Ventilação não invasiva em pediatria
- 1. ARTIGO DE REVISÃO S161 0021-7557/03/79-Supl.2/S161 Jornal de Pediatria Copyright © 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria 1. Ex-residente de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ, RJ, médica observadora do CTI Pediátrico do Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara” do HC da FMUSP, médica da Unidade Semi-Intensiva Pediátrica do Hospital Sanatorinhos de Carapicuiba, SP. 2. Médica plantonista do CTI Pediátrico do Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara” do HC da FMUSP, médica plantonista da UTI do Hospital Sírio Libanês. 3. Doutor pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP, coordenador do CTI Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein, coordenador do CTI Pediátrico do Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara” do HC da FMUSP. Resumo Objetivo: Apresentar a ventilação mecânica não invasiva em pediatria como uma alternativa à ventilação invasiva, mostrar suas vantagens e desvantagens, quando se encontra indicada e como instalá-la. Fontes dos dados: Revisão bibliográfica através do PubMed/ Medline, utilizando como fontes de pesquisa aqueles artigos de ventilação não invasiva na população pediátrica, além de artigos de consenso e meta-análise de ventilação não invasiva em adultos (por sua falta na população pediátrica). Síntese dos dados: A maior indicação da ventilação mecânica não invasiva é na insuficiência respiratória hipercápnica, estando contra-indicada na instabilidade hemodinâmica. Tem como vanta- gens: facilidade de instalação, não invasividade, diminuição do desconforto, redução da incidência das complicações associadas ao uso do tubo endotraqueal e menor custo. Desvantagens: distensão gástrica, hipoxemia transitória, necrose de pele facial. Sua instala- ção requer uma interface (máscara) e um respirador. São revistos os tipos de ventiladores e modos ventilatórios, e orienta-se sua instala- ção, monitorização e parâmetros iniciais. A retirada da ventilação mecânica não invasiva é mais simples, mas pacientes crônicos podem necessitar assistência domiciliar. Conclusões: A ventilação mecânica não invasiva pode ser uma alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica. J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.2):S161-S168: Ventilação mecânica,ventilaçãonãoinvasiva,pediatria,insuficiênciarespiratória. Abstract Objective: To introduce the notion of noninvasive mechanical ventilation as an alternative for invasive ventilation in children, describingadvantagesanddisadvantages,indications,andtheprocess of equipment installation. Sources of data: Literature review through PubMed/Medline, using as source articles focusing on noninvasive ventilation in pediatric populations, as well as consensus statements and metanalyses concerning noninvasive ventilation in adults. Summary of the findings: The main indication for noninvasive ventilation is respiratory failure due to hypercapnia. It is contra- indicatedinthepresenceofhemodynamicinstability.Theadvantages of non-invasive ventilation include: the equipment is easy to install; it is not invasive and involves less discomfort; there is a lower incidence of complications associated with the endotracheal tube; lower cost. The disadvantages are: gastric distention; transient hypoxemia; facial skin necrosis. The equipment required for noninvasiveventilationincludesaninterface(mask)andarespirator. The removal of noninvasive ventilation equipment is relatively simple, but chronic patients may require assistance in the home. Conclusions: Noninvasive ventilation is a less costly, efficient and simple to perform alternative in cases of respiratory failure without hemodynamic instability. J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.2):S161-S168: Mechanical ventilation, non invasive ventilation, pediatrics, respiratory failure. Ventilação não invasiva em pediatria Non invasive ventilation in pediatrics Dafne Cardoso Bourguignon da Silva1, Flavia Andrea Krepel Foronda2, Eduardo Juan Troster3 Introdução Desde que a ventilação mecânica invasiva foi instituída comoterapêuticadainsuficiênciarespiratória,sãoconheci- das complicações associadas à intubação orotraqueal: ulceração ou edema da mucosa, hemorragia, estenose, pneumonia ou sinusite associadas à ventilação invasiva1. Aventilaçãonãoinvasiva(VNI)surgecomoalternativa terapêutica neste contexto. Trata-se da liberação da venti- lação pulmonar mecânica sem a utilização de uma via aérea
