V17n1a04

Uma Concepção Hermenêutica de Saúde
PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):43-62, 2007 43
JOSÉ RICARDO C. M. AYRES
RESUMO
O presente estudo é uma reflexão sobre o conceito de saúde. A tese central
do ensaio é que a equivalência de saúde e doença como situações polares
opostas de uma mesma natureza de fenômenos, identificados segundo uma
mesma racionalidade, é tão limitante para a adequada compreensão dessas
duas construções discursivas e das práticas a elas relacionadas, quanto negar
as estreitas relações que guardam uma com a outra na vida cotidiana. Com
base na Hermenêutica Filosófica, de Hans-Georg Gadamer, e na Teoria da
Ação Comunicativa, de Jürgen Habermas, procuramos demonstrar que os
conceitos de saúde e doença se referem a interesses práticos e instrumentais,
respectivamente, na elaboração racional de experiências vividas de processos
de saúde-doença-cuidado. Defende-se que o obscurecimento desses distintos
interesses decorre da “colonização da nossa experiência vivida” pelas estruturas
conceituais das ciências biomédicas. Aponta-se para a necessidade de contrapor,
a essa tendência, a reconstrução chamada humanizadora das práticas de
saúde, tornando-nos todos, profissionais, serviços, programas e políticas de
saúde, mais sensíveis, críticos e responsivos aos sucessos práticos sempre
visados por meio e para além de qualquer êxito técnico no cuidado em saúde.
Palavras-chave: Conceito de saúde; cuidado em saúde; filosofia; hermenêutica.
Recebido em: 05/03/2007.
Aprovado em: 30/03/2007.

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José Ricardo C. M. Ayres
PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):43-62, 2007
Saúde ou doença?
Se neste exato momento fosse perguntado a você, leitor ou leitora, se
está saudável, o que responderia? Se cada leitor ou leitora que este artigo
encontrar se fizer essa pergunta, o que responderá? É impossível saber. Quantos
responderiam que sim, quantos responderiam que não, quantos não saberiam
responder? Difícil estimar. Já o comportamento de uma outra pesquisa,
perguntando se o leitor ou leitora estão doentes, talvez fosse um pouco mais
previsível - ao menos com o auxílio da epidemiologia.
É uma hipótese. Essa hipótese, que a um primeiro olhar pode parecer
um mero jogo de palavras, está longe de ser banal. Com ela tocamos no coração
de uma questão muito atual, de ricos significados para algumas reflexões
fundamentais para as práticas de saúde na contemporaneidade, e que
pretendemos desenvolver neste ensaio: o rompimento com o pressuposto da
mútua referência entre as noções de saúde e doença. O que o inocente
experimento mental acima começa a indicar é que saúde e doença não são
situações polares, os extremos opostos, positivo e negativo, respectivamente,
de uma mesma coisa - no caso, uma mesma experiência. Se fossem, seria
intuitivo admitir que a previsibilidade das respostas às duas perguntas seria, de
forma correspondente, simétrica e oposta.
Uma segunda hipótese, desdobrada da anterior, é que não apenas a
doença não é o contrário da saúde e vice-versa - ou seja, que não falam da
mesma coisa, mas também que não falam do mesmo modo. A objetividade
previsivelmente maior das respostas à pergunta sobre o estar doente dá-nos
indícios disso. Imaginando que tivéssemos o resultado da pesquisa sobre a saúde,
como compreenderíamos seu significado? De que estariam falando aquelas
pessoas que se declararam saudáveis? Em que exatamente difeririam daquelas
que se declararam não-saudáveis? De outro lado, não seria difícil compreender
que aqueles que respondem que sim, estão doentes, se referem a dores,
limitações, desconfortos, alterações na forma ou função de tal ou qual órgão.
Portanto, não é apenas na previsibilidade, mas também na inteligibilidade que
saúde e doença se diferenciam.
O bom senso, contudo, mostra-nos ser fato que, no senso comum, é
impossível dissociar as noções de saúde e doença, que uma noção está sempre
remetida à outra. Partindo deste fato e desenvolvendo as hipóteses acima é
que pretendemos sustentar a tese central do presente ensaio: fazer equivaler
saúde e doença a situações polares de uma mesma coisa, identificadas

segundo uma mesma racionalidade, é tão limitante para a adequada
compreensão dessas duas construções discursivas e das práticas a elas
relacionadas, quanto negar as estreitas relações que guardam uma com a
outra na vida cotidiana.
Saúde e doença como coisas diferentes
Quando tomamos a situação da pesquisa imaginária acima proposta e
percebemos que falar sobre saúde não equivale a falar sobre não-doença e
falar sobre doença não equivale a falar sobre não-saúde, rastreamos, por meio
de um simples exercício de linguagem, um aspecto prático da maior importância.
Importante porque a doença, seus conceitos e seu manejo prático têm ocupado
lugar destacado num amplo debate, justamente porque se tende a ver nela a
negação do seu contrário, e no grau elevado dessa negação parte susbstantiva
dos males que se quer superar. Com efeito, vivemos hoje no Brasil um processo
de revisão crítica das tendências tomadas pelas práticas de saúde, crítica que,
embora ampla e multifacetada, circula em torno de algumas questões comuns,
como a recusa da visão segmentada, que não enxerga a totalidade do paciente
e seu contexto; a abordagem excessivamente centrada na doença, não no
doente; a pobreza da interação médico-paciente e o fraco compromisso com o
bem-estar do paciente (DESLANDES, 2006). É como se disséssemos: olhemos
menos para a doença e então conseguiremos olhar mais para o doente.
Essa forma de equacionar a questão, embora compreensível, parece
ter limites práticos evidentes. Antes de qualquer coisa, porque há sempre o
risco de dividir falsamente nossos esforços, teóricos e práticos, em sentidos
supostamente opostos de uma suposta mesma direção - aqueles voltados para
a promoção da saúde, de um lado, e de outro, aqueles voltados para a prevenção
e o combate à doença. “Satanizar” os desenvolvimentos científico-tecnológicos,
o conhecimento fisiopatológico, genético, os conhecimentos sobre a doença,
enfim, como um olhar em detrimento do qual se sacrifica o olhar para a saúde,
é o principal perigo.
Algumas proposições relativamente recentes tentam fugir dessa
armadilha, ao propor que o olhar para a saúde não significa mudar o olhar
apenas de sentido, mas sim de direção - isto é, apontam para a necessidade de
uma ruptura paradigmática. Não se trata, portanto, de negar, mas de superar o
modelo médico tradicional em uma nova visão, na qual haja espaço para

