PCP

CAPÍTULO IV
1 – FUNDAMENTO DA PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS
No início dos anos 1930, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obre intitulada Industrial Accident
Prevention, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos a propriedade. Suas análises
trouxeram como resultado a proporção 1:29:300, isso é, uma lesão incapacitante para 29 lesões leves e 300
acidentes sem lesões. Essa proporção originou a Pirâmide de Heinrich.
O Engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho Damage Control, atualizou a relação de Heinrich,
analisando mais de 90 mil acidentes na Siderúrgica Luckens Steel, durante o período de 1959 a 1966. Bird
desenvolveu a proporção 1:100:500, ou melhor, uma lesão incapacitante para 100 lesões leves e 500
acidentes com danos a propriedade.
Parte do estudo de Bird compreendeu 4 mil horas de entrevistas com supervisores de linha, abordando
eventos que , sob circunstâncias um pouco diferentes, pudessem resultar em lesões ou danos a propriedade:
são os quase-acidentes tratados por Heinrich ou os denominados incidentes na moderna técnica de controle
de perdas.
Ampliando o referencial de seu estudo, Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas, representando
21 grupos de indústrias diferentes com um total de 1.750.000 operários que trabalharam mais de 3 bilhões
de horas durante o período de exposição, resultando na proporção de 1:10:30:600.
A figura mostra os resultados dos estudos de Heinrich e Bird.
1.1- FUNDAMENTOS DE CONTROLE DE PERDAS
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O processo pelo o qual ocorre uma perda por acidente é uma série seqüencial de causas e efeitos que resulta
em danos aos recursos humanos e materiais ou em descontinuação operacional. Compõe-se de três fases
distintas: condição potencial de perdas, acidente e perda real ou perda potencial.
• Condição potencial de perda – condição ou grupo de condições capaz, sob certas circunstâncias
não-planejadas, de causar a perda. Como condição, ela é estática e de equilíbrio instável, e, em
momento não previsível, gerada em função de circunstancias que lhe são favoráveis, pode
desencadear o acidente.
• Acidente – acontecimento indesejado e inesperado (não programado) que produz ou pode produzir
perdas.
• Perda Real e perda potencial – a perda real é produto do acidente e pode manifestar-se como lesão
ou morte de pessoas, danos e materiais, equipamentos, instalações ou edificações ou descontinuação
do processo normal de trabalho; a perda potencial, também chamada de quase-perda, é aquela que,
em circunstancias um pouco diferentes, poderia ter-se transformado em perda real.
As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos de reparo do equipamento danificado,
despesas médicas e hospitalares, lucro cessante, aumento da taxa de seguro, etc. Isso, porém, torna-se muito
discutível quando se refere à vida humana, uma vez que esta não tem preço, embora possa haver
estipulação de valor para efeito de indenização de seguro.
A extensão da perda, por si só, não determina a importância a ser dada ao controle das causas que a
geraram. Somente uma análise criteriosa das causas do acidente e de seu potencial de gerar perdas, quer
quanto à freqüência provável de ocorrência, quer quanto à extensão dos danos, pode determinar o grau de
controle a ser adotado.
Para entendermos melhor o pensamento moderno sobre o controle de perdas e identificarmos o que
antecede o incidente, a exemplo do que fez Heirich no passado para transmitir os princípios da prevenção
de lesões, vamos usar as pedras do dominó.
• Falta de controle – representa uma falha administrativa que pode estar ligada a planejamento, a
aspectos de organização, à falta de tato diretivo-administrativo e à inexistência, por exemplo, de
padrões de controle.
• Causas básicas – advindas da inexistência de um controle técnico-administrativo adequado, devem
ser consideradas raízes, causas reais e indiretas e, portanto, aquelas que realmente devem ser
analisadas.
• Causas imediatas – derivam da existência de atos e condições que transgridem algo
preestabelecido e já aceito, do que resultarão perdas na operação industrial.
Os incidentes acontecem quando uma serie de fatores se combinam sob certas circunstancias. Em
pouquíssimos casos existe só uma causa que dará origem àquele evento deteriorador, com conseqüências
para a segurança, à produção ou a qualidade.
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A fim de entender melhor as circunstancias que originam as causas dos incidentes, convém recordar os
quatro elementos a eles relacionados e que interatuam entre si:
• Pessoas – o trabalhador é o que está diretamente envolvido na maioria dos acidentes, pois aquilo
que faz ou deixa de fazer é considerado fator causal imediato.
• Equipamento – elemento considerado, desde os primórdios de prevenção de acidentes, a fonte
principal de incidentes, dando origem à chamada “proteção de máquinas” e à necessidade de se
treinar o trabalhador para operar equipamentos.
• Material – elemento que as pessoas usam, transformam e de que se beneficiam, é também fonte
principal de causas de incidentes.
• Acidentes – composto por tudo aquilo que rodeia o trabalhador durante o trabalho e, portanto, inclui
o próprio ar e as edificações. Convém atentar para o fato de que em grande parte das empresas
brasileiras tem construções antigas que fogem aos atuais preceitos das Normas Regulamentadoras
da Portaria nº 3.214 / 1978, pois suas características causam problemas que afligem a empresa
brasileira nos dias atuais: reclamações trabalhistas, absenteísmo, doenças ocupacionais, baixa
qualidade de trabalho, etc.
2- ELEMENTOS BÁSICOS PARA UM PROJETO DE SEGURANÇA
Listamos e abordamos a seguir os seis elementos básicos a serem considerados na elaboração de um
programa de segurança: direção, responsabilidade, técnicas de segurança, inspeções de segurança, sistema
de registro de acidentes e investigação de acidentes.
2.1- DIREÇÃO
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A direção da empresa deve assumir a segurança em sua filosofia empresarial, implantando as normas
básicas de segurança, contando com o pessoal especializado para esse fim e realizando a avaliação de
riscos.
2.2- RESPONSABILIDADE
A empresa deve nortear, de forma clara, os limites da responsabilidade de cada um diante da
segurança do trabalho, que deve ser assumida por todos.
Para que a prevenção de acidentes tenha êxito é imprescindível à aceitação de responsabilidades
pelos trabalhadores.