- 2. S162 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 artificial, como o tubo endotraqueal ou a cânula de tra- queostomia. As vantagens teóricas de aumentar a ventila- ção alveolar sem uma via aérea artificial incluem: evitar as complicações associadas com o tubo endotraqueal, melho- rar o conforto do paciente, preservar os mecanismos de defesa das vias aéreas e preservar a linguagem e a degluti- ção. Além disso, a VNI oferece grande flexibilidade em instituir-se e remover a ventilação mecânica1. Os métodos de se oferecer ventilação mecânica não invasiva incluem: pressão negativa externa, oscilação da parede torácica, e ventilação mecânica por pressão positi- va através de máscara, que será o assunto deste artigo. Nas décadas de 1970 e 1980, dois métodos de venti- lação não invasiva com pressão positiva, utilizando uma máscara facial ou nasal, foram introduzidos na prática clínica: pressão positiva contínua na via aérea (CPAP), para melhorar a oxigenação em pacientes com insufici- ência respiratória aguda com hipoxemia; e ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV), para aumen- tar a ventilação e descansar a musculatura respiratória de pacientes com insuficiência respiratória crônica decor- rentes de doenças neuromusculares e/ou de doença pul- monar obstrutiva crônica (DPOC). Objetivos da VNI A ventilação adequada depende do equilíbrio entre a capacidade de contração da musculatura respiratória e a demanda do indivíduo, além de um comando respiratório central (drive) eficaz. Qualquer patologia que comprometa esse balanço pode levar à falência ventilatória e a prejuízo nas trocas gasosas. Anormalidades na contração podem surgir por fraqueza intrínseca da musculatura, como acon- tece nos pacientes com doença neuromuscular, ou quando os músculos são forçados a trabalhar em desvantagem mecânica, como acontece nos pacientes com deformidade de caixa torácica. Aumento da demanda pode ocorrer por obstrução da via aérea, tanto superior como inferior, e por alterações de complacência pulmonar. Alterações do drive respiratório podem ocorrer por efeito de drogas sedativas ou anomalias congênitas2. Nesse contexto, a ventilação mecânica não invasiva tem como objetivos melhorar a fadiga muscular, melho- rar a capacidade residual funcional, através da diminui- ção de áreas de atelectasias, e melhorar a troca gasosa2 (Figuras 1 e 2). Indicações e contra-indicações da VNI Indicações As principais indicações da ventilação não invasiva são as insuficiências respiratórias primariamente hipercápni- cas, embora também possa ser utilizada em algumas pato- logias hipoxêmicas e em outras situações como, por exem- plo, no desmame (Tabela 1). Figura 1 - Ainsuficiênciarespiratóriahipercápnicapodeocorrer com trabalho respiratório aumentado (DPOC, asma) ou normal (doenças neuromusculares). Sua correção se dá aumentando a ventilação alveolar (por aumento dovolumecorrentee/oudaFR)ediminuindooesforço respiratório Figura 2 - A hipoxemia pode se dar por hipoventilação (quando se acompanha por aumento da PaCO2) e por alteração da relação ventilação / perfusão (V/Q). Tratamos com aumento da FiO2 e por recrutamento alveolar ao se oferecer PEEP Doença pulmonar crônica da infância Não existem trabalhos na faixa etária pediátrica. Em adultos portadores de DPOC agudizada, o uso da venti- lação não invasiva reduz a necessidade de intubação e a mortalidade. Além disso, melhora rapidamente a acidose e diminui a freqüência respiratória. As complicações e o tempo de hospitalização são menores nos pacientes sub- metidos à ventilação não invasiva8. Ventilação não invasiva em pediatria – da Silva DCB et alii
