Formulário Medif

MEDIF
(Medical Information Sheet)

Instruções de preechimento e encaminhamento.

1 - Preenchimento

1.1 - Leia e preencha corretamente as informações em letra legível. Marque/pinte bem todos os campos
utilizando caneta.
1.2 - Assine e preencha corretamente os formulários conforme abaixo:
MEDIF – PARTE 1 - A ser preenchido pelo Passageiro ou responsável Legal
MEDIF – PARTE 2 - A ser preenchido pelo Médico Assistente
MEDIF – PARTE 3 - Informações para profissionais da Área Médica.

2 - Encaminhamento

– Via E-mail
- Imprima os três formulários (Arquivo > Imprimir).
- Preencha e assine as três partes do formulário (conforme o item 1.2 – Preenchimento).
- Após o preenchimento correto e legível, digitalize (scannear) as 3 folhas (utilizando um aparelho
scanner ou impressora multifuncional).
- Salve os arquivos/formulários digitalizados em uma pasta de sua preferência.
- Abra seu e-mail e encaminhe em anexo os formulários digitalizados para: medif@golnaweb.com.br –
Assunto: “MEDIF Preenchida – LOCALIZADOR DA SUA PASSAGEM” coloque o localizador do passageiro
(com necessidades especiais)

IMPORTANTE: A fim de evitar transtornos, favor entrar em contato com o SAC, através do nr. 0800 704 0465
e na URA de atendimento, fazer a opção 4 - Falar com nossos atendentes.

MEDIF – PARTE 1
MEDIF - PARTE 1 Para uso
MEDICAL INFORMATION FORM FOR CUSTOMER REQUERING SPECIAL ASSISTANCE official
FORMULARIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS PARA CLIENTES COM ASSISTENCIA (for official use
ESPECIAL PARA TRANSPORTE AÉREO TRANSPORTE AÉREO only)

A ser preenchido pelo Passageiro ou responsável Legal (TODOS OS QUESITOS DEVEM SER RESPONDIDOS COM PRECISÃO)
(To be completed by Customer)
ESTA FORMULÁRIO DESTINA-SE A FORNECER AO DEPARTAMENTO MÉDICO DA EMPRESA INFORMAÇÕES DO CLIENTE QUE POSSIBILITEM AVALIAR AS
CONDIÇÕES DE SAÚDE E DETERMINEM A APTIDÃO PARA O TRANSPORTE DO AÉREO ASSIM COMO A TOMADA DE PROVIDENCIAS NECESSÁRIAS À SUA
SEGURANÇA E CONFORTO
Answer all questions. Put a cross (X) in “yes” or “no” boxes
A NOME DO PASSAGEIRO DOC. DE IDENTIFICAÇÃO MASC
FEM
IDADE:
B ITINERARIO PREVISTO | | |

LOCALIZADOR SITUAÇÃO RESERVA MOTIVO DA VIAGEM

DATA DE EMBARQUE (IDA) ____/____/______ DATA DE EMBARQUE(VOLTA) ____/_____/______

DURAÇÃO TOTAL DO VÔO ( INCLUINDO TEMPO DE SOLO)
C NATUREZA DA INCAPACIDADE Verificação Médica Necessária Não Sim

D -É necessária maca a bordo? Não Sim
(Todos os casos de maca devem ser acompanhados)
E - Provável Acompanhante
(Nome, sexo, idade, profissão)
Para cegos e/ou surdos indicar se acompanhados de cão guia
F - É necessária cadeira de rodas? Não Sim Própria dobrável motorizada bateria liquida(*)
Não Não Não Não
Sim Sim Sim Sim
(*) bateria líquida é considerada “carga perigosa”
(aceita apenas SECA e GEL )
G - Outras necessidades em terra? Não Sim Aeroporto partida Não Sim
Se sim especificar ao lado onde e quais ( pessoa especifica para esperar / assistir Aeroporto conexão Não Sim
passageiro ; Hospitalização pré-reservada em destino) Aeroporto destino Não Sim