2.3- TÉCNICAS DE SEGURANÇA
As técnicas de segurança podem ser classificadas em analíticas e operativas. As analíticas são
aplicadas anterior ou posteriormente ao acidente, dependendo de sua finalidade. Já as operativas são
permanentes, sendo aplicadas sobre o fator técnico de concepção, sobre o fator humano ou para correção.
2.3.1- ANÁLITICAS
• Anteriores ao acidente
o Inspeções;
o Análise de trabalho;
o Análise estatística;
o Análise das pressões no trabalho.
• Posteriores ao acidente
o Comunicação e registro;
o Investigação.
2.3.2- OPERATIVAS
• Sobre o fator técnico de concepção
o Projeto;
o Equipamentos;
o Métodos de trabalho.
• Sobre o fator humano
o Seleção de pessoal (teste de seleção);
o Exame médico;
o Mudanças de comportamento (treinamento, disciplina e incentivos).
• De correção
o Sistemas de segurança;
o Proteções;
o Equipamentos de proteção individual (EPI);
o Normas, sinalizações, manutenção preventiva.
2.4- INSPEÇÕES DE SEGURANÇA
A inspeção tem por objetivo localizar e identificar os riscos e, a partir disso, estudar e propor
medidas corretivas. O esquema a seguir situa a inspeção no contexto
Trabalho
Ambiente
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Risco Inspeção (identificação e proposta de solução)
Acidente Medida corretiva
Lesão Risco eliminado ou minimizado
2.4.1- TIPOS DE INSPEÇÃO
Os tipos de inspeção variam quanto à origem, objetivos, métodos e agentes. Também dentro dessas
variações são considerados aspectos específicos.
• Quanto à origem
o Interna (SESMT, direção, CIPA, manutenção);
o Externa (órgãos oficiais, seguradoras, serviços públicos).
• Quanto aos objetivos
o Periódicas;
o Extraordinárias.
• Quanto aos métodos
o Formais;
o Informais.
• Quanto aos agentes
o SESMT;
o CIPA;
o Instituições alheias.
2.4.2- PASSOS GERAIS
Uma inspeção de segurança implica necessariamente quatro passos gerais:
o Preparação;
o Realização;
o Classificação dos riscos;
o Estudo de soluções.
A preparação de uma inspeção de segurança requer consulta às estatísticas e às normas,
conhecimento dos métodos de fabricação e dos materiais utilizados, bem como dos resultados das
inspeções anteriores.
2.4.3- LISTA DE INSPEÇÃO
Normalmente uma lista de inspeção de segurança subdivide-se em grupos amplos, nos quais
são listados os itens específicos de cada um. A subdivisão compreende: instalações gerais;
condições ambientais; instalações de prevenção e combate a incêndios, e manutenção.
INSTALAÇÕES GERAIS
o Locais;
o Pisos;
o Escadas;
o Passagens;
o Portas;
o Aberturas em paredes;
o Intervalos entre máquinas;
o Ordem e limpeza;
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o Sinalização;
o Iluminação;
o Ventilação, etc.
CONDIÇÕES AMBIENTAIS
o Vapores;
o Fumaças;
o Gases;
o Poeiras;
o Ruídos;
o Tempo de exposição;
o Vibrações, etc.
INSTALAÇÕES DE PREVENÇÃO E COMBATE A INCÊNDIOS
o Extintores;
o Hidrantes;
o Saídas de emergência;
o Alarme, etc.
MANUTENÇÃO
o Transportes: manual e automático;
o Maquinário: tempo de uso, proteções, comando, periodicidade, sistema de segurança, etc.;
o EPI;
o Recipientes sob pressão;
o Trabalhos com riscos especiais: em lugares altos, com solda, com radiações, etc.
2.5- COMO FAZER A INSPEÇÃO
A inspeção de segurança tem por objetivos implícitos, entre outros: a manutenção dos maquinários;
a colocação das maquinas em lugares que evitem congestionamento de trafego; a verificação de espaço para
manter e reparar maquinas; a avaliação das condições de iluminação e da eventual necessidade de
sinalização dos riscos. Para tanto, o trabalho deve ser feito sem pressa, seguindo procedimentos definidos,
como:
o Anotar em planta: identificação, características e técnicas de segurança, métodos de trabalho,
tempo de exposição, etc.;
o Se necessário, recolher amostras, filmar, fotografar, para estudo mais detalhado;
o Discutir com as chefias os problemas encontrados;
o Fazer um relatório minucioso;
o Observar, caso seja percebido um risco, agente material, parte do agente, o tipo de acidente
provável, a razão do risco;
o Avaliar o risco: características técnicas, método de utilização do equipamento, ferramenta ou
material, equipamentos de proteção utilizados, tempo de exposição e gravidade;
o Propor soluções que correspondam ais riscos determinados e que sejam aplicáveis e
econômicas.
2,5,1- PROJETOS E ESPECIFICAÇÕES
o Partes móveis perigosas;
o Potencia adequada;
o Partes salientes;
o Placas indicando capacidade, velocidade, etc.;
o Interruptores de emergência;
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o Posição do operador;
o Ruído;
o Pintura;
o EPI;
o Ferramentas.
2.5.2- MÉTODOS DE MELHORAMENTO
• Análise do método atual – informe o trabalhador de seu propósito, realize a análise no local, anote
distâncias, passos, demoras, dificuldades, etc.
• Questionamento de cada detalhe – por quê? É necessário? Onde é o melhor lugar? Quando é que é
o melhor momento? Quem é o mais indicado? Como melhorar? Anote suas idéias de melhoramento
obtidas.
• Elaboração do novo método – Elimine, combine, reordene ou simplifique detalhes, escreva e
ilustre o novo método, saliente os pontos positivos e o que é necessário por em pratica.
• Aprovação do novo método – no momento oportuno, convença e treine quem deve praticá-lo e
comprove os resultados.
2.6- SISTEMA DE REGISTRO DE ACIDENTES
O sistema de registro de acidentes tem por finalidade criar interesses geral na prevenção de
acidentes, determinar as principais fontes de acidentes, prestar informações sobre atos e condições
inseguros e julgar a eficiência dos programas de segurança.
