Prescrição Médica Hospitalar
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[1] O documento discute conceitos importantes sobre prescrição médica hospitalar, incluindo a importância da comunicação no ambiente hospitalar multidisciplinar e os riscos de erros médicos. [2] Detalha elementos essenciais de uma prescrição, como nome do paciente, medicamento, dose e frequência. [3] Enfatiza a necessidade de prescrições claras, legíveis e completas para evitar erros que podem colocar pacientes em risco.
Prescrição Médica Hospitalar
- 1. © L. A. Burden 2005 PRESCRIÇÃO MÉDICA HOSPITALAR Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829) Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP) Professor Uningá/Maringá/PR Setembro/2013
- 2. CONCEITOS “Primum non nocere” (Primeiro, não cause mal) Hipócrates
- 3. CONCEITOS • No meio hospitalar, o cuidar é multidisciplinar • A boa comunicação, assim, é fundamental • No cotidiano, essa comunicação se faz sob diversas formas, destacando-se a escrita • O prontuário do paciente é o fiel depositário das informações sobre o mesmo (detalhes da vida, das doenças, exames, evolução, intervenções diversas), constituindo fonte de comunicação ímpar
- 4. CONCEITOS • Parte importante do prontuário é o receituário, com prescrições de medicamentos e cuidados • A prescrição é talvez o mais forte “elo” entre médicos, farmacêuticos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas e demais colegas de trabalho • Deve conter elementos mínimos, para conferir eficiência ao processo de assistência, garantindo que a orientação médica seja rigorosamente transmitida, favorecendo a obtenção de bons resultados
- 5. CONCEITOS • Em 2000, o Institute of Medicine dos EUA, publicou o estudo “To Err is Human”, sobre erros no processo de assistência à saúde: – 44.000 a 98.000 pessoas morriam por ano nos EUA, em decorrência de erros na área da saúde – 7.000 mortes/ano podiam ser atribuídas a erros de medicação (número maior que o de pessoas que morriam com câncer de mama, AIDS ou acidentes de veículos)
- 6. CONCEITOS • Outro estudo demonstrou que a ocorrência de um evento adverso: – Incrementa em 2 vezes o risco de morte – Resulta em um aumento médio de 8,5 dias no tempo de permanência do paciente no hospital – Aumenta o custo em cerca de 4700 dólares por admissão BATES, D. W. Using Information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ, v. 320, p. 788-91, 2000
- 7. CONCEITOS • Eventos adversos relacionados a medicamentos são a principal causa de iatrogenia • Ocorrem frequentemente em hospitais, sendo classificados como “preveníveis”, podendo ou não resultar em danos aos pacientes • O potencial iatrogênico da prescrição “per si” decorre de erros na dose, na via de administração, na frequência ou na interação dos fármacos BATES, D. W. et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA, v. 274, n. 1, p. 29-34, Jul. 1995 (b).
- 8. CONCEITOS • Superar falhas requer o reconhecimento de que a assistência à saúde possui pontos frágeis que podem comprometer a segurança do paciente • A chave para reduzir o risco é criar um ambiente que substitua a cultura da culpa/punição por uma cultura de vigilância/cooperação, expondo dessa forma os pontos fracos que podem causar erros • A adoção de práticas baseadas em protocolos e evidências clínicas é outra “base” para evitar erros
- 9. CONCEITOS • Principais características da boa prescrição: – Completa – Legível – Sem rasuras
- 10. PRESCRIÇÃO BASE LEGAL • Decreto n°20931 de 11/01/32 – art.15, inciso b: é dever do médico “escrever a prescrição por extenso, de forma legível, em vernáculo (idioma próprio do país), nela indicando o uso interno ou externo dos medicamentos e o nome do doente” – art. 16, inciso b: “é vetado ao médico receitar sob forma secreta, com uso de códigos” (símbolos)
- 11. PRESCRIÇÃO BASE LEGAL • Lei n° 5991 de 17/12/79, VI, art. 35: “a prescrição deverá utilizar a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, modo de usar os medicamentos, data, assinatura do prescritor e número de inscrição no conselho profissional” • Resolução CFM n° 1246/88: “receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível...”; “dar consulta, diagnóstico ou prescrição por intermédio de qualquer veículo de comunicação de massa”
