V14n1a06

Participação da População: do Controle sobre os Recursos ...

Participação da População: do Controle sobre os
Recursos a uma Produção Estética da Clínica e da
Gestão em Saúde

1
ALCINDO ANTÔNIO FERLA

RESUMO

O artigo relata parte de trabalho cartográfico realizado pelo autor, que buscou
idéias populares e oficiais inovadoras para a clínica e para a pedagogia
médica, associando-as a evidências similares coletadas por ocasião da etapa
nacional da XII Conferência Nacional de Saúde. Por meio da análise desse
material empírico, é possível afirmar que os espaços de participação da
população no sistema de saúde vêm produzindo contribuições inovadoras à
clínica em saúde e à gestão do sistema de saúde. Essas contribuições atuam
no sentido de reconfigurar a clínica e a gestão, interferindo, em grande medida,
no próprio sentido do controle social, como habitualmente é referida a
diretriz constitucional de participação da população no sistema de saúde. Tal
movimento, que fortalece um plano de produção estética desses conceitos,
é direcionado de forma similar a um conjunto de processos que marcam,
segundo diversos autores, o limite de conceitos que a ciência moderna vem
utilizando para produzir conhecimentos. Dessa forma, é possível supor que
o que se denomina com alguma freqüência de crise no controle social sobre
o sistema de saúde possa ser, na verdade, uma insuficiência de recursos
interpretativos para capturar um plano de maior potência da participação da
população e de expressão mais atual.

Palavras-chave: Participação da população; clínica em saúde; gestão em
saúde; clínica nômade; inovação na saúde.

PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):85- 108, 2004 85

Alcindo Antônio Ferla

A defesa da vida e o compromisso com a vida são valores que nem a mão
invisível do mercado, nem a mão pesada do planejamento centralizado e
burocrático são capazes de garantir. Valores que, ou vingarão através de
empenho, luta, coragem e convicções firmes, ou simplesmente serão
suplantados pelo cinismo, pela indiferença, pela cupidez e pelo
individualismo mais feroz (Capistrano Filho, 1995, p. 41).

1. Estética, Conhecimento e Inovação
Este artigo apresenta parte dos achados da tese de doutoramento (Ferla,
2002) associados a algumas reflexões posteriores, principalmente durante a
realização da XII Conferência Nacional de Saúde2. Na tese de doutorado, foi
desenvolvida uma cartografia para buscar inovações na formação e na clínica,
por meio de uma pesquisa que, entre outros suportes, buscou a produção de
idéias no cotidiano do Conselho Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, no
período de 1999 a 2001. Os projetos da gestão estadual e de outros temas
discutidos nesse fórum permitiram desenvolver algumas reflexões sobre
influências da participação da população no desenho da clínica em saúde e da
gestão. Na etapa nacional da XII Conferência Nacional de Saúde, evidências
capturadas permitem identificar, novamente, tais influências. Estas atuam num
plano capaz de produzir o que se poderia chamar de uma estética inovadora,
tanto para a clínica quanto para a gestão, e não vêm criando uma nova
configuração hegemônica, mas um novo contorno e um certo descentramento
em relação à expressão que essas áreas foram tomando, principalmente a
partir da modernidade. Evidentemente, a percepção dessa dimensão estética
implica a expressão de uma certa sensibilidade diferenciada da expressão que
foi tornada “normal” para a produção científica na modernidade e para a
produção de conhecimentos nesse contexto3.
Compartilhamos da convicção de que produzir conhecimento é uma
atividade que se faz com as verdades da inteligência e não com as verdades do
pensamento racional explicativo (Ceccim, 1998). Há que se estar, para isso,
mergulhado no campo das experimentações e do pensamento exterior que,
segundo Guattari (1993), é a instância soberana do saber. Segundo esse autor,
os conceitos e as teorias “valem” pela vida que lhe é dada: o conceito teórico
“tem menos por função guiar a representação e a ação do que catalisar os
universos de referência que configuram um campo pragmático” (Guattari, 1993,

86 PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):85- 108, 2004


p. 201). Assim, teoria e prática devem ter relações de transversalidade,
revezamentos e ações de rede, conforme nos apresentam os autores que buscam
transpor os já reconhecidos limites da racionalidade científica moderna.
Gilles Deleuze, em conversa com Michel Foucault, nos diz que “nenhuma
teoria pode se desenvolver sem encontrar uma espécie de muro e é preciso a
prática para atravessar o muro” (Foucault, 1989, p. 70). Da mesma forma,
Prigogine e Stengers (1997) nos dizem da necessidade de uma nova aliança
entre o homem e o universo que este observa, para devolver à ciência seu
potencial inovador, sem universais de certeza: não vivemos uma ordem linear e
estável, como ainda nos quer convencer a razão moderna, “mas um mundo
aberto, cuja atividade produz novidade, cuja evolução é inovação, criação e
destruição, nascimento e morte” (Prigogine e Stengers, 1997, p. 125).
Eis a intenção deste artigo: chamar a atenção para uma produção que
está apenas tenuamente no plano visível, mas que tensiona e pode renovar
conhecimentos e práticas vigentes. Essa vertente de produção de conhecimentos
tem grande capacidade de dialogar com uma certa sensação de crise que
perpassa diversas análises recentes sobre o chamado “controle social na
saúde”4.

2. Uma Cartografia para Permitir a Busca de Inovações
Há alguns anos buscamos, principalmente em reflexões acadêmicas
no campo da Educação e da Saúde Coletiva, ferramentas para fortalecer nosso
olhar sobre o campo profissional da medicina - outro olhar (mais sensível) para
a clínica em saúde, outras possibilidades epistemológicas, políticas e sociais na
pesquisa acadêmica, na formação profissional e na luta política. Um olhar com
competência fisiológica para o visível dos sinais e sintomas, mas também capaz
de produzir visibilidade às condições subjetivas e experienciais da vida das
pessoas.
As possibilidades de qualificação contínua e de ajustamento do trabalho
em saúde às forças que desenham mais justiça, mais liberdade e uma
democracia mais densa, impregnada de cidadania e solidariedade, são
emergências da ação educativa dos profissionais, dos gestores e dos conselheiros
de saúde que precisam se tornar visíveis e fortalecidas.