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reconstruir as práticas dando mais atenção à saúde, como nas propostas do
movimento da Promoção da Saúde (BUSS, 2003).Tal movimento será, contudo,
insuficiente para superar a estéril polarização acima apontada, se não levar a
superação que persegue até o plano mais radical em que se coloca em questão
não apenas o que descrevem, a que se referem os conceitos de saúde e doença,
mas também o que significam essas descrições. Do contrário, embora de modo
diverso, vamos continuar polarizando “os da doença” e “os da saúde”.
Exemplo disso é a clássica distinção que Stachtchenko e Jenicek (apud
BUSS, 2003, p. 35) estabelecem, ao comparar o paradigma da promoção da
saúde com o de prevenção de doenças. O primeiro entenderia a saúde como
um conceito positivo e multidimensional, e para o segundo a saúde seria ausência
de doença. Esse tipo de polarização, por exemplo, obscurece o fato de que a
ausência ou redução de doença é, efetivamente, um dos indicadores que usamos
para avaliar se estamos conseguindo promover saúde. Por outro lado, se não
houvesse uma referência positiva, algum tipo de valoração, sempre
multidimensional, que nos orientasse sobre o que positivamente desejamos em
relação aos nossos modos de andar a vida, não teríamos a concepção
fisiopatológica de doença na qual, ainda hoje, estão radicadas as ciências
biomédicas modernas (CANGUILHEM, 1982). A polarização obscurece,
portanto, que há uma dimensão positiva de saúde por trás do conceito
supostamente negativo de doença.
Assim, o que está interrogado no título da seção inicial deste ensaio não
é o primeiro nem o segundo termo da alternativa, é a própria alternativa. É o
“ou”. Oquesecolocanocentrodamudançaparadigmáticaqueestamosbuscando,
seja chamando de humanização da saúde, de promoção da saúde, de medicina
centrada no paciente, ou em outras proposições afins, não é saber qual paradigma
está centrado na saúde e qual está centrado na doença, mas saber a que se
referem saúde e doença em cada um deles e, mais além, perceber o que se está
efetivamente fazendo ao falar de saúde e de doença em cada um deles.
A conceituação biomédica da doença (CAMARGO JUNIOR, 2005)
pode ser caracterizada, sinteticamente, por um conjunto de juízos de caráter
instrumental, orientados normativamente pela noção de controle técnico dos
obstáculos naturais e sociais a interesses práticos de indivíduos e coletividades,
tendo como base material o conhecimento e domínio de regularidades
causais no organismo (corpo/mente/meio) e, como forma de validação, uma
série bem definida de critérios a priori para o controle das incertezas. Assim

se configuram, basicamente, nossos conceitos modernos de doença. Mudanças
importantes ocorreram desde as primeiras elaborações mecano-funcionais dos
séculos XVII/XVIII (LUZ, 2004) até as atuais soluções probabilísticas do
raciocínio causal-controlista nos discursos biomédicos sobre as doenças (AYRES,
2002), mas no plano de abstração em que situamos esta reflexão é possível
afirmar que ainda nos situamos fundamentalmente no mesmo regime discursivo1
acima resumido.
Há aspectos nesta definição do discurso biomédico que nos indicam
por que nos pareceu tão mais previsível a avaliação dos resultados da pesquisa
hipotética acerca do estar doente, no exercício proposto no início. Quando
recorremos ao termo doença na linguagem ordinária, já nos colocamos numa
área de discursividade construída com base neste ideal mesmo de previsibilidade,
materialidade e controle. Deste caráter instrumental do conceito de doença
advém parte significativa do valor pragmático deste discurso. Mas e quando
falamos de saúde? Podemos dizer que, ao falar de saúde na linguagem comum,
estamos também nos colocando no registro de um discurso orientado por algum
tipo de interesse instrumental? Baseiam-se nossos juízos relativos à saúde em
alguma preocupação com regularidades causais? Necessitamos de algum
controle a priori para nos certificarmos, a nós e nossos interlocutores, sobre a
verdade do que falamos?
É possível que muitos dos que respondessem à pergunta sobre sua
saúde o fizessem a partir de um critério negativo, relativo à doença e, nesse
sentido indireto, recorressem a critérios causal-controlistas: “Não, não estou
saudável” (“porque minha glicemia está elevada”; ou “porque tenho o vírus
HIV”). Mas outras pessoas hiperglicêmicas ou soropositivas para o HIV
poderiam responder legitimamente que se sentem saudáveis. Inversamente,
outros que respondessem não estar saudáveis não estariam, em sua maioria,
hiperglicêmicos ou soropositivos. Entre os que respondessem estar saudáveis,
seriam esperados e igualmente aceitáveis discursos também substantivamente
diversos em suas estruturas e significados: “Sim, estou saudável” (“porque me
sinto bem”; “porque sou muito ativo, empreendedor”, “porque consigo fazer
minhas coisas”, “porque não dependo de ninguém”, “porque estou feliz”, “porque
sou capaz de enfrentar qualquer desafio”, “porque não sinto falta de nada”,
“porque tenho apetite para tudo”, “porque tenho paz interior”, “porque sinto
uma energia boa”, “porque me sinto em harmonia com a vida”, “porque sim,
não consigo explicar!”...).