H -Outras necessidades especiais a bordo? Não Sim Se sim especificar para cada item o percurso onde será
(equipamento especial, oxigênio a bordo.)? necessário
( Ver “ NOTA” final parte 2 )
I Declaração ( Para ser lida, datada e assinada pelo passageiro ou responsável legal)
“Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr/Drª ________________________________________________________________
A fornecer à companhia de aviação todas as informações exigidas pelo departamento medico das mesmas, com o fim de avaliar minhas
condições de saúde para viagem aérea em cabine pressurizada. Declaro que não tomarei nenhuma ação relacionada com a quebra de
segredo profissional relacionada a estas informações e que o pagamento dos honorários do medico(a) que acima indico são de minha
responsabilidade.
Estou ciente que, se aceito para viajar, fico sujeito às condições gerais de transporte e tarifas do transportador e que este não assumirá
outra responsabilidade especial além daquela estabelecida de sua atividade afim.
Declaro estar preparado e ciente, em assumir os riscos e as conseqüências que uma viagem aérea possa vir a ter em agravamento ao meu
estado de saúde e desde já exonero de qualquer responsabilidade a transportadora, seus colaboradores, servidores terceirizados e
agentes, no que respeita a essas mesmas conseqüências.
Eu concordo em reembolsar a companhia aérea, por qualquer despesa especial proveniente da minha viagem
Data Local Assinatura do passageiro

Check-list para a escala de embarque
Distribuição: ( Anexar ao bilhete de passagem )

Original – Comandante Instalação de maca / Instalação de Oxigênio

1ª Cópia – Aeroporto de embarque Acompanhante

2 ª Cópia – Aeroporto de Desembarque Transporte para o avião ( cadeira de rodas / ambulância )

MEDIF –-PARTE 22–- Certidão Médica
MEDIF PARTE Certidão Médica Para uso official
MEDICAL INFORMATION FORM FOR CUSTOMER REQUERING SPECIAL (for official use only)
ASSISTANCE
FORMULARIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS PARA CLIENTES COM
ASSISTENCIA ESPECIAL PARA TRANSPORTE AÉREO

A ser preenchido pelo Médico
Assistente ESTA CERTIDÃO DESTINA-SE A FORNECER AO DEPARTAMENTO MÉDICO DA EMPRESA INFORMAÇÕES
(TODOS OS QUESITOS DEVEM CONFIDENCIAIS QUE POSSIBILITEM AVALIAR AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E DETERMINEM A APTIDÃO PARA
SER RESPONDIDOS COM TRANSPORTE DO PASSAGEIRO ASSIM COMO A TOMADA DE PROVIDENCIAS NECESSÁRIAS À SUA SEGURANÇA E
PRECISÃO) CONFORTO.
(To be completed The PHYSICIAN ATTENDING the incapacitated passenger is requested to ANSWER ALL QUESTIONS. Enter a cross “x¨ in the
by appropriate “yes” or “no” boxes, and/or give precise concise answers).
Attending Physician)
CODIGO NOME DO PACIENTE: IDADE: MASC FEM
MEDA 01
MEDA 02 MEDICO ASSITENTE
-Nome e Endereço

-Telefones de contato Consultório: Tel Celular: Residencial:

MEDA 03 DADOS MÉDICOS:
DIAGNÓSTICO DETALHADO
(incluindo sinais vitais e
medicações em uso) Data de Cirurgia e/ou internação: Data do diagnóstico:
Dia/mês/ano do 1º sintoma
MEDA 04 -Prognostico para o vôo:
(levar em conta os efeitos potenciais do vôo,
Como stress físico do vôo e estado de saúde)
MEDA 05 -Doença Contagiosa ou de Notificação compulsória? Não Sim Qual(ais):

MEDA 06 -Pode a condição física ou mental do paciente causar aflição ou Não Sim Qual (ais):
desconforto a outros passageiros? (cheiro, aparencia, conduta)
MEDA 07 -Pode viajar sentado com encosto na posição vertical quando Não Sim
solicitado?
MEDA 08 -Pode viajar só sem necessidade de ajuda? Não Sim
(Alimentar-se, Uso de Toillet,etc.)? (*)Caso negativo especificar tipo de ajuda necessária:
MEDA 09 -Se acompanhado a bordo, os arranjos propostos na parte 1/E são Não Sim
satisfatórios? (*)Caso negativo, tipo de acompanhante proposto:
MEDA 10 -Necessário Oxigênio a bordo?(**) Não Sim _____Litros / Minuto
(Se afirmativo indicar fluxo ENTRE 2 A 8 l/min)
Contínuo? Não Sim
MEDA 11 -Necessária medicação especial (a) Em terra, no aeroporto:
administrada por outra pessoa e/ou uso de
Não Sim Qual (ais):
aparelhagem especifica?(**)
MEDA 12
(b) A bordo:
MEDA 13 - O paciente necessita hospitalização? (a) Durante espera prolongada ou pernoite em rota
(Se afirmativo indicar as providencias Não Sim Qual (ais):
MEDA 14 tomadas; se negativo indicar “ nenhuma ação (b) Após chegada ao destino:
tomada”)
MEDA 15 -Outras observações ou informações que Nenhuma Se alguma Especificar(**)
permitam atenuar e tornar mais confortável
o transporte?
MEDA 16 -Outras providencias tomadas pelo Medico Assistente?(**)