Buscamos um olhar que permita compor o que denominamos de clínica
nômade (Ferla, 2002), isto é, uma clínica que possa abrir mão das representações
estanques, que lhe produzem a identidade configurada pela modernidade, para
comprometer-se com a qualidade e com a intensidade de vida das pessoas sob
atendimento em saúde, reconfigurando-se constantemente. Histórica e
socialmente constituída, a clínica foi aprisionada na modernidade no interior do
paradigma biomédico. Ao invés dessa identidade, buscamos outras vigências,
outros modos de relação mais fortes com o andar da vida - enfim, uma clínica
capaz de escutar a vida (Ceccim, 1997) e de produzir atenção à saúde
configurada a partir de perspectivas ético-estético-políticas (Rolnik, 1993) e
não identitárias ou baseadas exclusivamente em evidências fisiopatológicas
impessoais, atemporais e anistóricas. Também buscamos outras configurações
para a pedagogia medicalizadora sobre a qual a clínica moderna está assentada
e para a gestão da saúde, que precisa desenvolver tecnologias para a
potencialização de novas práticas no cotidiano dos serviços.
Algumas produções atuais na periferia dos espaços de participação da
população e no cotidiano dos serviços de saúde podem estimular a emergência
de uma clínica com capacidade de subordinar as potencialidades do
conhecimento médico-científico ao compromisso de afirmação da vida e à
ousadia de deixar-se desterritorializar e reconstruir no contato com a produção
da vida, mais do que se afirma e se fortifica na territorialização pela doença,
pelo domínio técnico e discursivo sobre a morte (biológica) e pela sistemática
demarcação corporativa com outras práticas, conhecimentos e racionalidades.
Uma clínica capaz de produzir outros padrões de saúde para as pessoas,
já que compartilhamos da convicção de que saúde não é exatamente o oposto
e a sedação da doença: “não podemos prescindir da doença”, nos diz Nietzsche
(2002). Entretanto, segundo o mesmo autor, podemos dar “um tremendo choque
na vida através (das) grandes doenças”. Dessa perspectiva (e desde a
experiência empírica que a humanidade acumula no decorrer da sua existência),
é falaciosa a idéia de uma sociedade ou momento histórico sem doenças, como
também é falsa a oposição dos conceitos da saúde e da doença. Por isso, é
preciso dotar a clínica em saúde da capacidade de suscitar possibilidades
múltiplas de vida, de fomentar desejos e paixões para assumirem o controle da
vida e de mobilizar a vontade de poder no processo orgânico, que ativa suas
forças constitutivas (Nietzsche, 2002).



Esses são aspectos necessários também no exercício de pensar uma
educação para a clínica, que traz em si uma nova ação pedagógica, desreificada
de uma transmissão técnica e vertical de conhecimentos para uma
transversalização dos conhecimentos. Trata-se de fazer funcionar os saberes
daqueles com os quais se trabalha afirmando a vida: essa é a competência
educativa necessária aos profissionais que atuam nessa área5. É preciso
fomentar a expressão de devires e intensidades afetivas de afirmação da vida
para vingar mais saúde.
Nosso desejo constante é pensar outras possibilidades de exercício da
clínica médica que não exclusivamente aquela talhada pela modernidade, ou
seja, uma ordenadora e disciplinarizadora aplicação de conhecimentos científicos
biomédicos sobre as pessoas que dela necessitam, criando uma relação de
submetimento e de controle da vida. Tampouco interessa a negação de todo o
desenvolvimento tecnológico que a medicina moderna produziu, mesmo na sua
vertente biomédica, potencialmente qualificador das possibilidades e da
expectativa da vida humana. Não se trata de fixar a clínica médica nos aspectos
marginalizados pela modernidade. A vivência trágica da doença, permitindo a
reinvenção dos modos de andar a vida e de interagir em sociedade, não implica
resignar-se dramaticamente frente à dor física, ao dano biológico e, menos
ainda, à morte prematura6. É preciso buscar padrões móveis (ou seja, um
território ampliado), outra forma de produção de conhecimentos não alicerçada
na doença e uma reconfiguração para essa clínica, a partir das forças de vida
e não das idéias de sobrevivência e oposição à morte biológica. Uma recriação
permanente (nomadismo), suficiente para que incorpore padrões crescentes
de compromisso com a vida, múltipla e sempre renovada, tal como ela pode
ser.
Uma clínica inovadora no sentido que dá Boaventura Santos (Santos,
1997) à inovação: produção de tensões, rupturas e transição do paradigma
biomédico vigente - que já se mostrou insuficiente e, em muitos aspectos,
inadequado -, com reconfiguração de saberes e poderes e expressão de
subjetividades. Igualmente, de novos modos de viver em sociedade, capacidade
imbricada no conceito de saúde registrado constitucionalmente. Esse e outros
documentos que criam o atual formato jurídico do sistema nacional de saúde
colocam um campo de ação e percepção do setor muito mais aberto à
experiência e à participação da sociedade do que o fixado em discursos teóricos,
científicos ou programáticos. No entendimento que temos do processo de



reformas do setor saúde desde as últimas três décadas do século passado e na
leitura das demandas criadas pela configuração atual do sistema nacional de
saúde, as mudanças na clínica em saúde são fortemente demandadas e apontam
a direção de mudanças que perscrutamos. Essas mudanças na clínica também
são demandadas por diversos setores da sociedade nos espaços híbridos de
participação e protagonismo criados no interior do sistema de saúde atual.

3. Construindo Outras Modalidades para a Escuta: uma arqueologia
da organização e das práticas em saúde
Para fazer a incursão acadêmica pelo tema da reconfiguração da clínica
e da pedagogia médica (Ferla, 2002), foi necessário forjar uma tecnologia de
pesquisa e sistematização de conhecimentos que acoplasse capacidade de
escuta à vontade de vida e ao desejo de descobrir e inventar outros padrões
para o exercício da clínica médica, bem como perscrutar possibilidades para a
educação de profissionais, gestores e conselheiros de saúde. Para tanto, a
construção, no seu sentido usual, de agregar segundo uma nota prévia, não
ofereceu o necessário campo de possibilidades.
A “carta do campo”, tal qual as cartas náuticas - feitas a partir de
referenciais móveis, de superfícies sempre outras, com o limite das ferramentas
da ciência, o teto das capacidades artesanais e toda a possibilidade de criação
-, foi o recurso metodológico escolhido: entrecruzar a rigidez das linhas de
rota (o conhecimento biomédico, as idéias oficiais, o norteamento da clínica
hegemônica e algumas metodologias prévias) e a sedução do canto da sereia
(saberes outros, idéias inovadoras, zonas de fronteira, suleamentos, associações
e outros recursos que não foram aprisionados nas linhas de rota)7. Sem, contudo,
alimentar a pretensão de aprisionar todas as possibilidades em uma nova linha
de rota, mais econômica, científica, legítima, factível e tantos outros adjetivos
que, do centro do paradigma sociocultural moderno, dicotomizam a “ciência
verdadeira” da mentira e da fronteira. Cartografar possibilidades desse campo,
buscar configurações nas dobras das práticas e dos discursos oficiais e
engendrar pontos de contato com idéias populares, associando-as a marcas e
cicatrizes próprias e, principalmente, ao desejo de experimentar a clínica em
saúde, no sentido que motivou a busca pela formação acadêmica em medicina:
esse foi o ponto de partida e a bússola que alimentaram e orientaram o trabalho
realizado por ocasião da pesquisa que originou a tese de doutorado (Ferla,
2002).