Com esse sistema em mãos, a direção e os supervisores mantêm-se informados sobre os acidentes
ocorridos, suas causas e efeitos. Ele serve também para ser usado como apoio nas reuniões sobre segurança,
para justificar os gastos dos programas de segurança para ser afixados nos quadros informativos, podendo
ainda, ser encaminhado aos órgãos públicos.
2.7- INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
O fundamento de investigação de acidentes está na própria raiz do controle de perdas, tanto do
ponto de vista humano quanto material. As conclusões devem levar às causas das ocorrências, sejam elas
isoladas, sejam partes de uma sucessão.
Para a investigação de acidentes são selecionados tipos de ocorrências e de causas, estabelecem-se
as formas e esquemas de realização, e obedece-se requisitos tanto de realização como de realizadores.
Durante o processo, é feita uma entrevista com as testemunhas e a chefia sobre o ocorrido, além da análise
do local. Finalmente, é levado a cabo o processo dedutivo e elaborado o relatório final.
2.7.1- CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
• Todos os acidentes mortais;
• Todos os acidentes graves;
• Acidentes leves de causas desconhecidas que se repetem freqüentemente, com risco
potencial de provocar lesões graves.
2.7.2- FORMAS DE INVESTIGAÇÃO
• Simples entrevista;
• Contratação de empresas especializadas.
2.7.3- REQUISITOS DO INVESTIGADOR
• Capacidade lógica dedutiva;
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• Conhecimento do processo de produção;
• Conhecimento de segurança do trabalho;
2.7.4- REQUISITOS DA INVESTIGAÇÃO
• Evitar a busca de responsáveis pelo acidente;
• Oferecer soluções;
• Aceitar declarações comprovadas;
• Diferenciar dados observados dos deduzidos;
• Analisar dois fatores presentes: humano e técnico;
• Agira rápido (para evitar o esfriamento do caso);
• Interrogar as testemunhas individualmente;
• Reconstituir o acidente.
2.7.5- ESQUEMA DE INVESTIGAÇÃO
• Coleta de dados: conhecer sumariamente o acidente;
• Levantar dados das pessoas envolvidas e conseqüência do acidente;
• Descrição clara do acidente;
• Local e hora;
• Condições reais existentes no local;
• Método utilizado na investigação;
• Como ocorreu o acidente.
2.7.6- ANÁLISE DO LOCAL
• O que deveria ter sido feito para evitar o acidente;
• Condições que deveriam existir;
• Método de trabalho que deveria ser seguido;
• Dados complementares;
• Estudo de pontos duvidosos.
2.7.7- INICIO DO PROCESSO DEDUTIVO
• Integração dos dados;
• Avaliação quanto à veracidade das informações;
• Análise;
• Dedução das causas.
2.7.8- TIPOS DE CAUSAS
• Técnicas e humanas;
• Origem do acidente e o que ocasionou a lesão.
2.7.9- RELATÓRIO
• Deve conter os elementos importantes;
• Deve descrever o acidente;
• Deve permitir clara a distinção entre os dados obtidos por declarações e os deduzidos;
• Deve ordenar os fatos;
• Deve sugerir medidas corretivas.
3- CONTROLE DE IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DOS ACIDENTES
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Identificar as causas dos acidentes consiste em localizar os pontos de riscos responsáveis por eles.
Os acidentes ocorrem, basicamente, devido a causas ambienteis (condições inseguras) e ao comportamento
humano (ato inseguro). Por isso, antes que ocorra a interrupção do sistema, é necessário localizar e
identificar ambas as causas.
Ao elaborar os procedimentos em questão, devem-se destacar os elementos de identificação de
anormalidades, incidentes críticos e riscos, de modo que fiquem bem individualizados. Isso porque tais
variáveis estão nas causas básicas dos acidentes
No controle de identificação das causas dos acidentes, podemos considerar os seguintes elementos:
• Inspeções programadas de segurança;
• Estudo de doenças ocupacionais;
• Observação de segurança;
• Análise de segurança do trabalho;
• Permissão de trabalho;
• Delimitação de área restrita;
• Relatório de incidente/acidente;
• Investigação de incidente/acidente.
3.1- INSPEÇÕES PROGRAMADAS DE SEGURANÇA - IPS
As IPSs tem por objetivo identificar as causas ambientais dos acidentes. São realizadas pelo
SESMT, a partir de uma programação diária, com conhecimento das chefias dos turnos de trabalho.
Ao iniciar cada inspeção, o SESMT poderá, a critério da empresa, convocar uma pessoa da chefia da
área em questão para acompanhar os trabalhos, com a finalidade de detectar eventuais problemas, e aqueles
que não puderem ser corrigidos devem ser encaminhados aos órgãos diretamente responsáveis pela solução
do caso.
Para conduzir de forma sistematizada e objetiva a inspeção diária, o engenheiro ou técnico de
segurança do trabalho deve estar de posse de um formulário de inspeção, do qual fornecemos um exemplo
do Anexo 1.
3.2- ESTUDO DE DOENÇAS OCUPACIONAIS - EDO
O SESMT deve dar especial atenção às doenças ocupacionais, abrangendo reconhecimento,
avaliação, acompanhamento e controle.
Os mecanismos de controle são, entre outros, exames médicos especiais, conforme a agressividade
ambiental, exames médicos periódicos, normas para uso de substâncias novas.
3.3- ANÁLISE DE SEGURANÇA DO TRABALHO - AST e
OBSERVAÇÃO DE SEGURANÇA - OS
Estes elementos são eficazes na prevenção de acidentes, principalmente com danos materiais,
sobretudo porque detectam os riscos existentes, permitem descobrir e eliminar (ou proteger) movimentos,
posições ou atos perigosos, além de detectar os requisitos de preparação do empregado para um
desempenho seguro no trabalho, tais como aptidão física e destreza de movimentação. A determinação do
equipamento é ferramenta necessária para a segurança do empregado e a eliminação de condições inseguras
de trabalho.
A AST e a OS também requerem registros em formulários próprios, dos quais fornecemos exemplos
nos Anexos 2 e 3.
3.4- PERMISSÃO DE TRABALHO - PT
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As PTs são exigidas para os trabalhos que possam ter, ou tenham, potencial para danificar um
sistema em produção. Implicam observação de medidas preventivas adotadas, recomendações de segurança
(inclusive especiais), recomendações dos EPIs e de aspectos ambientais pertinentes a riscos.
