MS em atletas
- 1. 184 RESUMO A morte súbita que ocorre com o atleta, durante a ativida- de física, é um evento raro, mas que causa grande impacto na população sempre que é divulgada na mídia. Isso traz um questionamento importante: o exercício é sinônimo de saúde ou de risco para morte? E a resposta é que ele sim- boliza saúde, sempre que bem praticado e representa risco quando praticado erroneamente e por atletas com doenças cardíacas previamente estabelecidas. Nos atletas com me- nos de 35 anos de idade, a principal doença relacionada à morte súbita é a cardiomiopatia hipertrófica; já nos atletas com mais de 35 anos, é a doença arterial coronária. A fim de minimizar ao máximo a ocorrência desta fatalidade, é de suma importância que todos os atletas realizem o exame clínico pré-participação e que planos de emergência este- jam sempre a postos nos locais de prática esportiva a fim de que sejam acionados prontamente caso aconteça qualquer tipo de eventualidade. Descritores: atleta, atividade física, esporte, exercício, mor- te súbita; morte súbita cardíaca. SUMMARY The sudden death that occurs in athletes during physical activities is a rare event, but causes a great impact on the population every time that it is published by the media. This brings an important question: Is the exercise a syn- onym of health or of death hazard? The answer for that is that the exercise symbolizes health every time that it is well Morte Súbita em Atletas: Fatores Predisponentes e Preventivos* Sudden Death in Athletes: Predisposing and Preventives Factors. Felipe Bezerra Alves Siebra1 , Gilson Soares Feitosa-Filho2 *Recebido do Hospital Santa Izabel – Santa Casa de Misericórdia da Bahia, Salvador, BA. ARTIGO DE REVISÃO 1. Graduando de Medicina (5º Ano) da Escola Bahiana de Medi- cina e Saúde Pública; 2. Cardiologista do Hospital Aliança; Docente das Residências de Clínica Médica e Cardiologia do Hospital Santa Izabel – Santa Casa de Misericórdia da Bahia; Doutor em Cardiologia pelo In- Cor/HCFMUSP; Título de Especialista em Cardiologia pela SBC e em Clínica Médica pela SBCM Apresentado em 18 de setembro de 2008 Aceito para publicação em 06 de outubro de 2008 Endereço para correspondência: Dr. Gilson S. Feitosa-Filho Coordenação de Ensino Hospital Santa Izabel Praça Almeida Couto, 500 40050-410 Salvador, BA. E-mail: gilsonfeitosafilho@yahoo.com.br © Sociedade Brasileira de Clínica Médica practiced but it represents a risk when incorrectly practiced or when made by athletes with previously established heart diseases. In athletes with 35 years or less, the main sudden death related illness is hypertrophy cardiomyopathy. In ath- letes older than 35 years, the main sudden death related ill- ness is coronary artery disease. To minimize the occurrence of this fatality, it is of great importance that all athletes have been evaluated by a clinical exam before any participa- tion in sports activities and that emergency plans are always ready in the sportive practice places to be used in case of any eventuality. Keywords: athlete, exercise, physical activity, sport, sudden cardiac death, sudden death, sport. INTRODUÇÃO A morte súbita no atleta – sendo esse definido como todo indivíduo envolvido em práticas esportivas individuais ou coletivas regulares, de caráter competitivo ou não – é sem- pre um evento dramático que causa grande impacto na sociedade, na família, na comunidade médica e grande re- percussão na mídia, principalmente no caso de atletas pro- fissionais. Isso ocorre pelo fato de os atletas serem consi- derados como o segmento da sociedade mais saudável, em que se tem a crença de que as qualidades atléticas desses são um reflexo de seu estado de saúde, tornando-se difícil compreender como esses modelos de saúde podem morrer durante ou após a prática de atividades físicas1,2 . São diversas as definições adotadas por diferentes autores para morte súbita relacionada ao exercício e ao esporte. Maron e col. definem morte súbita relacionada aos exercí- cios à morte que ocorre quando da realização da atividade física ou até uma hora após o seu término3 . Uma outra defi- nição seria a que considera a morte súbita relacionada com a atividade física como uma condição dramática, atraumá- tica e inesperada em indivíduos aparentemente saudáveis, ocorrida de seis a 24 horas após o início dos sintomas ou até duas horas após a prática da atividade esportiva. Uma crítica existente, porém, relativa a essa definição é o uso do termo “atraumática”, já que, em uma condição conhecida como commotio cordis (concussão cardíaca), um trauma na região torácica pode desencadear uma parada cardiorres- piratória4 . Ao se tentar estabelecer uma inter-relação entre o exercício físico e a morte súbita de origem cardíaca, percebe-se que se, por um lado, existe um grande potencial preventivo na relação entre se exercitar e morrer subitamente, também Rev Bras Clin Med, 2008;6:184-190