Para isso, foi necessário escavar o solo das práticas hegemônicas,
numa arqueologia da medicina moderna, mas também da saúde pública tal
como vem sendo exercida, em particular da gestão dos sistemas e serviços de
saúde. Assim, foi reconstituída a trajetória técnica, política e social do surgimento
da medicina moderna, sua articulação com a ciência moderna, com o hospital
médico e com uma pedagogia médica, mas também com o Estado, irradiando
ações médicas de disciplinamento e de ordenamento sobre os indivíduos e
grupos sociais. São ações que se constituem e se insinuam sobre o corpo
individual e sobre o corpo social, ao mesmo tempo. Subordinam, por meio de
uma racionalidade cognitivo-instrumental hipertrofiada, o social e o político ao
técnico-biológico; inserem, na política pública de atenção à saúde, sua visão
metodológica tecnificadora e hegemonizada na dimensão biológica.
Essa associação entre a medicina e o Estado - que teve seu surgimento
identificado por Michel Foucault (1980) no século XVIII, por meio da medicina
estatal alemã (ou “polícia médica alemã”), da medicina urbana francesa e da
medicina da força de trabalho inglesa - aconteceu no momento de emergência
da necessidade de disciplinar e ordenar os fluxos e a própria vida em sociedade,
por decorrência das guerras, das grandes epidemias e do desenvolvimento
tecnológico e industrial.
Por outro lado, a medicina nessa época já dominava a clínica: não
somente o conhecimento da sucessão dos fenômenos biológicos e fisiológicos
visíveis, mas também o discurso que os correlaciona com os fenômenos da
vida e a técnica que permite intervir para dominar as disfunções, tecnologias
que são atualizadas na experiência clínica, que assujeita aqueles colocados sob
seus domínios (médicos e pacientes). Nessa época, a medicina também se
insinua sobre o hospital, onde ordem disciplinar e intervenção médica sobre o
meio se associam, num ciclo fechado que perpetua a racionalidade e o poder
médicos, compondo o chamado “modelo biomédico”. Subordina-se, assim, a
dimensão social e humana da vida a uma tecnologia biopolítica de gestão da
vida (biopoder), chamada de medicalização, compatível e afirmada na própria
matriz da ciência moderna, que se fortalece nesse mesmo período da história.
Também por volta dos séculos XVII e XVIII, outro autor que emprestou
à cartografia várias ferramentas de trabalho, Boaventura Santos (Santos, 1997)
identificou a articulação dos aspectos políticos, sociais e culturais da
modernidade. Para esse autor, o projeto sociocultural da modernidade constituiu
a promessa de equilíbrio entre forças de regulação (articuladas pelos princípios



do Estado, do mercado e da comunidade) e de emancipação, configuradas
pelas racionalidades cognitivo-instrumental (da ciência e da técnica), moral-
prática (da ética e do direito) e estético-expressiva (das artes e da literatura).
Na hipertrofia da primeira racionalidade sobre as demais, rompendo o equilíbrio
sobre o qual se constituía a promessa de uma pressão emancipadora à
modernidade, está uma das origens da crise do projeto moderno. Segundo
Boaventura Santos (Santos, 1997, p. 236), “à medida que a trajetória da
modernidade se identificou com a trajetória do capitalismo, o pilar da regulação
veio a fortalecer-se à custa do pilar da emancipação”. Buscar zonas de fronteira,
de silenciamento, tensões e rupturas, fragmentos pré-paradigmáticos é a
sugestão do autor para identificar o que emergirá dessa crise e para fomentar
essa emergência.
Nesse mesmo contexto histórico, uma ordem pedagógica racionalizadora,
assentada na tríade composta por uma dimensão antropológica, uma dimensão
metodológica e uma dimensão teleológica, transversalizou os diversos campos de
práticas sociais, inclusive a produção de conhecimentos, para constituir um “modo
verdadeiro” de ser e estar no mundo, universalizando um conjunto de valores
capaz de produzir, na ordem ocidental moderna, as possibilidades consideradas
legítimas de viver a vida (Dorneles, 1996). Essa ordem pedagógica moderna, derivada
da cultura européia que lhe deu origem (seu norte), estabelece uma objetivação
racionalizada para o ser/existir, a razão científica como o modo de “iluminar” a
compreensão do universo e constituir/ordenar os modos de ser/existir e a idéia de
progresso (traduzida no avanço ordenado em direção a maiores gradientes de
estabilidade). Em oposição a essas definições e no lugar do ilegítimo, coloca as
diversas outras possibilidades de constituir tais dimensões (os suleamentos8), muitas
das quais próprias das alteridades expressas nas mestiçagens latino-americanas,
dos seus modos múltiplos de produzir e combinar conhecimentos e sua capacidade
de ir fazendo caminhos ao caminhar.
Essa ordem moderna, que garantiu à configuração emergente da medicina
ocidental no final do século XVIII espaço privilegiado de trânsito pela sociedade,
tem sido tensionada. O paradigma sociocultural moderno, no qual essa ordem está
assentada, vem demonstrando uma sucessão de crises que apontam para o
esgotamento de sua viabilidade (Santos, 1997). No contexto dessa crise, abrem-se
novas possibilidades de emancipação social, de reinvenção da democracia, de
emergência de práticas e racionalidades próprias de grupos sociais, comunidades e
sociedades que foram colonizadas pela ordem moderna. Essas possibilidades de



ser, existir e fazer, que foram se engendrando nos lugares periféricos, afastados
das “luzes” da razão moderna, são fortalecidas com a crise que atualmente se
apresenta.
No sistema de saúde brasileiro, uma forte expressão dessa crise foi
apropriada no processo de reforma sanitária. Principalmente desde a década
de 70, forças dos movimentos popular, sindical, acadêmico e de profissionais
de saúde vêm incluindo na agenda política nacional questões inovadoras em
relação ao conhecimento e às práticas em saúde, tanto no que diz respeito aos
aspectos metodológicos da atenção à saúde e da organização dos serviços,
como nos aspectos teleológicos e antropológicos. Ação interdisciplinar, aumento
da qualidade de vida, regulação pública sobre as práticas de saúde, participação
horizontal e propositiva do usuário (no momento do atendimento) e da população
(na gestão do sistema de saúde) são idéias que não emergem naturalmente nas
lógicas estabelecidas na modernidade, tanto para organizar as estruturas do
Estado na área da saúde quanto para reproduzir ações médicas. Apesar disso,
essas idéias estão gravadas no texto constitucional e estão em curso no país,
chocando-se com a atenção medicalizadora, derivada do modelo biomédico.
Esse tensionamento tem sido verificado particularmente no espaço dos
Conselhos de Saúde, um sistema nacional de órgãos colegiados existentes em
todas as esferas de governo (municípios, estados e União), composto por
representantes dos usuários, do governo, dos trabalhadores da área e dos
prestadores de serviço. Da mesma forma, nas Conferências de Saúde, uma
rede de eventos regulares discute e delibera sobre diretrizes e a configuração
das políticas de saúde.
Nesse contexto de crises, tensões, transformações e tentativas de
legitimação dos modos (normal x inovadores) de organizar e propor a atuação
em saúde e os modos de vida, na pesquisa anterior (Ferla, 2002) dois territórios
foram explorados em busca de idéias para reconfigurar a clínica médica: o
território indicado pelas publicações médicas das duas principais entidades
representativas desses profissionais (Associação Médica Brasileira - AMB e
Conselho Federal de Medicina - CFM) e o território expresso nas formulações
do controle social em saúde, particularmente o Conselho Estadual de Saúde do
Rio Grande do Sul (CES/RS). Os achados daquela produção relevantes para a
reflexão feita neste artigo serão associados a evidências capturadas durante a
realização da XII Conferência Nacional de Saúde.