- 3. Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 S163 Alterações da caixa torácica (anatômicas e funcio- nais) A cifoscoliose pode distorcer todo o gradeado costal e atrapalhar a inspiração, impedindo a respiração profunda e a tosse. Pela dificuldade de clarear secreções e ventilar adequadamente, esses pacientes podem evoluir com infec- ção e com alteração da troca gasosa. Pacientes obesos e ascíticos, quando em posição supina, têm o diafragma rebaixado pelas vísceras abdominais, reduzindo a capaci- daderesidualfuncionaleprejudicandoacontraçãodiafrag- mática na inspiração. Doenças neuromusculares Em uma série de doenças neuromusculares congêni- tas ou adquiridas, a falência respiratória é inevitável, e muitas vezes é o evento terminal. Algumas dessas condi- ções estão listadas na Tabela 23. Osuportecomventilaçãonãoinvasivadeveseriniciado assim que o primeiro episódio de hipoventilação for obser- vado.Aventilaçãonãoinvasivaestábemindicadanaqueles pacientes com hipoventilação que têm uma função bulbar normal, ou próxima do normal, e que possam respirar independente do aparelho por algum espaço de tempo. Para crianças totalmente dependentes do aparelho, com dificul- dade de deglutição ou hipersecretoras, deve ser considera- da a realização de traqueostomia3. Apesar de existir evidência de que um suporte ventila- tório eficiente pode melhorar a qualidade de vida dessas crianças e diminuir o número de hospitalizações5,6, um estudo realizado com portadores de distrofia muscular de Duchenne falhou em demonstrar melhora na incidência de hipercapnia ou no número de episódios de queda na capa- cidadevitalforçadaabaixode20%dosvaloresiniciaiscom o uso preventivo da ventilação não invasiva, durante um período noturno de 8 horas. Além disso, o grupo submetido Tabela 1 - Indicações da ventilação não invasiva * Independentemente do tipo de falência respiratória. Insuficiência respiratória Insuficiência respiratória Outras indicações * hipercápnica hipoxêmica Exacerbação agudade DPOC (pH <7,35) Pneumonia DesmameVMI Alterações da caixa torácica SDRA Pacientes que não serão intubados Doençasneuromusculares Pós-operatório Trauma torácico sem pneumotórax Hipoventilaçãocentral Edema agudo pulmonar Apnéia obstrutiva do sono Tabela 2 - Doenças neuromusculares associadas à falência ventilatória Genéticas Distrofiasmusculares Duchenne, Becker, congênita Miopatias congênitas Neuropatiascongênitas Doença hereditária sensório-motora Doenças do depósito de glicogênio Deficiência do ácido maltase Atrofia muscular espinal Tipos I, II, III Distrofia miotônica Congênita Miopatiasmitocondriais Síndrome Kearns-Sayre, Leigh, MELAS Adquiridas Polineuropatias Síndrome de Guillain Barre Polimiosites Poliomielite Endocrinopatias Miastenia gravis Juvenil, infantil Encefalopatia crônica não progressiva Ventilação não invasiva em pediatria – da Silva DCB et alii
- 4. S164 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 à ventilação não invasiva profilática teve sua mortalidade aumentada7. Portanto não está indicado o uso dessa moda- lidade de forma profilática, e sim nos pacientes com sinais de hipoventilação e hipercapnia. Hipoventilação central A síndrome de hipoventilação central é definida como a ausência do controle automático da respiração (drive). A maiorpartedascriançasémaisgravementeafetadadurante osono.Otratamentoéoferecersuporteventilatóriodurante o sono, para sobrepor a ausência de drive central. Tradici- onalmente,issoerarealizadoatravésdeumatraqueostomia e ventilação com pressão positiva, porém podemos ventilar com pressão positiva através de máscara, evitando subme- ter a criança à traqueostomia, já que durante o dia sua respiração é voluntária, e, por isso, sem dificuldade3. Apnéia obstrutiva do sono Durante os estágios de sono ativo (REM), existe uma perda do tônus da musculatura faríngea. Em crianças com predisposição para estreitamento dessa região por alterações anatômicas (Pierre-Robin, acondroplasia, anormalidades craniofaciais ou obesidade), essa perda do tônus pode ocasionar uma obstrução significativa, com prejuízo das trocas gasosas. Nessas situações, o uso de CPAP por máscara pode ser a solução até que se possa planejar uma cirurgia em tempo mais apropriado, permi- tindo que a criança tenha tempo de crescer antes de ser submetida a um estresse cirúrgico3,4. Guilleminalt e cols. avaliaram 74 crianças com distúrbio de sono por obstrução de via aérea superior, sendo que 72 foram tratadas com CPAP com sucesso4. Asma ou bronquiolite Não encontramos estudo controlado e randomizado mostrando benefício no uso da VNI em crianças com mal asmático.Emadultos,Meduriecols.9 mostrarambenefício no uso da ventilação não invasiva em 17 pacientes com mal asmático, sendo que somente dois necessitaram de intuba- ção.Numasériedecasosempacientespediátricos,Padman e cols. mostraram uma diminuição na freqüência respirató- ria, freqüência cardíaca, dispnéia e melhora da oxigenação em mais de 90% dos pacientes estudados10. Embora a ventilação não invasiva tenha sido usada com sucesso em casos de mal asmático, tanto em adultos como em crianças ainda existe evidência insuficiente para recomendar o seu uso de forma rotineira11,12. Pneumonia Existem poucos estudos na faixa etária pediátrica. For- tenberry e cols.22 usaram VNI em 28 pacientes com insufi- ciência respiratória hipoxêmica e concluíram que a VNI pode ser usada com segurança em crianças com necessida- de de melhorar a oxigenação, devido à insuficiência respi- ratória hipoxêmica de leve a moderada. Não existe nenhum trabalho controlado e randomizado comparando o uso da ventilação não invasiva com a invasiva, ou com terapêutica convencional, em crianças com insuficiência respiratória hipoxêmica. Edema agudo de pulmão Existem pelo menos dois trabalhos em adultos, contro- lados e randomizados, demonstrando que o uso de CPAP através de máscara facial melhora rapidamente os sinais vitais e reduz a necessidade de intubação13. Não temos conhecimentodenenhumestudocontroladoerandomizado na faixa etária pediátrica. Desmame Um tempo de desmame prolongado está associado a maior risco de complicações associadas à ventilação, por outro lado, a extubação precoce e a necessidade de reintubação é um problema relativamente freqüente em UTI. A introdução da ventilação não invasiva de forma precoce nesses pacientes parece-nos bastante atrativa. O objetivo seria diminuir o tempo de desmame e, portanto, complicações associadas à ventilação, e impedir a neces- sidade de reintubação naqueles pacientes limítrofes13. Não temos conhecimento de nenhum estudo controlado e randomizado realizado na faixa etária pediátrica. Contra-indicações à VNI As contra-indicações seriam: – cirurgia, trauma ou deformidade facial (impeditivos do uso da máscara); – obstrução total de vias aéreas superiores; – ausência de reflexo de proteção de via aérea; – hipersecreção respiratória; – alto risco de broncoaspiração (vômitos ou hemorragia digestiva alta); – pneumotórax não drenado; – falência orgânica não respiratória: encefalopatia severa (Glasgow < 10), hemorragia digestiva, arritmia cardía- ca e instabilidade hemodinâmica (incluindo choque). Lembrar que essas contra-indicações podem ser relati- vas, em especial na ausência de pessoal treinado em intuba- ção e naqueles pacientes não candidatos a mesma12,13. Vantagens e desvantagens da VNI Vantagens da VNI Não invasividade A ventilação através de uma máscara é fácil de se iniciar e de suspender. Numa situação aguda, consome menos tempo do que a intubação, e evita as complicações Ventilação não invasiva em pediatria – da Silva DCB et alii