O SESMT participa ativamente da inibição desses riscos, compartilhando responsabilidade do
trabalho com o pessoal de operação e manutenção.
Um exemplo de formulário de PT pode ser encontrado no Anexo 4.
3.5- DELIMITAÇÃO DE ÁREA RESTRITA - AR
Áreas restritas são as que devem ter tratamento especial, exigindo delimitação. Somente pessoas
autorizadas pela chefia da área e os portadores de autorização de ingresso podem ter acesso a elas. Por
exemplo, um veiculo somente ingressará na AR se atender aos itens da inspeção, que é realizada, neste
caso, pela vigilância.
Exemplos de formulário de autorização de ingresso e de inspeção do veiculo para entrada em uma
AR são dados nos Anexos 5 e 6, respectivamente.
3.6- RELATÓRIO DE INCIDENTE/ACIDENTE e
FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE/ACIDENTE
Estes dois elementos de controle de identificação das causas de acidentes baseiam-se na NB-18 da
ABNT. Os anexos 7 e 8 exemplificam um e outro
4- CONTROLE DAS CAUSAS DE ACIDENTES
O controle das causas dos acidentes está ligado ao emprego de medidas que visam reduzir a
freqüência ou a gravidade potencial de suas ocorrências.
Uma vez determinado o problema, podem-se tomar medidas para controlá-lo. Para tanto, fazem-se
necessários dois tipos básicos de controle: o ambiental e o comportamental.
• Controle ambiental – tem por objetivo reestruturar ou manter o lugar de trabalho de forma
tal que não propicie acidentes; criar um ambiente de trabalho com o mínimo de riscos,
considerando desde os acidentes com lesões até aqueles que produzem danos à propriedade.
• Controle comportamental – tem por objetivo influir no comportamento do trabalhador ou
modificá-lo para evitar que ocorram acidentes.
4.1- ELEMENTOS DE CONTROLE DAS CAUSAS DOS ACIDENTES DO PROGRAMA DE
PREVENÇÃO DE PERDAS
O controle das causas dos acidentes carece de uma definição fundamental no que se refere à
responsabilidade. Atente-se, nesse sentido, para os elementos de controle, que envolvem soluções de
problemas a serem dadas por departamentos da empresa, tais como: manutenção, operação, projeto,
recursos humanos, serviços gerais, suprimentos, etc.
Esses elementos são:
• Projeto, arranjos físicos e proteção pessoal;
• Prevenção de incêndio;
• Controle de compras;
• Proteção pessoal;
• Ordem e limpeza;
• Manutenção;
• Treinamento de empregado;
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• Normas e procedimentos;
• Reunião de prevenção de acidentes;
• Promoção de prevenção de acidentes;
• Informação de prevenção de acidentes;
• Desenvolvimento do orgulho pelo trabalho.
PROJETO, ARRANJOS FISICOS E PROTEÇÃO PESSOAL
Os aspectos de segurança operacional, intrínsecos dos processos, são colocados em primeira linha
de execução de quaisquer novos projetos, após o SESMT dar o seu parecer. Nos casos em que as condições
ambientais não podem ser adequadamente controladas, é instituído o uso obrigatório de EPIs.
PREVENÇÃO DE INCÊNDIO
Devem ser realizadas inspeções programadas diárias nos equipamentos de combate a incêndio, com
especial atenção para o armazenamento de inflamáveis, os testes operacionais nos sistemas fixos e portáteis
de combate a incêndio, a brigada de incêndio, o treinamento de combate ao fogo para empregados de todos
os níveis e a sinalização adequada.
MANUTENÇÃO
Consiste em um conjunto de atividades destinado a assegurar a conservação dos bens materiais, no
período de vida útil estimado.
Na realidade, se analisarmos os elementos de identificação das causas dos acidentes, veremos que os
meios de inibição desses elementos serão, em sua grande maioria, levados à competência do órgão
especializado em manutenção da empresa.
NORMAS E PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA
Os manuais de segurança são distribuídos aos órgãos da empresa, de modo que todos os empregados
tenham acesso a eles. Deve ser facultada, a qualquer empregado, a emissão de normas e procedimentos de
segurança mediante aprovação do SESMT. A Cipa poderá manter em funcionamento em subcomitê com a
finalidade de opinar sobre novas normas e procedimentos emitidos e programar as revisões periódicas das
normas em vigor.
ORDEM E LIMPEZA
Estes elementos devem ser levantados principalmente mediante as inspeções programadas e
observações de segurança. Os trabalhadores devem ser conscientizados da importância de manter a ordem e
a limpeza no local de trabalho, promovendo-as eles próprios, removendo o lixo, resíduos, sujeiras e refugos
acumulados.
Nesta mesma escala de prioridades, devem ser retirados as sucatas, os materiais recuperáveis e as
peças ou equipamentos não usados ou quebrados, e transportados para locais apropriados, a fim de
melhorar as condições ambientais de trabalho.
TREINAMENTO
Todo empregado deve ser treinado no sentido de compreender que a segurança é também uma
responsabilidade individual. Para que isso seja verdadeiro, cada empregado deverá preocupar-se em
assegurar a execução de atividades seguras e corretas, visando evitar acidentes ou incidentes nos locais de
trabalho.
Os empregados recém-contratados são submetidos a treinamento, entre os quais está introdução à
segurança, a fim de que se familiarizem com a filosofia em vigor na empresa. Não devemos nos esquecer
dos treinamentos específicos periódicos, tais como uso de EPIs, segurança em eletricidade, primeiros
socorros, segurança em caldeiras, etc.
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PROMOÇÕES E INFORMAÇÕES
Cartazes, exposições, boletins de segurança, filmes, sugestões, revistas especializadas, etc.
complementam a conscientização do trabalhador quanto à segurança do trabalho.
Poderá haver prêmios e competições em todas as áreas, objetivando estimular os empregados a
atingir o seu desempenho máximo tanto nos programas de prevenção de acidentes quanto em suas
atividades normais. Isso também pode levar ao desenvolvimento do orgulho pelo trabalho.