- 12. PRESCRIÇÃO BASE LEGAL • RDC n° 10/01 acresce ao processo de elaboração de uma prescrição, a obrigatoriedade, caso o medicamento seja prescrito em instituição pública, da utilização da Denominação Comum Brasileira - DCB ou em sua ausência, da Denominação Comum Internacional – DCI • Código de ética médica, CFM, 2002, capítulo II, art. 39: é vetado ao médico receitar sob forma secreta, com uso de códigos (símbolos)
- 13. PRESCRIÇÃO TIPOS BÁSICOS • Quanto à origem: – Ambulatorial: atendimento em ambulatório – Hospitalar: realizada para paciente internado • Quanto ao tipo de medicação: – Manipulada (magistral/galênica): o médico escolhe substância/dose e o farmacêutico prepara a droga – Oficinal (especializada): droga produzida pela indústria farmacêutica e que deve ser administrada na forma fornecida, sem alteração farmacêutica
- 14. PRESCRIÇÃO TIPOS BÁSICOS • Quanto ao tipo de prescrição: – De urgência: início imediato do tratamento e geralmente contém dose única – PRN (do latim “pro re nata”: “se necessário”): tratamento prescrito deve ser administrado de acordo com a necessidade do paciente, considerando seu estado e respeitando o tempo mínimo entre as administrações
- 15. PRESCRIÇÃO TIPOS BÁSICOS • Quanto ao tipo de prescrição: – Baseada em protocolo: critérios preestabelecidos para iniciar tratamento, seu decurso e conclusão – Padrão: mais comum, inicia um tratamento que continuará, até que o próprio médico o interrompa – Padrão com data de fechamento: indica o início e o fim do tratamento – Verbal: reservada para situações de urgência, face à elevada probabilidade de erros envolvidos
- 16. PRESCRIÇÃO ELEMENTOS BÁSICOS • CABEÇALHO: Nome e endereço da instituição • SUPERINSCRIÇÃO: – Dados do paciente: nome, endereço (andar, enfermaria, serviço, leito e número do prontuário), idade, peso, altura, alergias e símbolo “Rx”(receba); • INSCRIÇÃO: – Nome do medicamento (Denominação Comum Brasileira/Internacional: DCB/DCI), concentração (sistema métrico nacional), forma farmacêutica
- 17. PRESCRIÇÃO ELEMENTOS BÁSICOS • SUBINSCRIÇÃO: – Dose (sistema métrico nacional), diluente (tipo e volume; para administrações parenterais), posologia, quantidade total a ser dispensada e administrada, velocidade de infusão (soluções intravenosas) e duração da terapia • TRANSCRIÇÃO: – Orientações para o farmacêutico e o enfermeiro
- 18. PRESCRIÇÃO ELEMENTOS BÁSICOS • LOCAL E DATA • IDENTIFICAÇÃO DO PRESCRITOR: – Carimbo com número do registro no Conselho Regional de Medicina/Odontologia/Outro – Assinatura
- 20. PRESCRIÇÃO ESTRUTURA MÍNIMA • Medicamento de uso oral: – Nome da droga + Concentração + Forma farmacêutica + Dose + Posologia + Via + Orientações de uso • Exemplo: – Captopril 25mg, comprimido. Administrar 50mg de 8/8h por via oral, 1h antes ou 2h depois de alimentos
- 21. PRESCRIÇÃO ESTRUTURA MÍNIMA • Medicamento de uso tópico: – Nome da droga + Concentração + Forma farmacêutica + Posologia + Via + Orientações • Exemplo: – Permanganato de potássio 1:60.000, solução, aplicar compressas em membro inferior direito 3x/dia, após o banho
- 22. PRESCRIÇÃO ESTRUTURA MÍNIMA • Medicamento de uso endovenoso: – Nome da droga + Concentração + Forma farmacêutica + Dose + Diluente + Volume + Via + Velocidade de infusão + Posologia + Orientações para administração e uso – Anfotericina B 50mg, Frasco-ampola, reconstituir 50mg em 10ml de água destilada e rediluir p/ 500ml de Soro Glicosado 5%, Endovenoso. Correr em 5 horas, 35 gotas/min., 1x/dia
- 23. PRESCRIÇÃO ESTRUTURA MÍNIMA • Medicamento de uso parenteral (outro): – Nome do medicamento + Concentração + Forma farmacêutica + Dose + Diluente + Volume + Via + Posologia + Orientações de administração e uso – IM (com diluição): Ceftriaxona 1g, frasco-ampola. Diluir 1g em 3,5ml de lidocaína 1%. Fazer a solução obtida via intramuscular profunda (região glútea) de 12/12h
