Retenção urinária
Transferir como PPTX, PDF0 gostou3,356 visualizações
Este documento resume uma reunião clínica sobre um paciente de 67 anos submetido a uma colecistectomia videolaparoscópica. O paciente desenvolveu retenção urinária aguda pós-operatória, sendo diagnosticado após cateterização vesical com saída de 500 mL de urina. O documento discute os mecanismos fisiológicos da micção, fatores de risco para retenção urinária pós-operatória e abordagens para seu manejo clínico.
Retenção urinária
- 1. Reunião Clínica Tiago da Fonte(ME2)
- 2. Anamnese • ID: LSS, sexo masculino, 67 anos, Natural do RJ. • QP: Dor em Hipocôndrio direito. • HPP: Nega alergias. ACV: HAS. SNC: Depressão. AGU: Hiperplasia Prostática Benigna. Medicações em uso: Clonazepam, Captopril e Hidroclorotiazida. • ASA: II Capacidade Funcional: 4-10 METs • Cirurgia Proposta: Colecistectomia Videolaparoscópica. • Anestesia Proposta: Anestesia Geral Venosa + Inalatória.
- 3. Exame Físico • Bom estado geral, pouco comunicável, fácies de depressão, corado, eupnéico e hidratado. P=70kg. Altura=1,71cm. • Orofaringe: Sem alterações. • ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros. • AR: MV + AHT, s/RA • Abdome:globoso, algo distendido e timpánico. Sinal de Murphy –
- 4. Avaliação Via Aérea Critérios para Intubação Difícil Critérios para Ventilação Difícil Incisivos superiores longos Retrognatismo Dist. Interincisivos < 3,5 cm Mallampati III ou IV Palato Estreito/Ogival Dist Tireomentoniana <6,5 cm Pescoço curto/largo Baixa Mobilidade Cervical Não Não Não Não Não Não Não Sim NãoIMC > 25 Idade > 55a Sim Ausência de Dentes Presença de Barba História de Roncos Não Não Não Protusão voluntária da mandíbula Não
- 5. Exames Pré-operatórios • Hto 39 • Hb 13 • Plaquetas 246.000 • Leucócitos 8.810 • TS 2,00 min • PTT 30,3 s • INR 1,00
- 6. Centro Cirúrgico • Monitorização + Venóclise MSD J18 + Oxigenação sob máscara c/O2 7L/min. • Lidocaína 70 mg IV + Propofol 140 mg IV + Fentanil 350 mcg IV + Rocurônio 45 mg IV • IOT c/TOT 7,5 mm c/cuff + fixação + proteção ocular + Introdução SNG + Dexametasona 10 mg IV + Clonidina 150 mcg em doses tituladas. • Fentanil 100 mcg IV • Dipirona 3 g IV + Ondasetrona 8 mg IV + Atropina 0,75mg IV + Neostigmina 1,50 mg IV.
- 7. Centro Cirúrgico • Duração da cirurgia: 180 min. • Hidratação: 1.500 mL Cristalóides. • FC: 70 bpm. • ∆PS: 130 – 90. ∆PD:80 – 60. • ∆C02: 35-40. • BIS: 40 – 60.
- 8. Após EOT • 1º min: Agitação Psicomotora. SpO2: 95%. PA ; FC. • 2º min: Dor Abdominal Aguda em Baixo Ventre. • 3º min: Incapacidade de Urinar na Presença de uma Bexiga Cheia. Conduta: Cateterização Vesical com saída de 500 mL. Retenção Urinária Aguda Pós-operatória.
- 10. POUR (Postoperative Urinary Retention)
- 11. • 190 estudos: 86 Ensaios Clínicos. 21 Estudos Prospectivos. 23 Estudos Retrospectivos. 57 Ensaios Clínicos Experimentais. 02 Meta-análises. 01 Revisão.
- 12. • Incidência: 5 – 70%. • Def.: Incapacidade de urinar na presença de uma bexiga cheia. • Causa: Multifatorial. • Hiperdistensão Vesical: Inibe a função do Detrusor. Inibe o reflexo de Micção Normal.
