mg/dia, mas recomenda-se a associação de um anticon-
vulsivante (ex.: ácido valpróico) pelo risco de convulsões.
Deve-se evitar a associação com a carbamazepina pelo
aumento do risco de agranulocitose.
• Hemogramas para monitoramento da ocorrência de agra-
nulocitose grave (1,2%) são necessários por pelo menos
18 semanas na freqüência semanal, e depois, se não tiver
havido intercorrências nesse sentido, pode-se espaçar a
freqüência dos hemogramas para mensal.
• A introdução deve ser gradual, inicia-se com 25 mg/dia
chegando-se a 200 mg/dia somente após duas semanas.
• A dose deve ser dividida em duas tomadas, com a porção
mais concentrada à noite, para diminuir a sedação.
• A fluvoxamina pode aumentar significativamente os níveis
terapêuticos; e o lítio concomitante pode favorecer a ocor-
rência de síndrome neuroléptica maligna, a qual pode ter
uma apresentação atípica com a clozapina.


1. sedação;
2. ganho de peso;
3. taquicardia;
5. sintomas gastrointestinais;
6. sintomas imitando uma gripe;
7. salivação excessiva noturna;
8. enurese noturna;
9. febre;
10. agranilocitose (quando os leucócitos caem abaixo de
3.000, a medicação deve ser interrompida).


Depressão

• Acomete, ao longo da vida, entre 10% e 25% das mulheres
e entre 5% e 12% dos homens.
• Quanto mais precoce o tratamento, mais rápida a remis-
são e menor a chance de cronificação.
• Entre os gravemente deprimidos, 15% se suicidam.
• Cerca de 2/3 das pessoas tratadas respondem satisfato-
riamente ao primeiro antidepressivo prescrito.

Diagnóstico de depressão

Os sintomas a seguir têm de estar presentes há mais de duas se-
manas, trazer sofrimento significativo, alterar a vida social, afetiva ou
laboral do indivíduo e não serem por causa de um luto recente.

• sentir-se triste, durante a maior parte do dia, quase todos
os dias;
• perder o prazer ou o interesse em atividades rotineiras
(anedonia);
• irritabilidade (pode substituir o humor deprimido em
crianças e adolescentes);


• desesperança;
• queda da libido;
• perder peso ou ganhar peso (não estando em dieta);
• dormir demais ou de menos, ou acordar muito cedo;
• sentir-se cansado e fraco o tempo todo, sem energia;
• sentir-se inútil, culpado, um peso para os outros;
• sentir-se ansioso;
• sentir dificuldade em concentrar-se, tomar decisões e
dificuldade de memória;
• ter pensamentos freqüentes de morte e suicídio.

O episódio depressivo ainda pode ser classificado em:

Leve: dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de inte-
resse (anedonia), falta de energia e mais dois dentre os expostos
anteriormente. O paciente não pára suas funções completamente.

Moderado: dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de
interesse (anedonia), falta de energia e mais três dentre os expostos
anteriormente, alguns em grande intensidade. O paciente apresenta
dificuldade em executar suas funções.

Grave: dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de in-
teresse (anedonia), falta de energia e pelo menos mais quatro den-
tre os expostos anteriormente, alguns em grande intensidade, mais
considerável inquietação e agitação, ou retardo psicomotor; às ve-
zes com sintomas psicóticos, como delírios e alucinações.

Além do episódio depressivo e do transtorno depressivo recor-
rente (repetidos episódios depressivos), é preciso lembrarmos da
distimia. Nela o paciente possui rebaixamento crônico do humor,
persistindo ao menos por vários anos, mas cuja gravidade não é
suficiente, ou na qual os episódios individuais são muito curtos para
responder aos critérios de transtorno depressivo recorrente leve,
moderado ou grave.


Algumas dicas para o diagnóstico da depressão

Pergunte...

• sobre coisas do dia-a-dia que o indivíduo gostava de
fazer, como, por exemplo, ver uma novela, brincar com o
cachorro, ler o jornal, escutar música... A seguir, pergunte
se ele continua fazendo e tendo prazer ao fazer tais ativi-
dades;
• se ele se anima com coisas positivas que estão para acon-
tecer, se tem esperança;
• se a tristeza que ele está sentindo é diferente da tristeza
que ele já sentiu quando viveu outras situações difíceis;
• sobre desejo de estar morto, ou de se matar;
• quando, além de depressão, o paciente se mostra deses-
perado, o risco de suicídio é maior.

Atitudes que conduzem a erro no diagnóstico e no
tratamento do paciente deprimido

• “No lugar dele eu também estaria deprimido.”
• “Esta depressão é compreensível; não vou tratar.”
• “Depressão só dá em quem tem fraqueza de caráter.”
• “Você só está estressado...”
• “Depressão é uma conseqüência natural do envelheci-
mento.”
• “Só depende de você: força de vontade cura a depres-
são!”
• “Antidepressivos são perigosos; só vou passar um compri-
mido por dia.”
• “Primeiro vamos tentar algumas vitaminas para stress...”
• “Retorne daqui a um ou dois meses, e então conversare-
mos mais longamente...”


Quando o caso necessita de maior atenção

Depressões moderadas e graves, com ou sem sintomas psicóticos,
em caso de transtorno afetivo bipolar ou com presença de risco de
suicídio importante devem ser tratadas com o auxílio do psiquiatra,
de preferência com equipe multiprofissional que viabilize a associa-
ção de psicoterapia, terapia ocupacional, serviço de hospitalidade
diurna e até noturna, dependendo do caso.