- 2. 185 Morte Súbita em Atletas: Fatores Predisponentes e Preventivos existe um risco definido entre morrer subitamente durante ou, especialmente, após a atividade física. Deste modo, o exercício pode ter um papel paradoxal: a melhora no con- dicionamento físico atlético pode relacionar-se com um efeito protetor na prevenção da doença arterial coronária, a alterações benéficas no perfil lipídico, à perda de peso, à diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial de repouso, assim como é capaz de produzir alterações cardio- vasculares que diminuem o risco de morte súbita em indi- víduos que são praticantes regulares de atividades físicas possivelmente por aumentarem a atividade autonômica pa- rassimpática, melhorando a estabilidade elétrica do cora- ção; porém, é também capaz de aumentar transitoriamente o risco de eventos cardiovasculares agudos, especialmente naqueles indivíduos não praticantes de atividade física re- gular, provavelmente por ativar o sistema autonômico sim- pático predispondo a arritmias cardíacas e/ou ruptura de placas ateroscleróticas vulneráveis1,3,5 . O exercício físico, contudo, não deve ser encarado como úni- coresponsávelpeloeventomortesúbita,mas,antes,comoco- adjuvante em um sistema complexo que envolve uma doença preexistente – por vezes silenciosa – fatores predisponentes como idade, sexo, condições ambientais extremas, distúrbios hidroeletrolíticos graves, uso de determinados agentes ergo- gênicos e o tipo de esporte praticado, além de um momento crítico, tendo como “gatilho” o exercício físico, o qual pode alterar o equilíbrio de forma a iniciar a cadeia de eventos que culmina com a morte súbita3,5 . A morte súbita em atletas está relacionada com a presença de doenças cardiovasculares congênitas ou adquiridas. As- sim, a atividade física, quando praticada pela seleta parcela de pessoas que possuem essas doenças, não atua como ati- vidade protetora contra eventos cardíacos, mas sim como desencadeadora desses, independentemente do nível de condicionamento da pessoa, seja ela um atleta altamente treinado ou não. Portanto, é essencial que o médico tenha um amplo conhecimento das especificidades clínicas envol- vidas no desencadeamento da morte súbita cardíaca em atletas, bem como saiba, com precisão, identificar indiví- duos predispostos, o que o levará a avaliar acertadamente quando, com que freqüência e em que intensidade a ativi- dade esportiva está indicada5 . EPIDEMIOLOGIA A morte súbita em atletas é um evento raro que pode ter seu risco relativo aumentado durante o exercício, embora o risco absoluto permaneça bastante reduzido. A incidência exata deste evento não é bem conhecida, pois não existe um banco de dados nacional para rastreio deste tipo de óbito. Além disso, esta categoria de eventualidade é muito subes- timada pelo fato de existir omissão de informações por par- te de clubes, órgãos ou instituições responsáveis por atletas que sofreram esse tipo de fatalidade2 . Em números absolutos, a incidência de morte cardíaca re- lacionada ao esporte é de 0,75/100.000 para homens e de 0,13/100.000 para mulheres, ou seja, é cerca de cinco vezes mais incidente no sexo masculino do que no sexo femini- no. Isso provavelmente ocorre por existir um número total maior de homens participantes em esportes competitivos, por eles estarem geralmente expostos a uma carga em trei- no e em competições de intensidade maior, e por apresen- taram uma taxa mais elevada de doenças congênitas do coração do que as mulheres6,7 . Em pessoas com mais de 35 anos, esta relação aumenta, grande parte por prevalência crescente de doenças ateroscleróticas do coração, o que ele- va estes números para 6/100.000 mortes em indivíduos de meia-idade8 . Algumas séries apontam o futebol e o basquete como os esportes que mais freqüentemente acarretam casos de mor- te. Entretanto, outros