Bioimpedenza in dialisi
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Il documento esplora le complicazioni associate alla malattia renale cronica (IRC) e l'importanza di un intervento dietetico per affrontare alterazioni metaboliche, ridurre il rischio clinico e migliorare la qualità della vita. Evidenzia che anche un modesto abbassamento dell'assunzione di sodio può portare a significativi abbassamenti della pressione sanguigna e suggerisce attenzione all'equilibrio nutrizionale per prevenire la malnutrizione nei pazienti in dialisi. Viene sottolineata l'associazione tra livelli elevati di fosforo e rischio di mortalità, insieme alla necessità di monitorare e gestire i sintomi uremici attraverso l'alimentazione.
Bioimpedenza in dialisi
- 1. quintaliani
- 2. quintaliani Source: Advances in Chronic Kidney Disease 2011; 18:391-393 (DOI:10.1053/j.ackd.2011.09.006 ) Copyright © 2011 National Kidney Foundation, Inc. Terms and Conditions La IRC interessa molti organi e sistemi metabolici 2
- 3. quintaliani SINDROME UREMICA ALTERAZIONI > METABOLICHE E NUTRIZIONALI > ENDOCRINE > IDROELETTROLITICHE > CARDIOCIRCOLATORIE > OSSEE > NEUROLOGICHE 3
- 4. quintaliani early! late! too late! 4 Ma quando iniziano le alterazioni metaboliche?
- 6. quintaliani •In conclusion, in a large, nationally representative sample of US adults, reduced eGFR was associated with a higher prevalence of anemia, acidosis, hyperphosphatemia, hyperparathyroidism, and hypertension at all ages, even among participants 80 years of age. These findings suggest that clinical evaluation of concurrent CKD complications should be considered for all patients with reduced eGFR, regardless of age 6
- 7. quintaliani Normal Ca2+ Ca2+ PO4 3– ReleaseBone Kidneys Ca2+ reabsorption PO4 3– excretion PTH Metabolismo minerale Normale Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) PTH, parathyroid hormone Ca2+ Parathyroid glands Calcitriol 7 IL FOSFORO
- 8. quintaliani fosforo sierico Rischiorelativodimorte 0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 < 2,5 2,5-2,99 3,0-3,49 3,5-3,99 4,0-4,49 4,5-4,99 >5,0 Rischio relativo di morte per livelli di fosforo nei pazienti con IRC n=3.490 Pazienti con IRC from: Kestenbaum B, J Am Soc Nephrol 16:520-528 2005 8
- 9. quintaliani Geoffrey A. Block, J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208-2218 Elevated serum phosphorus increases mortality risk 9
- 10. quintaliani Fosforemia mg/dL RischioCVD Nella popolazione generale, senza CVD or CKD, all’aumentare della fosforemia, aumenta il rischio CV 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 00 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 Dhingra R. et al. Arch Intern Med 2007;167:879 • 3369 soggetti • 16 anni follow-up • +1 mg P = RR 31% • = NO Uprot. e GFR > 90 Fosforemia e rischio di morte 10
- 11. quintaliani11 Boaz M, J Am Diet Assoc 1996 per la restrizione di Fosforo è necessaria la restrizione di Proteine Rapporto proteine Fosforo 13 mg di P ogni gr di proteine
- 12. quintaliani • potassio: fino a che il filtrato glomerulare si mantiene intorno ai 20 ml/nim non si verifica in genere iperpotassiemia, anche perchè la ridotta escrezione renale è compensata da un aumento dell’escrezione fecale. Particolare attenzione va posta in corso di malattie catabolizzanti e/o in dialisi. Una iperpotassiemia è estremamante pericolosa : si può arrivare al blocco cardiaco senza che il paziente avverta particolari sintomi. Principali problemi metabolici in corso di IRC POTASSIO 12
- 13. quintaliani Iperpotassiemia • Ace inibitori o ARB • farmaci risparmiatori • ipoaldosteronismo Sale farmacia “Novosal” -Necrosi cellulare -acidosi -ipoinsulinemia 13
- 14. Quintaliani14 IL SALE Fonti: • sale da cucina, • alimenti preconfezionati Il sale è in relazione alla SETEsoprattutto in dialisi!!!