- 5. Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 S165 associadas com a colocação de um tubo endotraqueal. Durante a ventilação mecânica, a ventilação não invasi- va com pressão positiva elimina o trabalho respiratório imposto pelo tubo endotraqueal. Durante o desmame, a VNI elimina a necessidade de reintubação associada com a extubação precoce. A natureza invasiva da intubação endotraqueal é o motivo principal utilizado para justificar a postergação do início da ventilação mecânica até estágios mais avançados da insuficiência respiratória aguda. Entretanto, a falha em descansar os músculos respiratórios pode resultar em ne- crose da musculatura e, eventualmente, prolongar a dura- ção da ventilação mecânica14. Além disso, a taxa de morta- lidade é maior nos pacientes com insuficiência respiratória que não são intubados e acabam evoluindo com parada respiratória. O desmame e a extubação na ventilação mecânica convencional é mais difícil pela preocupação da necessida- de de reintubação. Na VNI, é mais simples, caso sua retirada não seja eficaz, é só reinstalar a máscara. A duração média da VNI é menor do que a ventilação convencional com sonda endotraqueal. Os fatores que podem estar envolvidos no encurtamento da duração da VNI incluem: intervenção mais precoce, sedação e anal- gesia menores, redução da incidência da atrofia da mus- culatura respiratória (geralmente induzida pela ventila- ção mecânica convencional com sonda endotraqueal), eliminação do trabalho respiratório imposto pela sonda endotraqueal e menor incidência de complicações (par- ticularmente infecções)15,16. Diminuição do desconforto A dor resultante da presença da sonda endotraqueal na cavidade oral é a principal fonte de desconforto em pacientes intubados. Além disso, a intubação endotra- queal impede que o paciente fale. A comunicação com parentes e profissionais na área da saúde é frustrante pela incapacidade de verbalizar, o que prejudica a capacida- de de cooperar. O paciente fica agitado e é tratado com sedativos, prejudicando ainda mais a comunicação. A maioria dos pacientes com máscara facial ou nasal tolera relativamente bem suas máscaras e apresenta uma dimi- nuição gradativa da dispnéia17. Redução da incidência de complicações Apneumonianosocomialéumacomplicaçãofreqüente de ventilação mecânica e fator importante de prognóstico de mortalidade. A intubação endotraqueal faz um curto- circuito das defesas de barreira das vias aéreas, prejudica a depuração mucociliar, resulta em descamação das células epiteliais, levando à maior aderência bacteriana e coloniza- ção traqueal. Além disso, serve como um caminho para os microorganismos entrarem na árvore traqueobrônquica. Várias complicações laríngeas, faríngeas e traqueais são causadas pelas sondas endotraqueais. Essas complica- ções podem ocorrer no momento da intubação (tentativa prolongada de intubação, intubação do brônquio fonte direito, hipotensão arterial, lesão das vias aéreas), durante o período da intubação (disfunção mecânica do tubo endo- traqueal, escape do cuff, ulceração laríngea), e após remo- ção da sonda endotraqueal (estridor pela obstrução das vias aéreas superiores, rouquidão, dificuldade para deglutição, estenose de traquéia)1,18. A sinusite é uma causa freqüente de febre sem foco aparente e de bacteremia em pacientes sob ventilação mecânica.Oriscoestárelacionadocomapresençadetubos na nasofaringe e à duração da ventilação, podendo, então, ser minimizado pela VNI. Desvantagens da VNI Distensão gástrica Adistensãogástricaéumaocorrênciararaempacientes tratados com VNI. Isso acontece porque para abrir o esfinc- ter esofagiano inferior é necessário uma pressão superior a 33±12mmHg.Ascrianças,teoricamente,estariamprotegi- das de distensão gástrica importante com pressões até 25 mmHg.QuandooarentranoestômagoduranteaVNI,pode ser auscultado um barulho borbulhante no epigástrio, e pode ser sentida uma vibração pela palpação. As enfermei- ras e as fisioterapeutas respiratórias devem ser treinadas para observar sinais de distensão abdominal. Hipoxemia transitória A hipoxemia pode resultar da remoção da máscara quando não é oferecido oxigênio suplementar. A utilização da oximetria contínua e o ajuste adequado dos alarmes do ventilador são cruciais para uma intervenção rápida. Necrose de pele facial O desenvolvimento de necrose de pele no local de contato da máscara é a complicação mais