4. Identificando Evidências de Inovação na Clínica, na Gestão e na
Participação da População
No percurso pelos territórios que constituíram o campo de busca dessas
idéias no trabalho anterior, foram constatados, enfática e reiteradamente,
descritores da crise da medicina, bem como de sua racionalidade hegemônica.
Também foram encontradas idéias potentes para constituir possibilidades
que denominamos clínica nômade, e também elementos para configurar
tecnologias para sua produção, ou seja, o que passamos a caracterizar como
uma pedagogia médica mestiça. Das inovações cartografadas, registramos as
idéias que julgamos mais potentes em torno desses dois conceitos, que abrem
novas fronteiras para o território da medicina: uma pedagogia que permite chegar
à medicina pela sua fronteira sul e uma clínica suleadora. Essas inovações
demandam mudanças na gestão dos processos no interior dos quais elas se
realizam.

5. Pedagogia Médica Mestiça
No contexto da crise da medicina moderna, não foi somente a clínica
que sofreu conseqüências: sua pedagogia medicalizadora também foi afetada.
A visão antropológica da medicina (constituída sobre um plano de identidades
representadas na dicotomia médico-paciente), a visão metodológica
(fundamentada no conhecimento anátomo-patológico) e a visão teleológica
(orientada pelo progresso tecnológico e pelo desafio do domínio sobre a doença
e a morte) sofreram fortes tensões, identificadas em produções médicas e
também nos espaços do controle social. Os tensionamentos, que vêm atingindo
essas três dimensões conceituais, criam campos de possibilidades que, não
somente se mostraram inovadoras, como também permitem a expressão de
modos fronteiriços e movediços muito particulares, tanto para a pedagogia médica
quanto para a clínica.
A pedagogia médica emergente não é, na realidade, uma combinação
precisa de visões uniformes de cada um dos seus três componentes, de forma
equivalente à pedagogia da biomedicina. Trata-se, na realidade, muito mais do
potencial de ruptura com aquela configuração vigente do que sua substituição
por outra combinação equivalente. Entretanto, para além da heterogeneidade e
multiplicidade de sentidos, há um recorte mais expressivo que é comum às três
dimensões dessa pedagogia médica emergente: uma mestiçagem que lhe é



constitutiva. Ou seja, em qualquer das suas dimensões, o que há de comum e
mais potente entre as idéias cartografadas é a emergência de possibilidades
que eram consideradas “impuras” pela pedagogia e pela medicina. Emergência
para um espaço que dá visibilidade ao protagonismo dinâmico, instável, dessas
idéias e dos atores que as formulam. Não se trata de substituir o que se constituiu
como dominante pelo que, mesmo que diverso e heterogêneo, foi colonizado e
silenciado. Trata-se de uma mestiçagem mesmo: um amplo espectro de
combinações, envolvendo idéias dominantes no paradigma atual e idéias
inovadoras, que têm em comum entre si apenas o fato de constituir-se num
potente espectro de possibilidades em movimento. Ou, conforme define Serres
(1993, p. 106), são os lugares que estão entre uma margem e outra; é o espaço
pelo qual se transita: é a larga estrada que está entre duas cristas: “das
instituições da ciência e das colinas do silêncio”.
Essa mestiçagem captada, aliás, tem uma característica própria dos
territórios localizados ao sul. No que se refere aos sistemas de práticas e
racionalidades médicas, o continente latino-americano, mestiço por condição
de existência, é pródigo em apresentar tais mestiçagens.
A dimensão antropológica é um bom exemplo das mestiçagens dessa
pedagogia emergente. Registros de inovação foram coletados não somente em
relação ao “outro” da clínica médica, mas também daqueles que a exercem.
Por decorrência da variedade de aspectos identificados, que põem em questão
a uniformização identitária do humano e rompe seus limites visíveis, associados
a um compromisso ético-estético-político, que é próprio da clínica (da clínica
que se quer clínica), surgem idéias que a desterritorializam também, tornando-
a uma clínica nômade e ancorando-a não mais apenas em uma racionalidade
cognitivo-instrumental própria, conforme o fez a “medicina normal”, mas em
um compromisso político com a afirmação da vida.
A construção epistemológica moderna da doença, sua absorção num
campo de tecnologias discursivas (a experiência clínica) e o assujeitamento dos
atores da cena do cuidado em saúde (médicos e “pacientes”) mostraram ser os
principais aspectos da crise da medicina. Essa constatação foi recorrente no
território da medicina e no território do Conselho, embora mais intensa em
idéias e práticas no segundo território e nas fronteiras do primeiro, na expressão
de outras racionalidades e práticas médicas não dominantes, mas também nas
disputas corporativas e nas discussões mais desestabilizadoras, como em relação
à morte. As produções textuais que circularam pelas publicações médicas, pela



imprensa comercial e por algumas discussões no território do controle social,
sobre a morte encefálica, durante o período de vigência da legislação nacional
que instituiu o princípio da doação presumida, sobre a medicina baseada em
evidência, protocolos clínicos e a bioética mostraram significativa
heterogeneidade e uma evidente ruptura com o disciplinamento corporativo do
exercício profissional (Ferla, 2002). Movimento sem dúvida similar à discussão
do conceito de “ato médico” durante a XII Conferência Nacional de Saúde,
que, apesar da veemente defesa das entidades médicas, foi rejeitado como
diretriz no relatório final.
As idéias inovadoras captadas mostram uma heterogeneidade móvel,
apontam para uma mestiçagem na visão do humano, objetualizado pela
biomedicina: sejam homens e mulheres que buscam cuidados (“pacientes”, na
racionalidade biomédica), mas também homens e mulheres médicos, estudantes,
trabalhadores em saúde. Não se trata, em nenhum caso, de uma unidade fixa,
de um conceito puro, de um único e exclusivo papel a desempenhar.
Em relação ao “paciente”, há três aspectos importantes que apontam
para uma fratura nessa abstração medicalizada e totalizante. Um primeiro aponta
uma diversidade bem evidente desse “ser” e seus modos de estar no mundo.
As idéias capturadas mostram grandes desafios para a clínica: o desafio de
utilizar-se de mecanismos que permitam enxergar/escutar a diversidade que se
expressa em cada situação de atendimento (em substituição à abstração na
doença universalizada), o desafio de reconfigurar-se a partir dessa diversidade
para propor ações que se ajustem à situação concreta e única do momento do
contato do profissional com o usuário encarnado (em substituição às identidades
universais do “paciente” e do “médico”, bem como das tecnologias terapêuticas
padronizadas que operam desde a experiência clínica moderna que, tal qual um
software, emite operações fixas ante estímulos predefinidos) e o desafio de
combinar-se lateralmente com outros conhecimentos e práticas, bem como nas
possibilidades de atenção oferecidas por outros serviços do sistema de saúde,
para oferecer os melhores cuidados ao usuário (em substituição à lógica da
autonomia das práticas de cada um dos profissionais, em detrimento da qualidade
do cuidado prestado ao usuário).
Se o reconhecimento da existência de um ser mestiço impõe a
reconfiguração local da clínica (em cada situação concreta de atendimento),
com o uso de novos dispositivos para seu exercício (escuta à vida), há também
uma segunda decorrência dessa quebra. Um conjunto de idéias inovadoras,



