Aневризма брюшной аорты
0 likes625 views
Документ представляет собой обзор аневризмы брюшной аорты, включая ее определение, классификацию, эпидемиологию, факторы риска, патогенез и диагностику. Рассматриваются показания и методы лечения, в том числе открытая резекция и эндопротезирование, с акцентом на важность скрининга для группы риска. Упоминается о высокой смертности при разрыве аневризмы и значении раннего выявления для снижения летальности.
Aневризма брюшной аорты
- 1. ГБУЗ Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Региональный Сосудистый Центр Отделение Сосудистой Хирургии Папоян С.А.
- 2. Определение АНЕВРИЗМА: “ выпячивание стенки артерии вследствие её истончения или растяжения” АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ(АБА) Аневризмой брюшной аорты называется расширение аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты в нерасширенном участке
- 3. Аневризма аорты входит в первую десятку причин летальных исходов среди взрослого населения Lee E.S.2009 Из всех аневризм брюшной аорты, 75% асимптомны, и только при ее надрыве или разрыве появляются клинические признаки Lederle F.A., 2009 Смертность после открытых операций при АБА составляет от 2,3-7.6% Бокерия Л.А., Аракелян В.С. 2012 Покровский А.В, 2012
- 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Распространенность: USA: 0,5 – 3% , UK 8,2%. • АБА: 85 % всех аневризм. • Локализация: 90% инфраренальные . • 25% Поражение подвздошных артерий • Курящие белые мужчины 50-69 лет (5,9%) • М:Ж 5: 1 • Причина смерти 15000 случаев в год (разрыв аневризмы).
- 6. • Атеросклероз • Травматические • Врожденные Синдром Марфана Синдром Элерса-Данло IV • Инфекционные Сифилис Salmonelosis Clamidiasis (Aneurismas Micóticos) ЭТИОЛОГИЯ
- 7. Стаж курения и рост аневризмы. ФАКТОРЫ РИСКА Артериальная гипертензия Мужской пол Курение Атеросклероз Наследственность Риск 6:1 Возраст 2:1 > 60 лет ИБС,БЦА,ЗПА
- 8. ПАТОГЕНЕЗ MEDIA: Músculo liso, Elastina, Colágeno Degradación Proteolítica Inflamación y R. Inmune Stress Biomecánico Alteraciones genéticas ↑ MMP / ↓ TIMP • Elastasa • Colagenasa • Gelatinasa Infiltración de macrófagos y leucocitoscitocinas Apoptosis de miocitos ↓ relación E: M Hipertensión Arterial Ateroesclerosis: • Debilidad mecánica • Isquemia (vasa vasorum) • Locus 19q13 • Fenotipo: Hp-2-1 – haptoglobina • ↓ a1- antitripsina
- 10. ЕСТЕЙСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМА Расширение РАЗРЫВ Рост, 3 – 4 мм в год Увеличение объеме • Сдавление. • Вздутие живота Тромбоз и эмболизация дистального русла Геморрагический шок
- 11. Conway KP, et al.,J Vasc Surg. 2001 РИСК РАЗРЫВА без ЛЕЧЕНИЯ • Смертность 71 al 77%. • Более 50%пациентов умирают до госпитализации • Послеоперационная летальность при разрывах 35 – 70% • У женщин выше риск разрыва. Диаметр АБА Риск разрыва 30-39мм 0% 40-49мм 1% 50-59мм 1-11% 60-69мм 10-22% ≥ 70 мм 22-33% 12-месячный риск разрыва АБА в зависимости от ее диаметра
- 12. • Асимптомные: случайные находки: почечная колика, боль в пояснице • Симптомные: выше риск разрыва. боль в животе и пояснице. боль в нижних конечностях. тошнота, рвота, чувство насыщения Клинические проявления Ruptured AAA РАЗРЫВ 30% БОЛИ в животе или пояснице Пульсация в животе ШОК
- 13. Физикальное обследование • Осмотр: Пульсирующее образование. У худых и высоких. • Palpación: Пульсирующее образование в верхних отделах живота. (пупок и выше). Определение размеров. Предостережение: Риск разрыва. • Аускультация: Шум Диаметр Чувствительность 3.0-3.9 см 29% 4.0-4.9 см 50% ≥ 5.0 см 76% Пальпация
- 14. ДИАГНОСТИКА УЗДС • ВЫБОР: Скрининг • Чувствительность 100% Специфичность 95%, • Определение тромбов • Преимущества: неинвазивность, низкая стоимость , нет излучения. • Ограничение: определение шейки, почечных и брыжеечных артерий При достижении аневризмы диаметра, требующего оперативного лечения, или при ее быстром росте рекомендуется в дополнение к ультразвукововому исследованию использовать другие методы визуализации аорты (уровень доказательств А).
- 16. РЕНТГЕНОГРАФИЯ • Случайный: Ложно-отрицательные Тень от кальциноза • Чувствительность 15%
- 17. • Чувствительность 100% • Преимущества: Точное определение размеров. Окружающие структуры. Aorta suprarenal. Забрюшинные струтуры Ожирение метеоризм • Недостатки: Дороговизна Излучение. Контраст МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
- 18. • 3-мерная реконструкция МСКТ На сегодняшний день КТ-ангиография является основным методом предоперационной визуализации аневризм брюшной аорты (уровень доказательств В).