4.2- ELEMENTOS DE REDUÇÃO DE PERDAS POR ACIDENTES DO PROGRAMA DE
PREVENÇÃO DE PERDAS
Todos os acidentes podem ser evitados. Entretanto, como eles persistem, devem ser adotados
procedimentos que reduzam ao mínimo as lesões ou danos. Isso significa que, depois da ocorrência do
acidente, medidas de prevenção devem ser determinadas para evitar um dano ou um perigo maior.
Uma lesão ou um dano à propriedade podem agravar-se depois da ocorrência do acidente.
Por exemplo: uma pessoa pode morrer de hemorragia em menos de dois minutos; ou ainda, o fogo
em um recipiente de resíduos pode converter-se num incêndio de grandes proporções em poucos minutos.
Para a redução de perdas por acidentes podem ser considerados os seguintes elementos:
• Primeiros socorros;
• Reabilitação de acidentados;
• Plano de controle de emergência.
PRIMEIROS SOCORROS
Nos acidentes com danos humanos, os primeiros socorros são fundamentais e, de acordo com o
caso, poderão ser aplicados no próprio local.
REABILIAÇÃO
Os acidentados podem ser reabilitados por meio da assistência médica, em convênio com entidades
especializadas.
Os trabalhos de reabilitação dos acidentados são acompanhados pelo órgão especializado em
medicina do trabalho.
PLANO DE CONTROLE DE EMERGÊNCIA
Nos casos de incêndio e danificação parcial ou total de sistemas críticos dos processos, deve ser
acionado um Plano de Controle de Emergência, com o objetivo de somar todos os mecanismos de controle
possíveis, a fim de se reduzirem as perdas.
4.3- ESTRUTURAÇÃO FINAL DO PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE PERDAS
O esquema apresentado no Anexo 9 resume o que foi descrito sobre identificação e controle de
causas de acidentes, constituindo a estruturação final de um programa de prevenção e controle de perdas.
4.4- AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE PERDAS
Os elementos de controle mencionados poderão ser quantificados. É importante que a eficiência do
programa de prevenção de perdas seja medida com a finalidade de se poderem inibir falhas apresentadas e
manter e/ou melhorar o desempenho alcançado.
4.5- RECOMENDAÇÕES
O programa de prevenção de perdas deve ser estabelecido após terem sido implantadas as seguintes
frases:
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• Estabelecimento de uma nova filosofia de segurança aprovada pelos dirigentes da empresa;
• Conscientização de todos os em,pregados na prática da segurança;
• Controle dos acidentes com afastamento;
• Sistema programado de verificação de atos e condições inseguras;
• Prevenção dos acidentes sem afastamento.
Isso significa que, antes da introdução do programa, a empresa deve ter estabelecido uma política de
prevenção de perdas e um sistema de informação e comunicação.
O Programa deve ser introduzido gradualmente, para melhor avaliação dos resultados, e com o
envolvimento de todos os empregados.
5- CUSTOS DOS ACIDENTES
A redução dos acidentes que interferem nos sistemas de produção bem como a conseqüente
diminuição de custos são tarefas que se impõem nos dias de hoje às empresas como aos especialistas em
prevenção e controle de perdas.
É comum o pessoal de o SESMT enfatizar os custos dos Acidentes para justificar investimentos na
prevenção. Entretanto, não demonstra (ou não tem condições de demonstrar) exatamente esses custos, ou
melhor, quanto eles incidem no custo do produto.
Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos não têm se mostrado ferramentas eficazes,
devido à necessidade de calcular custo direito ou segurado e custo indireto ou não segurado.
Eis as principais razões para essa ineficácia:
• Dificuldade de as pessoas-chave dentro das empresas assimilarem tais conceitos;
• Dificuldade de se obterem as informações para a determinação do custo indireto ou não-
segurado;
• Não-aceitação ou aceitação desses conceitos com desconfiança;
• Fragmentação das informações e das responsabilidades referentes às conseqüências dos
acidentes;
• Aplicação prática discutível da maioria dos métodos conhecidos para o controle do referido
custo.
Pesquisas realizadas pela Fundacentro revelaram a necessidade de modificar os tradicionais
conceitos de custos de acidentes por meio de uma nova sistemática, de enfoque prático, denominada
custo efetivo dos acidentes, equacionada conforme se segue:
Ce = C – i
Onde: Ce = custo efetivo do acidente;
C = custo do acidente;
I = indenizações e ressarcimentos recebidos por meio de seguro ou de terceiros
(valor líquido).
E:
C = c1 + c2 + c3
Onde: C1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (até os 15 primeiros dias)
em conseqüência de acidentes com lesão;
C2 = custo referente aos reparos e reposições de máquinas, equipamentos e
materiais danificados (acidentes com danos à propriedade);
C3 = custos complementares relativos às lesões (assistência médica e primeiros).
(socorros) e aos danos à propriedade (outros custos operacionais como).
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resultantes de paralisações, manutenção e lucros cessantes).
A prática tem demonstrado:
C1 ⇒ fácil de calcular;
C2 e C3 ⇒ depende da organização interna da empresa para seu levantamento.
Para facilitar o controle e o levantamento desses custos, propôs-se a adoção de duas fichas
sintetizadas: uma para a comunicação do acidente e outra para o cálculo do respectivo custo.
6- ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS
Administrar riscos é dar proteção aos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa,
quer pela eliminação ou redução de riscos, quer pelo financiamento dos riscos remanescentes, conforme
seja economicamente mais viável.
6.1- GERENCIA DE RISCOS – PROCESSOS BÁSICOS
O gerenciamento de riscos implica a definição e implementação de processos básicos, quais sejam:
• Identificação de riscos;
• Análise de riscos;
• Avaliação de riscos;
• Tratamento de riscos por meio de:
o Prevenção: eliminação / redução;
o Financiamento: retenção (auto-adoção / auto-seguro) ou transferência (por meio de
seguro / sem seguro).
6.2- ANÁLISE DE RISCOS
Conceitos Básicos
• Risco – uma ou mais condições de uma variável, com o potencial necessário para causar
danos (lesões a pessoas, danos a equipamentos, perda de material em processo ou
redução da capacidade de desempenho de uma função predeterminada). Ou, ainda, a
possibilidade de perda ou perdas de uma empresa devido a um acidente, bem como a
uma série de acidentes.
