La terapia della malattia da reflusso gastroesofageo
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Il documento discute la terapia per la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) con obiettivi di alleviare i sintomi, guarire le lesioni e prevenire complicazioni. Vengono presentate linee guida sul trattamento, suggerendo un uso di inibitori della pompa protonica (PPI) e raccomandazioni sulla modifica dello stile di vita. Si evidenzia anche la necessità di un'attenta anamnesi e l'importanza del monitoraggio a lungo termine per prevenire recidive.
La terapia della malattia da reflusso gastroesofageo
- 1. La terapia della Malattia da reflusso gastroesofageo Giorgio Menardo U.O : Medicina Interna e Gastroenterologia Ospedale San Paolo SAVONA
- 2. OBBIETTIVI DELLA TERAPIA • Alleviare i sintomi • Guarire le lesioni (se presenti) • Prevenire le complicanze Conn’s Current Therapy 2008
- 3. Tempo X Lesività Gravità reflusso refluito MRGE = Clearence Resistenza refluito X tissutale Pandolfino J. UEGW 2008
- 4. EFFETTO DELLA TERAPIA MEDICA
- 5. Il trattamento dei casi meno gravi prevede..
- 7. 1884 La compressione dello stomaco e dell’intestino producono altresi dispepsie, gastralgie Eliminare fattori che aumentano la pressione intraddominale
- 9. Sicuramente Da evitare in alcuni Consigliabili da evitare reflussori •Bevande gasate •Grassi animali • Inclinare il letto •Pasti abbondanti •Canditi • Dormire sul fianco •Alcolici •Cioccolato sinistro •Obesità •Cipolle crude • Non coricarsi prima •Fumo •Spremute di agrumi che siano passate 3h •Sport eccessivo dal pasto
- 10. Accurata anamnesi farmacologica Calcioantagonisti Anticolinergici
- 11. QUANDO LA PIROSI ED IL REFLUSSO DIVENTANO MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO?
- 12. Esofagite: meta-analisi sui tempi di guarigione 100 100 IPP H2-antagonisti Placebo 80 80 Guarigione (%) Guarigione (%) 60 60 40 40 20 20 0 0 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 12 12 *P <.001 vs H2-antagonisti *P <.001 vs H2-antagonisti Tempo (settimane) Tempo (settimane) 10. Chiba N. et al-Gastroenterology 1997 10. Chiba N. et al-Gastroenterology 1997
- 13. I PPI sono ugualmente efficaci • Omeprazolo 20 mg/die • Lansoprazolo 30 mg/die • Pantoprazolo 40 mg/die • Esomeprazolo 40 mg/die • Rabeprazolo 20mg/die Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition 2008
- 14. Percentuale di pazienti con Esofagite o NERD in remissione dopo la sospensione della terapia che ha determinato la guarigione endoscopica (o la remissione dei sintomi nella NERD) 100 Endoscopia negativa 90 Endoscopia positiva pazienti in remissione 80 sintomatica (%) 70 60 50 40 30 25% 20 10 10% 0 0 3 6 mesi Carlsson R - EJGH, 1998
- 15. Recidive di esofagiti Hetzel D.J. Gastroenterology 1988
- 16. Storia naturale della esofagite da reflusso:recidive endoscopiche in 132 pazienti seguiti per 4 anni 28% = 1 14%= 2 RECIDIVE 9%= 3 21%=>3 NON RECIDIVE 28% non recidive Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998; 355-60
- 18. Kaplan-Meier Plot of Patients with Reflux Esophagitis Remaining in Remission, According to Treatment Group Omeprazolo+ cisapride 89% Omeprazolo 80% Ranitidina + Cisapride 66% Cisapride 54% Ranitidina 49% Vigneri, S. et al. N Engl J Med 1995;333:1106-1110
- 19. Linee Guida dell’American College of Gastroenterology: 1995 1999 2005
- 20. PPI: Evidenza 1° livello I PPIsono sicuri, efficaci,controllano i sintomi e cicatrizzano l'esofagite più efficacemente degli altri farmaci. I 5 PPI in commercio a parità di dose sono ugualmente efficaci. I PPI devono sempre essere dati prima dei pasti. Ragionevole, in certi casi, usare una dose superiore a quella approvata in due somministrazioni Sicurezza e efficacia sono a favore di una terapia di mantenimento continua Se necessario alle due dosi di PPI si può aggiungere una dose notturna di H2RA Non ci sono prove che sopprimere l' acido sia utile nel Barrett
- 21. Terapia di mantenimento:evidenza 1°livello Antiacidi e modifiche dello stile di vita sono sufficienti nel 20% dei pazienti Il 50% dei pazienti ha recidive non ostante la terapia di mantenimento Una monodose piena di H2RA non è adeguata Dosi ridotte di PPI a lungo termine sono risultate inefficaci Solo dosi piene di PPI si sono rivelate efficaci Dosi piene di PPI, in terapia di mantenimento, riducono le recidive delle stenosi esofagee, non ci sono evidenze che influenzino il Barrett
- 22. Studio prospettico su 410 gravidanze esposte ( 295 all’omeprazolo, 62 al lanzoprazolo,53 al pantoprazolo confrontate con 868 gravidanze senza farmaci: PPI non sono associati ad un aumentato rischio teratogeno Kallen B. 1998 Ruigòmez A. 1999 (cimetidina,ranitidina,omeprazolo) Lalklin A. 1998 Kallen B.A. 2001 Nielsen GL.1999 Nikfar S. 2002 (metanalisi di 5 lavori)
- 23. Malattia da reflusso e H.pylori • Azione protettiva dell' H.P. sulla GERD: una supersemplificazione (Pisegna J. Aliment.Pharmacol.Ther 2004) • Nei pazienti eradicati aumenta prevalenza della GERD (Labenz J. Gastroenterology 1997) • Una lunga terapia con PPI in presenza di H.P. aumenta il rischio di gastrite atrofica e di metaplasia intestinale (Kuipers EJ. NEJM 1996) • L'unico Helicobacter pylori buono è quello morto
- 24. Diagnosi di MRGE Terapia empirica per 4-8 settimane Sintomi di allarme I sintomi persistono PPI ad alte dosi per 4/8 settimane I sintomi spariscono I sintomi persistono ENDOSCOPIA Possibile sospensione Esofagite Normale Step down erosiva Terapia intermittente RECIDIVA on demand PPI pH/24h
- 26. Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) senza esofagite:come si deve documentare? Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamente non prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio clinico del medico . BIF Lug-Ott-N. 4-5