estudos sugerem que a morte súbita ocorre com mais freqüência em maratonistas do que em praticantes de outras modalidades esportivas, sendo esta incidência estimada em 1/50.000 nestes corredores3,9 . A maioria dos casos de morte súbita cardíaca nos atletas ocorre durante ou imediatamente após exercício físico vi- goroso. O exercício pode sim ser o desencadeante de com- plicações em indivíduos com fatores predisponentes, sendo este risco maior naqueles indivíduos com pouco contato com a atividade física comparado com aqueles que prati- cam exercícios regularmente. Em estudo realizado no início dos anos 90, ficou constatado que o risco relativo de sofrer infarto agudo do miocárdio é 5,9 vezes maior no interva- lo de uma hora após atividade física extenuante. Contudo, esse mesmo risco relativo apresenta importante diminuição quando a prática do exercício é regular e tem a freqüên- cia semanal aumentada. É importante ressaltar que exercí- cio moderado e controlado não aumenta o risco de morte súbita, enquanto formas mais vigorosas e mal orientadas associam-se com risco de cinco a sete vezes maior2,10 . Os maiores estudos disponíveis estimam que ocorram nos Estados Unidos 1/100.000 e 1/300.000 mortes súbitas por ano em atletas de escolas secundárias e faculdades america- nas, respectivamente. Isso representa 50 a 100 casos a cada ano nesta população8 . O impacto destes eventos, em geral, toma um grande espa- ço na mídia. Nos últimos anos, três eventos de morte súbita em campo abalaram o mundo esportivo do futebol, como o caso do camaronês Marc-Vivien Foé, em 2003, do hún- garo Miklos Fehér em 2004 e do brasileiro Paulo Sérgio de Oliveira Silva, o Serginho, também em 2004, o que fez as atenções serem novamente voltadas para a importância do rastreamento para doenças cardiovasculares em atletas11 . Também há que se relatar casos recentes veiculados na mí- dia brasileira de morte súbita abortada em que a rápida e correta intervenção dos médicos dos clubes com uso de desfibrilador externo automático (DEA) foi capaz de salvar vidas, como as dos atletas de futebol do Cruzeiro Diogo Mucuri em 2006 e do jogador do Ituiutaba Leandro Mo- reno em 2007. Esses são relatos de alguns casos que tiveram maior re- percussão, porém episódios assim possivelmente ocorrem todos os dias por todo o mundo, seja com atletas profissio- nais ou não. Certamente esses casos noticiados são apenas “a ponta do iceberg” de um problema muito mais amplo que precisa de medidas para ser prevenido.
- 3. 186 Siebra FBA, Feitosa-Filho GS FISIOPATOLOGIA Com base em inúmeros estudos relacionados a este tema, pode-se dizer que a grande maioria das pessoas que mor- rem subitamente durante a atividade física possui uma doença cardíaca que justifica a sua morte. Desta forma, é imperioso supor que um atleta falecido por morte súbita já apresentava previamente algum problema no coração, uma vez que é extremamente difícil o desencadeamento de mor- te súbita em atleta com o coração sadio8,10 . A taquiarritmia ventricular é o mecanismo responsável pela morte súbita em 80% dos casos, ficando os outros 20% a cargo da bradiarritmia e da assistolia. Esses mecanismos não ocorrem ao acaso, e sim em corações com processos patológicos subjacentes que resultem em hipertrofia, alte- rações estruturais de fibras cardíacas, fibrose ou necrose no miocárdio, com ressalva de deficiências nos canais iônicos que também podem desencadear arritmias ventriculares, mesmo em corações estruturalmente normais. Todavia, muitas vezes não basta que existam problemas estruturais no coração, é preciso que sobre ele atuem fatores fisiopato- lógicos – os chamados “gatilhos” – capazes de ativar me- canismos que, em conjunto, possam levar a instabilidade elétrica do coração e, conseqüentemente, a uma arritmia fatal e morte súbita. Alguns desses fatores que podem agir em um miocárdio suscetível durante o exercício físico são: demanda miocárdica de oxigênio elevada e redução simul- tânea da diástole e do tempo de perfusão coronária; alte- ração do tônus simpático ou parassimpático; liberação de tromboxano A2 e outros vasoconstritores coronários; hi- percoagulabilidade sanguínea; acidose lática e alterações eletrolíticas intra e extracelulares; concentrações elevadas de ácidos graxos livres e elevação excessiva da temperatura corporal8,10 . A redução do débito cardíaco, secundária