comum de VNI, com uma incidência aproximada de 10%. Dentre os fatores que contribuem para a necrose de pele, se destaca a hipóxia tecidual pela pressão da máscara. Após a suspensão da máscara, ocorre a cicatrização da lesão. A utilização de proteção no local de adaptação da máscara pode evitar a necrose. Instalação da VNI Material necessário Além de um ventilador mecânico, precisa-se de uma interface para aplicar a VNI: a máscara. A máscara pode ser facial (compreendendo nariz e boca) ou nasal, de diversas formas e tamanhos, inclusive com proteção em áreas de pressão (p. ex., protetores nasais). São acopla- das à face por meio de fitas elásticas, no formato de um “capacete” ou “cabresto”, e sua adequação ao paciente representa sucesso ou insucesso no procedimento, daí a Ventilação não invasiva em pediatria – da Silva DCB et alii
- 6. S166 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 importância de se dispor de certa variedade de máscaras. Normalmente se utiliza uma máscara facial nas primeiras 24 horas e, após a melhora do paciente, troca-se por uma máscara nasal12 (Figura 3). Existemvantagensedesvantagensdeumtipodemásca- ra em relação ao outro. As principais diferenças estão resumidas na Tabela 3. para o oxigênio e não necessitam umidificação12,13 (Fi- gura 4). Modos ventilatórios Ventilação mecânica controlada (VMC) Suporte respiratório total, sem necessidade de esfor- ço por parte do paciente. Nos respiradores para VNI, é a ventilação ciclada a tempo, indicada para aqueles paci- entes com drive respiratório ineficaz. Esses respiradores possuem um ajuste para o tempo em que a pressão definida será alcançada: se curto, o aumento será rápido; se mais longo, o aumento será progressivo, em “rampa”, mais confortável para o paciente. Ventilação assistida-controlada Determina-se um número de ciclos respiratórios a ser ofertado na ausência de esforço do paciente. Como o respirador “atrasa” seu ciclo quando o paciente apresenta um esforço respiratório, esse modo é dito sincronizado: SIMV, nos respiradores comuns ou S/T (spontaneous/ timed) nos respiradores para VNI. Ventilação assistida espontânea É mais conhecida como ventilação com suporte de pressão (PSV). O esforço inspiratório do paciente “dispa- ra” o respirador, que lhe oferta a pressão determinada. É importante que o aparelho para VNI tenha uma freqüência respiratória mínima ajustável, para casos de pausa respira- tória (back up para apnéia). Pressão positiva contínua em via aérea (CPAP) É uma forma de ofertar oxigênio com um pouco de pressão, em geral com uma pressão média de via aérea (MAP) em torno de 5 cmH2O. Melhora a ventilação em áreas colapsadas, muito usada na forma de CPAP nasal em neonatologiaeCPAPsobmáscaraempacientescomedema pulmonar cardiogênico e em fisioterapia respiratória. Figura 3 - Tipos de máscaras: a) máscara orofacial, b) máscara nasal, c) duplo tubo nasal Tabela 3 - Vantagens e desvantagens das interfaces Interface Vantagens Desvantagens Máscara orofacial Melhorventilação Claustrofobia Menor escape Não permite falar Lesão de pele Insuflaçãogástrica Máscara nasal Alimentação e fala Menoseficiente Fácil de encaixar Escape pela boca Duplo tubo nasal Menor pressão na pele Difícil fixar Não dá claustrofobia Escape pela boca Tipos de ventiladores Embora existam ventiladores projetados especifica- mente para a VNI (bi-level), a princípio, qualquer venti- lador é capaz de realizar a ventilação não invasiva. Respiradores convencionais separam as misturas de gás inspiratório e expiratório, o que previne a reinalação e permite monitorar a pressão inspiratória e a ventilação exalada por minuto, parâmetros nos quais os alarmes se baseiam. Já os ventiladores tipo bi-level possuem apenas um circuito para gás, e a exalação pode ser ativa (o ventilador abre uma válvula exalatória) ou passiva (o fluxo contínuo expiratório – EPAP- “orienta” o ar expi- rado a sair por uma válvula exaustora). São mais baratos, de uso mais simples e portáteis, têm entrada proximal Ventilação não invasiva em pediatria – da Silva DCB et alii