agrupadas em torno do princípio bioético da autonomia, agrega mais um plano
de complexidade no conceito do “outro” da clínica e no seu próprio exercício.
As ações de cuidado precisam assegurar menos a sedação da doença e mais
padrões progressivos de autonomia para o usuário. O resultado primeiro do
cuidado é aumentar a qualidade do andar a vida de cada um, o que torna a
clínica, definitivamente, não mais a arte de aplicar a ciência do cuidado, mas a
ciência de aplicar a arte do cuidado9.
Um terceiro aspecto na concepção do “outro”, que também está no
plano das idéias inovadoras é, justamente, a concomitância, nesses planos de
inovação, do “paciente” da racionalidade biomédica. A visão absoluta dessa
abstração é anunciada como francamente inadequada no território do Conselho,
insuficiente nas racionalidades e práticas não dominantes e incompleta na própria
clínica biomédica (espera-se que o “paciente” não somente busque o
atendimento, como também que se deixe medicar e siga as recomendações;
tenha, portanto, um protagonismo relativo orientado pelo discurso médico).
Entretanto, não há uma negação radical da condição de submeter-se
aos cuidados profissionais no momento do adoecimento. Em nenhum dos
territórios se evidenciou qualquer idéia de negação completa dos cuidados
médicos, mesmo que estes objetualizem duplamente o sujeito num “corpo-de-
órgãos” e na doença durante a ação assistencial. Na situação limítrofe, quando
essa objetualização reduz drasticamente a possibilidade de protagonismo,
conforme foi registrado no próprio território da medicina, sabe-se que o doente
que busca a tecnologia biomédica (à qual se submete pacientemente no momento
da assistência direta, se assim lhe for imposto). Concomitantemente, poderá
buscar outras práticas e o cuidado em outras racionalidades ou, mesmo, não
implementará as recomendações da forma como foram prescritas. Ou seja,
mesmo do ponto de vista da medicina “normal”, o “paciente” não é um conceito
perfeito.
Para além desse limite da abstração médica, o humano que emerge de
algumas práticas de saúde (na periferia do território da medicina) e também na
aproximação feita pela sua fronteira ao sul (inclusive pelo território do
Conselho), é um ser encarnado, com características singulares e formas
próprias de andar a vida. Quando está adoecido, sofre concretamente. Sua
dor não é uma abstrata combinação de sinais e sintomas, produzida por fenômenos
eletroquímicos anormais instalados em algum lugar preciso no conjunto dos
seus órgãos. Sua morte não é apenas o silêncio do tronco encefálico, e mesmo



os fragmentos de seu corpo, por ocasião da decretação de sua “morte
encefálica”, não são apenas insumos ou peças a serem deslocadas para outros
organismos (e, quando o transplante é feito, o corpo que o recebe torna-se
ainda mais mestiço). A vida mesma não é apenas um silêncio passivo e a saúde
não é um estado de “equilíbrio” no funcionamento dos órgãos. Não há uma
máquina humana: há um corpo que sofre, que se transmuta constantemente,
recheado de devires e prenhe de possibilidades, que demanda cuidado solidário
e escuta sensível.
Embora “paciente” diante de um profissional que assim o procura
constituir, o ser que expressa necessidade de cuidado leva consigo, na busca de
atenção à saúde, suas inteirezas (como nos dizia Paulo Freire) e é dessa forma
que precisa ser compreendido. A redução dessas múltiplas inteirezas, que são
próprias do humano, à abstração universalizante do “paciente”, constituído por
um conjunto de órgãos e portador de um conjunto de sinais e sintomas enunciáveis
(o diagnóstico) como uma doença (disfunção de órgãos, desordenamento de
fenômenos físico-químicos), a partir de uma experiência clínica universal, para
torná-lo objeto de uma solução terapêutica ótima; essa redução tem-se mostrado
reconhecidamente menos eficaz (para atuar sobre a saúde) e menos legítima
(para circular pelos serviços de saúde). Não parece ser totalmente alheio a
essa constatação o movimento reativo que se verificou na XII Conferência
Nacional de Saúde à normatização legal do “ato médico”.
Esse corpo pulsátil e concreto é composto por duas “superfícies”. Uma
superfície visível registra marcas da história, da sua localização nos espaços e
nos tempos sociais, sua condição de gênero, as cicatrizes dos diversos processos
de disciplinamento (no sistema educacional, no sistema de saúde, no sistema
judiciário etc.). Essa superfície está marcada pelos processos de subjetivação
social, que buscam aprisioná-la numa identidade fixa. Mas há também uma
superfície invisível, incrustada nas dobras do corpo, com forças em movimento,
afetos, devires, alteridades. Esta precisa ser escutada e enxergada como vida
que pode vingar (Nietzsche, 2002) e singular. Precisa, portanto, ser mobilizada
no cuidado de saúde.
Se a biomedicina conseguiu criar a possibilidade de forjar uma saúde
padronizada e constituir, em consonância com as demais instituições da
sociedade, uma identidade fixa sobre a superfície visível (mesmo daquela tornada
visível pelo olhar do médico no interior desvelado do corpo), nessa outra
superfície, invisível e composta nas dobras do corpo, há mil saúdes, como nos



disse Rotelli (Rotelli & Leonardis, 1990). Nessa superfície está a grande saúde,
da qual nos falava Nietzsche (2002). É abissal a diferença do ser aprisionado
pela identidade que lhe é constituída, no espaço social, e também no espaço da
relação com os serviços de saúde, e do ser pulsátil e móvel, de existência
concreta e que, em momentos diversos da vida, demanda cuidados de saúde
aos médicos. O momento atual da configuração do sistema de saúde penhora a
essas idéias uma potência maior do que aquela do encontro individual de um
usuário com um profissional, num espaço reservado nos serviços de saúde.
Elas podem, por decorrência das disposições legais, circular pelo próprio sistema
de saúde e contaminar o seu modo de funcionamento: é do “paciente” do
discurso médico a principal participação nas estruturas híbridas que deliberam
sobre prioridades, uso dos recursos, parâmetros de qualidade para o sistema
como um todo e sobre as práticas específicas no seu interior.
O adoecimento também não é um fenômeno individual. O sofrimento
concreto e as conseqüências reais do adoecimento relacionam-se com o grupo
social, com a família, com a comunidade. Não há uma identidade isolada, uma
célula errante, por ocasião do adoecimento. E essa dimensão coletiva do ser
múltiplo e mestiço também demanda cuidados e a escuta sensível dos serviços,
cuidados não centrados no olhar vigilante e disciplinador da tecnologia (que
também é social) da biomedicina.
Se há mil saúdes inscritas no campo de possibilidades do humano
(individual e coletivo), elas só tomam vigência se houver protagonismo, se elas
forem suscitadas a emergir e se houver disposição (abertura/exposição). O
protagonismo torna possível a emergência de uma infinidade de “outros”. O
indivíduo, com seu organismo e sua identidade forjados pela modernidade, não
faz sentido nessa visão antropológica mestiça que aparece como inovação.
Essa mestiçagem, entretanto, não é somente relativa ao “outro” da
clínica. Também o é para o “sujeito” da clínica biomédica. O médico precisa ter
capacidade de escuta, de escuta à vida, de tornar-se outro no contato com as
pessoas adoecidas, com seu sofrimento. Precisa reconstruir seu próprio saber
e não apenas aplicá-lo automaticamente. Essa idéia de protagonismo e de
movimento ficou visível na tensão que produziu a medicina baseada em
evidências, bem como na resistência que os demais dispositivos disciplinares
que as entidades médicas fizeram circular no período analisado na tese de
doutorado (Ferla, 2002). Na política institucional das entidades médicas, essa
tensão foi sedada por tais dispositivos, que não foram suficientes para anulá-la