N.B(*): O Pessoal de Cabine está autorizado a prestar apenas Primeiros Socorros IMPORTANTE: Todos os encargos relacionados com a presente informação e
e NÃO ESTÁ AUTORIZADO, a administrar injetáveis e/ou prestar assistência quaisquer arranjos especiais de equipamento (**) são de responsabilidade do
especial a passageiros doentes em prejuízo de outros passageiros passageiro, e permitidos somente aqueles homologados pela ANAC

Data: Local: Assinatura do Médico Assistente:

Orientações Gerais ao Médico Assistente:
(Apesar de cada caso ser avaliado separadamente as seguintes condições são geralmente consideradas restritivas para transporte aéreo)
- Situações cardiovasculares ( cianóticas ou não) graves ou críticas, tais como: Insuficiência grave ou infarto do miocárdio recente. Neste caso não é aconselhável viajar
nas primeiras 6 (seis) semanas após o acidente agudo.
- Doentes que tenham recebido recentemente injeção de gás ou ar em cavidades para exames diagnósticos.
- Doentes mentais exigindo forte sedação ou restrição de movimentos ou convulsões descontroladas.
- Doenças infecto-contagiosas agudas ou de notificação compulsória.
- Doenças respiratórias graves ou Pneumotórax recente.
- Pacientes com tumores de mediastino, lesões gastrintestinais que possam causar hematêmese, melena, ou obstrução intestinal.
- Doenças cranianas envolvendo aumento de pressão, fratura de crânio (TCE), fratura recente de mandíbula com imobilização, fraturas com imobilização recente.

Redução da Pressão Atmosférica (Na decolagem e aterrissagem a expansão e contração do gás podem provocar dor e alteração de pressão)
Redução da Concentração de Oxigênio (A cabine fica a uma pressão equivalente a uma altitude entre 6.000 a 8.000 pés, e a pressão parcial do oxigênio é
de aproximadamente 20% menos do que no solo).

Assinatura do Medico Declaro que li e entendi o Formulario MEDIF parte 03 Data
Assistente

MEDIF – PARTE 3 –
- PARTE -
Informações para profissionais da Área Médica.

Os seguintes fatores devem ser considerados ao avaliar a condição física de um paciente para uma viagem aérea e utilizado como guia para o
preenchimento do formulário MEDIF

Redução da Pressão Atmosférica A pressão do ar da cabine sofre uma grande mudança durante os primeiros 15-30 minutos após a decolagem e antes da
aterrisagem e a expansão e contração do gás podem causar dor e efeitos de pressão.

Redução da Concentração de Oxigênio A cabine com a pressurização, fica a uma pressão equivalente a 6.000 a 8.000 pés (aproximadamente 2.000 a 3.000
metros), e a pressão parcial de oxigênio é aproximadamente 20% menor que no solo.
Qualquer problema de saúde que venha a fazer com que o passageiro não consiga chegar ao final do vôo com segurança sem assistência médica
substancial é considerado inaceitável para uma viagem aérea.

Problemas de saúde geralmente consideradas inaceitáveis para uma viagem aérea
Anemia severa aguda
Rinossinusites e/ou Otite Média Aguda
Doenças agudas, infecciosas e / ou Infecto-contagiosas.
Falência Cardíaca Congestiva e/ ou outros casos de Doenças cianóticas não totalmente controladas.
Infarto do Miocárdio (IAM) recente. (Considerar 2 (duas) semanas do evento no caso de IAM sem complicações e 6 (seis) semanas para IAM com
complicações.
Doença Respiratória grave * ou Pneumotórax recente.
Lesões gastrintestinais que podem causar hematêmese, melena ou obstrução intestinal.
Certas cirurgias recentes. (Em media 10(dez) dias para operações abdominais simples, e 21 (vinte e um) dias no caso de cirurgia torácica ou cirurgia
invasiva nos olhos sem uso de laser). Considerar para eventos sem complicações.
Fratura de mandíbula com imobilização (a menos que esteja viajando acompanhado de profissional medico responsável).
Doença Mental Instável (a menos que esteja viajando acompanhado de profissional médico responsável e devidamente medicado para a viagem).
Convulsões sem controle (a menos que esteja viajando acompanhado de profissional médico responsável e devidamente medicado para a viagem).
Introdução recente de ar em cavidade ( para fins de diagnostico ou processos terapêuticos) nos 7 (sete)dias que antecedam à viagem.
Gestantes com IG superior a 36 semanas. Em caso de gestação múltipla, IG superior a 32 semanas.
Rescem Nascidos dentro dos primeiros 07 (sete) dias de vida.