a isquemias ou arritmias do miocárdio, a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e a perda de consciência são eventos que sempre precedem a morte súbita cardíaca no decorrer do exercício, independente do mecanismo responsável pela sua ocorrên- cia. Já no intervalo pós-exercício imediato, a ocorrência de síncopes, arritmias e parada cardíaca deve-se à cessação sú- bita da atividade física, quando ainda está mantida a vaso- dilatação arterial, associada à acidose láctica própria deste período8,10 . ETIOLOGIA As causas de morte súbita em atletas jovens – aqueles com menos de 35 anos de idade – são, na sua grande maioria, relacionadas a anomalias congênitas de origem cardíaca. Dentre essas, a que mais se destaca é a cardiomiopatia hipertrófica, principal responsável por casos de mortes súbitas na quase totalidade dos estudos, seguida das ano- malias congênitas da artéria coronária e da hipertrofia idiopática do ventrículo esquerdo7 (Tabela 1). Já em des- portistas com mais de 35 anos, as principais causas são doenças adquiridas do coração, em especial doença arte- rial coronária12 . Tabela 1 – Distribuição de Causas Cardiovasculares na Morte Súbita em Atletas ≤ 35 anos18 . Cardiomiopatia hipertrófica 36% Anomalias da artéria coronária 17% Hipertrofia idiopática do ventrículo esquerdo 8% Miocardite 6% Displasia arritmogênica do ventrículo direito 4% Prolapso da válvula mitral 4% Ponte miocárdica 3% Doença da artéria coronária 3% Estenose aórtica 3% Canulopatias iônicas 3% Cardiomiopatia dilatada 2% Ruptura aórtica 2% Sarcoidose 1% Outras doenças congênitas do coração 2% Outras 3% Coração normal 3% Especial observação deve ser dada ao commotio cordis que, embora tradicionalmente classificado como causa rara de morte súbita, em alguns estudos tem sido relatado como a segunda principal causa, ficando atrás apenas da cardio- miopatia hipertrófica8,13 . A cardiomiopatia hipertrófica é a forma mais comum de do- ença cardiovascular de origem genética, tendo prevalência estimada para a população em geral em torno de 0,2%, o que equivale a um caso para cada 500 indivíduos7,14 . É uma doença congênita autossômica dominante na qual são co- nhecidos até o presente momento 12 genes envolvidos, que resultam em mais de 400 mutações genéticas relacionadas com as proteínas contráteis do miocárdio. Caracteriza- se por hipertrofia não-dilatada do ventrículo, que ocorre com mais freqüência no ventrículo esquerdo, na forma as- simétrica e com acometimento do septo interventricular, podendo ou não ter obstrução no trato de sua saída. Isso acarreta em uma importante desorganização miofibrilar, hipercontratilidade e hipodiastolia. Os portadores de car- diomiopatia hipertrófica são, em sua maioria, totalmente assintomáticos, o que torna a morte súbita comumente a primeira manifestação clínica da doença2,5,7 . Uma importante diferenciação deve ser feita entre a car- diomiopatia hipertrófica e a “síndrome do coração do atle- ta”. Nessa síndrome, o treinamento físico intenso leva a várias alterações morfológicas e fisiológicas, em especial a hipertrofia do ventrículo esquerdo, de caráter benigno e reversível, resultado de demanda energética elevada. Esta diferenciação deve ser feita para que se evite pôr em perigo a vida de um atleta com alto risco de falecer subitamente ou para que se evite desqualificar erroneamente um atleta plenamente saudável10 . A anomalia congênita da artéria coronária mais comumen- te relacionada à morte súbita é aquela em que o tronco da artéria coronária esquerda nasce do seio de Valsalva direito. Presume-se que o mecanismo desencadeante da morte súbita seja uma hipoperfusão miocárdica secundá- ria à formação de um ângulo agudo acentuado na origem
- 4. 187 Morte Súbita em Atletas: Fatores Predisponentes e Preventivos dessa artéria anômala, quando essa passa entre a aorta e o tronco arterial pulmonar. O exercício físico auxilia o desenvolvimento da isquemia por estimular contrações cardíacas vigorosas que acabam por comprimir mecani- camente a artéria coronária anômala entre a aorta e o tronco pulmonar. Como a cardiomiopatia hipertrófica, a anomalia congênita da artéria coronária normalmente é assintomática, com os portadores da doença apresentan- do até mesmo eletrocardiograma e teste ergométrico nor- mais, o que dificulta muito a identificação desta condição patológica5,15 . A hipertrofia idiopática