SlideShare a Scribd company logo
VIÊMDACƠĐỊA
ĐẠIHỌCYDƯỢCTP.HỒCHÍMINH
HỘINGHỊKHOAHỌCKỸTHUẬTLẦNTHỨ35
TP.HCM,ngày30tháng03năm2018
VIÊMDACƠĐỊADỊỨNG
(Atopicdermatitis,Atopiceczema,Chàmthểtạng)
*Bệnhviêmdacấp,báncấpnhưngthường
mạn.Haytáiphát.Biểuhiệnđadạng,ngứavà
khôdathườnggặp
*Chiếm15-20%trẻem,khoảng1-3%người
lớn
*Đasốkhởipháttrước6thángtuổi
60-75%khởiphát<6Th,80-90%:<5năm
đầu
*70-90%luibệnhkhiđếntuổitrưởngthành
VDCĐ	kèm	rối	loạn/	bệnh	khác
•MốiliênquanrõVDCĐ	nặngvàrốiloạntăng
độnggiảmchúý	(	>¼		cóADHD,attentiondeficit	
hyperactivity	disorder)
•Nguycơtrầmcảmở	ngườilớn,	tựkỷvàRL	giấcngủ
ở	trẻem
•Béophì,	bệnhtimmạch,	loãngxương
•Bạchbiến,	rụngtóctừngvùng
Am	J	ClinDermatol.2015	Oct;16(5):371-88.	Association	Between	Atopic	Dermatitis	and	Autism	Spectrum	Disorders:	A	
Systematic	Review.
BilleciL1,TonacciA1,TartariscoG2,RutaL2,3,PioggiaG4,GangemiS
SINHBỆNHHỌC
ØYếutốditruyềnvàmiễndịch,rốiloạn
chứcnănghàng	ràodađóngvaitròchính	
trongVDCĐ.
•NC2năm(2015-2017):46loci(vtrigentrênNST)và53
gen.
Cácgenliênquanđếnhàngràothượngbì,
điềuhòaMDvàcácchứcnăngnộibào.
ĐangNCsựtươngtácphứctạpcủacác
gen,sựtươngtáccácyếutốditruyềnvà
môitrườngtrongVDCĐ.
YazdNKK,PatelRR,DellavalleRP,DunnickCA,GeneticRiskFactorsfor
DevelopmentofAtopicDermatitis:aSystematicReview;CurrentDermatology
Reports,Dec2017,Volume6,Iss4,pp297–308
Ditruyền
JInvestigativeDermatology,129(3):543-52·April2009Molecularmechanismsinatopiceczema:insightgainedfrom
geneticstudies:TheJournalofPathology,241(2)·Sep2016
NST
Ditruyền
-KhángnguyênàCD4-T/Th2àIL-4,IL-5à
lymphoBàIgE(quámẫnloạiI)
-TbLangerhansvớithụthểIgEáilựccaoàPƯ
viêm(quámẫnloạiIV)
QúamẫntypIvàtypIVcùngtácđộngàvòng
xoắnbệnhlý.
VDCĐ:suygiảmlymphoT,trongkhi
eosinophils,lymphôBvàIgEhuyếtthanhtăng
lên.
MứcIgEhuyếtthanhcóthểtươngquanvớimức
độtrầmtrọngcáctriệuchứngchàm.
Miễndịch
*Thượngbì->càogãiàKN/siêuKN(visinhvật,
hóachất,cácyếutốmôitrườngkhác)àAPCàhạchbạch
huyếtCD4naïveàTh2àtăngcytokinesTh2
kếthợpTNF,IFNàviêmvàtổnhại,tăngapoptosis
củatbsừngàCànglàmgiảmchứcnăngcủahàngràobảo
vệda.
*SựđộtbiếnmấtchứcnăngcủaFilaggrin:yếu
tốnguycơmạnhnhất
*Cơnbùngphát:liênquanđếngiảmsựđa
dạngthảmvisinhvật,sựgiatăngcủaS.aureus.(Vi