Etapas do tratamento da depressão

• Aproximadamente ⅔ das pessoas com episódio depres-
sivo melhoram com o primeiro antidepressivo.
• Em geral, há demora de cerca de duas semanas para iní-
cio de ação dos antidepressivos.
• São necessárias, aproximadamente, oito semanas para
retorno ao humor de antes da depressão.
• É fundamental, após a remissão dos sintomas, a continui-
dade do tratamento na fase de manutenção.
• O tratamento completo tem duração mínima de seis
meses, a partir da remissão completa dos sintomas.
• Quando há recorrência da depressão, quando a intensi-
dade é grave ou em caso de idade avançada, o tratamento
mínimo vai de dois anos até o resto da vida, em alguns
casos.


Resposta ao tratamento

Humor normal
67% Responsivos
Início da
medicação

33% Não responsivos
Depressão

8 semanas 24 semanas

Fonte: KUPFER, D. J. Long-term treatment of depression. J. Clin. Psychiatry, 52, p.
28-34, 1991

Tratamento do paciente deprimido

• Os antidepressivos não são recomendados para o trata-
mento inicial da depressão leve. Deve ser tentada psi-
coterapia primeiramente, quando disponível.
• Nos casos de depressão moderada e grave, os antide-
pressivos devem ser iniciados e, de preferência, associa-
dos com alguma forma de psicoterapia.
• O maior risco associado à depressão é o aumento da mor-
talidade, em especial por suicídio. Nas primeiras semanas,
em uma minoria dos pacientes, pode haver uma inten-
sificação da ideação suicida, independentemente da
classe de antidepressivo usada.
• Para lidar com o problema anterior, recomendamos retor-
nos próximos, avisar o paciente e familiares e garantir
acessibilidade de ajuda.


• Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRS), cujo representante disponível na rede de saúde é
a fluoxetina, devem ser iniciados lentamente, pois podem
trazer um aumento da ansiedade nos primeiros dias de
tratamento.
• Quando, mesmo com a introdução lenta dessa droga, a
ansiedade continua sendo um empecilho, pode-se usar
um benzodiazepínico em doses baixas por um prazo de
duas semanas. Deve-se evitar ao máximo seu uso prolon-
gado.
• Benzodiazepínicos não devem ser usados isoladamente
como tratamento para a depressão.
• A fluoxetina diminui a impulsividade e o comportamento
suicida no médio e no longo prazos.
• Os tricíclicos podem ser fatais em superdosagem, de
forma que enquanto houver risco de suicídio pactuamos
com um familiar o controle das medicações.
• No caso dos tricíclicos, a dose deve ser aumentada gra-
dualmente, até se atingir a dose mínima efetiva para o
tratamento.
• Os indivíduos que apresentarem sintomas psicóticos
deverão ser tratados, além do antidepressivo, com antip-
sicótico enquanto durarem esses sintomas.
• Sintomas de abstinência ocorrem principalmente, mas
não exclusivamente, na retirada da paroxetina e da ven-
lafaxina. Portanto, sua diminuição deverá ser lenta e gra-
dual.
• Por fim, é importante estar atento para doenças e medica-
mentos que podem causar depressão. Algumas das doen-
ças são: doença cerebrovascular, hipo/hipertiroidismo,
diabete melito, tumor de pâncreas, pulmão e sistema ner-
voso central, Aids (síndrome da imunodeficiência adqui-
rida), deficiências de folato, B2 e B12, lúpus eritematoso
sistêmico, infarto agudo do miocárdio. Entre os principais
medicamentos temos: anfetamínicos, anti-hipertensi-


vos, antiinflamatórios não esteroidais, betabloqueadores,
cimetidina, digitálicos, benzodiazepínicos, corticosterói-
des, interferon, levodopa e outros.
• Apesar da desconfiança de alguns profissionais e do
público em geral, a eletroconvulsoterapia (ECT) perma-
nece como o tratamento mais eficaz para a depressão.
Para que seja feita com segurança e conforto para o
paciente é necessário que seja realizada em centro cirúr-
gico, com a participação do anestesista e do psiquiatra,
de modo que a reservamos para os casos mais graves,
principalmente quando há sintomas psicóticos ou estupor
depressivo.

Principais neurotransmissões ativadas e faixa terapêutica de
alguns antidepressivos

Antidepressivo Noradrenalina Serotonina Dopamina Doses

Fluoxetina 0 ++ 0 20-60

Paroxetina 0 +++ 0 20-60

Sertralina 0 ++ 0 50-200

Citalopram 0 ++ 0 20-60

Bupropiona +/- 0 ++ 100-300

Venlafaxina ++ ++ 0 75-225

Mirtazapina + ++ 0 15-45

0 = sem efeito; + a +++ = efeito crescente; +/- = pouco efeito.
Fonte: BOTEGA, N. J.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS Jr., R. Tentativa de suicídio. In:
BOTEGA, N. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2006


Principais efeitos colaterais dos antidepressivos

Droga Anticol- Sedação Insônia/ Hipo- Arritmia Gastrin- Ganho
inérgicos agitação tensão testinais de
peso

Amitriptilina 4 4 0 4 3 0 4

Imipramina 3 3 1 4 3 1 3

Nortriptilina 1 1 0 2 2 0 1

Maprotilina 2 4 0 0 1 0 2

Clomipramina 2 1 1 2 3 1 3

Fluoxetina 0 0 2 0 0 3 0

IMAOs 1 1 2 2 0 1 2

0 = ausente; 1 a 4 = de presente a muito pronunciado.
Fonte: BOTEGA, N. J.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, Jr., R. Tentativa de suicídio. In:
BOTEGA, N. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2006

Transtorno afetivo bipolar (tab)

Para se pensar neste diagnóstico, o indivíduo deve ter apresentado
pelo menos um episódio maníaco ao longo da vida. Em geral, essas
pessoas vivenciam episódios maníacos, depressivos e/ou mistos.
Sua prevalência na população geral gira em torno de 1,5%. Apesar
da cronicidade do quadro, a maior parte dos indivíduos corretamen-
te tratados atinge a estabilização do humor, o que permite uma vida
normal.

