Agirò Giovanni. La terapia radiometabolica del nodulo. ASMaD 2011
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La terapia radiometabolica con 131I è utilizzata per inattivare le aree tiroidee iperfunzionanti e si basa sull'emissione di radiazioni gamma e beta. Questa terapia è efficace nella maggior parte dei pazienti con diverse indicazioni, come il gozzo tossico e l'ipertiroidismo, e può essere effettuata in regime ambulatoriale se rispettati i limiti di dose. Il trattamento è prevalentemente sicuro, con un rischio di ipotiroidismo accettabile e senza un aumento significativo di rischi oncologici rispetto alla popolazione generale.
Agirò Giovanni. La terapia radiometabolica del nodulo. ASMaD 2011
- 1. LA TERAPIA RADIOMETABOLICA DEL NODULO Dott. Giovanni Argirò U.O.C.Medicina Nucleare Osp. S. Eugenio ASL Roma C
- 2. RADIOIODIO La terapia medico nucleare con 131 I è una inattivazione funzionale delle aree tiroidee iperfunzionanti Lo 131 I (8.02gg di emivita fisica) emette radiazioni gamma con picco principale a 364 keV utili in fase diagnostica (Captazione e Scintigrafia) e radiazioni beta con picco massimo a 606 keV atte a irradiare il tessuto bersaglio cedendo la maggior parte dell’energia nei 0.3-3 mm circostanti
- 3. RADIOIODIO Gli organi ed i tessuti che ricevono la maggior dose di radiazioni oltre alla tiroide sono la vescica, lo stomaco e l’intestino tenue L’emivita effettiva dello 131 è nel soggetto normale di circa 7.2 gg mentre negli ipertiroidei di circa 5.5 gg E’ utilizzato nel 70% dei pazienti affetti da GTD negli Usa, nel 30 % dei pazienti in Italia ed Europa e nel 20 % dei pazienti in Giappone Negli ultimi anni il suo utilizzo è stato esteso anche al GM normofunzionante
- 4. INDICAZIONI Recidive dopo terapia farmacologica GTD-GTM Gozzo di dimensioni limitate GTN o GTM inibente Intolleranza ai tireostatici Scarsa compliance del paziente Rischio operatorio
- 5. GIUSTIFICAZIONE Ai sensi dell’art.3,D.Lvo 187/2000 è necessaria una giustificazione generale della pratica (consesso scientifico, istituzioni, associazioni) e una giustificazione per la singola esposizione (medico nucleare) Consenso scritto ed informato alla procedura terapeutica Istruzione al paziente sulle norme radioprotezionistiche
- 6. OTTIMIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO Lo specialista medico nucleare deve programmare individualmente l’esposizione dei volumi bersaglio tenendo conto che le dosi a volumi e tessuti non bersaglio devono essere le più basse ragionevolmente ottenibili e compatibili con il fine radioterapeutico perseguito con l’esposizione (art.4,comma 2 D.Lvo 187/00) Il medico specialista deve avvalersi nella procedura di un esperto in fisica medica (art.6 comma 3 D.Lvo 185/00)
- 7. NORMATIVA Il trattamento con radioiodio può essere eseguito in regime ambulatoriale purchè l’attività somministrata non superi 600 MBq (16,2mCi) e ciò non comporti il superamento dei limiti e dei vincoli di dose per la popolazione e per i familiari Devono essere date le necessarie istruzioni al paziente accertandosi che le stesse possano essere rispettate e che in tale maniera non vengano superati i vincoli di dose (popolazione e familiari art.1, comma 3 e art. 4 comma 8 e All.I, parte II, comma 8, D.Lvo 185/00)
- 8. NORMATIVA Il prescrivente e lo specialista al momento del trattamento devono effettuare un’accurata anamnesi ed indagare se la donna è in stato di gravidanza o allatta al seno Le pazienti in età fertile devono essere adeguatamente informate sui rischi che la terapia con 131 I comporterebbe per una gravidanza in atto E’ consigliabile la determinazione della -hcg E opportuno consigliare alla paziente in età fertile di evitare gravidanze per almeno 4 mesi Per quanto riguarda i soggetti maschili poiché gli spermatozoi potrebbero essere danneggiati è prudente sconsigliare il concepimento nei 4 mesi successivi al trattamento
