Revisão Sistemática
- 1. 5/14/2011 Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde Escola Nacional de Saúde Pública - Fiocruz Revisão Sistemática Evandro S F Coutinho I would like to A Fratura de Sir Iain Chalmers be randomised Em 1983 fraturou a fíbula em New Hampshire. Procurou um cirurgião ortopédico nos EUA que deu a seguinte orientação terapêutica: Assim que o edema diminuísse, engessar a perna por 6 semanas. 36 horas após Cirurgião inglês Não engessar Usar uma tala removível Andar apoiando na perna o máximo possível What do I want from health research and researchers when I am a patient? BMJ 1995;310:1315-1318 Rev.Sistemática 1
- 2. 5/14/2011 “The scandalous failure of scientists to cumulate scientifically” Sir Iain Chalmers Embora atualmente a utilidade de várias intervenções seja testada repetidamente, ainda assim persiste o costume de buscar evidências em estudos isolados, ao invés de olhar para o corpo de evidências produzidas. Chalmers I. The scandalous failure of scientists to cumulate scientifically. Abstract to paper presented at: Ninth World Congress on Health Information and Libraries; 2005 Sep 20–23; Salvador, Brazil. http://www.icml9.org/program/public/documents/Chalmers-131623.pdf Rev.Sistemática NECESSIDADE DE SÍNTESE Em 1940 havia 2.300 revistas biomédicas. Em 1990 havia 25.000 revistas biomédicas. A cada mês publicam-se 4.000 fascículos de revistas biomédicas. Volume de investigações e publicações. Em 1992 o New England Journal of Medicine e British Medical Journal publicaram cerca de 1.100 artigos. No mundo, são publicados mais de 2 milhões de artigos médicos por ano. Estima-se que apenas 10-15% dos artigos terão valor científico duradouro. Rev.Sistemática 2
- 3. 5/14/2011 REVISÃO NARRATIVA Rev.Sistemática Pergunta: Psicoterapia associada ao tratamento farmacológico é superior ao tratamento isolado? “Algumas comparações entre psicoterapia e tratamento medicamentoso sugeriram que o tratamento combinado pode apresentar vantagens sobre tratamentos isolados (ref). Outros estudos não mostraram diferenças entre psicoterapia e psicoterapia associada a medicamentos (ref) e ainda outros mostraram vantagens para pacientes com terapia cognitivo-comportamental......” O que você faria? Revisão Tradicional ou Narrativa Golfried et al cit by Hunt (1997) Rev.Sistemática 3
- 4. 5/14/2011 Revisão Narrativa Revisões narrativas não costumam ser baseadas em um protocolo prévio, em que os procedimentos para identificação, seleção e avaliação dos estudos são explicitados. Frequentemente a pergunta que se deseja responder é ampla. Não costuma haver: a) Critério objetivo para identificação dos estudos. b) Critério objetivo para seleção dos estudos. c) Critério objetivo para a avaliação da qualidade metodológica dos estudos. d) Síntese dos resultados. Rev.Sistemática O caso de Mathias Egger Beta-bloqueadores em IAM No início dos anos 1980, como médico interno de um hospital na Suíça, ele recebeu um paciente com IAM. Pergunta: usar ou não usar beta-bloqueador? Encontrou 4 estudos com conclusões contraditórias Encontrou ainda uma revisão narrativa que conclui pela ineficácia desses medicamentos para prevenir um segundo IAM deu alta para o paciente sem prescrição de beta-bloqueador Alguns anos mais tarde ele encontrou outra revisão narrativa, publicada na mesma época da primeira, numa revista que não havia no seu hospital. Esta revisão concluiu que os beta-bloqueadores eram eficazes para prevenir um segundo IAM Fonte: Borenstein, 2007 Rev.Sistemática 4