Episódio maníaco

• Período de anormalidade com humor elevado ou irri-
tado significativamente, com duração de pelo menos
uma semana (ou qualquer duração se uma internação é
necessária).


• Durante este período três ou mais dos seguintes sintomas
devem estar presentes num grau significativo:
 auto-imagem inflada ou grandiosidade;
 menor necessidade de sono;
 logorréia;
 aumento da velocidade do pensamento;
 hipotenacidade (não consegue concentrar-se em uma
atividade);
 tenta realizar várias atividades simultaneamente ou
agitação psicomotora;
 põe-se em situações de risco (inadequação social, hi-
persexualidade, compras inadequadas).

O TAB é associado a um maior risco de suicídio, especialmente nas
fases de depressão e nos casos de ciclagem rápida. Em várias condi-
ções o tratamento com lítio é a primeira opção (ver próxima tabela).
Mas atenção: assim como nos casos dos tricíclicos, a ingestão exces-
siva de lítio pode ser fatal. Em casos de risco de suicídio, é aconse-
lhável que alguém próximo do paciente controle a medicação.


Tabela de manejo clínico de indivíduos com TAB
(nas colunas, opções em ordem decrescente de eficácia)

Estabilização do humor Estabilização
Depressão Depressão Depressão grave
Estabilização em ciclador rápido e/ou do humor em pacientes Episódio
leve ou leve- moderada- com sintomas
do humor antecedente de mania de difícil manutenção maníaco
moderada grave ou grave psicóticos
disfórica em eutimia

1) Lítio 1) Ácido valpróico 1) Lítio + olanzapina 1) ↑ dose do 1) ↑ dose do 1) ECT* 1) ↑ dose do
estabilizador estabilizador + estabilizador +
antidepressivo antipsicótico

2) Ácido valpróico 2) Carbama-zepina 2) Lítio + ácido valpróico 2) Estabili-zador 2) ECT* 2) ↑dose do 2) ↑ dose do es-
+ lamotrigina estabilizador + tabilizador + as-
antidepressivo + sociação de outro
antipsicótico estabilizador

3) Carbama- 3) Lítio 3) Lítio + carbamazepina 3) Outras 3) Outras 3) Outras opções 3) ECT*
zepina opções opções

4) Outras opções 4) Outras opções 4) Ácido valpróico +
carbamazepina

5) Outras opções

* ECT = eletroconvulsoterapia.

Dependência de álcool
ou uso nocivo

Cerca de 11,2% da população brasileira é dependente de álcool. O
número de pessoas que faz uso nocivo do álcool mas não atinge um
padrão de dependência é ainda maior.

O uso nocivo e a dependência do álcool têm atingido populações
cada vez mais jovens. Ambos estão fortemente relacionados a ou-
tras importantes questões sociais, tais como: acidentes de trânsi-
to, comportamento sexual de risco, violência doméstica. Uma parte
importante das doenças clínicas atendidas na atenção primária, ou
que requerem internação hospitalar, é conseqüência ou condição
agravada por tais padrões de uso.

A dependência do álcool está associada a vários transtornos psi-
quiátricos, sendo responsável por uma boa parte das internações
psiquiátricas. Também está relacionada a faltas no trabalho e à di-
minuição da capacidade laboral.

O álcool aumenta a impulsividade e, com isso, o risco de suicídio.


Diagnóstico da dependência do álcool

A síndrome de dependência é um conjunto de fenômenos fisiológi-
cos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de uma substância
alcança prioridade na vida do indivíduo. Pelo menos três dos seguin-
tes critérios devem estar presentes no último ano:

• forte desejo ou compulsão pelo consumo;
• dificuldade de controlar o consumo a partir de seu início;
• sinais e sintomas de abstinência quando o uso cessa ou é
reduzido, ou uso da substância para evitar ou aliviar sin-
tomas de abstinência;
• evidência de tolerância;
• abandono de atividades e interesses em favor do uso da
substância;
• persistência do uso a despeito de conseqüências noci-
vas.

Especificamente com o álcool, à medida que a dependência se ins-
tala, há uma tendência a beber independentemente da situação ou
do horário, bem como preferência por bebidas de maior teor alco-
ólico. Também ocorre uma rápida reinstalação da síndrome após
período de abstinência.

Dicas no tratamento da dependência ao álcool

1) Os sintomas da síndrome de abstinência, quando não tra-
tados, são uma causa importante no fracasso da tentativa
de o indivíduo ficar abstêmio. Quando for leve ou mode-
rada, sem complicações clínicas ou antecedentes de con-
vulsão ou delirium e possuir apoio social, pode ser tratada
ambulatorialmente.


2) O início ou agravo de um problema de saúde relacionado
ao uso de álcool é um momento importante para ser usado
na motivação do paciente para tratamento. Procure evitar
uma posição confrontadora e auxilie o paciente a assumir
ele próprio a responsabilidade pela mudança.
3) Atuar de acordo com o estágio de prontidão para mudança
que o indivíduo se encontra (a seguir).

Estágios de prontidão para mudança de Prochaska e
Di Clemente

Pré-contemplação: a pessoa não enxerga motivos para mudar seu
padrão de consumo de álcool. Ex.: “Não tenho problema com bebi-
das, fico quanto tempo quiser sem beber”.
Atuação do profissional – com diplomacia ajudar o paciente a per-
ceber as relações entre o uso do álcool e problemas familiares, no
trabalho ou de saúde.

Contemplação: posição marcada pela ambivalência, a pessoa ain-
da não está convencida da necessidade de se tratar. Ex.: “Talvez
fosse melhor para a minha saúde se eu bebesse menos, embora não
ache que beba demais”.
Atuação do profissional – ajudar o paciente a perceber a realidade,
pode-se usar a técnica da balança. São colocadas de um lado da
balança as vantagens de não usar e as desvantagens de usar álcool,
e de outro lado as vantagens de usar e as desvantagens de não
usar.