khuẩndahộisinhàpeptidekhángkhuẩnàchốngS.
aureus)
Khiếmkhuyếthàngràoda
TƯƠNGTÁCGIỮADITRUYỀN–MD
VÀCÁCYẾUTỐBÊNNGOÀI
TSLPthymicstromal-derivedlymphopoietin;CLA:Cutaneouslymphocyte-associatedantigen;inflammatorydendriticepidermalcell(IDEC)
population
TÓMTẮTCƠCHẾMDTRONGVDCĐ
Triệuchứnglâmsàng
Thayđổitheotuổi
•Dưới2tuổi
•2tuổi–tuổidậythì(nữ11+/-3;nam12+/-3)
•Ngườilớn
Ấunhi
(Dưới2tuổi)
Đasố:Hồngbanthườngởdađầuvàmá,mặt
duỗichi,xuhướngđốixứng.Thườngkèm
mụnnước,rỉdịch.Chàxátvàcàogãiliêntục
ànhiễmtrùngda.
Cóthểgâyngứanhiềuàcảntrởgiấcngủ.
2	tuổi–dậythì
Ítbịcấptính,vàítbịrỉdịchhơnsovớidưới2
tuổi.Thgtổnàdàyhóalớpbiểubì.Xu
hướngđốixứng,thườngởvùnggấp.
–Trướckhuỷuvàhốkhoeo
–Cổ,cổtayvàmắtcá
–Cóthểxảyraởmímắt,môi,
dađầu,phíasautai.
-Cóthểlikenhóa
Phátbanthườngởnếpgấp
Phátbancórảirácthểtoàncơthể.
Thườngdarấtkhô,bongvảyvàngứanhiều
Likenhóa
Ngườilớn
VDCĐxảyraởmọichủngtộc
Nguồn:TorreloA,JournaloftheEuropeanAcademyofDermatologyand
venereology2014,JEADV2014,28,2-4
Dấu	hiệu	LS	mất	chức	năng	filaggrin
Palmarhyperlinearityisaclinicalmarkeroflos-of-functionfilaggrinmutations
BÀI GIẢNG VIÊM DA CƠ ĐỊA _10434512092019
BÀI GIẢNG VIÊM DA CƠ ĐỊA _10434512092019
BÀI GIẢNG VIÊM DA CƠ ĐỊA _10434512092019
BÀI GIẢNG VIÊM DA CƠ ĐỊA _10434512092019
TIÊUCHUẨNCHẨNĐOÁN
Tiêuchuẩn	chính(	Hanifin	-Rajka):Cóbahoặchơn:
*	Ngứa
*	Hìnhtháihọcvàphânbốđiểnhình
*	Liken	hóa	nếp	gấpởngườilớn
*	Tổn	thương	ởmặtvàmặt	duỗi	ởtrẻnhũ	nhivàtrẻem
*	Viêmdacấptínhhoặcmạntínhtáiphát
*	Tiềnsửcánhânhoặcgiađìnhcótiềncăn(hen,viêm
mũidịứng,viêmdadịứng)
TIÊUCHUẨNCHẨNĐOÁN
Tiêuchuẩn	phụ(	Hanifin):Cóbahoặchơn:
1.Khô	da
2.	Da	vảy	cá/	Chỉ	tay	rõ/	dày	sừng	nang	lông
3.	Phản	ứng	da	tứcthì(loại1)
4.IgEhuyếtthanhtăng
5.Tuổikhởiphátbệnh	sớm
6.Xuhướngnhiễmtrùngda(đặcbiệtlàSaureusvà
herpessimplex)hoặcMDTGTBbàokém
7.		Xu	hướng	viêmdabàn	tay,bànchânkhông	đặc	hiệu
TIÊUCHUẨNCHẨNĐOÁN
8.	Chàm	númvú
9.Viêm	môi
10.Viêmkếtmạctáiphát
11.Dennie-Morgan(infraorbitalfold)
12.	Giác	mạc	hình	chóp	
13.Đụcthủytinhthểdướibao	trước
14.	Thâm	da	quanh	mắt
15.Mặttáihoặcđỏ
16.Vảy	phấn	trắng
17.Nếpgấpcổ
18.Ngứakhiđổmồhôi
19.Khôngdungnạpvớilenvàdung	môilipid
20.Dày	sừngquanhnanglông(	perifollicular	accentuation)