- 15. quintaliani • Conclusions A modest reduction in salt intake causes significant and, from a population viewpoint, important falls in blood pressure in both hypertensive and normotensive individuals, irrespective of sex and ethnic group. • The current recommendations to reduce salt intake from 9-12 to 5-6 g/day will have a major effect on blood pressure, but a further reduction to 3 g/day will have a greater effect and should become the long term target for population salt intake. Aprile 2013
- 16. quintaliani Acidosi e Catabolismo Ossidazione AA (uMol/kg/h) P<0.01 P<0.01 Catabolismo Proteico (uMol/kg/h) Plasma HCO3 (mM) 15 21 1415 21 14 P<0.05 P<0.0 1 0 10 20 50 90 130 from: Reaich et al. Am J Physiol, 1993 16
- 17. quintaliani Acidosi e metabolismo proteico bilanciofenilalanina nmol/min 16 18 20 22 24 HCO3 10 18 26 30 r = -0.77; p<0.02 from: Garibotto et al. Kidney Int 1994; 45:1432 17 Una dieta di tipo “occidentale” produce all’ incirca 1 mmoL / kg peso corporeo (BW) / die di acidi non carbonici Che derivano prevalentemente dal metabolismo di aminoacidi solforati e cationici e dall’ idrolisi dei fosfati introdotti con la dieta
- 18. quintaliani Source: American Journal of Kidney Diseases 2013; 62:670-678 (DOI:10.1053/j.ajkd.2013.01.017 ) Copyright © 2013 National Kidney Foundation, Inc. Terms and Conditions Association of Serum Bicarbonate With Risk of Renal and Cardiovascular Outcomes in CKD: A Report From the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study Mirela Dobre, MD, MPH, Wei Yang, PhD, Jing Chen, MD, MSc, Paul Drawz, MD, MHS, L. Lee Hamm, MD, Edward Horwitz, MD, Thomas Hostetter, MD, Bernard Jaar, MD, Claudia M. Lora, MD, Lisa Nessel, MSS, MLSP, Akinlolu Ojo, MD, PhD, MPH, Julia Scialla, MD, MHS, Susan Steigerwalt, MD, Valerie Teal, MS, Myles Wolf, MD, MMSc, Mahboob Rahman, MD, MS and CRIC Investigators
- 19. quintaliani 19 Motivi per i quali si effettua un trattamento dietetico in nefrologia 1. Ridurre le alterazioni metaboliche e la sintomatologia “STATO UREMICO” 2. Ridurre il rischio clinico 3. Ritardare la progressione 4. Impedire la Malnutrizione
- 20. quintaliani Cardiovascular Mortality in the General Population and in ESRD Treated by DialysisCardiovascular Mortality in the General Population and in ESRD Treated by Dialysis 0.01 100 10 1 0.1 Annual mortality (%) 25–34 45–54 65–74 ≥8535–44 55–64 75–84 Male Female Black White Dialysis General population Age (years) 20
- 21. quintaliani Chronic Kidney Disease TChronic Kidney Disease Tipping the Scale to the Benefit of Angiotensin-Converting Enzymeipping the Scale to the Benefit of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Patients With Coronary Artery DiseaseInhibitors in Patients With Coronary Artery Disease McCullough PA, Circulation. 2006;114:6-7Chronic Kidney Disease CKD Coronary Artery DiseaseCoronary Artery Disease CAD Combined CKD & CAD Screening ““Intersection between patients with CKD andIntersection between patients with CKD and patients with CVD shows that approximately half ofpatients with CVD shows that approximately half of patients with CKD have CAD,patients with CKD have CAD, whereas 20% of thosewhereas 20% of those with CAD will meet a definition of CKDwith CAD will meet a definition of CKD”” 21