- 5. 5/14/2011 The Medical Review Article. State of the Science C. Mulrow - 1987 Avaliação de 50 artigos de revisão publicados no Ann Int Med, Arch Int Med, JAMA, NEJM entre 1985-86 Os artigos foram avaliados quanto à explicitação de diversos tópicos. Ann Intern Med 1987; 106:485-8 Rev.Sistemática Revisão Sistemática Uma forma de investigação científica que faz uso de métodos pré- definidos para avaliar criticamente e integrar estudos, visando minimizar vieses. Os componentes dessa estratégia incluem a busca de todos os estudos potenciamente relevantes e o uso de critérios de seleção explícitos e reprodutíveis. Os estudos são avaliados criticamente e seus dados sintetizados. Possíveis discrepâncias entre os resultados são investigadas. Decisões devem ser transparentes e estabelecidas antes de se iniciar a revisão – protocolo. Rev.Sistemática 5
- 6. 5/14/2011 ELEMENTOS DA REVISÃO SISTEMÁTICA Rev.Sistemática 1. Formular a pergunta de forma objetiva e clara A paroxetina, antidepressivo de segunda geração, é eficaz no tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia social)? 2. Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos Desenho: ensaio clínico randomizado Participantes: ambos os sexos, idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico de fobia social feito segundo critérios do DSM-III ou versões mais recentes. Intervenção: paroxetina, qualquer dose ou duração, versus placebo. Desfechos: redução da sintomatologia e melhora. Rev.Sistemática 6
- 7. 5/14/2011 3. Identificação de estudos Dicas de fontes: www.york.ac.uk/inst/crd/revs.htm Referências bibliográficas de artigos. Bases eletrônicas: Medline, Cochrane Controlled Trials Register, Biological Abstracts, Embase, Scisearch, Lilacs, bancos de dados da industria farmacêutica (Datastar Service e Dialog Service), bases de estudos por especialidade (PsycLit, Psyndex), entre outros. Especialistas. Registros de ensaios clínicos. Congressos, simpósios. Busca manual. RS/metanálise 4. Seleção de estudos Preenchem critérios de inclusão/exclusão? Pelo menos 2 investigadores Estratégia para discordâncias 5. Avaliação da qualidade do estudo Considerar a avaliação de mais de um observador Usar “checklists” ao invés de escalas com escore único de qualidade 6. Extração da informação Formulário para extração de dados Mínimo de 2 investigadores Obtenção da informação adicional: contato com autores, re-análise de estudos individuais Rev.Sistemática 7
- 8. 5/14/2011 7. Análise Estatística - Metanálise Combinar resultados dos diferentes estudos em uma medida única Avaliação da heterogeneidade. Avaliação de vieses. Rev.Sistemática + Sim Rosenstock et al DeFRonzo et al Jadizinsky et al Hollander et al Chacra et al - Não ? Sem informação Geração da sequência adequada Avaliação de Qualidade Ocultamento da alocação Cochrane Collaboration Mascaramento (desfechos laboratriais) Mascaramento (desfechos auto-referidos) Manejo de perdas (desfechos laboratoriais) Manejo de perdas (desfechos auto-relato) Ausência de relato parcial Ausência de outros vieses Geração da sequência adequada Ocultamento da alocação Mascaramento (desfechos laboratriais) Mascaramento (desfechos auto-referidos) Manejo de perdas (desfechos laboratoriais) Manejo de perdas (desfechos auto-relato) Ausência de relato parcial Ausência de outros vieses |_________|__________|_________|_________| 0% 25% 50% 75% 100% Sim (baixo risco de viés) Sem informação Não (alto risco de viés) Rev.Sistemática 8