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Se aceitamos que falamos de coisas diferentes quando falamos de saúde
e doença - isto é, se dizer que há saúde não é o mesmo que dizer que não há
doença e vice-versa -, a questão agora é compreender as diferenças no modo
como os discursos da doença e da saúde participam do que, na falta de melhor
termo, chamamos de paradigma biomédico e das propostas que querem superá-
lo. Entendo que o que se recusa no paradigma biomédico - no plano de sua
operação nas práticas de atenção à saúde, é preciso que fique claro - é o modo
comoodiscursodadoençamonopolizaosrepertóriosdisponíveisparaoenunciado
dos juízos acerca da saúde, a ponto de jogar na sombra todos os discursos da
saúde que não se estruturem pelo raciocínio causal-controlista. Ou seja, não é
que falte saúde na discursividade biomédica, ou aspectos positivos na sua
conceituação. O problema é a profunda assimetria entre a legitimidade que
se confere aos discursos causal-controlistas e outras construções
discursivas relacionadas às experiências vividas de saúde e de doença.
Outras elaborações, como as rastreadas acima pelo nosso experimento
lingüístico, ou são depreciativamente afastadas por irracionais (como as noções
mais subjetivas de afetos, sentimentos, desejos), ou são alinhadas de modo
sistêmico aos raciocínios causal-controlistas da fisiopatologia, como
desencadeantes ou efeitos de regularidades morfo-funcionais - positivos se o
enfoque está na normalidade fisiológica, negativos se o foco se volta para os
riscos ou a patologias (anormalidades).
Essa assimetria discursiva deixa à margem tudo que não for subordinável
de modo sistêmico ao discurso biomédico, levando as práticas de atenção à
saúde nela baseada a serem entendidas, mais cedo ou mais tarde, como
“desumanizadas”, além de se mostrarem tecnicamente limitadas.
Diante deste problema, coloca-se a tarefa de conseguir dar o mesmo
tipo de tradução objetiva àquelas outras formas de expressão das experiências
de saúde e doença, a tarefa de expressar positivamente o que devemos entender
por saúde. Mas, nessa busca, nos vemos presos em profundas dificuldades: A
quais afetos, sentimentos ou desejos devemos atribuir o sinal positivo da saúde?
Quem o definiria? Que regularidades objetivas permitiriam apreender e controlar
os obstáculos a essas experiências? (AYRES, 2002). A impossibilidade de
responder às perguntas acima sem cair em qualquer tipo de arbitrariedade,
idealismo ou mesmo totalitarismo evidencia o segundo aspecto da tese central
deste ensaio, o de que não só a doença e saúde não falam exatamente da
mesma coisa, mas que também não falam do mesmo modo. Não basta apenas
expandir os aspectos ou dimensões que se deseja positivar com aquilo que

dizemos com o conceito de saúde, é preciso dizer de outra forma.Adificuldade
de responder às questões acima sem comprometimentos éticos e morais
evidentes prende-se ao fato de que a experiência prática de que falamos quando
nos referimos à saúde nos remete a uma outra esfera de racionalidade. É o que
vamos desenvolver a seguir.
Saúde e doença como expressão de racionalidades diversas
Para que fique clara a posição aqui defendida, talvez valha a pena
retomar questões que ficaram sem resposta no parágrafo anterior. Retomemos
nossa pesquisa hipotética. A alguém que tenha respondido à segunda pergunta
com um “sim, estou doente”, poderíamos seguir questionando: “Qual doença
você tem?” Mas não faria sentido perguntar a alguém que tivesse respondido
positivamente ao primeiro inquérito: “Qual saúde você tem?”. Talvez
precisássemos perguntar: “O que você quer dizer com isso?”. Já para alguém
dissesse ter uma doença, essa questão pareceria ociosa, ou mesmo absurda:
“O que você quer dizer com estar doente? O que você quer dizer com estar
diabético? O que você quer dizer com estar infectado pelo HIV?”. Exceto para
alguém que desconhecesse o que denotam esses termos, a pergunta, por sua
conotação, não faria o menor sentido. O sentido desses termos já está
amplamentevalidadoeaceitoentreosparticipantesdequalquerdiálogoarespeito,
já está validado intersubjetivamente. Dito de outra forma, uma racionalidade de
caráter instrumental já deixou claro de antemão para os participantes do diálogo
que o conhecimento das regularidades e irregularidades do nível de glicose
circulante em nosso sangue fornece elementos para prever e controlar alterações
morfo-funcionais indesejáveis, com efeitos que vão de sensação de fraqueza
até a morte. Então é a esse tipo de descrição de fenômenos e de relação de
intervenção sobre eles que nos referimos quando falamos em diabetes, por
exemplo. O diabetes já se tornou, nesse sentido, um elemento objetivo, um
“objeto” sempre à nossa mão.
O leitor pode estar se perguntando por que, então, não logramos fazer
a mesma coisa em relação à saúde.Acaso não conseguimos positivar o conceito
de saúde porque não nos ocupamos o suficiente com aquilo a que chamamos
de saúde, para chegarmos a esse mesmo notável nível de consenso? Essa não
me parece a resposta mais convincente, embora em alguns aspectos ela possa
ser verdadeira. Penso que, ao contrário, é porque estamos sempre, o tempo
todo, debruçados sobre a experiência a que nos referimos com a expressão