21.	Khôngdung	nạpthựcphẩm
22.Diễn	tiếnảnhhưởngbởiyếutốmôitrườnghoặc
xúccảm
23.Da	vẽnổitrắng
TIÊUCHUẨNCHẨNĐOÁN
CHẨNĐOÁN
•Một	chính	và	ít	nhất	là	3	phụ
•Hoặc	ít	nhất	là	2	chính
•Hoặc	ít	nhất	là	1	chính	và	1	phụ	(	Archer	and	
Hanifin	suggested	AD	diagnosis	in	infancy,	
1987)
Chẩnđoánphânbiệt
1.Viêmda	khác	:	viêmdatiếtbã,vảynến,VDdị
ứngtiếpxúchoặckíchứng,
2.Vẩy	cá
3.Nhiễmtrùngvànhiễmkýsinhtrùng
4.Suygiảmmiễndịchbẩm	sinh:hộichứngWiskott
-Aldrich,hộichứngIPEX(immunodysregulation	polyendocrinopathy	
enteropathy	X-linked)
5.Rốiloạnmiễndịchkhác:Duhring
6.Bệnháctínhởda:	u	bạch	huyết	tb	T(
M.fungoides)
7.Rốiloạnchuyểnhóadothiếukẽm,thiếuhụt
pyridoxin,thiếubiotin,thiếuhụtniacin,
8.Khác:Mềđaysắctố,bóng	nước	ly	thượng	bì
ĐÁNHGIÁ
•Khámthựcthể
•Hỏibệnhsử
•Xácđịnhcácyếutốkhởiphát
•Đánhgiácácphươngphápđiềutrịhiệntạivà
trướckia
•CóthểsửdụngSCORAD,EASI
(SCORingAtopicDermatitis,EczemaArea
andSeverityIndex).
0DasạchKhôngdấuhiệuviêmcủaVDCĐ
1HầunhưsạchHBmờnhạt,khôngdấucàoxước,rỉrịch,
đóngmài
2NhẹHồngbannhẹ,hơinhôcao,càoxước
nhẹ(nếucó_)
3TrungbìnhHBrõ,đỏmờ,nhôcaorõkhônglanrộng
càoxước,rỉdịch,đóngmàinhẹ
4NặngHBđỏđậm,nhôcaovàlanrộng,cào
xước,đóngmàirõ
MứcđộLoạiĐịnhnghĩa
ĐÁNHGIÁTOÀNCẦU
CỦANGHIÊNCỨUVIÊN
Điều	trị	VDCĐ
ĐTTC:	chủ	yếu	
Trường	hợp	nặng	cần	điều	trị	hệ	thống	hoặc	
QTL,	vẫn	thường	sử	dụng	kết	hợp	với	ĐTTC.	
Mỗi	loại	ĐTTC	đều	đã	được	NC	về	cơ	chế	tác	
dụng	,	hiệu	quả	điều	trị,	và	có	thể	dựa	trên	
chứng	cứ	.
Bậcthangđiềutrị
ĐTcơbảnVDCĐtừnhẹđếnnặng:
Dưỡngẩmda,tránhcácchấtkíchứng
Giáodụcsứckhỏe
BôiCorticoidnhẹđếntrungbình
và/ứcchếcalcineurin(TCI)
Bôicorticoidtrungbình
đếnmạnhvà/TCI
ĐThệthống
(Ư.C.M.D)/UV
B
2
B
1
B
3
B
4
TheoDermatolNurs2010Jannettipublications
Dakhôđơn
thuần
VDCĐ
nhẹàtr.bình
VDCĐnặng,khóchữa
VDCĐtr.bìnhànặng
B
1
DƯỠNG	ẨM
•Phục	hồi	hàng	rào	bảo	vệ	da.
•Có	TD	giảm	viêm	trong	da	bị	chấn	thương	và	kích	ứ
ng.
•Phòng	ngừa	VDTX	kích	ứng	.
•Tăng	bong	tróc	TB	sừng	(alpha	và	beta	hydroxy	
acid)	®	da	mềm	và	mướt	hơn.
•TD	phụ:	viêm	da	šếp	xúc	do	các	thành	phần	trong	sản	phẩm	D	
Â,	trứng	cá,	viêm	nang	lông,	nặng	thêm	viêm	da	tiết	bã.
GiảmnhanhđộnặngcủaVDCĐ
DùngtrongtrườnghợpVDCĐbùng
phátđángkểvà/hoặcnhữngcakhótrị.