- 9. 5/14/2011 Metanálise Análise estatística que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados passíveis de combinação, com o propósito de extrair uma conclusão sobre o conjunto da pesquisa. Análise estatística que busca explicar diferenças nos resultados entre os estudos. Os passos que antecedem a metanálise são os mesmos de uma revisão sistemática. Rev.Sistemática FOREST PLOT Study % ID intervalo de confiança de WMD (95% CI) Weight 95% do estudo de Stein Stein 1998 -16.00 (-23.33, -8.67) 11.63 Baldwin 1999 -13.80 (-21.42, -6.18) 10.75 Liebowitz 2002 (20 mg) -19.10 (-27.68, -10.52) 8.50 Liebowitz 2002 (40 mg) de médias diferença -9.50 (-18.15, -0.85) 8.35 Pesos relativos nos estudo de Stein, atribuídos aos Liebowitz 2002 (60 mg) -10.20 (-18.83, -1.57) 8.40 Lepolla e Liebowitz estudos de Lepolla e Algullander 2004 -16.30 (-23.04, -9.56) 13.78 Liebowitz Lepolla 2004 -13.10 (-18.02, -8.18) 25.83 Liebowitz 2005 -17.00 (-24.00, -10.00) 12.75 Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.708) -14.42 (-16.92, -11.92) 100.00 diferença -27.7 0 combinada das 27.7 médias Valor nulo - ausência de diferença entre os grupos Diferença na variação no escore da escala de Liebowitz (final – início) entre os grupos paroxetina e placebo Rev.Sistemática 9
- 10. 5/14/2011 FOREST PLOT Study % ID RR (95% CI) Weight Stein 1998 2.34 (1.56, 3.52) 7.89 Baldwin 1999 2.06 (1.59, 2.67) 12.31 Algullander 1999 8.45 (3.25, 22.03) 2.13 Liebowitz 2002 (20 mg) 1.60 (1.08, 2.35) 8.40 Liebowitz 2002 (40 mg) 1.63 (1.11, 2.40) 8.43 Liebowitz 2002 (60 mg) 1.52 (1.03, 2.25) 8.27 Algullander 2004 1.87 (1.44, 2.42) 12.23 Lader 2004 1.44 (1.21, 1.73) 15.30 Lapolla 2004 1.87 (1.46, 2.41) 12.55 Liebowitz 2005 1.73 (1.34, 2.23) 12.49 Overall (I-squared = 55.8%, p = 0.016) 1.82 (1.57, 2.11) 100.00 NOTE: Weights are from random effects analysis .0454 1 22 Tratamento piora sintomas Tratamento melhora sintomas Proporção de melhora no grupo da paroxetina em relação ao grupo placebo (risco relativo) Rev.Sistemática Julian Higgins ESTUDOS COM RESULTADOS HETEROGÊNEOS Simon Thompson 10
- 11. 5/14/2011 % SUBGROUP N PREVALENCE (95% CI) Weight TYPE OF INSTRUMENT EMPLOYED Self-reported (35) 19835 10.10 (8.10, 12.20) 92.00 Interview (5) 589 9.30 (2.40, 16.30) 8.00 Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.829) 10.04 (8.07, 12.00) 100.00 . DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PTSD Self-reported instruments using cut-off (14) 2329 10.50 (7.10, 14.00) 32.33 Missing (2) 728 16.10 (4.40, 27.90) 2.79 Interview using DSM criteria (5) 589 9.30 (2.40, 16.30) 7.97 Self-reported instruments using DSM criteria (19) 16778 9.20 (6.60, 11.80) 56.92 Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.685) 9.82 (7.86, 11.78) 100.00 . REQUIREMENT OF IMPAIRMENT FOR THE DIAGNOSIS No (33) 19389 10.90 (8.70, 13.10) 35.68 Yes (4) 256 7.50 (3.00, 11.90) 29.76 Missing (3) 779 3.30 (0.60, 6.00) 34.56 Subtotal (I-squared = 89.1%, p = 0.000) 7.26 (2.08, 12.44) 100.00 . GEOGRAPHIC LOCATION Oceania (5) 297 5.70 (1.20, 10.30) 16.63 North America (12) 15261 11.80 (8.80, 14.70) 22.14 Africa (1) 34 6.00 (0.00, 14.00) 10.48 South America (1) 180 6.70 (3.00, 10.40) 19.46 Asia (7) 860 17.90 (9.80, 26.00) 8.61 Europe (15) 3792 7.40 (4.60, 10.20) 22.68 Subtotal (I-squared = 62.7%, p = 0.020) 8.71 (5.88, 11.54) 100.00 . ECONOMICALLY DEVELOPED COUNTRY Yes (33) 19634 10.00 (7.90, 12.10) 88.76 No (7) 790 10.60 (4.70, 16.50) 11.24 Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.851) 10.07 (8.09, 12.05) 100.00 . OCCUPATIONAL GROUP Firefighters (16) 5680 7.30 (3.60, 11.00) 26.03 Police officers exposed to a major disaster(4) 4953 4.70 (1.20, 8.30) 26.37 Other rescue teams (12) 8526 13.50 (10.00, 17.00) 26.48 Ambulance personnel (8) 1265 14.60 (8.80, 20.30) 21.12 Subtotal (I-squared = 81.7%, p = 0.001) 9.80 (5.14, 14.46) 100.00 . TYPE OF WORK Professional (29) 14051 10.40 (8.00, 12.70) 40.45 Unspecified/mixed (1) 134 5.00 (1.30, 8.70) 31.18 Non professional (10) 6239 9.60 (5.40, 13.70) 28.37 Subtotal (I-squared = 