- 14. Mecanismo da micção • Capacidade da Bexiga: 400 – 600 mL. • Músculos: Detrusor(m.liso) Esfíncter Uretral Interno(m.liso) Esfíncter Uretral Externo(m.esquelético) • Inervação: Fibras Aferentes:Viscerais (receptores de estiramento – Aδ e C) Fibras Eferentes: Somática Simpático: Relaxamento do Detrusor Viscerais Contração do EUI Parassimpático: Contração do Detrusor Relaxamento do EUI
- 15. • Centros Pontinos: Centro de Armazenamento. Centro da Micção. • Fases da Micção: Armazenamento. Esvaziamento. Fase de Armazenamento: 0 – 150 mL 150 mL -> Primeiro Impulso 300 mL -> Sensação de Plenitude Receptores de tensão da bexiga ativados Ativação do Sistema Parassimpático Contração do Detrusor (Pressão Intravesical: 40 -> 100 mmH₂O) Se micção não é desejada? Ativação do Sistema Simpático. Ativação do neurônio motor do EUE. Inibição do Sistema Parassimpático. Volume > 270 ml = Fator de Risco para POUR.
- 17. Diagnóstico de POUR • Exame Clínico: Dor e desconforto na parte inferior do abdome. MASCARADOS: Anestesia Regional, Lesão de ME ou AVC, Sedação. Palpação e Percussão. • Cateterismo Vesical: Diagnóstico e Terapêutico. Complicações: Infecções, Trauma, Prostatite e Desconforto. • Ultrassonografia: Monitorizar o Volume da Bexiga.
- 18. Fatores de Risco • Idade: pct > 50 anos 2,4x. • Sexo: Homens (4,7%) HPB. Mulheres(2,9%) • Comorbidades: Doenças neurológicas. • Tipo de Cirurgia: Cirurgias em geral: 3,8%. Anorretal: 1 - 52%. Hérnia: 5,9 – 38%. • Cirurgias Pélvicas Prévias: Lesão de nervos do Trato Urinário Inferior. • Duração da Cirurgia
- 19. Drogas que interferem com a função da bexiga • Agonistas muscarínicos: Carbacol e Betanecol. Pressão intravesical -> Contrações do Detrusor. • Anticolinérgicos: Atropina e Glicopirrolato. Bloqueiam a contração do Detrusor + Hipotonia Vesical. • Prazosin( α1 antagonista): Movimentos peristálticos do ureter. Amplitude de contração do Detrusor.
- 20. Fluidos Intravenosos • Herniorrafia e Cirurgias Anorretais (Alto Risco): Vol > 750 ml -> 2,3x risco POUR. • Cirurgias de Baixo Risco: Não incidência. Cuidado: Anestesia Regional! Percepção do Enchimento da Bexiga está Abolida.
- 21. Agentes de Anestesia Geral Agem inibindo o centro pontino da micção e o controle voluntário da bexiga pelo córtex. • Diazepam e Propofol: Contrações do Detrusor. • Halotano e Isoflurano: Suprimem a Contração do Detrusor.
- 22. Bloqueio do Neuroeixo - ALs • S₂-S₄ : Fibras nervosas aferentes e eferentes da Bexiga. Raquianestesia: • Início do Bloqueio do Detrusor: 2 – 5 min. • Regressão do bloqueio para S₃: 7 – 8 hr. ( Bupivacaína Isobárica 20 mg ou Hiperbárica 21,5 mg). • Força Completa do Detrusor: 1 - 3,5 hr após deambulação. • Als de longa duração : Maior incidência de POUR. • Nenhum estudo comparando Baricidade dos ALs vs Função da Bexiga foi conduzido. Peridural: • Incidência de POUR.