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saúde, que esta não se deixa positivar como conceito. Saúde não se refere
a regularidades dadas que nos permitem definir um modo de fazer algo, mas diz
respeito à própria busca de que algo fazer. Estamos sempre em movimento, em
transformação, em devir, e porque somos finitos no tempo e no espaço e não
temosapossibilidadedecompreensãodatotalidadedenossaexistência,individual
ou coletiva, é que estamos sempre, a partir de cada nova experiência vivida, em
contato com o desconhecido e buscando reconstruir o sentido de nossas
experiências. O contínuo e inexorável contato com o novo desacomoda-nos e
reacomoda-nos ininterruptamente no modo como compreendemos a nós mesmos,
nosso mundo e nossas relações. É a esse processo que está relacionada a
abertura relativamente grande do sentido da expressão saúde, que encontramos
coletivamente, em diferentes épocas e grupos sociais, e entre os diferentes
indivíduos em um dado tempo e local.
Não é, portanto, da ordem do como fazer, segundo interesses e recursos
conhecidos, que trata a saúde. É da ordem do quê fazer frente à necessidade
de reacomodar-se continuamente, inerente ao estar vivo. É de caráter
contrafático essa experiência. A saúde é (re)conhecida a cada vez, enquanto
e porquanto se vive. São, portanto, da esfera da razão prática (GADAMER,
1997), e não da razão instrumental suas pretensões e exigências de validade
discursiva. Não se trata de encontrar os meios adequados aos fins almejados,
mas de decidir, a partir de possibilidades concretamente postas, quais fins almejar
e quais meios escolher. A experiência da saúde envolve a construção
compartilhada de nossas idéias de bem-viver e de um modo conveniente de
buscar realizá-las na nossa vida em comum. Trata-se, assim, não de construir
objetos/objetividade,masdeconfigurarsujeitos/intersubjetividades(AYRES,2001).
Entender que pelos termos saúde e doença estamos nos referindo a
construções lingüísticas oriundas de esferas diversas de racionalidade em um
mesmo campo da experiência humana nos ajuda, de volta, a compreender a
afirmação de que esses termos tratam de coisas diferentes e ao mesmo tempo
indissociáveis. Pode-se dizer que a objetividade lograda pelos discursos
biomédicos modernos (domínio instrumental da doença) é o produto particular
de uma certa racionalidade prática (busca prática da saúde) que conferiu
validade ética, moral e política a um certo quê fazer e como fazer que se fizeram
preponderantes no Ocidente a partir de meados do segundo milênio da Era
Cristã. A racionalidade instrumental biomédica está enraizada nos horizontes
normativos desse contexto de sociabilidade. Sua relação com a chamada
desumanização prende-se ao fato de que, ao longo de sua história, a aplicação

dessa instrumentalidade perde de vista os processos de transformação e
reconstrução prática de suas bases normativas, absolutizando as relações meios-
fins sobre as quais se construiu essa instrumentalidade como o discurso sobre
saúde por definição. É a manifestação, no campo da saúde, do movimento
também vivido em outras esferas da sociabilidade moderna, que Habermas
(1988) chama de colonização instrumental ou sistêmica do mundo da vida. Isso
posto, a reconstrução das práticas de saúde aponta não apenas para a
necessidade de construir novas instrumentalidades, com seus pólos positivos e
negativos, mas também reclama a tarefa de resgatar o lugar da racionalidade
prática como origem e destino de qualquer instrumentalidade nessa área. Isso
significa que as dimensões éticas, morais e políticas inexoravelmente presentes
nas práticas de saúde (SCHRAIBER, 1997) precisam “sair da sombra” e se
tornar, a seu modo próprio, parte ativamente presente e valorizada na produção
e aplicação de conceitos e técnicas.
O instrumental e o prático na busca da saúde
Chega-se aqui à tese que sustenta centralmente este ensaio: a
reconstrução de conceitos e práticas de saúde tem como tarefa fundamental
liberar nossa capacidade de escolha dos “quê fazer?” em saúde da sua
colonização pelos juízos fechados e predeterminados da conceitualidade
instrumental da biomedicina. Não se trata, portanto, de abandonar tais juízos
instrumentais, mas de recolocá-los a serviço da racionalidade prática, invertendo
suas tendências tardo-modernas.
Neste aspecto, nos aproximamos da posição de Lefevre e Lefreve
(2004), quando, a propósito dos debates acerca da promoção da saúde, recusam
filosófica e politicamente a busca de alternativas que se coloquem à margem
dos discursos e práticas em torno do adoecimento. Defendem a promoção da
saúde como uma “negação da negação”, processo de busca radical dos
determinantes dos processos de adoecimento e, ao mesmo tempo, do seu
significado como obstáculos ao bem-estar:
[...] enquanto negatividade, a doença tem condições de chamar a atenção e
sinalizar, para o homem, que alguma coisa não vai bem com os indivíduos
ou com as coletividades doentes e que, portanto, é preciso fazer alguma
coisa não apenas para afastar a ameaça que a doença representa mas,
também, para entender a natureza íntima dessa ameaça...” (LEFEVRE;
LEFEVRE, 2004, p. 33-34).