66.3%, p = 0.051) 8.49 (5.16, 11.82) 100.00 . EXPOSURE TO THE SAME MAJOR DISASTER Yes (20) 16848 10.40 (7.70, 13.10) 53.57 No (20) 3576 9.60 (6.70, 12.50) 46.43 Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.692) 10.03 (8.05, 12.00) 100.00 . NATURE OF MAJOR DISASTER Exposed to a natural disaster (8) 638 17.20 (9.30, 25.10) 15.45 No exposure to a major disaster (20) 3576 9.60 (6.70, 12.50) 43.10 Exposure to a human-made disaster (12) 26342 7.70 (4.60, 10.80) 41.45 Subtotal (I-squared = 59.2%, p = 0.086) 9.99 (6.38, 13.59) 100.00 . NOTE: Weights are from random effects analysis -27.9 0 27.9 Rev.Sistemática PRINCIPAIS VIESES EM METANÁLISE Mathias Egger 11
- 12. 5/14/2011 Viés de Publicação Ocorre quando estudos inteiros, ou parte de seus dados, não são publicados em função do resultado obtido. Tal decisão tende a produzir um predomínio de publicações com resultados positivos (estatisticamente significativos), aumentando a probabilidade de que uma publicação apresente um resultado falso- positivo. 85% dos estudos publicados na área médica mostraram resultados “estatisticamente significativos”. Egger et al, 2001 Rev.Sistemática Viés de Idioma Os estudos são identificados, mas excluídos em função da língua. A situação mais frequente é a exclusão de artigos publicados em outro idioma, que não o inglês, em metanálises publicadas em inglês. P-valores: entre os artigos publicados por autores alemães, 63% daqueles publicados em inglês tinha achados estatisticamente significativos (p<0.05) contra 35% daqueles publicados em alemão. Egger et al (Lancet, 1997) Rev.Sistemática 12
- 13. 5/14/2011 Revisão Narrativa vs Revisão Sistemática Revisões narrativas são apropriadas para: Descrever a história e o manejo de um problema. Descrever avanços mais recentes quando os estudos são raros, preliminares ou apresentam metodologia insuficiente. Discutir dados a partir de uma teoria ou contexto. Integrar conceitualmente dois campos de pesquisa. Revisões narrativas são inapropriadas para: Avaliar a eficácia de intervenções clínicas. Avaliar a eficácia de intervenções populacionais. Avaliar fatores de risco. Rev.Sistemática Douglas Altman COMO APRESENTAR METANÁLISES David Moher 13
- 14. 5/14/2011 Quality of Reporting of Meta-analyses Group (QUOROM) Conferência em outubro de 1996, com 30 pessoas envolvidas com metanálise, incluindo epidemiologistas, clínicos, estatísticos, editores, Foi produzida uma lista de 21 tópicos cuja informação foi considerada imprescindível para que leitores possam julgar a qualidade de metanálises sobre ensaios clínicos randomizados. http://www.consort-statement.org/mod_product/uploads/ QUOROM%20Statement%201999.pdf (acessado em 20/05/2009). Rev.Sistemática Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology - MOOSE Group Conferência 1997 em Atlanta, com 27 pessoas envolvidas com metanálise, incluindo epidemiologistas, clínicos, estatísticos, editores. Fizeram uso de 32 artigos sobre relato de metanálise de estudos observacionais. Foi produzida uma lista de tópicos cuja informação foi considerada imprescindível para que leitores possam julgar a qualidade de metanálises de estudos observacionais. http://www.consort-statement.org/mod_product/uploads/ MOOSE%20Statement%202000.pdf (acessado em 20/05/2009) Rev.Sistemática 14
- 15. 5/14/2011 Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta- Analyses - PRISMA Encontro com 29 autores de revisões em 2005 Foi desenvolvido um checklist com 29 itens Fez modificações no fluxograma do QUOROM. http://www.prisma-statement.org/ (acessado em 27/11/2009) Rev.Sistemática Richard Smith – Editor do BMJ durante uma conferência no Cochrane Colloquium na Noruega 15