- 7. Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 S167 Figura 4 - Equipamento utilizado para ventilação não invasiva – BIPAP vision Pressão de suporte em 2 níveis (Bi-level) Modo como os respiradores para VNI geralmente fun- cionam: possuem uma pressão de suporte (como a PSV), dita IPAP (pressão de via aérea positiva inspiratória), além de uma EPAP (pressão expiratória), que funciona como uma CPAP, já que é no mesmo circuito. Parâmetros iniciais A Tabela 4 apresenta uma sugestão de parâmetros iniciais12, que devem ser individualizados conforme o paciente. Nem todos os aparelhos terão todos estes parâme- tros, embora desejáveis. Monitorização e controle de infecção hospitalar Monitorização Avaliação clínica mínima Nível de consciência, movimentação da parede torá- cica, uso de musculatura respiratória acessória, conforto do paciente, sincronia do esforço respiratório com o respirador, freqüência respiratória e cardíaca. Deve ser freqüente o necessário para avaliar a resposta ao trata- mento e adequar os parâmetros do respirador. Avaliação gasométrica Após 1-2 horas de VNI e em 4-6 horas, se a primeira mostrou pouca melhora. Se não houver melhora do pH e da PaCO2 após este período, deve-se considerar ventilação invasiva12. Saturação de oxigênio Deve ser monitorada continuamente, no mínimo nas 24 horas iniciais, e oxigênio suplementar deve ser administra- do para manter a SatO2 > 90%. Controle de infecção hospitalar Embora existam máscaras e válvulas exalatórias des- cartáveis para reduzir o risco de infecção cruzada, estas têm um custo muito elevado (já que se tenta mais de uma máscara por paciente até encontrar a que encaixe me- lhor). Geralmente utilizamos circuitos e máscaras rees- terilizáveis, que após o uso passam por um processo de lavagem, desinfecção e esterilização (p.ex., por calor ou por óxido de etileno). As fitas elásticas também têm que ser lavadas sob calor esterilizante. Também há um filtro bacteriano que pode ser acoplado à saída do respirador quando em uso. Lembrar também de limpar a superfície externa do respirador entre o uso de um paciente e outro12,13. Falha terapêutica Antes de se afirmar que houve falha terapêutica, é bom nos certificarmos de que houve terapêutica adequada. O tratamento da doença de base está adequado? – Checar se a medicação prescrita foi administrada. – Considerar fisioterapia respiratória. Alguma complicação ocorreu? – Pneumotórax, broncoaspiração,... PaCO2 permanece elevada? – OpacienteestárecebendomuitoO2?AjusteaFiO2 para manter a SatO2 >90%. – Há muito escape de ar? Ajuste a máscara. Se estiver usando máscara nasal, veja se com a facial diminui o escape. Tabela 4 - Sugestão de parâmetros iniciais para a ventilação não invasiva Modo IPAP EPAP FR Gatilhos (triggers) Relação I:E back up S/T 12-15 cmH2O (até 20) 3-5 cmH2O 15 ipm Sensibilidade máxima 1:3 IPAP: pressão de via aérea positiva inspiratória, EPAP: pressão de via aérea positiva expiratória, FR: freqüência respiratória. Ventilação não invasiva em pediatria – da Silva DCB et alii
- 8. S168 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 – Chequeseasconexõesestãocorretasesenãohá“furos” nos circuitos. – Está havendo reinalação? Cheque se a válvula exalató- ria (quando presente) está pérvia (secreção pode ocluí- la) e considere aumentar a EPAP. – O paciente está sincronizado com o respirador? Obser- ve-o. Ajuste FR e relação I:E (se assisto-controlada). Cheque gatilhos inspiratório e expiratório (se ajustá- veis).ConsidereaumentaraEPAP(sepacienteDPOC). – A ventilação está adequada? Observe a expansão torá- cica. Aumente a IPAP ou volume. Considere aumentar tempo inspiratório ou FR. Considere outro modo venti- latório, se disponível. PaCO2 diminuiu, mas PaO2 permanece baixa – Aumente a FiO2. – Considere aumentar EPAP. Caso tudo isto tenha sido checado e o paciente não apresente melhora, considere falha terapêutica: a ventila- ção invasiva está indicada12,13. Retirada da VNI Todos os pacientes submetidos à VNI por insuficiência