Sepse
- 3. Conceitos Colonização X Infecção Colonização:presença de microrganismos em tecidos normalmente estéreis sem que haja resposta inflamatória do hospedeiro. Infecção: resposta inflamatória do hospedeiro à presença de microorganismos ou à invasão de tecidos normalmente estéreis.
- 4. Conceitos Bacteremia X Septicemia Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue, confirmada por hemocultura. Pode ser transitória. Septicemia: presença de microrganismos ou suas toxinas no sangue. OBS: Alguns autores como GA Pereira Júnior et al, 1998, defende o abandono do uso do termo septicemia.
- 5. SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) Duas ou mais das seguintes condições: 1. Febre (temperatura >38°C) ou Hipotermia (<36°C); 2. Taquipnéia (>20 incursões/min) ou PaCO2 <32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica 3. Taquicardia (Fc >90 batimentos/min); 4. Leucocitose (>12.000/ L), Leucopenia (<4.000/ L), ou >10% bastões.
- 6. SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) Agressões que podem desencadear SIRS: • Queimaduras extensas; • Pancreatite aguda; • Trauma com esmagamento de membro; • Infecções; • Pós- operatório (principalmente de cirurgia cardíaca).
- 7. SEPSE É uma SIRS com processo infeccioso confirmado ou suspeito de qualquer sítio não sendo necessária hemocultura positiva para confirmá-la. ou seja: Duas ou mais das seguintes condições: 1. Febre (temperatura >38°C) ou Hipotermia (<36°C); 2. Taquipnéia (>20 incursões/min) ou PaCO 2 <32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica; 3. Taquicardia (Fc >90 batimentos/min); 4. Leucocitose (>12.000/ L), Leucopenia (<4.000/ L), ou >10% bastões. + um foco infeccioso confirmado ou suspeito.
- 8. Sepse Grave ou Síndrome Séptica Sepse com um ou mais sinais de disfunção orgânica: 1. Cardiovascular: PA sistólica < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg ou queda de 40mmHg da PAS basal, que responde à administração de líquidos intravenosos; 2. Pulmonar: Hipoxemia (pO2 <72 ou PaO2/FiO2 < 250) ; 3. Renal: Oligúria (<30 ml/h ou < 0,5 ml/Kg/h) com adequada reposição de líquidos; 4. Acidose metabólica inexplicada: Acidose láctica (pH <7,3 ou aumento de1,5x do valor normal ); 5. Hematológica: Plaquetas < 80.000 µL ou queda de 50% no valor habitual ; 6. Neurológica: Alterações do status mental (delirium, confusão mental).
- 9. Choque Séptico Sepse com PA sistólica < 90 mmHg ou diminuição em mais de 40mmHg da PA sistólica por pelo menos 1 hora, a despeito de adequada reposição hídrica OU Quando há necessidade de drogas vasopressoras para manter a PA sistólica > 90mmHg ou PAM > 70 mmHg.
- 10. Choque Séptico Refratário Choque séptico que dura mais de 1 hora e não responde à administração de líquidos ou vasopressores.
- 11. Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO) Disfunção de mais de um órgão necessitando de intervenção para manter a homeostase.
- 13. Epidemiologia da Sepse • A sepse é a causa mais comum de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI) não coronarianas; • Afeta até 25% dos pacientes em UTI; • Mortalidade pode chegar a 40-50% (desde a década de 70); •16,7 bilhões de dólares/ano – EUA; • No Brasil, estudos epidemiológicos sobre sepse são escassos.
- 14. Etiologia da Sepse • Bactérias Gram-negativas (40%): E. coli, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia sp, Neisseria meningitidis. • Bactérias Gram-positivas (30%): S. aureus, S. coagulase negativo, Enterococcus, S. pneumoniae • Leptospira • Mycubacterium tuberculosis • Outros - fungos(5-20%): Candida albicans, Candida sp, Malária por Plasmodium falciparum.
- 15. Fisiopatologia da Sepse •Mecanismo básico consiste na invasão por microrganismos que geram uma reação sistêmica cuja intensidade varia de acordo com o componente genético do organismo infectado. •A sepse é uma disfunção da expressão gênica, com up regulation dos genes pró-inflamatórios. Como resultado têm-se a ativação de células imunes, a liberação de substâncias como mediadores inflamatórios e anti-inflamatórios, fatores de aderência (selectinas e integrinas), radicais livres de oxigênio (ROS), óxido nítrico (NO) e as alterações da hemostasia (ativação da coagulação e fibrinólise). Há ainda a ativação do eixo neuroendócrino, que libera hormônios e aminas vasoativas.
