Protocolo de Colon
- 1. Protocolo de Tratamento de Câncer de Cólon NCCN National Comprehensive cancer netwowk TM NCCN clinical practice guidelines in oncology TM 17/09/07 R3 Coloproctologia HC-UFPR Luciano Oltramari Sponchiado
- 2. Introdução Ca Colorretal (CCR): 3ª neoplasia maligna mais comum nos EUA. Segundo lugar em causa de morte relacionada a neo nos EUA. No mundo é 4º diagnóstico mais comum (1.000.000 casos e 530.000 mortes/ano). Epidemiologia Brasil.
- 5. Princípios de patologia Pólipos malignos ressecados endoscopicamente Definido como pólipo com câncer que ultrapassa a muscular da mucosa e atinge a submucosa (pT1) pTIS não é considerado maligno Histologia favorável Margens negativas Ausência de invasão angiolinfática Bem diferenciados (G1 e 2) Histologia desfavorável Pouco ou Indiferenciados (G3 e 4) Invasão angiolinfática Margens comprometidas
- 6. Princípios de patologia Estadiamento patológico Grau de diferenciação Penetração na parede (T) Nº de linfonodos examinados e positivos (N) Status de margens proximal, distal e radial Presença ou ausência de metástases
- 8. Princípios de Patologia Não há consenso sobre o número de linfonodos a ser examinados para adequado estadiamento. Preconiza-se o mínimo de 12. Linfonodo apical na origem do vaso nutridor é considerado pN3 e é associado com evolução adversa. No momento, a pesquisa de linfonodo sentinela e detecção de micrometástases por imunohistoquímica deveria ser considerado investigacional e os resultados usados com cautela na decisão de condutas terapêuticas.
- 9. Princípios de Cirurgia Colectomia Linfadenectomia Linfonodos na base do vaso nutridor devem ser identificados e ressecados para exame patológico Linfonodos fora do campo principal suspeitos devem ser biopsiados ou ressecados Linfonodos positivos não ressecados indicam ressecção incompleta Mínimo de 12 linfonodos devem ser ressecados Nº de linfonodos envolvidos se correlaciona com sobrevida
- 10. Princípios de Cirurgia Colectomia Colectomia VLP deve ser considerada Cirurgião experiente Aderências abdominais proibitivas Ausência de doença metastática ou localmente avançada Não indicada para obstrução ou perfuração Considerar marcação pré-op de lesões pequenas Considerar ressecções mais extensas nos casos de história familiar positiva ou idade < 50 anos. Ressecção necessita ser completa para ser considerada curativa.
- 11. Critérios para ressecabilidade de Mtx Fígado Ressecção completa deve ser praticável, mantendo função hepática mínima. Não deve haver lesões extra-hepáticas irressecáveis Ressecção é o tratamento de escolha quando possível Técnicas ablativas devem ser consideradas em conjunto Lesão única tem melhor prognóstico que múltiplas. O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura. Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados. Embolização intra-arterial não deve ser usada de rotina fora de estudos clínicos.
- 12. Critérios para ressecabilidade de Mtx Pulmão Ressecção completa baseada na localização anatômica com manutenção de mínima função pulmonar Metástases extra-pulmonares ressecáveis não impedem O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura. Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados.
- 14. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local
- 15. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres
- 16. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação
- 17. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas
- 18. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl.
- 19. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres
- 20. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia
- 21. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas
- 22. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl.
- 23. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve
- 24. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo
- 25. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg.
- 26. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo
- 27. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia
- 28. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia Localmente irressecável Sem condições de cx.
- 29. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia Localmente irressecável Sem condições de cx. Terapia paliativa
- 30. Qtx Adjuvante Tu estadios III e IV. Tu estadios precoces se: Obstrução Perfuração Indiferenciados Envolvimento linfovascular peritumoral
- 31. Cetuximab e irinotecan – terapia para EGFR-positivo (endotelial grow factor), doença refratária a irinotecan. Fluorouracil e bevacizumab – terapia de primeira linha. FOLFOX: Oxaliplatina, infusão de fluorouracil e leucovorin - terapia de primeira e segunda linha. FOLFIRI: Irinotecan, infusão de fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. IFL: Irinotecan, bolus fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. Regimes combinados aprovados pelo FDA Bevacizumab (Avastin) Cetuximab (Erbitux) Oxaliplatina (Eloxatin) Irinotecan (Camptosar) Capecitabine (Xeloda) Fuorouracil Drogas aprovadas pelo FDA
- 32. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET
- 33. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas
- 34. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis
- 35. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis -Colectomia com ressecção da mtx simultaneamente ou em um segundo tempo Ou Qtx neo + colectomia com ressecção das Mtx simultaneamente ou 2º tempo Ou -Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção De mtx
- 36. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis -Colectomia com ressecção da mtx simultaneamente ou em um segundo tempo Ou Qtx neo + colectomia com ressecção das Mtx simultaneamente ou 2º tempo Ou -Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção De mtx -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
- 37. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis -Colectomia com ressecção da mtx simultaneamente ou em um segundo tempo Ou Qtx neo + colectomia com ressecção das Mtx simultaneamente ou 2º tempo Ou -Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção De mtx -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante Seguimento: CEA 3/3m 2A, 6/6m 2º-5º A TC abdome, pelve e tórax 3-6m 2A, 6-12m 2º-5ºA Colonoscopia em 1 ano - Intervalo p/ repetir colono conforme resultado
- 38. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis
- 39. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas
- 40. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável
- 41. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada
- 42. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx. ressecáveis
- 43. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx ressecáveis Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos
- 44. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx. ressecáveis Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
- 45. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis Mtx. Abdominais ou peritoneais
- 46. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas
- 47. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada
- 48. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente
- 49. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente -Ressecção colônica -Colostomia descompressiva -Bypass -Stent
- 50. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente -Ressecção colônica -Colostomia descompressiva -Bypass -Stent
- 51. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve
- 52. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve Achados positivos
- 53. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas
- 54. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável
- 55. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m
- 56. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante
- 57. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção
- 58. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx.
- 59. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m
- 60. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas
- 61. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses
- 62. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab
- 63. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável
- 64. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia
- 65. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx
- 66. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável
- 67. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável Qtx
- 68. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos
- 69. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m
- 70. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m Negativo Positivo
- 71. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m Negativo Positivo
- 72. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável Qtx