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- 23. Quintaliani Rates of Death at Three Years from Cardiovascular Causes According to the Estimated GFR in Post-MI Adults Anavekar NS et VALIANT Study Group Follow Up: 24.7 months Patients with Cr >2.5 mg/dl excluded 23Relation between Renal Dysfunction and Cardiovascular Outcomes after Myocardial Infarction
- 24. Quintaliani 24
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- 26. Quintaliani 26 A low-nitrogen diet with protein of high biological value for severe chronic uremia. Giovannetti S, Maggiore Q: Lancet I:1100:1004,1964 26
- 27. Quintaliani Suggerimenti di pratica clinica SIN • Sebbene una TDN a tenore proteico ridotto abbia un’efficacia limitata nel rallentamento della progressione dell’IRC così come valutabile dalla velocità di filtrazione glomerulare, è ben evidente la rilevanza individuale e sociale della dimostrata efficacia nella riduzione della morte renale. In assenza di prove definitive di efficacia, una TDN dovrebbe essere iniziata per lo meno in presenza delle alterazioni metaboliche dell’IRC e senz’altro a valori di filtrato <45 mL/min/m2 27
- 28. quintaliani 28 Motivi per i quali si effettua un trattamento dietetico in nefrologia 1. Ridurre la sintomatologia “STATO UREMICO” 2. Ridurre il rischio clinico 3. Ritardare la progressione 4. Impedire la Malnutrizione
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- 30. Quintaliani30 Cap 2 C :Motivi per i quali si effettua un trattamento dietetico in nefrologia: Impedire la Malnutrizione 30
- 31. quintaliani Malnutrizione- Infiamamzione Aterosclerosi Paradosso dei fattori di rischio Malnutrizione Proteico Calorica Microinfiamamzione Ridotto intake di nutrienti Perdita di nutrienti con la dialisi Disordini endocrini Comorbidita Acidosi. tossine Ridotta clearance delle cotokine infiammatorie Stress ossidativo Dialisi Ipervolemia - Tossine Anoressia Ipercatabolismo Mortalita’ Ospedalizzazione’ Qualita’ di vita Resistenza all’EPO aterosclerosi cachessia < IMC < Colesterolo Ipoalbuminemia Kalantar-Zadeh K, Ikizler A, Block G, et al. Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients: Causes and consequences. Am J Kidney Dis 2003;42:864-881 Malnutrizione, Infiammazione, Aterosclerosi (MIA)
- 33. quintaliani Most of these studies suggest that the revised estimates of protein needs, with an average protein requirement of 0.34 gm/kg body weight and that 0.45gm of fully utilized protein/kg will cover the needs of 98% of adults in a population 33
- 34. quintaliani Energy intake and protein requirements The N balance of adult subject on an adequate intake of protein is sensitive to variations in energy intake, whether from carbohydrate, fat or ethanol This means that N balance will be the resultant of the level of energy fed as well as the protein level. This emphasizes the need to define protein requirements in relation to caloric intake. In renal failure the caloric intake to obtain nitrogen balance is 35 Kcal/kg IBW 34
- 35. quintaliani35 L’uso di prodotti ipoproteici non solo riduce la quantità di fosforo dietetico ma aumenta il rapporto energia/fosforo. La tabella mostra che il rapporto energia/fosforo passa da 1.88 con la pasta comune a 8.55 con quella ipoproteica (significa che posso somministrare una quota energetica circa 8 volte maggiore a parità di fosforo introdotto per quell’alimento). Così avviene per il pane (da 0.94 a 1.15) per i biscotti (da 1.09 a 11.2) e per il latte (da 0.52 a 29.1). Fornire energia non è certo un compito facile (mission impossible?)
