Modelos de requerimentos
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O documento apresenta modelos de requerimentos relacionados à revisão de laudos médicos e solicitações de remoção ou remanejamento de servidores portadores de laudo médico, bem como a estrutura necessária para formalizar esses pedidos. Inclui identificação do servidor, justificativas, e requerimentos a serem preenchidos, com espaços para firma do servidor e chefia. Há orientações sobre coleta de informações e problemáticas associadas ao desempenho e saúde do servidor.
Modelos de requerimentos
- 1. MODELOS DE REQUERIMENTOS Recurso Exmo. Sr. Diretor do D.S.S. ASSUNTO: Recurso Laudo Médico: Indeferido, Temporário, Definitivo, Cessado. ______________________________________________________________, cargo/função,_________________________________R.F.________________ R.G.,___________________,Endereço__________________________________ ____________________________________________________Nº_______Bairro ____________________________CEP_________________________________ Unidade de Lotação e/ou Exercício __________________________________ ______________________________________________ C.E. ___________, vem, mui respeitosamente requerer o deferimento do pedido supra, conforme legislação em vigor, uma vez que (exposição de motivos) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _______________________________________________________. Para tanto junta ao presente, subsídio(s) médico(s) atualizado(s). Nestes termos Pede deferimento São Paulo, _____de ____________________de _____ _____________________________________ Assinatura do Servidor Visto (Chefia) ___/___/___ _____________________________
- 2. Revisão Exmo. Senhor Diretor do D.S.S. ASSUNTO: Revisão de Laudo Médico: Temporário, Definitivo, Cessado. _______________________________________________________________,car go/função ____________________, ref./padrão _______________, registro funcional nº _______________________ R.G. _______________________, endereço________________________________________________________nº_ ____________Bairro_________________________CEP_______________Unidad e de Lotação e/ou Exercício___________________________________ ________________________________________________C.E. ___________ vem, mui respeitosamente requerer o deferimento do pedido supra, conforme legislação em vigor, uma vez que (exposição de motivos) ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________ Para tanto junta ao presente, subsídio(s) médico(s) atualizado(s). Nestes termos Pede deferimento São Paulo, _____de ____________________de _____ ______________________________________ Assinatura do Servidor Visto (Chefia) __/___/___
- 3. PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO COORDENADORIA DOS NÚCLEOS DE AÇÃO EDUCATIVA REQUERIMENTO Remoção/Remanejamento de Docentes Estáveis e Não Estáveis Portadores de Laudo Médico 1. Identificação do Servidor Nome.:_______________________________________________________ Cargo.:_______________________________________________________ Registro Funcional.: ______________________________ Cat. Funcional ( ) em comissão ( ) estável ( ) não estável ( ) admitido ( ) estável ( ) não estável Portador de Laudo Médico: ( ) temporário ( ) definitivo Unidade de Exercício: ______________________________C.E .________ 2. Solicitação do Servidor ( ) Remoção para a C.E. _________ Unidade(s) Pretendida(s): 1. _______________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________ ( ) Remanejamento para: Unidade(s) Pretendida(s): 1. _______________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________ Visto da Chefia Imediata S.P. ___/___/___ ____________________ ________________________ Assinatura/Data Assinatura do Servidor
- 4. 3. Manifestação da C.E. Ciente: ( ) Sim ( ) Não Justificativa ____________________________________ S.P.___/___/___ ________________________________ Coordenador Regional da C.E. 4. Setor de Quadros Número de docentes portadores de laudo médico nas unidades indicadas: UNIDADES ESCOLARES CÓD. CE LMT LMD S.P. ___/___/___ ____________________________ Setor de Quadros 5. À CONAE 2 - G ( ) Em condições de ser removido(a) para a C.E.______ Unidade Escolar de exercício: ________________________________ ( ) Não detém condições de prosseguimento. Justificativa: _______________________________________________ SP__/___/___ __________________________________ Coordenadora do COAP/SME 6 – Despacho da Assessora Técnica ( ) Remoção deferida ( ) Remoção indeferida S.P.___/___/___
- 5. __________________________________________________ Assessora Técnica da SME 7 – À CONAE 2 Sra. Coordenadora do COAP/SME PUBLICADO NO DOC Para arquivo ____/____/____ S.P.____/____/____ __________________________________ Responsável CONAE 2 - G – EXP. 8 – À C.E. ______ Para arquivo na Unidade Escolar proponente. S.P. ___/___/___ ___________________________________ Coordenadora COAP/SM PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