Cóthểđượcthựchiệntạibệnhviệnhoặc
tạinhà.
Liệuphápquấnướt
Mức	độ	khuyến	cáo	ĐTTC	(VDCĐ)
KHUYẾNCÁOMĐ
Khuyến
cáo
MĐ
chứng
cứ
SửdụngDÂ
ThoaDÂsaukhitắm
Điềutrịquấnướt(WWT)
(WetWrapTherapy)
A
B
B
I
II
II
Mức	độ	khuyến	cáo	ĐTTC	(VDCĐ)
KHUYẾNCÁOMĐ
Khuyến
cáo
MĐ
chứng
cứ
SửdụngTCS
Tầnsốcủaứngdụng
SửdụngchủđộngcủaTCS
đểduytrì
Cầnxemxétcáctácdụng
phụkhisửdụng
A
B
A
A
I
II
I
I
Mức	độ	khuyến	cáo	ĐTTC	(VDCĐ)
KHUYẾNCÁOMĐKh.
cáo
MĐ
chứngcứ
SửdụngTCI
Sửdụngđểgiảm/thay
steroid
Off-labelsửdụngcủaTCI
ởnhữngđộtuổi<2y
SửdụngchủđộngTCI
duytrì
SửdụngđồngthờiTCSvà
TCI
A
B
A
A
B
I
II
I
I
II
MĐ	khuyến	cáo	việc	quản	lý	và	điều	trị	VDCĐ	bằng	QTL	
và	thuốc	toàn	thân
KHUYẾNCÁOMĐKh.cáoMĐchứng
cứ
Quangtrịliệu(Các
dạng)
Cyclosporine
Azathioprine
Methotrexate
Mycophenolate
B
B
B
B
C
II
I-II
II
II
III
Theo	loại	da	hoặc	theo	MED:
Theo	MED	(Broadband	UVB)
•Khởi	đầu	UVB	50%	of	MED
•Lần	điều	trị:
+	1	-10	:Tăng	25%	liều	MED	lúc	đầu	
+	11-20	:	Tăng	10%	liều	MED	lúc	đầu	
•≥	21	Theo	chỉ	định	của	bác	sĩ
KhángCD20:Rituximab:KTchimerđơndòngkhángCD20,
loạibỏtếbàoB.KNCD20bềmặttbtiềnBvàtbB,(khôngtrên
tbplasma)àlygiảitếbào.
ĐiềutrịbệnhtăngsinhtbBvàbệnhtựmiễndịch(RA,LES,
pem.vulgaris(Sanchez-Ramonvàcs,2013).
2008:SimonvàSediva:VDCĐ(1000mg,TM,cách2tuần).
KhángIgE:
*Omalizumab:KTđơndòngtừchuột.àliênkếtvớicácthụ
thểtrênIgE(cảFceRIvàFceRII)ngănIgEgắnvàobềmặt
basophilsvàtếbàovónàngănphónghạtvàhoạthóacácchất
trunggian.
OmalizumabcũngứcchếbiểuhiệnFceRItrênbềmặtcủaDC.
ĐIỀUTRỊSINHHỌC
*NemolizumabứcchếIL-31àchàmTrbình-
nặngkhôngkiểmsoátàcảithiệnvềngứavàrối
loạngiấcngủ.
*IL-13:Tralokinumabvàlebrikizumabbanđầuà
trịbệnhsuyễnvàcáctìnhtrạngviêmkhác.
Tralokinumab:cảithiệnđángkểtrongchỉsốchất
lượngcuộcsốngdaliễu(DLQI)sovớigiảdược.
*Lebrikizumab:chàmtrungbình-nặng,không
corticosteroidtạichỗ,tỷlệđápứngEASI50và
EASI75tốthơnđángkểsovớigiảdược(theo
PatelvàStrowd.)
BowserA,Atopicdermatitis:Biologicstowatchin2018
October30,2017.
FDAMỹchấpnhậndùngđiềutrịcácbệnhdaviêmvàáctínhtừ2001
Nguồn:OsinkaK,DumyczK,KwiekB,Feleszko,NovelTherapeuticApproachesto
AtopicDermatitisArchImmunolTher11.2017
ĐIỀUTRỊSINHHỌC
bệnhdịứng,RLmiễndịchvàáctính
http://bit.ly/KhoTaiLieuAZ