- 36. quintaliani La componente idrica Fonti del Clitunno - Perugia
- 37. quintaliani Il ciclo dell’acqua nell’Uomo
- 38. quintaliani Compartimenti acquosi dell’organismo Compartimento ematico Compartimento interstiziale Compartimento intracellulare Compartimento non acquoso 5% PC 40% PC 15% PC 60% PC
- 39. quintaliani Emodialisi Standard = Diffusione Membrana semipermeabile Soluto diffusibile Soluto non diffusibile Soluzione Ca > Cb a b Diffusione (da una soluzione piu’ concentrata ad una meno concentrata)
- 40. quintaliani Emofiltrazione = Convezione Membrana semipermeabile Soluto filtrabile Soluto non filtrabile Soluzione F F Convezione (sottrazione di una certa quantita’ di acqua plasmatica che ha la stessa concentrazione di soluti che il plasma)
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- 43. quintaliani Cicatrice intervento (fistola) Vaso Vaso Ago prelievo sangue Ago restituzione sangue
- 48. quintaliani Variazione dello Stato dei Fluidi nel Paziente Emodializzato Kalantar-Zadeh et al. Circulation (2009) 119: 671-679
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- 50. quintaliani Iperidratazione Cronica nei Pazienti Emodializzati : outcome MORTALITA’ PER TUTTE LE CAUSE MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE Kalantar-Zadeh et al. Circulation (2009) 119: 671-679
- 51. quintaliani Iperidratazione Cronica nei Pazienti Emodializzati : outcome (2) • N= 269 pazienti emodializzati • Il valore soglia che definiva lo stato di iperidratazione era pari al 15% rispetto al volume extracellulare (2,5 L circa) Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1574–1579
- 52. quintaliani Definition of Cardiorenal Syndrome • Various degrees of heart and kidney dysfunction are very often associated, with the primary disorder of one of these two organs being the cause of secondary involvement of the other. • These interactions represent the pathophysiological basis of very relevant clinical entities collectively defined as cardiorenal syndrome (CRS) • What really needs to be stressed is the bidirectional nature of the pathophysiological relationship between the kidney and the heart
- 53. quintaliani Ronco C et al (2008) J Am Coll CardiolRonco C et al (2008) J Am Coll Cardiol Chronic Cardio-Renal Syndrome (type 2)
- 54. quintaliani INSUFFICIENZA CARDIACA: fisiopatologia Accumulo di liquidi a monteAccumulo di liquidi a monte Ridotta perfusione a valleRidotta perfusione a valle
- 55. quintaliani INSUFFICIENZA CARDIACA: fisiopatologia Accumulo di liquidi a monteAccumulo di liquidi a monte Ridotta perfusione a valleRidotta perfusione a valle
- 56. quintaliani Portata cardiaca ↓ Perfusione renale ↓ Renina, angiotensina IIRenina, angiotensina II ↑ AttivazioneAttivazione neuro-ormonaleneuro-ormonale Funz.Funz. VentricolareVentricolare ↓↓ Attivazione SNSAttivazione SNS Aumento del pre-carico, incremento del consumo di ossigeno Vasocostrizione Apoptosi, flogosi, ipertrofia, fibrosi Ritenzione idro-salina Aldosterone FISIOPATOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO: ATTIVAZIONE NEURO-ORMONALE
- 57. quintaliani Correzione del Sovraccarico di Fluidi Miglior controllo pressorio Sovraccarico V Sx Massa V Sx
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- 61. quintaliani PESO SECCO: definizioni Peso raggiunto dal paziente al di sotto del quale compaiono sintomi (crampi muscolari, nausea e vomito) o ipotensione (Henderson KI 1980) Peso raggiunto al termine della seduta dialitica che dovrebbe permettere al paziente di rimanere normoteso sino alla seduta dialitica successiva, nonostante l’incremento di liquidi interdialitico, in assenza di farmaci antiipertensivi (Charra, 1996)
- 62. quintaliani Peso Secco …. Queste definizioni non sono né soddisfacenti, né esaurienti, ad esempio: Crampi anche per sottrazione rapida di liquidi senza raggiungimento del reale peso secco (modificazione troppo rapida della volemia) Ipotensione anche con ragguardevole ritenzione idrica residua (disautonomia, cardiopatia, binefrectomia…)
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- 64. quintaliani Semeiotica degli Alterati Stati di Idratazione Extracellulare Volume extracellulare ridotto (disidratazione) • Perdita di peso • Occhi e guance infossate • Cute secca e poco turgida • Mucose secche • Ipotensione arteriosa • Ipoperfusione renale • Aumentato ematocrito • Aumentate proteine totali Volume extracellulare espanso (iperidratazione) • Aumento di peso • Edema al volto • Cute improntabile ( fovea) • Versamenti sierosi • Ipertensione arteriosa • Ridotto ematocrito • Ridotte proteine totali
- 65. quintaliani Limiti della Valutazione Clinica STATO DI IDRATAZIONE Paziente iperidratato Paziente con ipotensione intradialitica VARIAZIONI DI MASSA MAGRA E/O GRASSA • Quantità • Distribuzione Dei liquidi corporei Iperteso Normoteso Ipoteso Depleto Espanso VARIAZIONI DI VOLUME EXTRACELLULARE
- 66. quintaliani Metodi non Clinici per la Valutazione dello Stato di Idratazione del Paziente Emodializzato BIOCHIMICI RADIOGRAFICI STRUMENTALI ECOGRAFICI RX del torace Bioimpedenzometria, variazione del volume ematico intradialitico Valutazione del diametro e della collassabilità della vena cava inferiore BNP
- 67. La composizione corporea - introduzione E’ la scienza che studia il rapporto tra le costituenti del peso corporeo: tessuto adiposo, massa proteica, minerali, fluidi Adattato da Thibault, Ronan, Laurence Genton, and Claude Pichard. "Body composition: why, when and for who?." Clinical Nutrition 31.4 (2012): 435- 447.