• Perigo – expressa exposição relativa a um risco e favorece sua materialização em danos.
• Dano – severidade da lesão ou perda física, funcional ou econômica resultante da perda
de controle sobre um risco.
• Causa – origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico
(acidente), pela materialização de um risco que resulte em danos;
• Segurança – antônimo de perigo, isenção de riscos. Entretanto, sendo praticamente
impossível a eliminação completa de todos os riscos, pode-se definir segurança como um
compromisso com a proteção contra exposição a riscos.
• Perda – prejuízo sofrido por uma organização sem garantia de ressarcimento por seguro
ou outros meios.
• Sinistro – prejuízo sofrido por uma organização com garantia de ressarcimento pó
seguros ou outros meios.
• Incidente – qualquer evento ou fato negativo com potencial de provocar danos. É
também chamado de quase-acidente, situação em que não há danos visíveis.
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• Acidente – toda ocorrência não-programada que altera o curso normal de uma atividade
e modifica ou põe fim à realização de um trabalho.
Esquematicamente, temos:
6.3- NATUREZA DOS RISCOS
Os riscos de acidentes podem ser genericamente classificados como especulativos e puros.
Riscos Especulativos
São os provenientes de atos administrativos, políticos, ou de inovação. Veja no quadro como se
subdividem esses tipos:
Riscos administrativos Riscos políticos Riscos de inovação
• De mercado
• Financeiros
• De produção
• Leis
• Decretos
• Portarias
• Introdução de novos produtos no mercado
e sua aceitação pelos consumidores
Riscos Puros
São assim considerados quando há somente possibilidade de perda, isto é, nenhuma possibilidade de
ganho ou de lucro. Essa perda pode ser decorrente de:
• Morte ou invalidez de funcionários;
• Danos à propriedade e a bens em geral;
• Fraudes ou atos criminosos;
• Danos causados a terceiros (poluição do meio ambiente, comprometimento da qualidade e
da segurança do produto fabricado ou do serviço prestado).
7- TÉCNICAS DE ANÁLISE
As técnicas de análise voltadas ao controle e prevenção de perdas mais utilizadas são: a série de
riscos, a análise preliminar de riscos, a análise e revisão de critérios, a análise da missão, os diagramas e
análise de fluxo, o mapeamento, a análise do ambiente, a análise de modos de falha e efeito, a análise de
componentes críticos, a técnica de incidentes críticos, a análise de procedimentos, a análise de
contingências e a análise de árvore de falhas.
7.1- SÉRIE DE RISCOS - SR
Consiste na relação de todos os riscos capazes de contribuir para o aparecimento de danos. A
relação apresenta os seguintes tipo de riscos:
• Riscos inicial – originário, figurando no começo da série.
15

• Risco principal – que pode causar morte, lesão e degradação da capacidade funcional aos
trabalhadores, danos a equipamento, veículo, estruturas, perda de material, etc.
• Riscos contribuintes – todos os outros riscos que compõem a série.
Uma Vez obtida a série, cada risco é analisado em termos de possíveis inibições a cada caso.
7.2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS - APR
Consiste no estudo realizado durante a fase de concepção ou desenvolvimento prematuro de um
novo sistema, com o fim de se determinarem os riscos que poderão estar presentes na fase operacional.
O quadro a seguir sintetiza os objetivos, princípios/ metodolog, benefícios e resultados de uma APR.
CATEGORIZAÇÃO DOS RISCOS
A categorização dos riscos implica na APR, permite a priorização das ações destinadas à prevenção.
O quadro a seguir sintetiza quatro categorias pela ordem crescente de priorização:
ETAPAS BÁSICAS
A APR segue etapas, entre as quais temos, basicamente:
• Revisão de problemas conhecidos (experiências passadas em sistemas similares ou
análogos);
• Revisão da missão (objetivos, procedimentos, funções, atividades, meio ambiente, etc.);
• Determinação dos principais riscos;
• Determinação dos riscos iniciais e contribuintes (elaboração da série de riscos);
• Revisão dos meios de eliminação ou de controle dos riscos;
16

• Análise de métodos de restrição de danos;
• Determinação dos responsáveis pelas ações preventivas ou corretivas.
Damos a seguir um quadro-síntese de APR:
7.3- ANÁLISE E REVISÃO DE CRITÉRIOS - ARC
Trata-se da revisão de todos os documentos com informações de segurança envolvidos em
um produto ou processo (especificações, normas, códigos, regulamentos de segurança), a partir do
qual podem ser elaborados checklists, estabelecidas normas consistentes e designadas tarefas no
desenvolvimento do projeto.
CHECKLIST
Procedimento de revisão de riscos de processos destinado a produzir:
• Retomada de um largo espectro de riscos;
• Consenso entre as áreas de atuação (produção, processo, segurança);
• Relatório de fácil entendimento que também deve servir como material de
treinamento.
Veja a seguir, um checklist simplificado para revisão de riscos de processos:
Unidade Processo
Categoria Assuntos a serem investigados Responsável Completado (S/N)
O quadro abaixo constitui descrição sintética dessa técnica de análise.
17

7.4- ANÁLISE DA MISSÃO - AM
É a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido operacionalmente,
tendo em vista os fatores com potencialidade de dano.
7.5- DIAGRAMAS E ANÁLISE DE FLUXO - DAF
As análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais, ajudando a conhecer o
sistema.
7.6- MAPEAMENTO - M
Técnica útil na delimitação de áreas perigosas. Exemplo: áreas de risco elétrico.
7.7- ANÁLISE DO AMBIENTE - AA
É a análise completa do ambiente em seu senso amplo, abarcando higiene industrial, climatologia,
etc.
7.8- ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITO - AMFE
Permite verificar como podem falhar os componentes de um equipamento ou sistema, estimar as
taxas de falha, determinar os efeitos advenientes e estabelecer as mudanças a serem feitas para aumentar a
probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória.
Objetivos:
• Revisão sistemática dos modos de falha de um componente, para garantir danos mínimos ao
sistema;
• Determinação dos efeitos de tais falhas sobre outros componentes;
• Determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do sistema
(falhas críticas);
18

• Determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou corretivas.