completamente no espaço das práticas dos profissionais. Os profissionais
precisam ter/desenvolver a capacidade de reconstruir seus conhecimentos no
contato com os outros (os usuários), mas também com seus sentimentos/afetos
(contato com seus devires).
Mas não basta que o médico tenha capacidade de escutar o cidadão
que procura seus cuidados, tampouco que seja capaz de dar mobilidade ao seu
conhecimento, de torná-lo suficiente para o complexo conjunto de elementos
que produzem e configuram o sofrimento da pessoa adoecida. É preciso que
ele saiba combinar os conhecimentos do seu núcleo específico (sua especialidade)
com outros conhecimentos: os conhecimentos mais gerais da sua “especialidade-
raiz”, do campo de conhecimentos e habilidades específicos da medicina, da
área da saúde e do funcionamento do sistema de saúde, dos saberes próprios
daqueles que procuram seus cuidados, dos conhecimentos “dispersos” pelo seu
entorno e que tornam complexo o diagnóstico e o prognóstico das doenças; é
preciso que ele saiba produzir conhecimentos próprios no momento e no espaço
em que exerce sua clínica. Essas idéias, ao mesmo tempo em que descrevem
uma necessidade de protagonismo que fratura o “sujeito” médico constituído
pela medicina moderna (“portador” de uma experiência clínica “pura” que
configura suas ações), também anunciam, desde o território da medicina, um
novo “modo” de exercício da clínica, com uma mestiçagem de conhecimentos,
incluindo conhecimentos e habilidades “impuros” para sua prática (inclusive de
fora do campo da medicina e do núcleo das especialidades). Ora, dessa forma,
mestiça também é a metodologia emergente para o exercício da clínica, mesmo
quando é proposta no território da medicina, principalmente nas suas fronteiras.
Nesse aspecto há uma diferença importante no conjunto de idéias
inovadoras identificadas e que são relativas aos aspectos metodológicos do
exercício da clínica: algumas delas, no território da medicina, estiveram associadas
claramente à idéia de ampliação do espaço de domínio corporativo. A
necessidade de ampliar e tornar mais heterogêneo o conjunto de conhecimentos
e habilidades responderia, nessa perspectiva, à ampliação das possibilidades
das “novas ambições da medicina”10. Mas, mesmo nas idéias inovadoras que
circularam por esse território, a maior freqüência delas dá conta da necessidade
de superar os limites instituídos pela racionalidade médica hegemônica. Essa é
uma necessidade intrínseca à clínica contemporânea, já que um dos elementos
reconhecidos de sua crise é um déficit de conhecimentos e, para o campo
argumentativo representado por essas idéias, não basta apenas captar as



“melhores evidências científicas”: não é exatamente a diversidade de práticas
e de conhecimentos que subsidiam a clínica o problema que está no centro
do déficit verificado.
Tecendo apenas as idéias desses dois campos argumentativos
localizados no território da medicina, teríamos desdobramentos distintos na
visão antropológica relativa ao profissional que a exerce: numa delas teríamos
um “sujeito” médico fortalecido, ventríloquo dos discursos e das tecnologias
forjadas corporativamente com os “novos” conhecimentos, que assume um
leque de conhecimentos com intuito menos de ampliar sua intervenção clínica
e mais para fortalecer sua intervenção sobre o sistema de saúde que o
circunda. Noutra perspectiva, mais fortalecedora da condição de protagonismo,
está suscitada a configuração de uma clínica capaz de liberar-se do script
predeterminado de discursos e práticas e combinar conhecimentos mestiços
e a situação concreta de cada encontro para o exercício da clínica. A segunda
perspectiva constituiria, seguramente, a possibilidade de uma clínica nômade.

6. Clínica Nômade
Nesse contexto, algumas idéias mostraram a necessidade de
combinar, pela interação interdisciplinar e pelo contato sensível com os saberes
dos usuários, as melhores composições de conhecimentos: é preciso a
capacidade de combinação lateral de conhecimentos e práticas; há uma
horizontalidade entre os diversos planos de saberes e de fazeres que estão
associados no momento do exercício da clínica e é uma combinação de
conhecimentos e práticas o mais próximo possível desse plano de
horizontalidade (horizontalidade entre os conhecimentos das várias profissões,
mas também o protagonismo informado do usuário e de seus familiares) que
potencializa a clínica. Ou seja, o traço mais forte da mestiçagem relativa à
visão metodológica diz respeito a uma certa sensibilidade/abertura ao outro
(profissional e usuário). Ou, como se disse anteriormente, de um compromisso
estético, capaz de expressar-se em novos arranjos para a clínica no contato
com as diferenças com que se depara a cada atendimento.
Entretanto, no território do conselho, o médico - como os demais
trabalhadores de saúde - tem sua condição humana reconhecida com mais
ênfase: não há necessidade de que seja infalível ou que tenha um grande
domínio horizontal (complexidade de conhecimentos e práticas) de uma vasta
quantidade de núcleos de conhecimento (sofisticação de conhecimentos e



práticas). Mais do que a autonomia/auto-suficiência do médico, no território do
conselho a idéia que tem mais vigência, que descreve o acesso resolutivo aos
serviços, é a capacidade de escuta dos profissionais e de associar-se
horizontalmente com as habilidades específicas outros trabalhadores e com o
funcionamento de outros serviços.
Emerge assim, mais um plano de idéias, relativo ao modo de exercício
da clínica e que diz respeito à expectativa do domínio individual do máximo de
sofisticação de conhecimentos (decorrente da expectativa de exercício
autônomo), mais freqüente no território da medicina, e à expectativa de um
domínio horizontal e uma sensibilidade individual, capazes de compor uma
complexidade de conhecimentos suficiente para fortalecer a resolutividade dos
cuidados. Entrecruzam-se, novamente, em ambos os territórios, as visões
antropológicas e metodológicas. Outra dimensão, a teleológica, também está
imbricada nessa íntima associação entre essas dimensões. Antes de tecer mais
esse plano de idéias, é importante localizar as duas primeiras dimensões no
processo de formação dos profissionais.
No território da medicina, o “ser” estudante e a aprendizagem foram
abordados de forma discreta e superficial. Avaliou-se a necessidade de
reconhecer perfil e expectativas do estudante para orientar o processo de
formação, bem como de se prover, no processo de formação, espaços de vivência
do estudante na rede de serviços. Mais do que volume de conhecimentos técnicos
adquiridos por contato, diz-se que é preciso desenvolver tecnologias para o
contato com o diverso: é preciso deixar-se mestiçar para o aprendizado da
clínica. O aprendizado e o aprendiz, por extensão, precisam desenvolver
protagonismo, caracterizado principalmente pela abertura à experiência vivencial
do cotidiano desordenado dos serviços.
Essas idéias, relativas ao aprendiz e ao aprendizado, têm mais vigência
no espaço do conselho: a experiência vivencial e o protagonismo do estudante
devem constituir sua clínica, e projetos e atividades são propostos para isso.
Espera-se que desenvolvam o compromisso ético e político com o sistema de
saúde (não somente na internalidade dos serviços assistenciais, mas nos demais
ambientes por onde circulam instrumentos, fluxos, usuários, trabalhadores,
gerentes de serviços e gestores, particularmente nos espaços onde se exerce o
controle social) e que, associando-o ao conhecimento biomédico e à sensibilidade
aos demais conhecimentos e racionalidades do campo da saúde (das demais
profissões, das demais práticas, mas também do conhecimento pragmático dos