- 68. La composizione corporea – perché? Physiological & healthy aging Pathological Path aging
- 69. 2. Modelli di composizione corporea 1C (BMI) 2C (SF, DXA, BIA, BD) 3C (BIA, 3Cm) 3C avanzato (BIVA, 4Cm) Qualità ECM Qualità BCM ECW ICW Bioimpedenziometria standard e vettoriale Ing. Jacopo Talluri
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- 72. quintaliani 3.1.1 Bioimpedenziometria : R e Xc nei sistemi biologici Reattanza (Xc) o capacitanza cellulare = ritardo nel segnale -> angolo di fase Resistenza Totale= Rextra + Rintra TBW Segnale applicato Segnale di ritorno Bioimpedenziometria standard e vettoriale Ing. Jacopo Talluri 73
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- 77. quintaliani Lukaski, Henry C., et al. "Validation of tetrapolar bioelectrical impedance method to assess human body composition." Journal of Applied Physiology 60.4 (1986): 1327-1332. 3.3 Bioimpedenziometria : tetrapolar standard BIA 78 Bioimpedenziometria standard e vettoriale Ing. Jacopo Talluri
- 78. 3.8.3 Bioimpedenza : quali errori nelle stime? Variabile Raccomandazioni per interpretazione SEE TBW Evitare di rapportare al peso in bmi >30 o <18 +- 5 l ECW La % identifica un anomalia ma non è indice di idratazione +- 2 l FFM La stima sbaglia tanto più ci siallontana dalla condizione di normoidratazione related (73,2%) +- 6 kg BCM Le variazioni di peso importanti influenzano la equazione +- 2 kg BMR Stime calcolate con regression lineare rispetto calorimetria indiretta. Funzioni di FFM o BCM +-230 Kcal FM È calcolato come peso - FFM +- 6 kg
- 79. Stimare con precisa quantificazione: OGGI ancora un sogno
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- 81. The TBW/Weight ratio (%) does not classify hydration: Obese subjects, with or without fluid hindrances show always TBW % significantly lower than normal values. ECW % likewise the HCT %, can only outline abnormality, without defining it. (Talluri et al. 1995). •ECW% has not enough precision in individual estimation of dry weight ( >1 lt) (Kotanko et al. 2008). IDRATAZIONE: Quantificare non significa classificare
- 82. Anoressia Pa= 5° cachessia pa= 3,5° Adapted from British Journal of nutrition (2007). 97, 182-192 A. Piccoli et al. Controlli sani normopeso BMI = 20-25 Pa= 6,5° Body builders e rugby elite BMI = 25-30 Pa= 8° – 9° Pazienti obesi BMI=32-67 Pa= 6,5° -7° Pazienti con sindrome nefrosica edematosi Pa= 3.2° Bioimpedenza : utilità vettore e angolo di fase
- 83. H: 168 cm peso:92 kg eta’:28 BMI= 32,6 BF= 10% FFM=90% ecw= 32% H: 186 cm peso: 82 kg eta’:32 BMI= 25 BF=20% FFM=80% ECW= 48% H: 165 cm peso:112 kg eta’:30 BMI =41,1 FM= 48% FFM= 52% ecw= 45% 84 Oltre la BC: è sempre questione di massa grassa?
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- 86. 5. Bioimpedenza : bia Vettoriale Piccoli, Antonio, et al. "A new method for monitoring body fluid variation by bioimpedance analysis: the RXc graph." Kidney international 46.2 (1994): 534- 539.