Determinação: o indivíduo já percebeu que necessita mudar o pa-
drão de uso do álcool, mas tem dificuldade de tomar alguma medida
prática nesse sentido. Ex.: “Não posso mais lidar com esse problema
sozinho, mas não sei o que fazer”.
Atuação do profissional – fornecer opções de estratégia para o pa-
ciente e ajudar na execução.


Manutenção: o paciente já modificou seu hábito de beber, porém
a recaída é uma ameaça. Ex.: “Sinto-me forte, sei o que devo fazer
para continuar longe da bebida, mas em determinados momentos
tenho medo de não resistir”.
Atuação do profissional – enfatizar os ganhos com a mudança e
utilizar estratégias de prevenção de recaída.

Recaída: por algum motivo, o paciente voltou a beber. Ex.: “Todo o
esforço foi por água abaixo, voltei à estaca zero”.
Atuação do profissional – esclarecer que a recaída faz parte do pro-
cesso de cura e que, em geral, o paciente volta a percorrer as etapas
de melhora de maneira mais rápida e menos sofrida.

Fonte: baseado em AZEVEDO, R. C. S.; SILVA, V. F. Tentativa de suicídio. In: BOTEGA,
N. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2006

4) Até recentemente, a internação era vista como única
alternativa terapêutica no tratamento do alcoolismo. Atu-
almente, com o aprimoramento das intervenções psicos-
sociais, o surgimento de novos fármacos, a redução do
caráter moral na compreensão das dependências e com
a maior participação da família no tratamento, é possível
que o tratamento seja ambulatorial. Manter o paciente na
sua vida cotidiana facilita a identificação e o enfrenta-
mento dos riscos do consumo, além de permitir a reorga-
nização de sua vida sem ter o álcool como prioridade.


Transtornos de personalidade

O elemento central dos transtornos de personalidade, segundo Kurt
Schneider, é que o indivíduo apresenta as seguintes características
básicas:

• sofre e faz sofrer a sociedade;
• não aprende com a experiência.

Embora, de modo geral, produzam conseqüências muito penosas
para a própria pessoa, familiares e pessoas próximas, não é facil-
mente modificável por meio de experiências da vida; tende a se
manter estável ao longo de toda a vida.

A adaptação ao estresse ou aos problemas mais sérios torna-se críti-
ca nos casos de pacientes que sofrem de certos transtornos mentais
ou que têm alguns traços marcantes de personalidade. As defesas
psicológicas usadas são consideradas mais primitivas, geradoras de
problemas com a equipe assistencial.

Geralmente, há um maior risco de comportamento suicida em pes-
soas com as características de personalidade descritas no quadro
a seguir:


Borderline Narcisista Anti-social

Relações pessoais muito Quer reconhecimento como Frio, insensível, sem
instáveis especial ou único compaixão
Atos autolesivos repeti- Irresponsável, incon-
Considera-se superior
tivos seqüente
Fantasias de grande Não sente culpa ou
Humor muito instável
sucesso pessoal remorsos
Impulsivo e explosivo Requer admiração excessiva Agressivo, cruel
Sentimentos intensos Mente de forma recor-
É freqüentemente arrogante
de vazio rente
Aproveita-se dos
Transtorno de identidade
outros

Fonte: baseado em DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000

Manejo

Estes pacientes necessitam de apoio da equipe assistencial e de
limites para se adequar ao ambiente em que vivem e às limitações
existentes. Pode-se fazer uma intervenção em duas partes, sempre
de maneira firme, sem agressividade e sem um sentimento de pu-
nição:
1. Reconheça as dificuldades pelas quais a pessoa está pas-
sando, enalteça os aspectos positivos que ela possui e
não incite reações de raiva. Evite estimular demandas por
cuidados e proximidades excessivas.
2. Estabeleça limites objetivos calma e firmemente. Se hou-
ver ameaças de agressão a si ou a terceiros, assegure que
todas as medidas serão tomadas para protegê-la.

A seguir, apresentam-se, de maneira esquemática, 11 regras gerais
para manejo clínico dos indivíduos com transtorno de personalida-
de, mais voltadas para situação de crise e iminência de incorrerem
em tentativa de suicídio.


1. Dar mais apoio-reasseguramento do que o habitual, ou
seja, não evitar dar apoio por temer uma desmobilização
para mudança.
2. Construir, conjuntamente com o paciente, objetivos esca-
lonados, evitando metas demasiadamente ambiciosas no
curto prazo.
3. Mesmo sabendo que o comportamento suicida envolve
motivações alegadas (conscientes) e não alegadas
(inconscientes), iniciar a abordagem pelos fatores desen-
cadeantes trazidos pelo paciente.
4. Distorções cognitivas devem ser mostradas e trabalha-
das, como, por exemplo, estreitamento de repertório,
desesperança, pensamentos tipo tudo ou nada e visão
dos obstáculos como intransponíveis.
5. Devem-se reforçar os vínculos saudáveis do paciente.
6. Fortalecer a sensação subjetiva de “pertença” do indiví-
duo, em termos de grupos, comunidades, instituições.
7. Caso o indivíduo tenha usado uma tentativa de suicídio
como maneira de mudar o ambiente e/ou pedir socorro,
trabalhar com a finalidade de desenvolver outras estra-
tégias, que não a tentativa de suicídio, para os mesmos
fins.
8. Nos casos de psicoterapia, não confundir “neutralidade”
terapêutica com “passividade” terapêutica, ou seja, podem
ser necessárias medidas ativas por parte do terapeuta.
9. Fármacos podem ser usados não só para tratamento dos
transtornos psiquiátricos que porventura venham a ser
diagnosticados, como também para eliminar sintomas-
alvo, como, por exemplo, impulsividade. Com essa finali-
dade, dependendo do caso, podem ser usados fluoxetina,
estabilizadores de humor ou neurolépticos.
10. Estar atento ao fato de que no início do uso de antide-
pressivos pode-se ter incremento da ideação suicida.
Devemos também evitar fármacos com baixo índice tera-
pêutico.