More Related Content

PDF
BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU Ý
 
PDF
BỆNH VẨY NẾN : NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ
 
PDF
TIẾP CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHI TIÊU CHẢY CẤP
 
PPTX
Lỵ trực trùng - Lỵ amip - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
PDF
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
 
PPTX
Bệnh sởi - Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị
PDF
HEN PHẾ QUẢN
 
PPTX
Cập nhật chẩn đoán mề đay
BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU Ý
 
BỆNH VẨY NẾN : NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ
 
TIẾP CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHI TIÊU CHẢY CẤP
 
Lỵ trực trùng - Lỵ amip - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
 
Bệnh sởi - Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị
HEN PHẾ QUẢN
 
Cập nhật chẩn đoán mề đay

What's hot (20)

PDF
DOCX
Bệnh thấp tim
PDF
BỆNH PHONG
 
DOCX
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
 
PDF
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 
PPTX
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
PPTX
Thuy dau zona mp
PDF
VIÊM DA MỦ
 
PDF
TĂNG HUYẾT ÁP
 
PDF
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
 
PDF
Bệnh thủy đậu - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
PDF
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT SỐC NHIỄM TRÙNG
 
PPT
Tay chan mieng
PDF
rung nhĩ.pdf
 
PPTX
Tăng huyết áp y4
PDF
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
 
PDF
ĐỀ ÔN NHIỄM
 
PDF
BỆNH PHONG
 
PDF
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH _ COPD
 
Bệnh thấp tim
BỆNH PHONG
 
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
 
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
Thuy dau zona mp
VIÊM DA MỦ
 
TĂNG HUYẾT ÁP
 
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
 
Bệnh thủy đậu - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT SỐC NHIỄM TRÙNG
 
Tay chan mieng
rung nhĩ.pdf
 
Tăng huyết áp y4
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
 
ĐỀ ÔN NHIỄM
 
BỆNH PHONG
 
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH _ COPD
 
Ad

Similar to BÀI GIẢNG VIÊM DA CƠ ĐỊA _10434512092019 (20)