- 24. PRESCRIÇÃO ESTRUTURA MÍNIMA • Medicamento de uso parenteral (outro): – IM (sem diluição): Vitamina K (fitomenadiona) 10mg/ml, ampola. Fazer 1 ampola (1ml), via intramuscular profunda (região glútea), 1x/dia – IT (com diluição): Citarabina 100mg, frasco-ampola. Diluir 1 frasco-ampola em 5ml de solução fisiológica 0,9%. Fazer 1,5ml intratecal, 1x/dia. Preparar a solução imediatamente antes da aplicação e desprezar o restante
- 25. PRESCRIÇÃO ESTRUTURA MÍNIMA • Medicamento de uso parenteral (outro): – SC (sem diluição): Heparina sódica 5000 unidades internacionais/0,25ml, ampola. Fazer 1 ampola (0,25ml) subcutânea de 12/12h – Inalatório: Bromidrato de Fenoterol 5mg/ml, solução para inalação. Fazer aerosol com 0,25ml (5 gotas) em 3ml de solução fisiológica 0,9% de 6/6h. Nebulizar e inalar até esgotar toda a solução
- 26. PRESCRIÇÃO ESTRUTURA MÍNIMA • Medicamentos de uso parenteral que serão abordados noutro momento: – Nutrição parenteral – Hemoderivados – Hemocomponentes – Quimioterápicos antineoplásicos – Outros
- 27. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Prescrição ilegível: – Fluconazol “interpretada” como Fluimucil® • Para evitar: – Escreva com letras maiúsculas ou digite – Caso haja uma segunda via carbonada, sempre veja se a mesma está legível
- 28. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Prescrição ilegível: – Mantidan® “interpretada” como Marevan® • Para evitar: – Escreva com letras maiúsculas ou digite – Caso haja uma segunda via carbonada, sempre veja se a mesma está legível – Não use nomes comerciais
- 29. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Prescrição confusa/ambígua • Para evitar: – Quando mudar de opinião, suspenda o item e prescreva novamente, da forma desejada
- 30. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Prescrição confusa/ambígua • Para evitar: – Prescreva a concentração da medicação (relação peso/volume) e use unidade métrica para expressar a dose desejada (1ml + 18ml, 2ml + 18ml etc.)
- 31. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Prescrição de medicações com princípios ativos iguais, usando-se nomes comerciais – O Paracetamol em ambas as drogas aumenta a chance de toxicidade (dose máxima/dia) • Para evitar: – Denominação Comum Brasileira ou Internacional
- 32. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Prescrição acima da dose máxima preconizada • Não há como “fracionar” a droga em questão • Melhor: – Prescrever o comprimido em dias alternados – Usar a solução oral ou elixir
- 33. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Item com baixa legibilidade e muito incompleto • “Tramal® 01 FA EV 8/8” – Qual a dose desejada? 50 ou 100mg? – Qual a diluição? – Qual a velocidade de infusão?
- 34. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • A utilização de U como abreviatura de unidade, muito próxima a dose, associada a redação manuscrita, pode levar a um erro de aumentar 10 vezes a dose do paciente (no caso) • Como evitar: – Prescrevendo a dose, espaço e a palavra “unidade” – Escrevendo “ui” (minúsculo), também mantendo o espaço após a dose
- 35. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • O medicamento Captopril tem sua absorção reduzida pela presença de alimentos em mais de 40%, portanto a prescrição deve conter a orientação de administrar Captopril 1 hora antes ou 2 horas depois de alimentos • Ou seja, não omita informações relevantes
- 36. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • O medicamento Cetoprofeno existe disponível em ampola e frasco-ampola de 100mg cada, um para administração intramuscular (ampola) e outro para administração endovenosa (frasco-ampola). • A omissão da forma farmacêutica e da via de administração põem em risco o paciente, pois facilita a administração da apresentação intramuscular por via endovenosa
- 37. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Omitir a velocidade de infusão da Vancomicina é cooperar para a ocorrência da “síndrome do homem vermelho”* e outros eventos adversos *Reação adversa esperada e ocorre com a infusão rápida do medicamento (< 60 minutos)