O quadro a seguir sintetiza essa técnica de análise:
Exemplo de aplicação da AMFE sobre uma caixa d’água:
7.9- ANÁLISE DE COMPONENTES CRÍTICOS - ACC
Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica para determinada
operação ou processo.
7.10- TÉCNICA DE INCIDENTE CRÍTICO - TIC
19

É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para os acidentes com
lesão, tanto reais como potenciais, por meio de uma amostra aleatória estratificada de observadores -
participantes selecionados dentro de uma população.
Esses observadores – participantes são selecionados dos principais departamentos da empresa, de
modo que se possa obter uma amostra representativa das operações existentes dentro das diferentes
categorias de risco.
Resultados esperados a partir dessa técnica:
• Revelação com confiança dos fatores causais, em termos de erros e condições inseguras, de
acidentes industriais;
• Identificação de fatores causais associados a acidentes tanto com lesão como sem lesão;
• Revelação de uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes do que a
possível pelos métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornecimento de
uma medida mais sensível de segurança;
• Uso das causas de acidentes sem lesão para identificação das origens de acidentes
potencialmente com lesão;
• Identificação e exame dos problemas de acidentes anteriormente à ocorrência deles em
termos de conseqüências como danos à propriedade e produção de lesões;
• Conhecimento necessário para melhorar significativamente nossa capacidade de controle e
identificação dos problemas de acidentes.
O quadro a seguir sintetiza essa técnica de análise:
7.11- ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS - AP
Revisão das ações a serem praticadas em uma tarefa.
7.12- ANÁLISE DE CONTINGÊNCIAS - AC
Por essa técnica são analisadas as situações potenciais de emergência, derivadas de eventos não –
programados, erro humano ou causa natural inevitável.
7.13- ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AFF
20

A análise de árvore de falhas (AFF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell Telephone, em 1962, a
pedido da Força Aérea Americana, para uso no sistema do míssil balístico intercontinental Minuteman.
Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de
sistemas, além do cálculo de probabilidade de falha, é um processo de análise de riscos já largamente
difundido no estudo de acidentes graves. Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das várias
causas que poderão dar origem a um evento.
No ápice da “árvore” está o evento indesejável (evento-tronco); nos vários “ramos”, o mecanismo
lógico de sua produção. Cada “ramo” é introduzido por uma “entrada” que poderá ser representada por
“and” ou por “or”. Usa-se “and” quando são necessários dois fatores concomitantes para a produção do
evento indesejável. Usa-se “or” quando o evento indesejável pode ser produzido por um ou outro fator (em
outras palavras, não é necessário que os fatores estejam presentes concomitantemente, bastando um deles
para que o evento se realize).
“And” e “or” são representados respectivamente pelos símbolos gráficos abaixo.
Matematicamente, quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada evento (ou a cada
“ramo”), “and” corresponderá a um produto de duas probabilidades, e “or”, a uma soma de duas
probabilidades.
Seguem alguns símbolos gráficos usados na representação da árvore de falhas e seus significados:
Evento dependente de (ou “causado por”) um ou mais eventos;
Evento dependente de outros, mas que (por impos. ou falta necessidade) não será desenvolvido;
21

Evento básico, não dependente de outros;
Apenas uma ligação entre uma parte e outra da árvore.
SEQUENCIA DE DESENVOLVIMENTO DO MÉTODO
O método pode ser desenvolvido nesta seqüência de passos:
• Seleciona-se o evento ou falha indesejável, cuja probabilidade de ocorrência deve ser
determinada.
• Revisam-se todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados de projeto, exigências
do sistema, etc., determinando-se as condições, os eventos particulares ou as falhas que poderiam
contribuir para a ocorrência do evento indesejado.
• Prepara-se uma “árvore”, diagramando-se os eventos e falhas contribuintes de modo
sistemático, que irá mostrar a inter-relação destes com o “evento-topo” (em estudo). O processo
inicia-se com os eventos que poderiam causar diretamente tal fato, formando o “primeiro nível”. À
medida que se retrocede passo a passo, as combinações de eventos e falhas contribuintes vão sendo
adicionadas. Os diagramas assim preparados são chamados “árvores de falhas”. O relacionamento
entre os eventos é feito por meio de comportas lógicas.
• Desenvolvem-se expressões matemáticas adequadas, por meio da álgebra booliana,
representando as “entradas” das árvores de falhas. Cada comporta lógica tem implícita uma operação
matemática, e esta pode ser traduzida, em última análise, por ação de adição ou multiplicação. A
expressão é então simplificada ao máximo pelos postulados da álgebra booliana.
• Determina-se a probabilidade de falha de cada componente, ou a probabilidade de
ocorrência de cada condição ou evento, presentes na equação simplificada. Esses dados podem ser
obtidos de tabelas específicas, dos fabricantes, da experiência anterior, da comparação com
equipamentos similares ou, ainda, experimentalmente para o sistema específico em estudo.
• Aplicam-se as probabilidades à expressão simplificada, calculando-se a probabilidade de
ocorrência do evento indesejável investigado. Além disso, a AAF traz ao analista um grande número
de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo, propiciando-
lhe uma visão bastante clara da questão e possibilidades imediatas de atuação no sentido da correção
de condições indesejadas. Os corolários das árvores de falhas podem ser: a determinação da
seqüência mais crítica ou provável de eventos entre os ”ramos” da árvore que levam ao “topo”; a
identificação de falhas singulares ou localizadas, importantes no processo; e o descobrimento de
elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo.
Normalmente encontram-se certas seqüências de eventos que são centenas de vezes mais prováveis na
indução do evento indesejado do que outras. Portanto é relativamente fácil achar a principal combinação de
eventos que precisa ser prevenida de modo que reduza a probabilidade de ocorrência do evento em estudo.
ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF)
22

SIMBOLOGIA LÓGICA DA ÁRVORE DE FALHAS
23

Veja no anexo 13 um exemplo da aplicação de análise apenas na forma qualitativa (sem cálculos de
probabilidade), a título de ilustração do encadeamento lógico na técnica e do uso das comportas. A situação
em estudo é um “evento indesejado”.