PDF
Chàm - Viêm da cơ địa - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
PDF
PDF
BS Trung-VDCĐ131313131313144151315151.pdf
PDF
Bệnh chàm - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
PPTX
Bài giảng viêm da cơ địa (atopic dermatitis) ths.bs. trần ngọc khánh nam (d...
PPTX
Viêm da cơ địa ở trẻ em - (Chàm) .pptx
PPTX
BS Trung-CBL viêm da mạn tính_Y5 _Tại lớp.pptx
PPS
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM DA CƠ ĐỊA BẰNG BÔI KEM CORTICOID VÀ SẢN PHẨM TẾ BÀO GỐ...
PPS
TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀUTRỊ VIÊM DA DẦU NGƯỜI LỚN BẰNG UỐ...
DOCX
Nghien cuu sieu khang nguyen cua tu cau vang va hieu qua dieu tri viem da co dia
PDF
BỆNH CHÀM
 
DOCX
Danh gia mot so tac dung duoc ly cua che pham viem da ad tren thuc nghiem
PPTX
Bệnh da mạn tính trong chăm sóc ban dau
PDF
bệnh da mãn tính
DOC
Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Và Sự Thay Đổi Một Số Yếu Tố Miễn Dịch Trên Bệnh Nh...
PDF
CÁC BỆNH DA LIỄU THƯỜNG GẶP
 
DOCX
LUẬN VĂN VIÊM DA CƠ ĐỊA Ở TRẺ EM.docx
PDF
ĐDTT+Y5.pdf
PPT
Cac benh da co xuong
PDF
Điều trị toàn thân VDCĐ.QA.YDAACI.pdf
Chàm - Viêm da cơ địa - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
BS Trung-VDCĐ131313131313144151315151.pdf
Bệnh chàm - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Bài giảng viêm da cơ địa (atopic dermatitis) ths.bs. trần ngọc khánh nam (d...
Viêm da cơ địa ở trẻ em - (Chàm) .pptx
BS Trung-CBL viêm da mạn tính_Y5 _Tại lớp.pptx
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM DA CƠ ĐỊA BẰNG BÔI KEM CORTICOID VÀ SẢN PHẨM TẾ BÀO GỐ...
TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀUTRỊ VIÊM DA DẦU NGƯỜI LỚN BẰNG UỐ...
Nghien cuu sieu khang nguyen cua tu cau vang va hieu qua dieu tri viem da co dia
BỆNH CHÀM
 
Danh gia mot so tac dung duoc ly cua che pham viem da ad tren thuc nghiem
Bệnh da mạn tính trong chăm sóc ban dau
bệnh da mãn tính
Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Và Sự Thay Đổi Một Số Yếu Tố Miễn Dịch Trên Bệnh Nh...
CÁC BỆNH DA LIỄU THƯỜNG GẶP
 
LUẬN VĂN VIÊM DA CƠ ĐỊA Ở TRẺ EM.docx
ĐDTT+Y5.pdf
Cac benh da co xuong
Điều trị toàn thân VDCĐ.QA.YDAACI.pdf
Ad

More from TiLiu5 (20)