11. Por último, a regra que consideramos a mais importante:
se, num primeiro momento, optamos por apoio, técni-
cas cognitivas, fármacos, não devemos perder de vista
que, se não todos, pelo menos a grande maioria desses
pacientes necessita de importante reestruturação psico-
dinâmica a longo prazo, ou seja, em um segundo tempo
técnicas que privilegiem insight são bem-vindas. A per-
cepção de quando transitar o tratamento do primeiro
para o segundo tempo e a maneira de conduzi-la é, a
nosso ver, um dos principais aprendizados necessários
ao clínico que atende pacientes em risco de suicídio.


Aspectos psicológicos
no suicídio

Existem estágios no desenvolvimento da intenção suicida, inician-
do-se geralmente com a imaginação ou a contemplação da idéia
suicida. Posteriormente, um plano de como se matar, que pode ser
implementado por meio de ensaios realísticos ou imaginários até, fi-
nalmente, culminar em uma ação destrutiva concreta. Contudo, não
podemos esquecer que o resultado de um ato suicida depende de
uma multiplicidade de variáveis que nem sempre envolve planeja-
mento.

Existem três características próprias do estado em que se encon-
tra a maioria das pessoas sob risco de suicídio:

1. Ambivalência: é atitude interna característica das pes-
soas que pensam em ou que tentam o suicídio. Quase
sempre querem ao mesmo tempo alcançar a morte, mas
também viver. O predomínio do desejo de vida sobre o
desejo de morte é o fator que possibilita a prevenção do
suicídio. Muitas pessoas em risco de suicídio estão com
problemas em suas vidas e ficam nesta luta interna entre
os desejos de viver e de acabar com a dor psíquica. Se
for dado apoio emocional e o desejo de viver aumentar, o
risco de suicídio diminuirá.


2. Impulsividade: o suicídio pode ser também um ato
impulsivo. Como qualquer outro impulso, o impulso de
cometer suicídio pode ser transitório e durar alguns minu-
tos ou horas. Normalmente, é desencadeado por eventos
negativos do dia-a-dia. Acalmando tal crise e ganhando
tempo, o profissional da saúde pode ajudar a diminuir o
risco suicida.
3. Rigidez/constrição: o estado cognitivo de quem apre-
senta comportamento suicida é, geralmente, de constri-
ção. A consciência da pessoa passa a funcionar de forma
dicotômica: tudo ou nada. Os pensamentos, os sentimen-
tos e as ações estão constritos, quer dizer, constante-
mente pensam sobre suicídio como única solução e não
são capazes de perceber outras maneiras de sair do pro-
blema. Pensam de forma rígida e drástica: “O único cami-
nho é a morte”; “Não há mais nada o que fazer”; “A única
coisa que poderia fazer era me matar”. Análoga a esta
condição é a “visão em túnel”, que representa o estreita-
mento das opções disponíveis de muitos indivíduos em
vias de se matar.

A maioria das pessoas com idéias de morte comunica seus pen-
samentos e intenções suicidas. Elas, freqüentemente, dão sinais e
fazem comentários sobre “querer morrer”, “sentimento de não valer
pra nada”, e assim por diante. Todos esses pedidos de ajuda não
podem ser ignorados.

Fique atento às frases de alerta. Por trás delas estão os sentimentos
de pessoas que podem estar pensando em suicídio. São quatro os
sentimentos principais de quem pensa em se matar. Todos começam
com “D”: depressão, desesperança, desamparo e desespero (regra
dos 4D). Nestes casos, frases de alerta + 4D, é preciso investigar
cuidadosamente o risco de suicídio.


Frases de alerta

“Eu preferia estar morto”.
“Eu não posso fazer nada”.
“Eu não agüento mais”.
“Eu sou um perdedor e um peso pros outros”.
“Os outros vão ser mais felizes sem mim”.

Sentimentos

Depressão
Desesperança
4D
desamparo
Desespero

Idéias sobre suicídio que levam ao erro

“Se eu perguntar sobre suicídio, poderei induzir o
paciente a isso.” – Questionar sobre idéias de suicídio,
fazendo-o de modo sensato e franco, aumenta o vínculo com o
paciente. Este se sente acolhido por um profissional cuidadoso,
que se interessa pela extensão de seu sofrimento.

“Ele está ameaçando suicídio apenas para manipular.” –
A ameaça de suicídio sempre deve ser levada a sério. Chegar
a esse tipo de recurso indica que a pessoa está sofrendo e
necessita de ajuda.


“Quem quer se matar, se mata mesmo.” – Essa idéia
pode conduzir ao imobilismo terapêutico, ou ao descuido no
manejo das pessoas sob risco. Não se trata de evitar todos os
suicídios, mas sim os que podem ser evitados.

“Quem quer se matar não avisa.” – Pelo menos dois terços
das pessoas que tentam ou que se matam haviam comunica-
do de alguma maneira sua intenção para amigos, familiares
ou conhecidos.

“O suicídio é um ato de covardia (ou de coragem)”.
– O que dirige a ação auto-inflingida é uma dor psíquica in-
suportável e não uma atitude de covardia ou coragem.

“No lugar dele, eu também me mataria.” – Há sempre
o risco de o profissional identificar-se profundamente com
aspectos de desamparo, depressão e desesperança de seus
pacientes, sentindo-se impotente para a tarefa assistencial.
Há também o perigo de se valer de um julgamento pessoal
subjetivo para decidir as ações que fará ou deixará de fazer.

Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed
Editora, 2004


Como ajudar a pessoa sob risco
de suicídio?

Quando as pessoas dizem “eu estou cansado da vida” ou “não há
mais razão para eu viver”, elas geralmente são rejeitadas, ou então
são obrigadas a ouvir sobre outras pessoas que estiveram em difi-
culdades piores. Nenhuma dessas atitudes ajuda a pessoa sob risco
de suicídio.

O contato inicial é muito importante. Freqüentemente, ele ocorre
numa clínica, casa ou espaço público, onde pode ser difícil ter uma
conversa particular.

1. O primeiro passo é achar um lugar adequado, onde uma
conversa tranqüila possa ser mantida com privacidade
razoável.
2. O próximo passo é reservar o tempo necessário. Pes-
soas com ideação suicida usualmente necessitam de mais
tempo para deixar de se achar um fardo. É preciso tam-
bém estar disponível emocionalmente para lhes dar aten-
ção.
3. A tarefa mais importante é ouvi-las efetivamente. Con-
seguir esse contato e ouvir é por si só o maior passo para
reduzir o nível de desespero suicida.

O objetivo é preencher uma lacuna criada pela desconfiança, pelo
desespero e pela perda de esperança e dar à pessoa a esperança de
que as coisas podem mudar para melhor.


Uma abordagem calma, aberta, de aceitação e de não-julgamento é
fundamental para facilitar a comunicação.

Ouça com cordialidade.

Trate com respeito.

Empatia com as emoções.

Cuidado com o sigilo.

Como se comunicar 
• Ouvir atentamente, com calma.
• Entender os sentimentos da pessoa (empatia).
• Dar mensagens não verbais de aceitação e respeito.
• Expressar respeito pelas opiniões e pelos valores da pes-
soa.
• Conversar honestamente e com autenticidade.
• Mostrar sua preocupação, seu cuidado e sua afeição.
• Focalizar nos sentimentos da pessoa.

Como não se comunicar 
• Interromper muito freqüentemente.
• Ficar chocado ou muito emocionado.
• Dizer que você está ocupado.
• Fazer o problema parecer trivial.
• Tratar o paciente de uma maneira que possa colocá-lo
numa posição de inferioridade.
• Dizer simplesmente que tudo vai ficar bem.
• Fazer perguntas indiscretas.
• Emitir julgamentos (certo x errado), tentar doutrinar.


Como abordar o paciente

“Como você se sente ultimamente?” “Existem muitos problemas na
sua vida?” “O que tem tentado fazer para resolvê-los?” Em geral
essas perguntas abrem espaço para as pessoas falarem de si mes-
mas e de como estão lidando com as dificuldades. A partir daí, se
a pessoa demonstra estar cansada de viver, parece estar querendo
fugir, acha a morte atraente, ou quando a equipe de saúde suspeita
que exista a possibilidade de um comportamento suicida, os se-
guintes aspectos necessitam ser avaliados:

• Estado mental atual – Parece estar sob efeito de alguma
substância? Apresenta discurso coerente, porém com
pensamentos sobre morte e suicídio?
• Plano suicida atual – Quão preparada a pessoa está,
grau de planejamento e quão cedo o ato está para ser
realizado.
• Sistema de apoio social da pessoa (família, amigos,
etc.).

A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem pensamentos
de suicídio é perguntar para ela. Ao contrário da crença popular,
falar a respeito de suicídio não inocula a idéia na cabeça das pes-
soas. Elas até ficarão muito agradecidas e aliviadas de poder falar


abertamente sobre os assuntos e as questões com as quais estão se
debatendo. Necessariamente, você também não terá de “carregar”
o problema da pessoa caso não se sinta momentaneamente capaz:
poderá pedir ajuda para outros profissionais da equipe de saúde.

Como perguntar?

A maioria das pessoas acredita que não é fácil perguntar para o
outro sobre ideação suicida e não se sente preparada para lidar
com isso. Será mais fácil se você chegar ao tópico gradualmente.
Desde o início tente estabelecer um vínculo que garanta a confiança
e a colaboração do paciente, pois este pode ser um momento em
que ele se encontra enfraquecido, hostil e nem sempre está dispos-
to a colaborar. Respeite a condição emocional e a situação de vida
que o levou a pensar sobre suicídio, sem julgamento moral, em uma
atitude de acolhimento.

Algumas questões úteis são:

• Você se sente triste?
• Você sente que ninguém se preocupa com você?
• Você sente que a vida não vale mais a pena ser vivida?
• Já pensou que seria melhor estar morto ou tem vontade
de morrer?

Quando perguntar?

Desde o primeiro contato você já vai criando um momento para isso.
Não existe um momento específico, cada um tem sua forma de con-
versar e cada caso é diferente do outro, mas aí vão umas dicas de
momentos oportunos.


• quando você percebe que a pessoa tem o sentimento de
estar sendo compreendida;
• quando a pessoa está confortável falando sobre seus
sentimentos;
• quando a pessoa está falando sobre sentimentos nega-
tivos de solidão, desamparo, etc.

O que perguntar?

Estas perguntas o ajudarão a quantificar o risco, por isso são im-
portantes.

1. Descobrir se a pessoa tem um plano definido para come-
ter suicídio:
• Você fez algum plano para acabar com sua vida?
• Você tem uma idéia de como vai fazê-lo?

2. Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar:
• Você tem pílulas, uma arma, veneno ou outros
meios?
• Os meios são facilmente disponíveis para você?

3. Descobrir se a pessoa fixou uma data:
• Você decidiu quando planeja acabar com sua vida?
• Quando você está planejando fazê-lo?