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- 88. 5.3.4 Bioimpedenza : bia Vettoriale – idratazione tissutale normoidratazione iperidratazione disidratazione Lieve Moderata Severa Bioimpedenziometria standard e vettoriale Ing. Jacopo Talluri
- 89. 5.3.5 Bioimpedenza : bia Vettoriale – stato nutrizionale Rz/ H, ohm / m Xc/H,ohm/m + massa e struttura - Massa e struttura Percentile del 75% indica la soglia di tolleranza: se superata a dx -> malnutrizione PA= 7,4° PA= 3,3° Bioimpedenziometria standard e vettoriale Ing. Jacopo Talluri
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- 93. Early Changes in Bioelectrical Estimates of Body Composition in Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol 17: 1481–1487, 2006. doi: 10.1681/ASN.2005070756 K/DOQI guidelines have underlined the need for sensitive measures of nutritional status to prevent malnutrition (7); this study suggests that BIA represents an attractive clinical tool to detect the early changes in body composition in patients with CKD.
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- 97. R-Xc graph Vs SGA: SCREENING MALNUTRIZONE IN DIALISI Percentile del 75% indica la soglia di tolleranza: se superata a dx -> malnutrizione SGA=A SGA=B SGA=C Piccoli, Antonio, et al. "Combined evaluation of nutrition and hydration in dialysis patients with bioelectrical impedance vector analysis (BIVA)." Clinical Nutrition (2013).
- 98. Traiettorie di vettore di biompedenza parallele all’asse maggiore e all’interno 75% di pazienti con normale composizione corporea e usualmente asintomatici Delta var= 2,5 ± 0,5 kg Piccoli, Contrib Nephrol 149:150-61, 2005 Grafo Rxc: valutazioni di peso secco durante HD
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- 100. quintaliani 7.10 Bioimpedenziometria: trattamento dialitico 101 Bioimpedenziometria standard e vettoriale Ing. Jacopo Talluri M.R.D., 49 aa, peso secco raggiunto H= 170 cm, Pi.d.= 65,7 kg P f.d.= 63 kg Ang.fase i.d.= 5.0° Ang.fase f.d.= 5.7° H= 168 cm, Pi.d.= 63.6 kg P f.d.= 61.4 kg Ang.fase i.d.= 7.4° Ang.fase f.d.= 8.2° TD., 48 aa, seduta dialitica errata
- 101. quintaliani BIA STANDARD: quale interpretazione?BIVA Analysis Adapted from Walter Kroker et al. Nutrition Journal 2011,10:35 CASE REPORT: paziente anziano obeso malnutrito con BPCO 90kg, BMI 31,5, 73 YO, severe COPD (GOLD stage III) Malnutrizione con eccesso di ecw 7.9 Bioimpedenziometria: limite della BIA standard Bioimpedenziometria standard e vettoriale Ing. Jacopo Talluri 62
- 102. quintaliani Risultati bioimpedenziometrici alla fine dell’ultima dialisi settimanale
- 103. quintaliani Risultati bioimpedenziometrici prima della prima dialisi settimanle
- 106. quintaliani t= xv 1,2 42000 50400 265 min k 190
- 107. quintaliani t= xv 1,2 38000 45600 240 k 190
- 110. quintaliani Malnutrizione e progressivo accumulo di liquidi
- 113. - 47 kg di FM - 29 kg di FM - 3 kg di TBW - 3 Kg di TBW Perdita di FM Vs perdita di TBW Piccoli, A., et al. "Discriminating between body fat and fluid changes in the obese adult using bioimpedance vector analysis." International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders 22.2 (1998).
- 114. Individual vector migration during HD – effect of malnoushriment 1. Vector trajectories are linear 2. Long vectors of dehydration slide back (red arrows) with less UF 3. Short vectors move upward (blue arrows) with more UF 4. In cachectic patients, mainly R increases with UF, along flat trajectories 5. Minimal detectable change < 500 mL 6. Body weight not considered Piccoli, Antonio. "Bioelectric impedance measurement for fluid status assessment." (2010): 143-152.