PDF
CẨM NANG THAO TÁC CƠ SỞ DỮ LIỆU DIỄN BIẾN RỪNG (CHO CHI CỤC KIỂM LÂM)_1055501...
PDF
CẨM NANG Tháng 12 năm 2014 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NUÔI CON B...
PDF
CẨM NANG TƯ VẤN TUYỂN SINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH_10554612092019
PDF
CẨM NANG KHÓA TU HỌC HÀM THỤ BẬC LỰC I HẢI NGOẠI_10553312092019
PDF
Cẩm nang kỹ thuật về camera IP Đầu ghi hình Hikvision_10553112092019
PDF
Cẩm nang kinh doanh tại Việt Nam_10552912092019
PDF
CẨM NANG HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI NƠI...
PDF
Cẩm nang HỘI NHẬP KINH TẾ QUỐC TẾ HIỆP ĐỊNH THƯƠNG MẠI TỰDO VIỆT NAM - HÀN QU...
PDF
CẨM NANG HỌC TẬP & NGHIÊN CỨU DÀNH CHO NGHIÊN CỨU SINH_10552012092019
PDF
Cẩm Nang Học Sinh Student Handbook & Nội Quy về Hạnh Kiểm Học Sinh_1055181209...
PDF
Cẩm Nang Hạnh Phúc Gia Đình Kitô - D. Wahrheit_10551612092019
PDF
CẨM NANG HẠCH TOÁNH CHI PHÍ DÒNG NGUYÊN LIỆU THEO TIÊU CHUẨN ISO 14051_105514...
PDF
CẨM NANG Đội công tác xã hội tình nguyện_10550812092019
PDF
CẨM NANG CHÍNH SÁCH VÀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẦN THIẾT DÀNH CHO KIỀU BÀO_1055011...
PDF
CẨM NANG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH BÒ SỮA_10545912092019
PDF
CẨM NANG CỦA NGƯỜI PHẬT TỬ Tập 3_10545712092019
PDF
CẢM NHẬN Về những giá trị văn hóa - lịch sử trong tác phẩm của nhà văn Hoàng ...
PDF
CẢI CÁCH HÀNH CHÍNH VIỆT NAM HIỂU & NGHĨ NÓI & LÀM_10544412092019
PDF
Cải cách & tư duy lại_10544212092019
PDF
CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN KẾT QUẢ HỌC TẬP CỦA HỌC SINH TRUNG HỌC PHỔ THÔNG THÀN...
CẨM NANG THAO TÁC CƠ SỞ DỮ LIỆU DIỄN BIẾN RỪNG (CHO CHI CỤC KIỂM LÂM)_1055501...
CẨM NANG Tháng 12 năm 2014 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NUÔI CON B...
CẨM NANG TƯ VẤN TUYỂN SINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH_10554612092019
CẨM NANG KHÓA TU HỌC HÀM THỤ BẬC LỰC I HẢI NGOẠI_10553312092019
Cẩm nang kỹ thuật về camera IP Đầu ghi hình Hikvision_10553112092019
Cẩm nang kinh doanh tại Việt Nam_10552912092019
CẨM NANG HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI NƠI...
Cẩm nang HỘI NHẬP KINH TẾ QUỐC TẾ HIỆP ĐỊNH THƯƠNG MẠI TỰDO VIỆT NAM - HÀN QU...
CẨM NANG HỌC TẬP & NGHIÊN CỨU DÀNH CHO NGHIÊN CỨU SINH_10552012092019
Cẩm Nang Học Sinh Student Handbook & Nội Quy về Hạnh Kiểm Học Sinh_1055181209...
Cẩm Nang Hạnh Phúc Gia Đình Kitô - D. Wahrheit_10551612092019
CẨM NANG HẠCH TOÁNH CHI PHÍ DÒNG NGUYÊN LIỆU THEO TIÊU CHUẨN ISO 14051_105514...
CẨM NANG Đội công tác xã hội tình nguyện_10550812092019
CẨM NANG CHÍNH SÁCH VÀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẦN THIẾT DÀNH CHO KIỀU BÀO_1055011...
CẨM NANG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH BÒ SỮA_10545912092019
CẨM NANG CỦA NGƯỜI PHẬT TỬ Tập 3_10545712092019
CẢM NHẬN Về những giá trị văn hóa - lịch sử trong tác phẩm của nhà văn Hoàng ...
CẢI CÁCH HÀNH CHÍNH VIỆT NAM HIỂU & NGHĨ NÓI & LÀM_10544412092019
Cải cách & tư duy lại_10544212092019
CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN KẾT QUẢ HỌC TẬP CỦA HỌC SINH TRUNG HỌC PHỔ THÔNG THÀN...