do ventrículo esquerdo é uma hiper- trofia na qual, inexplicavelmente, o ventrículo esquerdo ex- cede o tamanho normal de uma hipertrofia fisiológica do coração de um atleta. Diferentemente da cardiomiopatia hipertrófica, essa doença apresenta hipertrofia simétrica e concêntrica, não possui um caráter genético nem existe de- sarranjo miofibrilar no miocárdio. Ainda não se conhece o exato mecanismo através do qual esta doença resulta em morte súbita, mas tal mecanismo parece ser semelhante ao da cardiomiopatia hipertrófica2,16 . A doença aterosclerótica da artéria coronária é a principal causa de morte súbita em atletas acima dos 35 anos. For- tes evidências indicam que a atividade física reduz o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com este diag- nóstico, pois o exercício, quando praticado regularmente e de forma moderada, é capaz de reduzir o perfil lipídico e causar uma estimulação autonômica parassimpática, o que melhora a estabilidade elétrica do coração do atleta. Entre- tanto, apesar dos efeitos benéficos dos exercícios, quando esses são praticados ocasionalmente e em intensidade ina- dequada por pessoas com coronariopatias, o risco de infar- to agudo do miocárdio e conseqüente morte súbita aumen- ta bastante. O mecanismo desse infarto provavelmente se dá por ativação autonômica simpática, predispondo a uma instabilidade elétrica do coração, desenvolvimento de arrit- mias cardíacas e/ou de ruptura de placas ateroscleróticas vulneráveis, que leva à trombose coronária e conseqüente isquemia miocárdica5,8,17 . O commotio cordis ou concussão cardíaca é um evento eletrofisiológico causado por impacto não penetrante na região precordial, que ocorre em indivíduos com ausência de doenças cardíacas subjacentes ou lesões estruturais do coração2,7 . Tem uma predileção por crianças e adolescentes, provavelmente pelo fato de a parede torácica do jovem ser mais fina e maleável, o que facilita a transmissão da energia do impacto do tórax para o miocárdio17 . A concussão car- díaca ocorre em uma ampla variedade de esportes, entre- tanto é mais comum no beisebol, softball, hóquei no gelo, futebol americano, lacrosse e artes marciais, com o trauma sendo causado usualmente por projéteis esportivos, como bola de beisebol e discos de hóquei, ou por um impacto direto de um adversário7,17 . Link e col. mostraram que o momento do ciclo cardíaco em que o impacto no precór- dio acontece, parece ser crítico para o desenvolvimento do commotio cordis5 . Este período vulnerável seria durante a repolarização ventricular, 15 a 30 milissegundos antes do pico da onda T do eletrocardiograma3 . INVESTIGAÇÃO PREVENTIVA A principal medida preventiva para diminuir o risco de morte súbita em atletas, de alto rendimento ou não, é a ava- liação clínica pré-participação. Tal avaliação deve ser feita anualmente e tem como objetivo diagnosticar a presença de doenças já instaladas, além de fazer um rastreio de possí- veis doenças que possam vir a se desenvolver e que tenham na atividade físico-esportiva o “gatilho” necessário para a ocorrência de um evento fatal5,7 . De acordo com a Ameri- can Heart Association, a avaliação clínica pré-participação deve ser composta por anamnese detalhada e um exame físico rigoroso, enquanto a Sociedade Européia de Cardio- logia recomenda a inclusão rotineira do eletrocardiograma de 12 derivações. No entanto, ambas as sociedades preconi- zam que devam ser realizados exames complementares que variam conforme uma suspeita maior ou menor de doença acometendo o atleta11,18 . Na anamnese, devem ser investigados, com enfoque es- pecial, os dados da história natural do paciente, doenças prévias, antecedentes familiares de cardiopatias, de morte súbita precoce e outras comorbidades. É importante ter co- nhecimento da história cronológica de sua vida esportiva com o tipo de esporte praticado, sua carga, duração e fre- qüência, assim como de episódios de dispnéia despropor- cional à intensidade do esforço realizado, dor precordial, vertigem e síncope durante ou logo após a atividade física e à utilização de substâncias, muitas delas proibidas em competições, que promovem um maior desempenho físico do atleta2,5,19 . Além disso, na realidade brasileira de grande migração da zona rural para a urbana em busca de oportu- nidades – muitas delas na área esportiva – deve-se atentar à possível presença de doença