usuários), exerçam sua clínica. A clínica, assim exercida, com uma combinação
de sofisticação e de complexidade de conhecimentos e práticas, orientadas
pelo compromisso ético, estético e político, nos conduzem a outro dos conceitos
que foram tecidos até aqui: a clínica nômade.
O compromisso político proposto e demandado à clínica é relativo à
defesa da vida, da saúde e do sistema de saúde tal qual está desenhado
constitucionalmente. Nesse sistema, um conceito ampliado de saúde, uma
expectativa diferenciada acerca das práticas de cuidado e uma combinação
complexa de conhecimentos estão associados ao conceito de integralidade com
eqüidade, largamente reiterado durante a XII Conferência Nacional de Saúde.
E, dessa combinação inovadora de conceitos, surge a necessidade de escuta à
vida, como dispositivo para a produção de saúde, mas também, por decorrência,
a luta contra o que atenua e seda qualquer das mil saúdes possíveis a cada
momento. Assim, mais do que o progresso tecnológico e o fortalecimento
corporativo, é preciso ir fundo no que produz adoecimentos, no que serializa e
disciplina os sonhos, no que bloqueia a emergência de projetos mais saudáveis
e democráticos de sociedade e no que aprisiona o humano a identidades fixas e
definidas aprioristicamente11. O compromisso político da clínica, nômade porque
clínica e porque defensora da vida, desdobra-se, dessa forma, no dever de
ofício de tornar presentes (de fazer vingar) possibilidades mais saudáveis de
futuro, heterogêneas, mestiças e sensíveis, assim como a saúde requer.
Essas idéias capturadas na cartografia, que não são dominantes no
território da medicina e tampouco têm vigência plena no sistema de saúde atual,
vêm mostrando potência para encadear mudanças. Mostram, na medida da
sua viabilidade, que a inovação, mais do que um recurso conceitual e/ou
metodológico, pode representar um plano de possibilidades em emergência da
atual crise paradigmática da modernidade.
Na perspectiva que apontam as idéias inovadoras capturadas no território
da medicina e no território do conselho, há nascentes de inovação que
transbordam para um território mais ampliado, da saúde, de uma Grande Saúde.
Como nos disse Nietzsche (1999, p. 206-7):
“Nós, os novos, os sem-nome, os difíceis de entender, nós, os nascidos cedo
de um futuro ainda não demonstrado - nós precisamos, para um novo fim,
também de um novo meio, ou seja, de uma nova saúde, de uma saúde mais
forte, mais engenhosa, mais tenaz, mais temerária, mais alegre, do que todas
as saúdes que houve até agora (...). Da Grande Saúde - de uma saúde tal, que



não somente se tem, mas que também constantemente se conquista ainda,
e se tem de conquistar, porque sempre se abre mão dela outra vez, e se tem
de abrir mão!”.

Dito de outro modo, o desafio colocado aos profissionais, usuários e
gestores da saúde é descobrir constantemente novas saúdes, para a luta valer
a pena. Dessa perspectiva, muito provavelmente, se houver evidência de crise
da capacidade produtiva e criadora dos espaços de participação da população
no sistema de saúde, ela deverá ser buscada junto à configuração que assumiu
há pouco mais de 15 anos essa diretriz constitucional: o controle sobre os recursos.
A produção da XII Conferência Nacional de Saúde, que, mesmo diante de uma
situação de grandes dificuldades, principalmente financeiras e operacionais, do
sistema de saúde, reiterou de forma enfática os princípios e diretrizes do SUS,
parece indicar que está havendo, mas do que uma crise de criatividade dos
setores da sociedade que participam do sistema de saúde, uma crise de
capacidade interpretativa dos setores voltados à análise dessa participação.
Sobre a capacidade da participação da população nos espaços institucionais do
sistema de saúde para engendrar novos planos à estética da clínica e da gestão
em saúde, muitas evidências apontam um sentido propositivo e afirmativo de
novos modos de exercê-las.

Referências
CAPISTRANO FILHO, D. Da saúde e das cidades. São Paulo: Hucitec,
1995.
CECCIM, R.B. Criança hospitalizada: a atenção integral como escuta à
vida. Porto Alegre: UFRGS, 1997.
CECCIM, R.B. Políticas da inteligência: educação, tempo de aprender e
dessegregação da doença mental. 1998. Tese (Doutorado em Psicologia Clínica)
– Programa de Estudos Pós-graduados em Psicologia Clínica. Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 1998.
CÔRTES, S. M. V. Conselhos Municipais de Saúde: a possibilidade dos usuários
participarem e os determinantes da participação. Ciência & Saúde Coletiva.
Rio de Janeiro, v. 3, n.1, p. 5-17, 1998.



COWAN, J. O sonho do cartógrafo: meditações de Fra Mauro na corte de
Veneza no Século XVI. Rio de Janeiro: Rocco, 1999.
DORNELES, M. A. Lo público y lo popular en el ámbito racionalizador
del orden pedagógico moderno. 1996. Tese (Doutorado em Ciências da
Educação) - Faculdade de Filosofia e Humanidades, Universidade Católica de
Córdoba. Córdoba, Argentina, 1996.
FERLA, A. A. Clínica nômade e pedagogia médica mestiça: cartografia de
idéias oficiais e populares em busca de inovações à formação e à clínica
médicas. 2002. Tese (Doutorado em Educação) - Universidade Federal do Rio
Grande do Sul. Faculdade de Educação. Programa de Pós-graduação em
Educação, Porto Alegre, 2002.
FERLA, A. A.; FAGUNDES, S. M. S. (Org.). Tempo de inovações: a
experiência da gestão da saúde no Rio Grande do Sul. Porto Alegre: Da Casa,
2002.
FOUCAULT, M. O nascimento da clínica. 1980.
________. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1989.
FREIRE, P. À sombra desta mangueira. São Paulo: Olho D’água, 1995.
GARELLI, F. Controle social. In: BOBBIO, N. et al. (Org.). Dicionário de
Política. Brasília: UNB, 1997. v. 1, p. 283-285.
GUATTARI, F. Caosmose: um novo paradigma estético. Rio de Janeiro: Editora
34, 1993.
KUHN, T. S. A estrutura das revoluções científicas. São Paulo: Perspectiva,
2001.
KUNKEL, M. B. Humanização na saúde e cidadania: o caminho para o SUS.
In: FERLA, A. A.; FAGUNDES, S. M. S. (Org.). Tempo de inovações: a
experiência da gestão da saúde no Rio Grande do Sul. Porto Alegre: Da Casa,
2002. p. 195-202.
NIETZSCHE, F. Fragmentos finais. Brasília: UNB, 2002.
________. Nietzsche: vida e obra. São Paulo: Nova Cultural, 1999 (Coleção
Os Pensadores).



PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Os sentidos da integralidade na
atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, 2001.
PRIGOGINE, I.; STENGERS, I. A nova aliança: metamorfose da ciência.
Brasília: UNB, 1997.
ROLNIK, S. Pensamento, corpo e devir: uma perspectiva ético-estético-política
no trabalho acadêmico. Cadernos de Subjetividade, v. 1, n. 2, p. 241-52, fev.
1993.
ROTELLI, F.; LEONARDIS, O.; MAURI, D. Desinstitucionalização, uma
outra via: a reforma psiquiátrica italiana no contexto da Europa Ocidental e
dos “países avançados”. In: ROTELLI, F. (Org.). Desistitucionalização. São
Paulo: Hucitec, 1990. p. 17-59.
SANTOS, B. S. Pela mão de Alice: o social e o político na pós-modernidade.
São Paulo: Cortez, 1997.
SERRES, M. Filosofia mestiça: le tiers-instruit. Rio de Janeiro: Nova Fronteira,
1993.
VALLA, V. V. A crise de interpretação é nossa: procurando compreender a
fala das classes subalternas. Educação e Realidade. Porto Alegre, v. 21, n. 2,
p. 177-190, jul./dez. 1996.

NOTAS
1
Médico; doutor em Educação (UFRGS); secretário Substituto da Secretaria da Saúde do Estado do
Rio Grande do Sul e representante governamental na Mesa Diretora do Conselho Estadual de Saúde
do Rio Grande do Sul, no período de 1999 a 2002; assessor da Direção do Grupo Hospitalar
Conceição; pesquisador do Laboratório de Pesquisa de Práticas de Integralidade em Saúde (LAPPIS/
IMS/UERJ) e do Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa em Saúde Coletiva (NIPESC/IFCH/UFRGS).
2
As referências à XII Conferência Nacional de Saúde são de apontamentos do próprio autor e do
número especial da Revista Radis: Comunicação em Saúde (n. 18, fevereiro de 2004), também
disponível na Internet, em < www.ensp.fiocruz.br/publi/radis >.
3
A referência à ciência normal, à medicina normal e outras que atribuem tal característica às áreas
de conhecimento foi tomada da obra de Tomas Kuhn (2001), na qual o atributo de normalidade se
refere à produção feita na perspectiva do paradigma vigente.
4
Designação corrente, no caso brasileiro, aos espaços institucionais e processos sociais que buscam
a implementação da diretriz constitucional de participação da população no sistema de saúde. É um
sentido, portanto, muito diferente daquele da filosofia política clássica, que assim designa o “conjunto
de meios de intervenção, quer positivos ou negativos, acionados por cada sociedade ou grupo social,



a fim de induzir os próprios membros a se conformarem às normas que a caracterizam, de impedir
e desestimular os comportamentos contrários às mencionadas normas, de restabelecer condições de
conformação, também em relação a uma mudança do sistema normativo” (Garelli, 1997).
5
Como exemplo, em inúmeras situações, durante os trabalhos da XII Conferência Nacional de
Saúde, militantes ligados ao movimento indígena e à educação popular registraram como insuficientes
e até ilegítimas as práticas oficiais/predominantes nos serviços de saúde. Reivindicaram e agregaram
ao relatório popular” e pelo “modo de vida” dos índios do que pela perspectiva das “doenças dos
médicos” (registros do autor).
6
Categorias construídas a partir dos conceitos nietzscheanos de arte trágica e dramática (Nietzsche,
2002).
7
Metáfora construída a partir da obra Meditações de Fra Mauro (Cowan, 1999, p. 25-9): “Ao
longo do tempo tenho aprendido a reconhecer a beleza das linhas de rota e da rosa-dos-ventos. Elas
fazem as delícias dos navegadores, pois são as linhas que todo marinheiro percorre em busca dos
vários pontos da bússola. (...) O que está além dos limites do mundo às vezes nos atrai como um
canto de sereia. (...) Os limites fortemente delineados dos mapas que tenho observado, ao longo dos
anos, são indicadores dessa atitude [também] por parte dos navegadores. Eles são completamente
seduzidos pela perspectiva de continuar em determinada direção até alcançar o ponto mais distante.
Querem descobrir se o último objetivo corresponde às suas idéias de como o mundo realmente é.
(...) Meu papel como cartógrafo é equivalente ao descobrimento do mundo. (...) Estou à procura de
novas idéias e visões. Não quero afirmar o que já sei. Cada mapa que desenho é feito tanto com as
informações que recebi de visitantes à minha cela, quanto com as minhas próprias idéias, inspiradas
por seus conhecimentos e, freqüentemente, por seus comentários preciosos e fantásticos. (...)
Juntos, cartógrafo e aventureiro discutem sobre distâncias e rotas, sabendo, silenciosamente, que
nada mais são do que diversão, pois o que estamos tentando é dar sentido a conhecimentos
disparatados”.
8
O norte é a direção que nos aponta o paradigma moderno como a direção correta: está na posição
superior do mapa, é o lugar do progresso e do desenvolvimento, como nos ensina a geografia
política. Assim, quando se busca a inovação, parece adequado estranhar essa direção única. Esse é o
sentido do uso das expressões sulear/suleador (Ferla, 2002).
9
Corruptela de um slogan muito utilizado na discussão da medicina baseada em evidências, segundo
as produções veiculadas nas publicações médicas durante o período da pesquisa anterior (Ferla,
2002).
10
São bastante esclarecedoras dessa afirmação as produções sobre a medicina baseada em evidências
e sobre os protocolos assistenciais que as entidades médicas veicularam no período em que se
desenvolveu a pesquisa anterior (Ferla, 2002).
11
Idéias tecidas a partir da produção de uma Conselheira de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul,
de extrema relevância na produção acadêmica do autor. Para o aprofundamento dessas idéias a
partir da própria autora, ver Kunkel (2002).



ABSTRACT

Popular Participation: Social Control of Resources for Aesthetic
Production of Clinical Practice and Health Management

This article reports on part of the prior mapping (Ferla, 2002) of innovative
popular and official ideas for clinical practice and medical education, associating
this process with similar evidence collected during the national stage of the
12th Brazilian National Health Conference. Analysis of this empirical material
indicates that spaces for people’s participation in the health system have
produced innovative contributions to clinical practice and health system
management. These same contributions help reshape clinical practice and
management, intervening extensively in the very meaning of social control as
customarily interpreted in the 1988 Constitutional provision concerning
popular participation in the health system. This trend, which strengthens the
aesthetic production of these concepts, is similarly oriented to a set of
processes which, according to various authors, demarcates the concepts that
modern science has used to produce knowledge. Thus, what is frequently
referred to as a crisis in social control of the health system may actually
reflect insufficient interpretative resources for grasping a level of greater
power in popular participation and more up-to-date expression.

Key words: Popular participation; clinical practice; health management;
roving clinical practice; innovation in health.

Recebido em: 16/04/2004.
Aprovado em: 03/05/2004.


V14n1a06

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados (20)

Destaque (9)

Semelhante a V14n1a06 (20)

V14n1a06