- 16. Mecanismos fisiopatológicos da sepse. LBP: LPS binding protein; LPS: lipopolysaccharide; TLR4: toll-like receptor 4; MyD88: myeloid differentiation protein 88; IRAK: IL-1 receptor-associated kinase; TRAF6: TNFreceptor association factor; Tollip: toll-interacting protein; TIR: toll/IL-1 receptor homology domain; TIRAP/Mal: TIRdomain-containing adapter protein; MSR: macrophage scavenger receptor; NFkB: NFkappabeta; PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1.
- 17. Principais etapas da patogênese da sepse, levando ao choque séptico e à síndrome da disfunção do múltiplos órgãos.
- 18. Patogenia do Choque Séptico Fase hiperdinâmica • Depressão miocárdica • Hipovolemia • Comprometimento da oferta de O2 • Taquicardia Óxido nítrico ß-endorfinas Bradicininas PAF Fase hipodinâmica Prostaciclinas • Redução da resistência vascular periférica • Débito cardíaco é aumentado ou normal • Consumo de O2 independe da demanda ∀ ↑ Saturação central venosa de O2 • Lactato normal ou aumentado
- 19. Sinais e Sintomas da Sepse • Primários • Febre ou hipotermia; • Calafrios / tremores; • Taquipnéia - hiperventilação - alcalose respiratória. • Alteração mental : desorientação, confusão, letargia, obnubilação e agitação. • Acrocianose, necrose isquêmica; • Lesões cutâneas (petéquias, equimoses, necrose de extremidades); • Manifestações do trato gastrintestinal (sobretudo diarréia);
- 20. Sinais e Sintomas em Evolução para Disfunção múltipla de órgãos • Hipotensão; • Hemorragias; • Leucopenia; • Plaquetopenia; • Disfunção de órgãos: - Pulmões: cianose, acidose - Rim: oligo-anúria, acidose; - Fígado: icterícia; - Coração: congestão;
- 21. Diagnóstico • Hemograma : Leucocitose com desvio à esquerda Trombocitopenia Leucopenia Granulações tóxicas nos neutrófilos • Hiperbilirrubinemia • Proteinúria • ↑ uréia e creatinina • ↑ transaminases • Alcalose respiratória – acidose metabólica • Hiperglicemia
- 22. Diagnóstico Etiológico • Hemoculturas com TSA; • Uroculturas; • Cultura de líquor ou outro material suspeito; • Exames de imagem. O isolamento e identificação do agente etiológico da sepse não é uma condição indispensável para o diagnóstico, porém, é de suma importância para adequação da antibioticoterapia.
- 23. Tratamento • Ressusitação volêmica precoce e agressiva, drogas vasoativas e Monitorização Hemodinâmica: - Hidratação EV; drogas vasoativas (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina) para manter a PAM>65mmHg a fim de manter a perfusão cerebral; - Ressusitação volêmica: cristalóide ou colóide objetivando manter PVC entre 8 e 12 mmHg; - Manter hematócrito > 30% e hemoglobina >7mg/dL por meio de transfusões; - Débito urinário deve ser mantido > 0,5 ml/Kg/h; - Saturação venosa central acima de 70%
- 24. Tratamento • Ventilação mecânica - Manter a saturação arterial de O2 acima de 95%, usando a menor fração inspirada de O2 possível, à custa de PEEP ideal); • Terapia antimicrobiana: - Deve ser iniciada o mais precocemente possível (antes da 1ª hora ) devido a maior possibilidade de remoção do foco infeccioso e mudança do prognóstico.
- 25. Tratamento • Terapia anti-inflamatória: - Corticóides (em doses imunomoduladoras); - Proteína C ativadas • Controle glicêmico: - Manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dL.
- 26. Referências • GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23a Ed 2009. • BRAUNWALD, E; KASPER, DL.; FAUCI, AS; HAUSER, SL; et al. Harrison Medicina Interna. 2 Volumes - 17ª Ed. Mcgraw-hill Interamericana, 2008. • MANDELL - Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. 2005 • HENKIN CS et al. Sepse: uma visão atual. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 3, p. 135-145, jul./set. 2009 • PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina, Ribeirão • Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998.
Notas do Editor
- #20: A principal causa de disfunção de órgãos é o distúrbio cardiovascular e depois renal, pulmonar, SNC e CIVD.
- #21: A principal causa de disfunção de órgãos é o distúrbio cardiovascular e depois renal, pulmonar, SNC e CIVD.
- #22: Gram -:pode se comportar com uma leucoponeia muito grave. Gram + : se comporta mais com leucocitose. A alcalose respiratória vem para compensar a acidose metabólica pelo lactato.
- #23: Não tem foco: TC nele! Em 30 % dos casos o foco infeccioso não é definido.