- 23. Opióides Intratecais • Ação: Receptores Opióides(µ e δ)na ME e nas estruturas cerebrais. Estímulo Parassimpático na Região Sacral. Os impulsos aferentes da bexiga para a ME. • Sensação de Urgência e Contração do Detrusor. • Capacidade da Bexiga e o Volume Residual. • Depende do Tipo/Dose Opióide. • Morfina/Sufentanil: Inibição do Detrusor. Início: 1hr/ Duração:24hrs • Fentanil: Não afeta a capacidade de urinar. Relaxamento do Esfincter Uretral. ( inibição potente das fibras simpáticas T10 – L2). Baixa Dose de Als isolados ou em combinação com uma baixa dose de Fentanil pode ser a melhor via para minimizar a POUR e facilitar alta de pcts ambulatoriais sem terem urinado.
- 24. Opióides Epidurais • Ação: Propagação Rostral para Centro Pontino da Micção. • Incidência: Morfina IT (13%) Morfina Epidural (38%) • Nível do Bloqueio: Torácico Lombar -> POUR. • Morfina Epidural: Início -> 5 -15 min (Bloqueio do Detrusor) Efeito Máximo -> 30 – 120 min Duração-> 10 – 15 hr • Não são dose-dependentes.
- 25. Analgesia de Parto • Pressão do útero sobre o corpo da Bexiga. • Estudos Urodinâmicos: 85% parturientes -> hipotonia da bexiga. • Olofsson et al. : Maior incidência nas parturientes com Analgesia Peridural Bupivacaína 0,25% com Adren 1:200.000 ou Bupivacaína 0,125% com Sufentanil 10 mcg Viés: Partos com Analgesia-> Trabalhos de parto complicados / Instrumentação.
- 26. Opióides Sistêmicos • Ação: Inibem a liberação de Ach dos neurônios parassimpáticos sacrais que controlam a contração do Detrusor. • Colecistectomia: POUR com opióides IV no período pós-operatório. • PCA IV: POUR Concentração de opióide constante prolonga o efeito na função da bexiga. • Cetamina, AINEs, paracetamol usados junto com a morfina (pelo PCA) tem um efeito poupador da morfina e incidência de POUR em 20%.
- 27. Complicações • Resposta Autonômica: Vômitos, Bradicardia, Hipotensão, Hipertensão e Arritmias • ITU: Complicação Direta da POUR persistente. Incidência após cateterização única: 8%. • Disfunção miccional persistente: Vol > 500 – 1000 mL, por mais de 2 hr.
- 28. Fatores de Risco
- 29. Manejo Clínico
- 30. Cateterismo Vesical Perioperatório • Cirurgias de Grande Porte: Monitorizar Débito Urinário. • Respeitar Indicações Cirúrgicas. • Profilaxia ATB ( Menor incidência Bacteriúria). • Cirurgias Ambulatoriais: NÃO Cateterismo de alívio SOS • BAIXO risco p/ POUR: NÃO. • ALTO risco p/POUR: Individualizar cada caso. Monitorização Clínica Rigorosa. Cuidado: Cirurgias Articulares Ortopédicas! ITU -> 3 – 6 x Infecção de Prótese. (Via: Hematogênica)
- 31. Alta do pct Ambulatorial
- 32. • Estudo Observacional Prospectivo. • 313 Pacientes adultos. • Objetivo: Identificar fatores preditivos para Retenção Urinária precoce na SRPA. • Incidência de POUR na SRPA: 16%. • Critérios de Exclusão: Cateterização Perioperatória.
- 33. • Avaliação do volume vesical por USG: 1. Na entrada da SRPA. 2. Antes de Urinar (quando os pct necessitavam). 3. Antes da Alta da SRPA. • Def de POUR: Incapacidade de urinar com um volume da bexiga > 600 mL dentro de 30 min.
- 34. Características Principais da População Estudada
- 35. Análise Univariável – P < 0,2
- 36. Volume da Bexiga na Entrada da RPA e Antes da Alta. • Metade da População estudada entrou com volume > 270 mL. • 27,6% evoluíram para POUR. • Necessidade de Monitorização dos pcts admitidos na SRPA, especialmente em pcts de Alto Risco para POUR.
- 37. Análise Multivariável – Fatores Preditivos Independentes
- 38. Este Estudo x Estudos Prévios • Diferentes Critérios de Definição de POUR. • Período Pós-operatório precoce. • Variação no grupo estudado.
- 39. Obrigado!