de Chagas devido a sua eleva- da prevalência neste meio5 . O exame físico deve ser completo, sendo dada ênfase ao aparelho cardiovascular. Deve-se aferir a pressão arterial com o paciente sentado, avaliar a pulsação da artéria fe- moral a fim excluir casos de coarctação da aorta, procurar sinais característicos da síndrome de Marfan e pesquisar, com o paciente deitado e posteriormente em pé, a presen- ça de ruídos adventícios durante a ausculta cardíaca. Vale ressaltar que em atletas de alto nível, devido à “síndrome do coração do atleta”, achados como sopros sistólicos, ter- ceira e quarta bulhas, bulhas hiperfonéticas ou bradicar- dia podem ser normais, cabendo ao médico identificar em quais pacientes esses achados são adventícios e em quais são fisiológicos9,19 . A aplicabilidade dos exames complementares na avaliação clínica pré-participação do atleta é regida não apenas por sua necessidade diagnóstica como também pela relação custo/benefício desses exames. Logo, devido ao elevado custo desses exames e da baixa prevalência de cardiopatias na população em geral, a maioria deles é realizado apenas quando há suspeita de alguma doença, o que não aconte- ce no caso de atletas profissionais de alto rendimento, nos quais a utilização de exames complementares é uma condu- ta habitualmente adotada, não apenas para proteger a sua integridade física, mas também porque há um interesse dos
- 5. 188 Siebra FBA, Feitosa-Filho GS clubes e dos empresários desses atletas em proteger a saúde de seus “patrimônios”, o que torna a utilização de exames complementares de rotina totalmente justificável4,5,7 . O eletrocardiograma de 12 derivações é um exame que fornece importantes informações acerca de alterações no miocárdio, a exemplo de distúrbios de condução, arritmias, sobrecarga, infarto prévio, isquemia, etc. Ele é capaz de au- xiliar no diagnóstico de doenças como cardiomiopatia hi- pertrófica (o exame está alterado em 70% a 95% dos casos), síndrome do QT longo, de Brugada e de Wolf-Parkinson White. Esse exame possui a vantagem de ser relativamente de baixo custo, simples e de ter ampla disponibilidade. Po- rém, ele possui algumas limitações, principalmente a baixa especificidade para atletas de elite, pois nesse grupo são co- muns alterações eletrocardiográficas que simulam doenças malignas, mas que, na verdade, são o resultado da “síndro- me do coração do atleta”, não trazendo nenhum risco para a vida deles4,5,8 . O ecocardiograma é um exame muito útil para detectar al- terações estruturais que acometem o miocárdio, as válvulas e a aorta. Tornou-se importante no diagnóstico da cardio- miopatia hipertrófica, displasia arritmogênica do ventrícu- lo direito, síndrome de Marfan, estenose da válvula aórtica, prolapso da válvula mitral, etc.4,5,19 . Um ponto que chama a atenção nesse exame é o grande número de resultados falso- negativos e falso-positivos. Os falso-negativos se devem ao fato de a expressão fenotípica da cardiomiopatia hipertrófi- ca não se expressar ou se expressar apenas parcialmente até que o indivíduo alcance a adolescência; os falso-positivos se devem ao fato de existir uma dúvida quando as dimen- sões do coração se encontram em valores limítrofes, não ficando claro se trata de cardiomiopatia hipertrófica ou de alteração fisiológica benigna4 ; contudo, o ecocardiograma ainda é um dos métodos mais sensíveis e específicos para diferenciar a cardiomiopatia hipertrófica da alteração fisio- lógica do coração do atleta19 (Tabela 2). O teste ergométrico tem o intuito de avaliar a função car- diovascular e a capacidade funcional do atleta nos esfor- ços físicos, seus limites fisiológicos e sua evolução com a preparação física, além de conseguir diagnosticar algumas cardiopatias silenciosas, em especial a doença arterial coro- nária19 . O teste ergométrico tem, pois, uma utilidade maior em atletas a partir dos 35 anos do que em atletas jovens, já que nos desportistas com idade mais avançada, a doença arterial coronariana é a principal causa de morte súbita re- lacionada ao exercício8 . O estudo eletrofisiológico é um tipo de cateterismo cardíaco que utiliza eletrodos especiais ligados a polígrafos compu- tadorizados que são colocados no interior das cavidades cardíacas, guiados por sofisticados equipamentos de raios- x. Este procedimento, por meio de estimulação elétrica pro- gramada, permite avaliar a formação