Todas essas questões precisam ser perguntadas
com cuidado, preocupação e compaixão.


Resumindo:

Se eu perguntar
sobre suicídio...

Posso induzir um suicídio?

o
Vou ter de carregar
problema da pessoa?

NÃO! CONTINUE A AVALIAÇÃO.
VOCÊ PODERÁ CONTAR COM A AJUDA DE OUTRAS PESSOAS.


Pessoas sob risco
de suicídio

Como já falamos anteriormente, as pessoas que pensam sobre sui-
cídio em geral falam sobre isso. Entretanto, existem alguns sinais
que podemos procurar na história de vida e no comportamento das
pessoas. Esses sinais indicam que determinada pessoa tem risco
para o comportamento suicida. Portanto, deve-se ficar mais atento
com aqueles que apresentam:

1. comportamento retraído, inabilidade para se relacionar
com a família e amigos, pouca rede social;
2. doença psiquiátrica;
3. alcoolismo;
4. ansiedade ou pânico;
5. mudança na personalidade, irritabilidade, pessimismo,
depressão ou apatia;
6. mudança no hábito alimentar e de sono;
7. tentativa de suicídio anterior;
8. odiar-se, sentimento de culpa, de se sentir sem valor ou
com vergonha;
9. uma perda recente importante – morte, divórcio, separa-
ção, etc;
10. história familiar de suicídio;


11. desejo súbito de concluir os afazeres pessoais, organizar
documentos, escrever um testamento, etc.;
12. sentimentos de solidão, impotência, desesperança;
13. cartas de despedida;
14. doença física crônica, limitante ou dolorosa;
15. menção repetida de morte ou suicídio.


Como lidar com
o paciente

Baixo risco

A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “eu não consi-
go continuar”, “eu gostaria de estar morto”, mas não fez nenhum
plano.

Ação necessária

• Oferecer apoio emocional. O ideal seria ter alguém na
equipe treinado para orientar o indivíduo a falar sobre as
circunstâncias pessoais e sociais emergentes que o colo-
cam sob risco.
• Trabalhar sobre os sentimentos suicidas. Quanto mais
abertamente a pessoa fala sobre perda, isolamento e des-
valorização, menos confusas suas emoções se tornam.
Quando essa confusão emocional cede, a pessoa pode se
tornar reflexiva. Esse processo de reflexão é crucial, nin-
guém senão o próprio indivíduo pode revogar a decisão
de morrer e tomar a decisão de viver.
• Focalize nos aspectos positivos da pessoa, fazendo-a
falar sobre como problemas anteriores foram resolvidos


sem recorrer ao suicídio. É uma forma de motivá-la e ao
mesmo tempo recuperar a confiança em si mesma.
• Se você não conseguir identificar uma condição tratável
e/ou a pessoa não demonstrar melhora, não conseguir
refletir sobre sua condição, encaminhe-a para um pro-
fissional de saúde mental.
• Pelo menos até que ela receba tratamento adequado,
encontre-a em intervalos regulares e mantenha contato
externo.
• Nem todos os pacientes com pensamentos suicidas serão
encaminhados aos serviços especializados, portanto
esses pacientes com baixo risco não deverão ser a maio-
ria nesses serviços.

Médio risco

A pessoa tem pensamentos e planos, mas não tem planos de
cometer suicídio imediatamente.

Ação necessária

• Ofereça apoio emocional, trabalhe com os sentimen-
tos suicidas da pessoa e focalize nos aspectos positi-
vos (já descritos anteriormente). Em adição, continue com
os passos seguintes.
• Focalize os sentimentos de ambivalência. O profissio-
nal da saúde deve focalizar na ambivalência sentida pelo
indivíduo em risco de suicídio entre viver e morrer, até que
gradualmente o desejo de viver se fortaleça.
• Explore alternativas ao suicídio. O profissional da saúde
deve tentar explorar as várias alternativas ao suicídio, até
aquelas que podem não ser soluções ideais, na esperança
de que a pessoa vá considerar ao menos uma delas.


• Faça um contrato, negocie, aqui é o momento para usar a
força do vínculo existente entre você e o paciente. Extraia
uma promessa sincera do indivíduo de que ele ou ela não
vai cometer suicídio:
1. sem que se comunique com a equipe de saúde;
2. por um período específico.
O objetivo é ganhar tempo até conseguir ajuda especia-
lizada ou até que as medidas tomadas comecem a dar
resultado.
• Encaminhe a pessoa ao psiquiatra da equipe ou agende
uma consulta o mais breve possível dentro do período em
que foi feito o contrato.
• Entre em contato com a família, os amigos e/ou
colegas e reforce seu apoio. Antes de fazer esse con-
tato, peça autorização ao paciente, para deixá-lo ciente
sobre quais informações serão dadas, preservando seu
direito ao sigilo. Oriente sobre medidas de prevenção
ao suicídio que poderão ser realizadas pelos familiares/
amigos/colegas, como:
- impedir o acesso aos meios para cometer suicídio.
Exemplos: esconder armas, facas, cordas, deixar medi-
camentos em local que a pessoa não tenha acesso, de
preferência trancados, e com alguém responsável em
administrá-los. Tudo isso também deve ser esclare-
cido ao paciente, solicitando sua autorização. Explicar
que essas medidas são temporárias, até que ele/ela
melhore o suficiente para reassumir o controle.

Negocie com sinceridade, explique e peça o
aval do paciente para todas as medidas a serem
tomadas.


Alto risco

A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo e
planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas
providências prévias e parece estar se despedindo.