respiratória hipoxêmica aguda devem ser submetidos à espirometria e à gasometria arterial, em ar ambiente, antes da alta9. Todos os pacientes com lesões de medula espinhal, doença neuromuscular, deformidade de parede torácica ou obesidade mórbida devem ser avaliados quanto à necessi- dade de assistência ventilatória domiciliar12. Endereço para correspondência: Dr. Eduardo Juan Troster Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara” – HC/FMUSP Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 CEP 05403-000 – São Paulo – SP E-mail: troster@einstein.br Referências bibliográficas 1. Zimmerman H, Swisher J, Waravdekar N, Reeves-Hoche MK, BlosserS.Effectofclinicalsettingonincidenceofcomplications of endotracheal intubation in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:A77. 2. Turkington PM, Elliot MW. Rationale for use of non-invasive ventilation in chronic ventilatory failure. Thorax 2000;55(5): 417-23. 3. Wallis C. Non-invasive home ventilation. Paediatr Respir Rev 2000;1(2):165-71. 4. Guilleminault C, Pelayo R, Clerk A, Leger D, Bocian RC. Home nasal continuous positive airway pressure in infants with sleep- disordered breathing. J Pediatr 1995;127:905-12. 5. Bach JR, Niranjan V, Weaver B. Spinal muscular atrophy type 1 - a noninvasive respiratory management approach. Chest 2000; 117(4):1100-5. 6. Tzeng A, Bach JR. Prevention of pulmonary morbidity for patientswithneuromusculardisease.Chest2000;118(5):1390-6. 7. Raphael JC, Chevret S, Chastang C, Bouvet F. Randomised trial of preventive nasal ventilation in Duchenne muscular dystrophy. Lancet 1994;343:1600-4. 8. Ligthowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FSF. Non- invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326(7382):185. 9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV. Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus. Chest 1996;110:767-74. 10. Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Noninvasive ventilation via bilevel positive airway pressure support in pediatric practice. Crit Care Med 1998;26:169-73. 11. KeenanSP,BrakeD.Anevidence-basedapproachtononinvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Clin 1998;14(3):359-72. 12. British Thoracic Society Standards of Care Committee – BTS Guideline: Non invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57(3):192-211. 13. InternationalConsensusConferencesinIntensiveCareMedicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:283-91. 14. Derenne JP, Fleury B, Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988;138:1006-33. 15. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333: 817-22. 16. Nava S, Bruschi C, Orlando A, Prato M, Ambrosino N, Vitacca M, et al. Non-invasive mechanical ventilation facilitates the weaningfromtraditionalmechanicalventilationinsevereCOPD patients. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A763. 17. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, Leeper KV, Wunderink RG.Noninvasivemechanicalventilationviafacemaskinpatients withacuterespiratoryfailurewhorefusedendotrachealintubation. Crit Care Med 1994;22:1584-90. 18. De Larminat V, Montraves P, Dureuil B, Desmonts J. Alterations in swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. Crit Care Med 1995;23:486-90. 19. Meduri GU. 26-Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. In: Marini JJ, Slutsky AS. PhysiologicalBasisofVentilatorySupport.NovaIorque:Marcel Dekker Inc.; 1998. p. 921-996. 20. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzalez G, Carrillo A, et al. Non-invasive ventilation during persistent weaning failure- a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(1):70-6. 21. Peter VP, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure – a meta-analysis update. Crit Care Med 2002;30:555-62. 22. Forteberry JD, Toro JD, Jefferson LS, Evey L, Haase D. Management of pediatric acute hypoxemic respiratory insufficiencywithbilevelpositivepressurenasalmaskventilation. Chest 1995;108:1059-64. Ventilação não invasiva em pediatria – da Silva DCB et alii