e a condução normal e patológica do estímulo elétrico do coração. O estudo ele- trofisiológico é muito utilizado em pacientes que sobrevive- ram a um episódio de parada cardíaca, a fim de se estabele- cer o diagnóstico do distúrbio do ritmo cardíaco causador do evento e, em conseqüência, orientar o tratamento mais indicado. Como esse estudo é capaz de identificar princi- palmente síndromes taquicárdicas, ele é quase sempre ne- cessário para indicar o tratamento com o implante cardio- versor desfibrilador implantável (CDI). Esse último tem-se tornado a principal medida terapêutica para tratamento de taquicardias e fibrilações ventriculares, reduzindo bastante o número de mortes súbitas20,21 . De acordo com a 36ª Conferência de Bethesda da American College of Cardiology, realizada em 2005, foram estabeleci- das várias diretrizes a depender da entidade clínica da qual o atleta é portador17 . Atletas com provável diagnóstico clínico de cardiomiopatia hipertrófica devem ser excluídos da quase totalidade dos esportes competitivos, com exceção daqueles de baixa in- tensidade. Esta conduta é independente de idade, sexo, pre- sença de sintomas ou não, obstrução ao fluxo no ventrículo esquerdo, tratamento com medicações, intervenção cirúrgi- ca, colocação de desfibrilador implantável, etc.17 . Atletas nos quais foram identificadas anomalias congêni- tas das artérias coronárias devem ser excluídos de qualquer participação em esportes competitivos. Contudo, naqueles nos quais foi realizada cirurgia corretiva e não apresentam episódios de isquemia, taquiarritmia ou disfunção durante teste ergométrico, esses estão liberados, após três meses da cirurgia, a participar de qualquer tipo de atividade espor- tiva17 . Nos atletas com doença aterosclerótica da artéria coronária as recomendações vão variar de acordo com o risco de cada paciente. No caso de risco moderado, o atleta pode partici- par de exercícios dinâmicos de carga baixa ou de exercícios estáticos de carga baixa a moderada, mas deve evitar situ- Tabela 2 – Alterações Ecocardiográficas no Coração do Atleta e na Cardiomiopatia Hipertrófica*. Ecocardiograma Cardiomiopatia Hipertrófica Coração do Atleta Espessura da parede do ventrículo esquerdo Pode ser > 16 mm Tipicamente < 16 mm Relação septo/parede posterior de ventrículo esquerdo > 1,3 < 1,3 Relação septo/diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo > 0,43 < 0,43 Cavidade ventricular esquerda na diástole < 45 mm (exceto nas fases tardias) > 55 mm Função diastólica Diminuída Normal Índice de massa de ventrículo esquerdo Alto Normal ou alto Movimento sistólico anterior da válvula mitral Sim Não Resposta ao descondicionamento Nenhuma Espessura da parede do ventrículo esquerdo diminui *Adaptado de Bharucha DB, Marinchak RA. www.uptodate.com. 2006. e de Ghorayeb N, Dioguardi GS, Daher DJ, et al. O Coração, Esporte e Exercício Físico I. 2005;15(3):97-102.
- 6. 189 Morte Súbita em Atletas: Fatores Predisponentes e Preventivos ações competitivas intensas. Já aqueles com risco elevado geralmente devem ser restritos a esportes competitivos de baixa intensidade. Todos os atletas com doença ateroscle- rótica necessitam combater agressivamente seus fatores de riscos, já que a redução deles estabiliza a doença coronária e diminui o risco de morte súbita17 . No caso de atletas que sobreviveram a um episódio de com- motio cordis com conseqüente fibrilação ventricular, esses devem ser submetidos a uma avaliação cardiológica que inclui, pelo menos, um eletrocardiograma de 12 derivações, um ecocardiograma e um Holter. Devido à escassez de da- dos sobre a recorrência desta patologia, ainda não existe um consenso acerca da mesma, o que torna a decisão de deixar o atleta retornar a sua atividade esportiva uma deci- são, até o presente momento, de julgamento individual de cada médico17 . Um ponto importante a se destacar é que muitas vezes a avaliação clínica pré-participação pode ser dificultada pela omissão de sintomas, de dados sobre o uso de substâncias proibidas ou de outras informações, pelos próprios atletas, pois esses têm receio de serem afastados de suas atividades. Além disso, mesmo quando é possível colher uma história e um exame físico adequados e fazer testes complementares que comprovem certa doença por parte do atleta, não é raro que eles, seus familiares, dirigentes ou empresários ignorem a recomendação