- 19. АНГИОГРАФИЯ Инвазивный Малоинформативный Дорогой Не рутинный Во время эндопротезирования
- 20. СКРИННИНГ Курящие Мужчины 65 лет или старше должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты, что позволяет снизить аневризма-связанную летальность почти в два раза преимущественно за счет уменьшения числа разрывов АБА (уровень доказательств B). Наследственный анамнез увеличивает риск развиия АБА в два раза. Пациенты 60 лет или старше, имеющиие в семье (родители, братья, сестры, дети) больных с диагнозом АБА, должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты (уровень доказательств B) Больных с заболеваниями периферических артерий рекомендуется обследовать на предмет АБА (уровень доказательств B) Все пациенты с выявленной при скрининге аневризмой должны получать терапию, направленную на модификацию факторов риска (уровень доказательства B) У пациентов с максимальным диаметром АБА 4,5–5,0 см рекомендуется выполнять контрольное обследование с интервалом в 6 месяцев (уровень доказательств B). Если размер аневризмы достиг 5,0 см и более, то во избежание разрыва сосудистый хирург должен осмотреть больного в течение 2 недель (уровень доказательств B).
- 23. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ Аневризмы инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см у мужчин (уровень доказательств В) Рост асимптомной аневризмы более 6 мм в год. Оперативное лечение вне зависимости от диаметра аневризмы показано в следующих случаях: • наличие дочерних аневризм; • эксцентричное расположение тромба в аневризматическом мешке; • мешковидная форма аневризмы; • зафиксированная тромбоэмболия из полости аневризмы.
- 24. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ Доступ: • Лапаротомия • Лапароскопия • Забрюшинный Синтетический протез” ДАКРОН ПТФЭ Впервые в мире С. Dubost- 1952 г В СССР Б.В. Петровский 1959
- 26. ПРЕИМУЩЕСТВА • Процедура с 40-летним опытом. • Без риска рецидива. • Прямая восстановление кровообращения. • Исследование других патологий. ЛИНЕЙНОЕ И БИФУРКАЦИОННОЕ НЕДОСТАТКИ • Большой разрез. • Пережатие аорты 30-90 мин. • Длительность операции 4 часа. • Длительная реабилитация. • Сексуальная дисфункция (54%)
- 27. ОСЛОЖЕНИЯ • ОИМ, Аритмии. • I.R: 20%. • Ишемический колит 5%. • Инфекция протеза: 1-4% > roto. • Дистальная эмболизация. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • ОИМ 6 месяцев. • Сердечная недостаточность • Стенокардия напряжения 3-4 ФК • ХОБЛ • ХПН
- 28. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR) Доступ: • Трансфеморальный: Стент с покрытием “Stent Graft” “Суть вмешательства – изолирование аневризматического мешка из кровотока с помощью устройства состоящего из металлической конструкции – "стента" представляющий собой поддерживающий каркас изготовленный из металлического сплава и тканого сосудистого протеза (графта), изготовленного из тканного материала - политетрафторэтилена”
- 29. Первое эндопротезирование Н.Л. Володось 1987 J. Parodi 1990 год В России в 2012 выполнено 245 эндопротезирования брюшной аорты. Покровский А.В. 2013 г
- 31. Angiograma Preoperatorio Angiograma Postoperatorio ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)
- 32. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)
- 33. ПРЕИМУЩЕСТВА • Пациенты с высоким риском. • Нет общей анестезии • Нет лапаротомии • Короткое время: 90-120 минут. • Быстрое восстановление. • Минимум кровопотери • Не нарушается сексуальная функция. НЕДОСТАТКИ • Не удаляется мешок • 10-20% реинтервенций по поводу эндоликов • Высокая стоимость ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)
- 34. INDICACIONES • > 75 años. • 2 o más comorbilidades. • Anatomía favorable. • Longitud cuello proximal aórtico > 15 mm • Diámetro cuello proximal 18 - 32 mm • Ángulo cuello < 60% • Calcificación mural < 50% circunferencia • Longitud iliaca común > 20 mm • Diámetro iliaca externa > 7 mm ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)
- 35. ОСЛОЖНЕНИЯ • Тромбоз почечной артерии. • Ишемия кишечника. • Тромбоз стента • Инфекция протеза • Кровотечение место доступа • ЭНДОЛИКИ Vigilancia continua: endofugas, crecimiento ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)
- 37. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Курящие Мужчины 65 лет или старше с факторами риска и отягощенной наследственностью должны подвергаться ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты (уровень доказательств B). Показания к операции: Аневризмы инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см у мужчин (уровень доказательств В) У всех больных с запланированной реконструкцией по поводу АБА необходимо оценить риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и следует выполнить коронарографию и при необходимости первым этапом производить реваскуляризацию миокарда (уровень доказательствА) Эндопротезирование брюшной аорты относительно безопасная и малотравматичная процедура является методом выбора у пожилых пациентов, больных с серьезной сопутствующей патологией. Сокращает время операции и госпитализации
- 38. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!! ЗА ТЕРПЕНИЕ!!!