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É também por entender que o instrumentalismo biomédico está em
linha direta com a racionalidade prática, e que, por isso, sinaliza os obstáculos à
“Boa Saúde”, identificados contrafaticamente, que julgamos ser fundamental
uma aproximação entre saúde e doença, não ao modo imediatamente
instrumental de construção de objetos para intervenção, mas ao modo de uma
hermenêutica (GADAMER, 2004), isto é, de processos interpretativo-
compreensivos que elucidem seus significados do adoecer para sujeitos e
contextos de intersubjetividade, na procura cotidiana do bem-viver (AYRES,
2002).
O que faz a diferença aqui é a presença ativa dos sujeitos, no sentido
forte do termo. Não se trata do propalado “sujeito-alvo” das ações, isto é,
indivíduos ou comunidades na estrita condição de substratos da objetivação
causal-controlista dos fenômenos do adoecimento; tampouco do sujeito técnico
como estrito portador dos saberes e instrumentos capazes de identificar e
transformar regularidades causais. Trata-se da presença de ambos, usuários e
profissionais, populações e serviços, como portadores de compreensões e
projetos relativos à existência compartilhada, que precisam tomar decisões acerca
de “Que fazer, ou não fazer?” (Por quê? Para quê?) e “Como fazer” (Com que
meios? Em que medida? A que custos?). Trata-se de uma mudança bastante
radical de posições, expressa de modo simples no esquema abaixo:
O lugar de sujeitos e objetos nos cuidados em saúde
Valorizar a perspectiva hermenêutica no modo de operar o cuidado
implica assumir que a objetualidade, inerente a qualquer ação de saúde, não
deve ser o produto de um saber exclusivamente instrumental, provido pelo arsenal
científico-tecnológico de um profissional ou serviço que se aplica sobre um

substrato passivo, o usuário ou a população. A objetualidade deve se produzir
no encontro entre os sujeitos autênticos que buscam soluções convenientes,
sob o ponto de vista de ambos, para a prevenção, superação e/ou recuperação
de processos de adoecimento. O objeto nesse caso não é o indivíduo ou a
população, mas algo que se constrói com esses sujeitos, a partir deles. Sob esta
perspectiva, a instrumentalidade não é suprimida, nem tampouco suprime a
presença subjetiva de qualquer um dos dois lados da relação. Portadores de
experiências e saberes diversos, cada qual com suas próprias sabedorias práticas
e instrumentais, profissionais/serviços e usuários/populações constituem-se como
sujeitos das ações de saúde, pela compreensão dos desafios práticos que os
põem uns diante dos outros e pela necessidade de responderem com autonomia
e responsabilidade mútua, segundo as possibilidades configuradas no contexto
deste encontro.
O esquema quer ainda assinalar que há evidente assimetria entre as
contribuições de ordem técnica e de ordem prática que cabem a cada um dos
sujeitos em interação na produção dos objetos de conhecimento/intervenção.
Por outro lado, sempre há saberes dessas duas ordens na contribuição de cada
um, ainda que os saberes tecnocientíficos dos usuários/populações sejam mais
difusos, menos rigorosos, e os saberes práticos dos profissionais/serviços sejam
mais externos, mais aproximativos às experiências concretas sobre as quais
são chamados a intervir. Destaca-se ainda que, quanto mais o cuidado se
configura como uma experiência de encontro, de trocas dialógicas verdadeiras,
quanto mais se afasta de uma aplicação mecânica e unidirecional de saberes
instrumentais, mais a intersubjetividade ali experimentada retroalimenta seus
participantes de novos saberes tecnocientíficos e práticos.
O enfoque hermenêutico e o cuidado de indivíduos e populações
Ao conduzirmos a reflexão acima para esses planos mais concretos de
aplicação ao cuidado de indivíduos e populações, podemos retraduzir a co-
presença e inter-relação entre saberes instrumentais e saberes práticos em
duas esferas de racionalidade que orientam os interesses que movem as ações
de saúde: êxito técnico e sucesso prático (AYRES, 2001).
Por êxito técnico queremos nos referir à dimensão propriamente
instrumental da ação - por exemplo, a relação entre o uso de um vasodilatador
e a redução do risco de agravos cardiovasculares em um paciente, ou da