- 115. Traiettorie di vettore di biompedenza parallele all’asse maggiore e all’interno 75% di pazienti con normale composizione corporea e usualmente asintomatici Delta var= 2,5 ± 0,5 kg Piccoli, Contrib Nephrol 149:150-61, 2005 Grafo Rxc: valutazioni di peso secco durante HD
- 116. R-Xc graph: pre - to post dialisi migrazione N= 27 pts, ultrafiltrazione di 2.8 L, riempimento 1.4L (24h)+ 1.2L (48h) + 0.8L (68h)= 3.4 L Piccoli et al, Kidney Int 66:2091-2092, 2004
- 117. quintaliani Lower quartile 4,2 PA Quirino maggiore
- 118. NOME CORSO NOME CORSO NOME CORSO NOME CORSO 119 BIVA in CI-AKI N=900 CAD Pts with contrast iodixanol Maioli, Mauro, et al. "Pre-procedural bioimpedance vectorial analysis of fluid status and prediction of contrast-induced acute kidney injury." Journal of the American College of Cardiology 63.14 (2014): 1387-1394. Conclusions: Lower fluid status evaluated by BIVA immediately before contrast medium administration resulted a significant and independent predictor of CI-AKI in stable CAD patients. This simple non-invasive analysis should be tested in guiding tailored volume repletion
- 119. quintaliani 120 La presentazione e’ disponibile su youtube . Canale renalgate http://www.youtube.com/user/renalgate#g/f ttp://youtu.be/kghTnd2Ewo4
- 120. quintaliani
- 121. quintaliani
- 127. quintaliani Cute e sottocute mm intercostali Grasso extrapleurico Linea pleurica costa costa Aria polmon are Linea B Comete polmonari
- 128. quintaliani Linea pleurica Linea B Comete polmonari
- 129. quintaliani Atrio dex Vena Cava Inferiore Vena sovraepatica Vena cava
- 132. quintaliani Stato di idratazione Scompenso da sovraccarico Insuff cardiaca acuta es infarto Paziente normale o disidratato Edema, terzo spazio Bia + Bia - C + C -
- 133. quintaliani B+ C+
- 134. quintaliani B- C +
- 135. quintaliani B+ C -
- 136. quintaliani B- C -
Editor's Notes
- #19: Unadjusted event rates by quartile of serum bicarbonate (mEq/L). Abbreviations: CHF, congestive heart failure; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral artery disease.
- #22: Intersection between patients with CKD and patients with CVD shows that approximately half of patients with CKD have CAD, whereas 20% of those with CAD will meet a definition of CKD. Those with combined CKD and CAD have been shown to have the benefits of RAAS blockade, as shown. RAAS indicates renin-angiotensin-aldosterone system; CKD, chronic kidney disease; CAD, coronary artery disease; ESRD, end-stage renal disease.
- #38: Normalmente il bilancio idrico e’ assicurato dalla sete che permette di introdurre liquidi e dal rene che riesce in maniera molto precisa ad elinare i liquidi. Basta pensare che di circa 180 lt di acqua che passano dal rene ben 170 circa sono riassorbiti e solo uno e’ eliminato con l’urina
- #49: Essendo anurici la maggior parte dei pazienti in dialisi , l’unico mezzo attraverso il quale avviene il ripristino del volume extracellulare è l’ultrafiltrazione intradialitica. Data la natura intermittente del trattamento emodialitico, il paziente andrà incontro a cospicue variazioni di volume oscillando dunque tra un alto peso pre-dialitico (stato umido) ed un basso peso solo al termine della seduta (stato secco). Qui possiamo vedere una rappresentazione schematica della variazione dello stato dei fluidi nel paziente in emodialisi cronica. Tra 2 trattamenti dialitici successivi (nel periodo interdialitico, di solito di durata 44 ore), il guadagno di peso riflette la ritenzione di fluidi , la quale viene rimossa velocemente mediante l’ultrafiltrazione intradialitica ( durata media della seduta dialitica pari a 4 ore)
- #51: E’ ampiamente dimostrato infatti come uno stato di iperidratazione cronica si associ a numerose manifestazioni cardiovascolari con aumentata mortalità dei pazienti. (oppure è ampiamente dimostrato come nei pazienti emodializzati sia presente una associazione tra sovraccarico cronico di fluidi e rischio più alto di mortalità, sia cardiovascolare che per tutte le cause). . In questo studio osservazionale eseguito su 34107 pazienti è stato visto che la maggiore ritenzione di fluidi tra 2 dialisi conseguenti è associata ad un più alto rischio di mortalità, sia cardiovascolare sia per tutte le cause.