Ação necessária

• Estar junto da pessoa. Nunca deixá-la sozinha.
• Gentilmente falar com a pessoa e remover pílulas, faca,
arma, venenos, etc. (distância dos meios de cometer
suicídio). Explicar que você está ali para ajudá-la, pro-
tegê-la e que no momento ela parece estar com muita
dificuldade para comandar a própria vida.
• Fazer um contrato, como descrito anteriormente, e tentar
ganhar tempo.
• Informar a família e reafirmar seu apoio, já descritos.
• Se onde você trabalha o psiquiatra não está acessível ou
não tem hospitalidade diurna e noturna, esta é uma situ-
ação de emergência. Entre em contato com um profis-
sional da saúde mental ou do serviço de emergência mais
próximo. Providencie uma ambulância e encaminhe a
pessoa ao pronto-socorro psiquiátrico, de preferência.
Explique ao profissional que irá recebê-la o resultado
da sua avaliação, pois é indispensável que ele entenda o
motivo do encaminhamento. Além do mais, você já conse-
guiu obter informações importantes.
• Se no local em que você trabalha pode ser feita a avalia-
ção psiquiátrica ou existe hospitalidade diurna e noturna,
um acolhimento pode ser feito, seguido de investigação
inicial e posterior tratamento. Tente convencer a pessoa
a permanecer no serviço para receber ajuda e os cuida-
dos necessários. Mesmo em um ambiente protegido, ela
deverá ficar sob maior observação, pois ainda existe o


risco de ela tentar o suicídio utilizando os meios que esti-
verem ao seu alcance.

Se você esgotou todas as tentativas de
convencimento do paciente para uma
internação voluntária e percebe um risco
de suicídio iminente, peça ajuda da família,
pois uma internação involuntária poderá
ser ne cessária.


Encaminhando o paciente com
risco de suicídio

Quando encaminhar para equipe de saúde mental

Nas situações explicadas ao longo do manual, em geral situações de
maior risco e gravidade.

Como encaminhar:

• Você deve ter tempo para explicar à pessoa a razão do
encaminhamento.
• Marcar a consulta.
• Esclareça a pessoa de que o encaminhamento não signi-
fica que o profissional da saúde está lavando as mãos em
relação ao problema.
• Veja a pessoa depois da consulta.
• Tente obter uma contra-referência do atendimento.
• Mantenha contato periódico.


Recursos da comunidade

As fontes de apoio usualmente disponíveis são:
• família;
• companheiros/namorados;
• amigos;
• colegas;
• clérigo;
• profissionais de saúde;
• grupos de apoio, ex.: Centro de Valorização da Vida (CVV)
www.cvv.com.br.

Como obter esses recursos?

• Tente conseguir permissão do paciente para recrutar
quem possa ajudá-lo, em geral alguém de sua confiança,
e depois entre em contato com essas pessoas.
• Mesmo que a permissão não seja dada, em uma situa-
ção de risco importante tente localizar alguém que seria
particularmente compreensivo com o paciente. Procure,
dentro do possível, preservar o sigilo do paciente.
• Fale com o paciente e explique que algumas vezes é mais
fácil falar com um estranho do que com uma pessoa
amada, para que ele ou ela não se sinta negligenciado ou
ferido.
• Fale com as pessoas de apoio sem acusá-las ou fazê-las
sentirem-se culpadas.
• Assegure novamente seu apoio nas ações que serão
tomadas.
• Fique atento também às necessidades dos que se propu-
seram a ajudar.


O que fazer e o que não fazer

O que fazer

• Ouvir, mostrar empatia, e ficar calmo.
• Ser afetuoso e dar apoio.
• Levar a situação a sério e verificar o grau de risco.
• Perguntar sobre tentativas anteriores.
• Explorar as outras saídas, além do suicídio.
• Perguntar sobre o plano de suicídio.
• Ganhar tempo – faça um contrato.
• Identificar outras formas de dar apoio emocional.
• Remover os meios pelos quais a pessoa possa se matar.
• Tomar atitudes, conseguir ajuda.
• Se o risco é grande, ficar com a pessoa.

O que não fazer

• Ignorar a situação.
• Ficar chocado ou envergonhado e em pânico.
• Tentar se livrar do problema acionando outro serviço e
considerar-se livre de qualquer ação.
• Falar que tudo vai ficar bem, sem agir para que isso acon-
teça.
• Desafiar a pessoa a continuar em frente.
• Fazer o problema parecer trivial.
• Dar falsas garantias.
• Jurar segredo.
• Deixar a pessoa sozinha.


Referências

BOTEGA, N. J. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e
emergência. 2. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2006.

CASSORLA, R. M. S. Do suicídio: estudos brasileiros. Campinas: Pa-
pirus Editora, 1991.

DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000.

EBMEIER, K. P.; DONAGHEY, C.; STEELE, J. D. Recent develop-
ments and current controversies in depression. Lancet, 367, p. 153-
67, 2006.

HAWTON, K.; HEERINGEN, K. The international handbook of suicide
and attempted suicide. Wiley, 2000.

MELEIRO, A. M. A. Suicídio: estudos fundamentais. São Paulo: Seg-
mento Farma, 2004.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Figures and facts about
suicide. Geneve: WHO, 1999.


ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Prevenção do suicídio: um
manual para profissionais da saúde em atenção primária. Genebra,
2000.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. The World Health Report:
Shaping the future. Genebra, 2003.

REMINI, E. Tentativa de suicídio: um prisma para compreensão da
adolescência. Rio de Janeiro: Revinter Editora, 2004.
SADOCK B. J.; SADOCK, V. A. Kaplan and Sadock´s synopsis of psychia-
try: behavioral sciences, clinical psychiatry. 9. ed. Philadelphia: Lip-
pincott Williams Wilkins, 2003.

SCHATZBERG, A. F.; COLE, J. O.; DEBATTISTA, C. Manual of Clinical
Psychopharmacology. 4. ed. American Psychiatric Publishing, 2003.

WERLANG, B. G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Ale-
gre: Artmed Editora, 2004.


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