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incidência desses agravos numa população. Por sucesso prático queremos
remeter à dimensão de atribuição de valor às implicações simbólicas, relacionais
e materiais dessas ações na vida cotidiana - por exemplo, o que significa na
vida de um usuário ou de uma população a identidade de hipertenso, tomar
remédios, fazer controles periódicos, ser vítima de um infarto do miocárdio etc.
O êxito técnico diz respeito a relações entre meios e fins para o controle do
risco ou dos agravos à saúde, delimitados e conhecidos pela biomedicina. O
sucesso prático diz respeito ao sentido assumido por meios e fins relativos às
ações de saúde frente aos valores e interesses atribuídos ao adoecimento e à
atenção à saúde por indivíduos e populações.
Uma questão que permanece, porém, não discutida, é o problema da
base normativa que dá sustentação à racionalidade prática, isto é, à busca do
sucesso prático que vai orientar as escolhas e avaliações sobre os “Que fazer?”
nas ações de saúde. Se, conforme foi dito acima, assume-se radicalmente o
caráter contrafático e intersubjetivo do valor saúde, que critérios poderão nos
guiar acerca de quais males tomar como objeto, em que sentido interferir sobre
eles e quais estratégias e recursos privilegiar para fazê-lo? Se no registro da
racionalidade instrumental estas questões ou estão fora de seu campo de
problematização ou já têm definições a priori, de caráter teleológico, no registro
da racionalidade prática, há que problematizá-las ativa e continuadamente, com
a flexibilidade e dinamicidade possível a cada situação de prática, sob pena de
interditar os encontros intersubjetivos reclamados no cuidado à saúde. Interdição,
neste caso, devida não à colonização da racionalidade prática pela racionalidade
instrumental, mas pela absolutização e generalização indevida de posições
práticas particulares (éticas, morais e políticas), como já discutimos acima. Há
que ser, portanto, de caráter reconstrutivo e processual esta referência normativa,
aberta ao devir e ao compartilhamento, e sempre interessada nos valores e
aspirações negados pelos processos de adoecimento. A uma tal referência
normativa chamamos de projetos de felicidade (AYRES, 2001).
Pela expressão projeto de felicidade, queremos nos referir à totalidade
compreensiva na qual adquirem sentido concreto as demandas postas aos
profissionais e serviços de saúde pelos destinatários de suas ações. Por isso
mesmo, os projetos de felicidade constituem a referência para a construção de
juízos acerca do sucesso prático das ações de saúde, seja no seu planejamento,
execução ou na sua avaliação. Não há espaço para explorarmos muito
extensivamente esta complexa proposição, mas será preciso deixar claros ao

menos alguns aspectos conceituais mais centrais, para que sejam mais bem
compreendidas suas pretensões.
Em primeiro lugar, a idéia de projeto. Largamente tributária da tradição
ontológico-existencialista que, com nuanças, se desdobra da primeira filosofia
heideggeriana de Ser e Tempo até a hermenêutica filosófica gadameriana
(GRONDIN, 1999), a noção de projeto envolve aqui uma compreensão da
situação existencial humana que é a de um “estar lançado”, uma existência que
se constrói em e a partir de diversas condições predeterminadas e determinantes
da vida humana, desde suas heranças genéticas até suas heranças culturais.
Mas o Ser do humano é, ao mesmo tempo, um “ser-para” e “ser-com” que, a
cada momento (o agora existencial, perene e finito a um só tempo), torna o
sentido e significado das diversas heranças recebidas (passado) sempre
dependentes de um apropriar-se ativa e criticamente delas (presente), conforme
os interesses de seguir vivendo (futuro).
Esse aclaramento é relevante para chamar a atenção para o fato de
que, quando falamos de projeto de felicidade, não se trata de um projeto no
sentido da definição de tarefas, recursos e prazos para o alcance de determinadas
finalidades. O projeto, no sentido acima descrito, implica determinantes
conhecidos e desconhecidos, determinações causais e não-causais, trabalháveis
e não-trabalháveis; implica devir, implica uma temporalidade não-linear, não-
cumulativa, e uma própria temporalização plástica. Isto é, uma compreensão
de passado, futuro e presente como experiências co-existentes e, em sua co-
existência, ilimitadamente ressignificadas. Implica também intersubjetividade e
interação, que conferem novidade ao que já era sempre nosso, pelo modo como
nos reapropriamos continuamente de nossa existência comum.
O mesmo tipo de esclarecimento se faz necessário em relação ao termo
felicidade. Também objeto de diferentes abordagens filosóficas, que passam
por nomes como Aristóteles, Espinosa e Kant, a felicidade, no sentido que se
quer adotar aqui, é uma espécie de sentido último de toda a práxis (GADAMER,
2002). Não pode ser delimitada de modo tão positivo quanto a idéia de projeto.
Ela é uma idéia reguladora, que se relaciona com uma série de estados ou
condições materiais e espirituais, mas não se confunde com eles e não pode ser
garantida a priori por nenhum deles. Por outro lado, a felicidade não esgota
suas exigências e potencialidades no alcance de qualquer desses estados ou
condições: uma experiência de felicidade que se alcance em um dado momento
se buscará, no mínimo, preservar. A experiência da felicidade evidencia, com

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seu devir, outras possibilidades de apropriar-se da existência e, portanto, novas
exigências para sua permanência. Ela convive o tempo todo com infelicidades
- interesses negados, frustrações, obstáculos, limites, dores, angústias. É para a
superação desses obstáculos que a felicidade vai apontando caminhos para a
ação. Dito de outra forma, a felicidade é um valor construído com base em
experiências concretas e fundamentais para a vida humana, mas sua concretude
está mais no seu poder de nos tornar conscientes daquilo que vivenciamos
como Bem do que na definição do que seja isso.
Outro aspecto a ser destacado é que uma certa situação envolvendo
sofrimento, dor, limitação, pode representar, para um dado sujeito, o caminho
pelo qual se realiza sua busca da felicidade. Na condição de norte existencial a
que nos referimos acima, ela expressa uma possibilidade de existência como
ser próprio desse sujeito. Não se quer dizer com isso que esta seja uma situação
que devamos aceitar passivamente e com a qual devamos nos conformar. Ao
contrário, se percebemos esse paradoxo, em nós ou em outros, isso significa
que concebemos outras experiências de felicidade negadas naquela experiência
e nos vemos, portanto, compelidos a convidar o outro a alguma transformação.
Note-se que, mesmo nessas condições paradoxais em que julgamos que um
norte prático é, por impotência, compulsão ou quaisquer outras razões, a
repetição ou manutenção de experiências negadoras da Boa Vida, a busca de
felicidade não perde nada de sua positividade existencial (e, por isso mesmo, de
sua fecundidade compreensivo-interpretativa).
Por fim, cabe chamar a atenção para o fato de que a busca contrafática
e existencial da felicidade remete imediatamente às interações, à dialética
individual-coletivo,social-pessoal,público-privado.Nãosevivesozinho.Estamos
sempre com outros, dos quais dependemos e que dependem de nós, em variados
graus e sentidos. Vivemos na polis. Por isso a felicidade é um ideal
eminentemente político. A partir de nossas interações, reconstruímos o tempo
todo, histórica e socialmente, os conteúdos concretos do que vamos a cada vez
entendendo por felicidade.
E como podemos, então, lidar com essa noção de projeto de felicidade
no cotidiano de nossas práticas de saúde? Como buscar essas totalidades
compreensivas para orientar ou avaliar as ações de saúde? Por tudo o que
dissemos acima, teve ter ficado claro que não devemos lidar com os projetos de
felicidade de indivíduos e populações como se fossem alguma espécie de
“planejamento”.Antes que uma “planilha”, onde são fixados metas, recursos e