Eis, segundo J. Fussell, as vantagens de uma árvore de falhas:
• Direciona a análise para a investigação das falhas do sistema;
25

• Chama a atenção para os aspectos do sistema que são importantes para a falha de interesse;
• Fornece auxílio gráfico, pela visibilidade ampla, àqueles que devem administrar sistemas e
que, por qualquer razão, não participaram das mudanças nos projetos desses sistemas;
• Fornece opções para análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas;
• Permite ao analista concentrar-se em uma falha especifica do sistema num certo instante;
• Permite compreender o comportamento do sistema.
A análise de árvores de falhas (AAF) é, portanto, uma técnica dedutiva para a determinação tanto de
causas potenciais de acidente como de falhas de sistemas, bem como para o cálculo de
probabilidade de falha.
Nos anexos 14 e 15 encontram-se exemplos de arvores de falhas.
8 - FINALIZAÇÃO
Esta apostilha chaga ao seu final, na expectativa de ter oferecido conhecimento técnico e
principalmente prático, através dos vários exemplos e anexos abordados, aos seus leitores e alunos do curso
de Técnico de segurança do Trabalho da COOPENTEC. Não salvamos o direito a impressão ou cópia do
conteúdo pois este foi todo retirado de obras de vários autores, e seria injusto como também antiético a
pretensão de guardar os direitos autorais do conhecimento, pois este está em constante modificação. Um
colega meu, velho de guerra na área de segurança, Dr. André Lopes Neto, foi homenageado com a
publicação de seus editais em um compendio (livro) após 20 anos de trabalho, e quando tomado a palestrar
argumentou: “já não concordo mais com a maioria do que disse nestes artigos, meu entendimento mudou”.
Portanto porque guardar o conhecimento. Devemos 26umenta-lo e 26umenta-lo, divulga-lo sempre e com
argumentos que o tornem ainda mais completos.
Peço aos alunos e leitores que enriquecem este trabalho com suas anotações e argumentos, e
divulguem sempre que solicitados, tornando assim justo o seu crescimento profissional.
Certo de estar prestando um serviço efetivamente útil, disponho-me nos endereços já citados.
SUCESSO E CONSIÊNCIA.
9- ANEXOS.
VOCÊ CONHECE A DIFERENÇA ENTRE INCIDENTE E ACIDENTE ?
Esta semana quando eu estava assessorando uma empresa a responder uma lista de verificação sobre a
implantação do seu Plano de Gestão de Segurança e Saúde, fui indagado em determinado momento por um dos seus
26

dirigentes, o que seria um incidente. Ele queria saber com certeza qual é a diferença entre um incidente e um
acidente.
Um “incidente” pode ser definido como sendo um acontecimento não desejado ou não programado que venha
a deteriorar ou diminuir a eficiência operacional da empresa.
Do ponto de vista prevencionista, um “acidente” é o evento não desejado que tem por resultado uma lesão ou
enfermidade a um trabalhador ou um dano a propriedade.
Ao adotarmos as providências necessárias para prevenir e controlar os incidentes, estamos protegendo a
segurança física dos trabalhadores, equipamentos, materiais e o ambiente.
A eliminação ou o controle de todos os incidentes deve ser a preocupação principal de todos aqueles que
estiverem envolvidos nas questões de prevenção de acidentes ou controle de perdas.
Portanto, os incidentes podem ou não serem acidentes, entretanto todos os acidentes são incidentes.
Entendido o significado do conceito acima, é que poderemos dar início aos processos de controle de todas as
causas e origens dos incidentes e dos acidentes.
Outro conceito que deve ser fixado, é que os incidentes podem ser classificados como “quase acidentes” e
não os acidentes com danos a propriedade ou com lesões leves não incapacitante.
Em 1969 o Inglês Frank E. Bird Jr., Diretor de Segurança de Serviços de Engenharia da Insurance Company
North America elaborou um completo estudo de acidentes, no qual ele dispendeu mais de 4.000 horas de pesquisa,
analisando mais de 1.750.000 acidentes informados de aproximadamente 300 empresas, totalizando mais de 3 bilhões
de horashomens de exposição ao risco de 21 grupos industriais diferentes.
Do estudo dos acidentes relatados, surgiram as seguintes proporções, que se tornaram conhecidas como a
“Piramide de Frank Bird”.
• 600 Incidentes que não apresentaram lesões ou danos visíveis.
• 30 Acidentes com danos à propriedade.
• 10 Lesões leves não incapacitantes.
• 1 Lesão Séria ou Incapacitante.
Estou levantando o assunto neste artigo, em função dos recentes “acidentes” ocorridos seguidamente com uma
grande empresa de capital brasileiro, que é reconhecida nacional e internacionalmente, pelo seu elevado padrão
tecnológico além de contar nos seus quadros com profissionais altamente especializados e competentes.
Entretanto, acredito que a direção da referida empresa tenha se deixado influenciar pela pressão da mídia e da
sociedade como um todo, na análise e avaliação dos acidentes ocorridos, gerando como uma das providências
preventivas/corretivas a substituição de gerentes, e no caso do último acidente ocorrido em julho, o desligamento de 4
empregados além da punição de outros 8 gerentes.
Um Diretor da empresa declarou que o motivo da punição foi pelo fato dos empregados não terem cumprido
as normas da empresa e cometerem falhas na operação.
Já o Diretor da Federação que representa os trabalhadores, considerou arbitrárias as punições e acusou a
empresa, dizendo que os acidentes foram conseqüência da redução de pessoal, do acúmulo de trabalho e da falta de
investimentos na segurança.
As causas dos acidentes podem ser determinadas e controladas através do conhecimento e análise dos
seguintes sub-sistemas:
• Pessoal;
• Equipamento;
• Material e Ambiente.
A empresa classificou como causa principal do acidente a “falha humana”, entretanto todos sabemos que os
fatores pessoais que dão origem às falhas humanas explicam por que as pessoas não atuam como deveriam.
Ficando no ar a seguinte pergunta: Por que os procedimentos operacionais, sistemas de comunicações,
equipamentos e válvulas de segurança não foram eficientes para neutralizar as falhas humanas como deveriam,
deixando que um incidente se transformasse em um grande acidente?
Saudações, Jaques Sherique – Diretor CREA RJ e Presidente da SOBES.
27

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