Outros problemas de saúde que devem também ser observados

Alergias: É necessário preencher um formulário MEDIF se o seu paciente tiver uma alergia alimentar letal que possa exigir tratamento a bordo. A VRG linhas
aéreas S.A não pode garantir o fornecimento de alimentos livres de alérgenos.

Asma: A medicação normalmente usada deve ser carregada na bagagem de mão. Os nebulizadores precisam ter fonte de energia própria. Os dispositivos de
espaçamento utilizados com medicamentos inalatórios podem ser considerados como alternativa a bordo.

Fraturas: Em todos os casos deve haver formulário MEDIF preenchido. As imobilizações gessadas devem ser colocadas com no mínimo 48 horas de
antecedência ao início da viagem do passageiro. Os passageiros viajando com um gesso de perna inteira não poderão acomodar-se apropriadamente nos
assentos das aeronaves da VRG Linhas Aéreas S.A, assim como não há espaço extra para a suspensão da perna imobilizada. Neste caso deverá observar-se a
necessidade de transporte em maca, dependendo da avaliação.
Caso a lesão seja recente, menos de 48 horas, poderá ocorrer edema durante o vôo com possíveis complicações vasculares, devendo neste caso, o medico
assistente avaliar a possibilidade e realizar o procedimento de rompimento do gesso, evitando complicações posteriores, condição que será necessária para a
autorização do embarque.

Doença Pulmonar ou Cardíaca: Doença cárdiopulmonar que provoque dispneia em medianos esforços, ou que provoque a necessidade de uso de oxigênio em
hospital, ou em viagens aéreas anteriores, podem exigir oxigênio suplementar. O oxigênio da aeronave é para o uso unicamente de emergências.
Caso haja necessidade do uso de oxigênio suplementar e/ou transporte em maca, devem além do preenchimento da MEDIF, anexar ao atestado médico um
prontuário médico detalhado recente* (No caso de oxigênio suplementar deverá constar: Saturação de O² em ar ambiente e Hb recente).

Doença Terminal: Os passageiros em estágios avançados de doenças terminais normalmente exigem um acompanhante médico ou de enfermagem.

Deficiências físicas: Não há necessidade de preenchimento do formulário MEDIF se o paciente precisar de cadeira de rodas apenas até a porta da aeronave.
Entretanto, os regulamentos da aviação civil, exigem que todos os passageiros sejam capazes de usar o assento da aeronave com o encosto na posição
vertical. Caso esta condição não seja observada, é imperativo o envio do formulário devidamente preenchido para avaliação.

Considerações gerais

A MEDIF deve ser completada baseada nas condições físicas do paciente dentro do prazo máximo de 14 (quatorze) dias anteriores a data do
embarque. ( NÃO SE APLICA A GESTANTES)

Cuidados a bordo: A tripulação de cabine possui treinamento apenas em primeiros socorros, portanto não fornecemos comissários enfermeiros para
passageiros que necessitem de atendimento.

Acompanhantes: Devem certificar-se de que possuem todos os objetos apropriados para o devido cuidado do paciente, e que são responsáveis pela satisfação
em todos os aspectos das necessidades físicas de seu paciente. Devido a regulamentos relacionados ao manuseio de alimentos e outros, a tripulação de cabine
não pode atender a essas necessidades.

As autoridades de aviação civil divulgam diretrizes para os médicos avaliarem se os pacientes possuem condições físicas para voar. A análise por
parte do departamento médico responsável está baseada nessas diretrizes.

Data: Declaro que li e entendi o Formulário MEDIF parte 03

__________________________________________
Assinatura e carimbo do Médico Assistente

Formulário Medif

Mais conteúdo relacionado

Mais de Fábio Grando (16)

Formulário Medif