de cessação total de sua vida esportiva, na maioria das vezes, por causa das questões econômicas envolvidas10,19 . ASPECTOS IMPACTANTES NO SUPORTE BÁSICO DE VIDA A realização da avaliação clínica pré-participação do atleta é o melhor meio para prevenir fatalidades durante a prática esportiva. Entretanto, a não realização dessa avaliação por grande parte dos atletas hoje em atividade ou até mesmo resultados falso-negativos pós-realização de exames podem vir a trazer riscos de colapsos para esses atletas durante o exercício. E é por isso que, além de medidas preventivas, também devem existir medidas de emergência sempre a postos e prontas para serem utilizadas em todo ou qual- quer lugar que abrigue o desenvolvimento de atividades esportivas. Escolas, faculdades, praças esportivas, academias, ginásios, centros de treinamento, estádios, etc. são locais comuns de realização de atividades físicas e, por isso, precisam sem- pre ter um plano de atendimento emergencial para ser acionado sempre que necessário. Esse plano deve abranger profissionais aptos para a realização de suporte básico de vida que disponham de equipamentos necessários para tal, principalmente o desfibrilador externo automático (DEA), e comunicação rápida e eficiente com equipes treinadas em suporte avançado de vida5,22 . A “Corrente de Sobrevivência” da American Heart Asso- ciation abrange a compreensão atual da melhor abordagem para o tratamento de pessoas com parada cardíaca súbita. Os quatro elos da “Corrente de Sobrevivência” são: o aces- so rápido, a reanimação cardiopulmonar (RCP) precoce, a desfibrilação precoce e o suporte avançado precoce. O aces- so rápido inclui o reconhecimento prévio dos sinais de pa- rada cardíaca e respiratória, e o acionamento imediato do sistema de atendimento de emergência. A RCP é o melhor tratamento para pacientes em parada cardiorrespiratória, até a chegada de um desfibrilador ou dos cuidados avança- dos; ela é importante por fornecer à vitima uma quantidade pequena porém crítica de fluxo sanguíneo para o coração e o cérebro e, por isso, é mais eficiente quando iniciada ime- diatamente após o colapso da vítima. A desfibrilação pre- coce é o elo da “Corrente de Sobrevivência” que mais au- menta os índices de sobrevivência para vítimas de parada cardíaca com fibrilação ventricular, por isso a rápida dispo- nibilidade de DEAs é de fundamental importância para o desfecho favorável para a vítima de uma parada deste tipo – só para se ter uma idéia da importância da desfibrilação precoce, a cada minuto que se passa sem fazer este procedi- mento, a probabilidade de se obter sucesso na desfibrilação cardíaca sofre uma redução de 3% a 4% por minuto, caso esteja-se fazendo uma boa RCP, e de 7% a 10% por minuto, caso a RCP não esteja sendo realizada. O suporte avançado precoce é essencial, pois consiste em portar equipamentos para suporte da ventilação, estabelecer acesso venoso para administração de fármacos, controlar as arritmias e estabi- lizar a vítima para o transporte22,23 . A presença de DEA em lugares de competições ou com grande contingente de pessoas é fundamental para abor- tar processos de morte súbita, já que a maioria deles se de- sencadeia por fibrilação ventricular e conseqüente parada cardiorrespiratória, e a desfibrilação é a única maneira de reverter este quadro5,22 . CONCLUSÃO A completa segurança da saúde dos atletas consiste em periódica avaliação clínica pré-participação bem como de medidas emergenciais, principalmente em locais de com- petição, compostas por disponibilidade de profissionais de saúde aptos para realização do suporte básico de vida e por meios de rápida comunicação para solicitação de suporte avançado de vida, além do acesso imediato ao principal instrumento capaz de reverter uma parada cardiorrespira- tória – o DEA. REFERÊNCIAS 01. Achilli F. Muerte súbita en deportistas jóvenes. Evi- dencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria, 2004;7(3):86-89. 02. Germann CA, Perron AD. Sudden cardiac death in athletes: a guide for emergency physicians. Am J Emerg Med, 2005;23:504-509. 03. Bronzatto HA, da Silva RP, Stein R. Morte súbita rela- cionada ao exercício. Rev Bras Med Esporte, 2001;7:163- 169. 04. Oliveira MAB. Cardiomiopatia hipertrófica, atividade física e morte súbita. Rev Bras Med Esporte, 2002;8:20- 25.
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