Dokumen ini adalah lampiran kenyataan oleh ketua jabatan mengenai pemohon dengan penilaian prestasi tahunan yang dibagi kepada tiga tahun. Pemohon juga dinyatakan bebas atau terlibat dalam tindakan tatatertib, dengan keperluan untuk mengisi informasi tambahan jika diperlukan. Terdapat juga bagian untuk tanda tangan ketua jabatan dan cop rasmi.