estratégias, a idéia que mais se aproxima à do projeto de felicidade é o de uma
obra de arte - uma pintura, um poema, uma escultura - pela qual se expresse
a vida e o aspecto de saúde em questão.
Como autor dessa obra (projeto), o sujeito interessado na ação de saúde
(o usuário, a família, a comunidade, uma população) pressupõe que ela será
apreciada por alguém (o profissional, a equipe, o gestor, outros sujeitos como
ele). Já se põe, então, em contato consigo mesmo e com o outro ao se expressar.
Ao retratar seu projeto de felicidade, trará elementos narrativos que, embora
co-existentes (e porque co-existentes), pressupõem uma história, um sentido
para estarem ali. Cada elemento constrói o sentido do todo retratado e,
simultaneamente, recebe deste todo o seu próprio sentido.
Além disso, na expressão do projeto de felicidade, como na produção
do poema, da pintura, da escultura, misturam-se razão e afetos, luz e sombra, o
explícito e o suposto, o retratado e o não-retratado, o retratável e o não-retratável.
O projeto de felicidade é, no modo como se expressa, uma totalidade
compreensiva. Como experiência vivida, o projeto de felicidade é aquilo que
move e identifica as pessoas em seu existir concreto. Como dispositivo
compreensivo-interpretativo e referência normativa para as práticas de saúde,
o projeto de felicidade é o pano de fundo que confere contornos a identidades,
valores, vivências dos sujeitos. É o todo que dá sentido a uma parte, sem que o
todo seja absoluto, nem a parte definitiva. Sabe-se que a realidade não está
toda contida ali e que aquela é apenas uma entre outras expressões possíveis
da realidade, mas há uma verdade ali que, naquele momento, reclama
reconhecimento, compartilhamento e ação.
Em síntese, o que o enfoque hermenêutico da saúde aqui defendido
propõe para a reconstrução humanizadora das práticas de saúde é que
profissionais, serviços, programas e políticas de saúde estejam mais
sensíveis e responsivos ao sucesso prático de suas ações, isto é, que
orientem a busca de êxito técnico de suas intervenções na direção apontada
pelos projetos de felicidade dos destinatários de suas ações.
Do conceito à ação: a fusão de horizontes e a hermenêutica no cuidado
da saúde
Como princípio prático-moral, a proposição acima parece bastante
razoável. Como proposta de reconstrução por dentro das ações de saúde, por

58
meio de suas técnicas e ciências, há, contudo, muito que pensar e fazer. O
impacto que o giro hermenêutico produz sobre conceitos e práticas arraigadas
é de tensão, estranhamentos e resistências. Muito já tem sido produzido e
experimentado nessa direção, entre as diversas propostas reconstrutivas acima
indicadas, mas são muitas também as dificuldades, de modo que ainda não é
possível ter-se um juízo mais consistente sobre os resultados práticos de uma
aplicação sistemática e extensiva dessas propostas.
Cabe, de qualquer forma, apontar a relevância de alguns dispositivos
no manejo técnico dessas propostas reconstrutivas, já suficientemente evidente
na experiência cotidiana dos serviços de saúde. Um elemento que se mostra
central nesse sentido é o diálogo.
Evidentemente não nos referimos aqui ao diálogo como mero recurso
para obtenção de informações requeridas pelo manejo instrumental do
adoecimento, forma de produzir uma narrativa estruturada segundo esse
interesse, que é o modelo típico da anamnese clássica. O sentido forte de diálogo
na perspectiva hermenêutica é o de fusão de horizontes (GADAMER, 2004),
isto é, de produção de compartilhamentos, de familiarização e apropriação mútua
do que até então nos era desconhecido no outro, ou apenas supostamente
conhecido. Não basta, nesse caso, apenas fazer o outro falar sobre aquilo que
eu, profissional de saúde, sei que é relevante saber. É preciso também ouvir o
que o outro, que demanda o cuidado, mostra ser indispensável que ambos
saibamos para que possamos colocar os recursos técnicos existentes a serviço
dos sucessos práticos almejados.
Quando se trata do cuidado individual (AYRES, 2004), essa busca de
fusão de horizontes se dá com o recurso aparentemente simples, mas pouco
utilizado, de um perguntar efetivamente interessado no outro e a escuta atenta
e desarmada frente à alteridade encontrada. Perguntas simples, como “O que
você acha que você tem?” ou “O que você pensa que pode ser feito por você?”,
por exemplo, podem ser um excelente dispositivo para desencadear a fusão de
horizontes entre profissionais e usuários, porquanto permitirá aproximar as
racionalidades práticas e instrumentais de que se vai precisar dispor para realizar
o encontro cuidador. Mas quantas vezes nos lembramos de fazer perguntas
deste tipo no cotidiano da atenção à saude?
Outras formas de comunicação não-verbal são também relevantes para
facilitar o encontro cuidador. Basta lembrar a força do olhar. Quando olhamos
para alguém que busca nossos cuidados, não interessados apenas em enxergar