- 6. SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA – SGP DEPARTAMENTO DE SAÚDE DO TRABALHADOR – DESAT ANEXO PORTARIA 458/SGP-G/2003 IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR: Nome:____________________________________________________________________________________________ RF:______________________ Data de Nascimento: ___________________ Estado Civil: ______________________ Cor: ______________________Sexo: _______________Categoria Funcional: ________________________________ Padrão/Referência: _______________________ Cargo/Função/Cargo em comissão _________________________ Ano de Ingresso na P.M.S.P.____________________Tempo na ocupação atual_________________________________ O servidor é estável? ( ) Sim ( ) Não Houve afastamento do servidor? ( ) Sim ( ) Não Caso a resposta anterior seja Sim aponte o período (anos/meses/dias):_______________________________________________________________ Houve interrupção de vínculo? ( ) Sim ( ) Não Caso a resposta anterior seja Sim aponte o período (anos/meses/dias):_______________________________________________________________ Endereço Residencial: _________________________________________________________________________________________________ Complemento:________________ Bairro:___________________________________Telefone: __________________ IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE: Unidade de Lotação: _________________________________________________________________________________SIGLA: __________ Unidade onde presta serviços: _____________________________________________________________________________ SIGLA: __________ Secretaria: ________________________________________________________________________________SIGLA:___________ Divisão:________________________________________________________________________ SIGLA: __________ Seção: ________________________________________________________________________________SIGLA:___________ Endereço:__________________________________________________________________________________________ Complemento:______________Bairro: _____________________________ Telefone: _______________________ INSTRUÇÕES 1 – As informações prestadas neste questionário, servirão de base para analisar e avaliar os serviços executados nessa Unidade, pelo servidor, por isso devem ser completas/detalhadas e imparciais. 2 – Baseie o seu julgamento nas atividades do servidor durante o período em que trabalhou na Unidade e não sobre incidentes isolados. 3 – Na hipotese do servidor não estar em exercício (férias, licença gestante, ou outras intercorrências), encaminhar o presente processo somente quando do retorno do mesmo às suas atividades. A – ATIVIDADE ATUAL: Descreva as atividades que de fato, na prática, são exercidas pelo servidor no caso do mesmo não ser readaptado ou ter suas funções restritas. Na hipótese de já ser readaptado/ restrito descrever as atividades atuais que está exercendo. Especifique se as atividades realizadas pelo servidor são internas(dentro da unidade) ou externas (trabalhos externos).
- 7. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ Com relação ao ambiente de trabalho, quais desses aspectos são encontrados no local de trabalho do servidor : a) Temperatura elevada ( ) b) Temperatura muito fria ( ) c) Umidade ( ) d) Fumaça ( ) e) Riscos químicos (produtos químicos) ( ) f) Violência ( ) g) Poeira ( ) h) Ruído ( ) i) Rítmo de trabalho estressante ( ) j) Riscos biológicos (ambiente contaminado ( ) k) Outros ( ) Quais? _________________________________________________________________________ ______ B – PROBLEMAS DE DESEMPENHO: 1- Pontos positivos no trabalho do servidor: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ 2- Dificuldades no trabalho e desempenho do servidor: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ 3- Em sua opinião as funções/tarefas desenvolvidas por este servidor estão adequadas à sua capacidade para o trabalho? Descreva e opine: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ C – PROBLEMAS DISCIPLINARES: 1- O servidor já sofreu alguma penalidade disciplinar? ( ) Sim ( ) Não Caso a resposta anterior seja Sim citar: Data_____________ Nº de Dias___________________ Motivo______________________ 2- O servidor teve nos últimos 12 meses: FALTAS JUSTIFICADAS FALTAS INJUSTIFICADAS LICENÇA MÉDICA QUANTIDADE QUANTIDADE QUANTIDADE PERÍODO PERÍODO PERÍODO DE DIAS DE DIAS DE DIAS
- 8. 3- Em relação ao grupo de trabalho, descreva a integração do mesmo: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ D – PROBLEMAS DE SAÚDE: 1- O servidor foi orientado a procurar tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Justifique: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ E – PROVIDÊNCIAS TOMADAS: 1- O servidor foi orientado a procurar tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não 2- O servidor já está em tratamento? ( ) Sim ( ) Não 3- Sugestões e/ou informações que julgue importante: Ciência do servidor:___________________________________________ ________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DA CHEFIA IMEDIATA