- 11. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Visita medica pre-trattamento (anamnesi, esame obiettivo) FT3, FT4, TSH, Captazione e Scintigrafia tiroidea (131 I-99mTc-123 I) β hcg Ecocolordoppler tiroideo (volume ghiandolare e/o dei noduli – noduli sospetti eventuale FNA)
- 12. SOSPENSIONE DI FARMACI E PRODOTTI CONTENENTI IODIO Farmaco o prodotto Multivitaminici (iodio) Espettoranti, lugol, alghe marine, prodotti per dimagrire, lavande vaginali, dentifrici, tinture per capelli, creme anti-cellulite Tintura di iodio m.d.c. idrosolubili m.d.c. liposolubili Amiodarone Tempo di sospensione 7 giorni 3-4 settimane 3-4 settimane Alcuni mesi 3-6 mesi o più 6 mesi o più
- 13. PRE-TRATTAMENTO Preparazione farmacologica: il paz. deve essere preferibilmente in eutiroidismo con sospensione dei tireostatici (metimazolo o propiltiuracile) 5-7 gg. prima Nei casi di GTN o GTM non completamente inibenti, se le condizioni cardiologiche lo permettono, è utile un pretrattamento con Ti-tre (1mcg/Kg al dì X 10 gg.) per non irradiare il tessuto tiroideo sano
- 14. MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE Per os. in forma di capsule o soluzione liquida Per ev. indicata in pazienti con vomito o non collaboranti Digiuno per 4-6 ore precedenti la somministrazione e per 3 ore successive
- 15. DOSE 131 I Il calcolo della dose di 131 I da somministrare può essere fatta attraverso diversi metodi: Metodo dosimetrico : la dose deve erogare alla ghiandola tiroide 80-100 Gy in caso di GTD,150-200 Gy in caso di GTD con oftalmopatia,150-300 Gy in caso di GTM o raggiungere una concentrazione di attività nella tiroide di 5-10 MBq/gr di tessuto Dose fissa : compromesso tra dimensioni iodofissazione e severità dell’ipertiroidismo (370-550 MBq)
- 16. DOSIMETRIA 131 I q x p D = U q è la quantità di 131 I che si intende raggiungere per grammo di tessuto p è il peso della ghiandola (ecografia, scintigrafia, TC, palpazione) U è la % di CT alla 24 h
- 17. CONTROINDICAZIONI Gravidanza (assoluta) Allattamento (assoluta) Gozzo Iperfunzionante voluminoso Insufficiente captazione (Interferenza farmaci, tiroidite sub-acuta) Rapido turnover intratiroideo dello 131 I Età < 18 anni (relativa, praticabile in casi selezionati, valutazione rischio/beneficio)
- 18. COMPLICANZE Esacerbazione di ipertiroidismo: raro o nullo se il paziente è ben preparato Tiroidite post-attinica, con estremamente raro deficit cordale da edema perineurale
- 19. RISULTATI E CASISTICA PERSONALE Nel periodo gennaio 1996-gennaio 2006 sono stati trattati 1030 pazienti: 860 femmine e 170 maschi di età compresa fra i 25-87 anni 414 GTN 264 GTM 352 GTD
- 20. TERAPIA 131 I FOLLOW-UP 24 MESI (CASISTICA PERSONALE)
- 21. RISULTATI 131 I GTN Riduzioni dimensioni Nygaard B,Hegedus L et.all Clin Endocrinol 50:197-202-1999 35%-45% a 2 anni Incidenza ipotiroidismo Ceccareli C,Benicivelli W et all Clin Endocrinol 62:331-335-2005 7.6.% a 1 anno 28% a 5 anni 46%a 10 anni 60% a 20 anni
- 22. RISULTATI 131 I GTM Dimensioni ridotte Bonnema SJ, Berttelsen H,et all J Clin Endocrinol Metab 84:3636-3641-1999 30%-50% Incidenza ipotiroidismo Holm LE, Lundell G, et all J Nucl.Med 23:103-107-1982 3% dopo 1 anno 64% dopo 24 anni
- 23. FOLLOW-UP FT3 FT4 TSH dopo 40gg., 3 mesi, 6 mesi e poi ogni 8-12 mesi solo TSH Nei paz. con GTN e GTM a distanza di 6 mesi è utile l’esecuzione di una scintigrafia per evidenziare la ripresa funzionale del tessuto extranodulare In caso di persistenza dell’ipertiroidismo è indicato un trattamento tireostatico per 3-4 mesi. Se dopo 6-12 mesi non vi è stata risoluzione si rende necessario un secondo trattamento
- 25. Pre-terapia 131I Dimensioni 4 cm Post-terapia Dimensioni 2,5 cm
- 28. CONCLUSIONI Il trattamento medico nucleare è di facile esecuzione, di costo limitato, l’allontanamento del paziente dalla vita sociale e dall’attività lavorativa è minimo, non viene richiesta una sua particolare collaborazione Il rischio di ipotiroidismo voluto e comunque accettato non è più alto di quello di altri approcci terapeutici Il rischio di leucemia o di patologia neoplastica non è più alto rispetto a quello della popolazione in generale