regularidades morfo-funcionais - coloração da pele e mucosas, características
da marcha, ritmo respiratório, etc. - muito nos pode ser dito. Quantos de nós,
profissionais de saúde, já não tivemos a experiência de ouvir alguma coisa de
um usuário, mas, ao olhar para ele, perceber que ele está dizendo outra coisa
bem diferente?! Da mesma forma o nosso modo de tocar, nossa postura corporal,
nosso gestual, as atitudes de responsabilidade, acolhimento e compromisso que
demonstramos com nossas ações, o ambiente onde nos encontramos, todos
esses aspectos devem ser lembrados quando se trata de potencializar o diálogo
no encontro cuidador.
Mas não é apenas para o encontro entre indivíduos que deve ser
reclamada a centralidade do diálogo no cuidado. Por outros mecanismos, ainda
que em processos certamente mais morosos e menos sutis, é possível e
necessário promover a fusão de horizontes entre profissionais e gestores, de
um lado, e populações, do outro. Toda a discussão em torno das análises de
vulnerabilidade e correlativa construção de estratégias para sua redução têm
demonstrado o quanto uma efetiva resposta social, produzida por meio do
envolvimento, escuta e participação ativa dos diversos segmentos populacionais
envolvidos nos contextos sócio-sanitários em questão, é condição decisiva para
a transformação dos cenários epidêmicos (AYRES et al., 2006). Sensibilização
da opinião pública, pelos meios de comunicação, a potencialização da auto-
organização de grupos populacionais específicos, a construção de espaços de
reflexão e fornecimento de suporte material para ação desses grupos, a abertura
de canais de participação e controle social de serviços e políticas de saúde, as
práticas de discussão de casos, educação permanente e avaliação de serviços
pelas equipes multiprofissionais, são exemplos de processos dialógicos nesse
plano mais macro, nos quais se espera igualmente que saberes práticos e
instrumentais de sujeitos diversos se encontrem e enriqueçam mutuamente,
fundindo seus horizontes.
Essa vocação irresistivelmente dialógica dos arranjos tecnológicos do
cuidado em saúde orientado por um enfoque hermenêutico, seja no plano
individual ou coletivo, corrobora a impossibilidade, que apontávamos acima, de
basear em qualquer critério normativo de caráter prático uma definição a priori
dos “Que fazer?”. Um diálogo é essencialmente uma interação aberta. O curso
de um diálogo pertence tanto a seus interlocutores quanto estes lhe pertencem.
Enquanto há diálogo é porque há mais o que saber, é porque há mais a se dizer.
Por isso, ao concluir esta reflexão, o máximo a que podemos chegar na procura
de uma conceituação de saúde de caráter prático, não subordinada à

60
discursividade biomédica, sem tampouco se dissociar dela, é uma proposição
ao modo de uma descrição procedimental. Uma construção que nos lembre do
caráter contrafático, existencial e intersubjetivo da experiência da saúde e que
nos aponte caminhos produtivos para manter a fecundidade dialógica de nossa
participação profissional nessa experiência. É nesse sentido que nos aventuramos
a definir saúde como a busca contínua e socialmente compartilhada de
meios para evitar, manejar ou superar de modo conveniente os processos
de adoecimento, na sua condição de indicadores de obstáculos
encontrados por indivíduos e coletividades à realização de seus projetos
de felicidade.
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______. Pósfácio à 3a
. edição (de Wahrheit und method, 1972). In: ______.
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NOTAS
*
Médico sanitarista, Professor Titular no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço eletrônico: jrcayres@usp.br.
1
O conceito de discurso e sua aplicação às análises aqui desenvolvidas estão amplamente
apoiados na Teoria da Ação Comunicativa, de Jürgen Habermas (1988).

62
ABSTRACT
A Hermeneutical Concept of Health
This is a reflection on the concept of health. The central thesis of the essay
is that the assumption of health and disease as opposite polar situations of
a same nature of phenomenon, identified by means of a same rationality, is
as limiting to an appropriate understanding of these two discursive
constructions as it would be the ignorance of their close relationships in
daily life. Based on Hans-Georg Gadamer’s Philosophical Hermeneutics and
Jürgen Habermas’ Theory of Communicative Action, we seek to demonstrate
that the concepts of health and disease are referred respectively to practical
and instrumental interests in the rational elaboration of lived experiences of
the processes of heath-disease-care. We sustain that the darkening of these
distinctions is due to the “colonization of our lives experience” by the
conceptual structures of the biomedical sciences. We stress the need to
oppose to this trend a reconstructive movement, the so called humanization
of health practices, by becoming all of us, professionals, services, programs
and health policies, more sensitive, critical and responsive to the practical
successes always aimed by means and beyond any technical efficacy in
health care.
Key words: Health concept; health care; philosophy; hermeneutics.

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