Recently uploaded (20)

PPTX
Bài 6 Du an bua an ket noi yeu thuong.pptx
PDF
bai giang an toan thong tin ke toan nam 2020
PPTX
Chương 5 của Tâm lí học - Tâm Lí Học Giáo Dục Đạo Đức
PPT
SINH 8 TUYẾN YÊN TUYẾN GIÁP CÂU TẠO VÀ CHỨC NĂNG
DOCX
ôn tập thơ 4 chữ, 5 chữ ngữ văn 7 ctst sgk
PPTX
Bai 28 Cau tao chat Thuyet dong hoc phan tu chat khi.pptx
PDF
BÁO CÁO THỰC TẬP KỸ SƯ 2 ĐỀ TÀI TÌM HIỂU QUY TRÌNH CÔNG NGHỆ SẢN XUẤT BÁNH SN...
PDF
Dao tao va Phat trien NỘI DUNG ÔN THI CHO SINH VIÊN
DOCX
Chủ nghĩa xã hội khoa học - Đề Cương Cuối Kỳ.docx
PDF
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CẢ NĂM THEO FORM THI MỚI BGD - CÓ ÔN TẬP + ...
PDF
bo-trac-nghiem-toan-11 dành cho cả năm học
PPTX
2. tràn khí màng phổi bệnh học nộii.pptx
PPTX
Direct Marketing- chieu thi truyen thong
DOCX
Ôn tập văn học phương đông thi giữa kì ..
PPTX
Bài 9.4 TUYẾN SINH DỤC NAM VÀ NU CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG
PDF
BÀI TẬP TEST FOR UNIT TIẾNG ANH LỚP 8 GLOBAL SUCCESS CẢ NĂM THEO TỪNG ĐƠN VỊ ...
PDF
Bản phân loại thực vật môn thực vật dược
PDF
SÁNG KIẾN “NGHIÊN CỨU VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TỰ RÈN LUYỆN KỸ NĂNG MỀM CHO HỌC S...
PPTX
CASE LÂM SÀNG MỤN TRỨNG CÁd (final, BS Vân Thanh)-SV tai lop.pptx
PPTX
slide chương 2 excel cơ bản...........,,
Bài 6 Du an bua an ket noi yeu thuong.pptx
bai giang an toan thong tin ke toan nam 2020
Chương 5 của Tâm lí học - Tâm Lí Học Giáo Dục Đạo Đức
SINH 8 TUYẾN YÊN TUYẾN GIÁP CÂU TẠO VÀ CHỨC NĂNG
ôn tập thơ 4 chữ, 5 chữ ngữ văn 7 ctst sgk
Bai 28 Cau tao chat Thuyet dong hoc phan tu chat khi.pptx
BÁO CÁO THỰC TẬP KỸ SƯ 2 ĐỀ TÀI TÌM HIỂU QUY TRÌNH CÔNG NGHỆ SẢN XUẤT BÁNH SN...
Dao tao va Phat trien NỘI DUNG ÔN THI CHO SINH VIÊN
Chủ nghĩa xã hội khoa học - Đề Cương Cuối Kỳ.docx
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CẢ NĂM THEO FORM THI MỚI BGD - CÓ ÔN TẬP + ...
bo-trac-nghiem-toan-11 dành cho cả năm học
2. tràn khí màng phổi bệnh học nộii.pptx
Direct Marketing- chieu thi truyen thong
Ôn tập văn học phương đông thi giữa kì ..
Bài 9.4 TUYẾN SINH DỤC NAM VÀ NU CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG
BÀI TẬP TEST FOR UNIT TIẾNG ANH LỚP 8 GLOBAL SUCCESS CẢ NĂM THEO TỪNG ĐƠN VỊ ...
Bản phân loại thực vật môn thực vật dược
SÁNG KIẾN “NGHIÊN CỨU VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TỰ RÈN LUYỆN KỸ NĂNG MỀM CHO HỌC S...
CASE LÂM SÀNG MỤN TRỨNG CÁd (final, BS Vân Thanh)-SV tai lop.pptx
slide chương 2 excel cơ bản...........,,

BÀI GIẢNG VIÊM DA CƠ ĐỊA _10434512092019