- 38. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Evite: – Usar unidades de medida imprecisas como “colher de sopa”, “colher de chá” etc. – Omitir a diluição e o diluente adequados: • Omeprazol injetável: com diluente próprio; • Anfotericina B: precipita e perde potência quando diluída com solução fisiológica; • Piperacilina+tazobactama: não é compatível com ringer lactato
- 39. PRESCRIÇÃO ERROS: EVITE! • Evitar: – Usar pontos ou vírgulas desnecessários • Pode ocorrer um erro de leitura e o paciente tomar 50mg – Usar abreviaturas quaisquer: • Fk 506, Mtx, HCTZ, NAC; SOS, ACM, SNF
- 40. DICAS PARA AUMENTAR A SEGURANÇA DA PRESCRIÇÃO • Conheça a terapia instituída para o seu paciente • Identifique alergias e interações medicamentosas • Use letra legível ou opte pela prescrição digitada • Caso use prescrição digitada, não use formulário pautado para impressão (as linhas poderão gerar dúvidas quando os itens não estiverem perfeitamente impressos sobre as mesmas) • Use denominações “genéricas” (DCB ou DCI)
- 41. DICAS PARA AUMENTAR A SEGURANÇA DA PRESCRIÇÃO • Evite uso de abreviaturas (caso as mesmas sejam imprescindíveis, elabore uma relação das mesmas com seus significados e disponibilize para a equipe de Enfermagem, de Farmácia, de Nutrição e de Fisioterapia do hospital) • Caso haja padronização de abreviaturas, prefira “EV” ao invés de “IV” (quando manuscrita pode parecer “IM”, gerando erro)
- 42. DICAS PARA AUMENTAR A SEGURANÇA DA PRESCRIÇÃO • Jamais use abreviaturas nos nomes das drogas • Não use fórmulas químicas (ex: kMnO4, Fe2SO4 etc.) • Fique atento e alerte as equipes quando prescrever drogas com sons ou escrita semelhantes • Confira as doses prescritas em fontes atualizadas e baseadas em evidências • Use o sistema métrico para as doses desejadas (ml, mg, g, mcg etc.)
- 43. DICAS PARA AUMENTAR A SEGURANÇA DA PRESCRIÇÃO • Não use medidas imprecisas como “colher de sopa”, “colher de chá”, dentre outras, pois tais unidades de medida acarretam variação de volume e de dose • Arredonde as doses para o número inteiro mais próximo (cuidado com as prescrições pediátricas) • Não use “vírgula e zero” depois da dose/quantidade, evitando que a prescrição de “5,0” se transforme, em uma leitura rápida, em “50”, ou “0,5” se transforme em “5”, gerando um erro de 10 vezes a dose desejada
- 44. DICAS PARA AUMENTAR A SEGURANÇA DA PRESCRIÇÃO • Verifique se todos os elementos necessários ao adequado cumprimento da prescrição foram escritos (ver estrutura mínima para prescrição) • Não suprima nenhuma informação de identificação do paciente: nome completo, número do prontuário, serviço, setor, andar, ala, enfermaria, apartamento, quarto, leito etc.
- 45. DICAS PARA AUMENTAR A SEGURANÇA DA PRESCRIÇÃO • Registre na prescrição: idade, peso, altura, superfície corporal (quimioterapia), alergias e intolerâncias (dados fundamentais para conferência da dose; o peso deve estar sempre atualizado) • Prescreva as diluições necessárias, velocidade e tempo de infusão: não transfira a responsabilidade • Prescreva orientações complementares para cada droga, se preciso (em jejum, antes de dormir etc.)
- 46. DICAS PARA AUMENTAR A SEGURANÇA DA PRESCRIÇÃO • Não prescreva “usar como costume”, “como habitual” ou outras expressões vagas • Faça dupla checagem de todos os cálculos das doses • Date, assine de forma legível, coloque o número de registro profissional ou carimbe a prescrição (valide!) • Ao final, releia a prescrição, observando se não existem itens duplicados, se todas as orientações foram escritas, se estão claras e se o paciente foi devidamente identificado
- 47. DICAS PARA AUMENTAR A SEGURANÇA DA PRESCRIÇÃO • Restrinja as orientações verbais às urgências • Reavalie diariamente a necessidade das drogas • Quanto mais clara e completa estiver a prescrição, mais segura ela será • Caso suspeite de uma reação adversa, notifique • Mantenha uma boa comunicação com as equipes de Farmácia, Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia etc., para facilitar as trocas de informações que aumentam a segurança para o paciente
- 48. Fontes • www.who.int/medicines • www.anvisa.org.br • www.opas.org.br • www.iom.edu • www.ismp.org • www.jcaho.org • www.npsf.org • www.leapfroggroup.com