- #52: L’età, la pressione arteriosa sistolica, il diabete , le malattie vascolari periferiche e lo stato di idratazione erano i soli fattori predittori del rischio di mortalità. In particolare, da questi dati, si evince che lo stato di idratazione rappresenta un importante ed indipendente predittore di mortalità nei pazienti in trattamento emodialitico cronico, secondario solo alla presenza di diabete.
- #53: Various degrees of heart and kidney dysfunction are very often associated, with the primary disorder of one of these two organs being the cause of secondary involvement of the other. These interactions represent the pathophysiological basis of very relevant clinical entities collectively defined as cardiorenal syndrome (CRS). What really needs to be stressed is the bidirectional nature of the pathophysiological relationship between the kidney and the heart
- #55: Una rapresentazione grafica degli effetti duna insufficienza cardiaca: Ingorgo a monte - fegato e polmone ed oaltri organi Riduzione a valle - rene, vasi delle gambe
- #56: Una rapresentazione grafica degli effetti duna insufficienza cardiaca: Ingorgo a monte - fegato e polmone Riduzione a valle - rene
- #57: Quando il cuore si scompensa non riesce piu’ a pompare sangue verso la periferia (aorta, vasi periferici organi --à intestino, rene, cervello) La conseguenza e’ che a monte si provoca un ingorgo sia polmonare che epatico e a valle, arrivando meno sangue, si hanno dei danni e dei meccanismi di compenso. I danni possono essere lipotimie per mancato afflusso al cervello, angina addominale post prandiale, affaticamento nella deambulazione. Un’altra conseguenza importante e’ la riduzione del flusso a livello renale Il rene reagisce interpretando il mancato afflusso come se ci fosse poco sangue. Questo e’ il meccanismo fondamentale, Quindi l’ipoafflusso scatena la produzione degli ormoni dell’asse renina-angiotensina che provocano due effetti: Riassorbimento di Sodio Riassorbimento di acqua Il risultato finale e’ che il paziente e’ imbibito di acqua (edema) aggravando la situazione in quanto il cuore si dilata sempre piu’ e sempre piu’ difficilmente riesce a pompare sangue. Il tutto accompagnato da una ritenzione di sale che tende a richiamare acqua DENTRO i vasi aggravando ancora di piu’ la situazione. Insomma il rene cercando di compensare riesce solo ad aggravare la situazione Ed ecco il perche’ di due delle manovre terapeutiche piu’ importante nello scompenso: l’uso dei diuretici che cercano di ridurre sia l’accumulo di liquidi che di sodio. Ma questi sono anche i cardini della terapia dietetica Prossima slide
- #58: La correzione del sovraccarico di fluidi induce molteplici effetti benefici in termini di outcome a lungo termine. Infatti: facilita il controllo della pressione arteriosa, minimizza l’uso di farmaci antiipertensivi, riduce il sovraccarico di volume sul ventricolo sinistro e di conseguenza la massa ventricolare sinistra, riduce i fenomeni di microinfiammazione e migliora la sopravvivenza del paziente
- #61: December 31, 2005 point prevalent patients count.
- #63: In effetti queste definizioni non sono né soddisfacenti ne’ esaurienti. X es i crampi……… e l’ipotensione ……………
- #64: Nonostante i molti anni di ricerca, la capacità di identificare il peso secco su una solida base scientifica è limitata ed a tutt’oggi la sua valutazione rimane empirica
- #65: Qui vediamo i principali aspetti semeiologici degli alterati stati di idratazione extracellulare. Un aspetto fondamentale da tener presente è il fatto che un paziente può presentare un sovraccarico idrico cronico pur mostrando sintomi attribuibili in primo luogo ad una deplezione di volume. Pertanto la clinica, sebbene costituisca la base della valutazione dello stato di idratazione del paziente emodializzato, può non essere sufficiente.
- #66: La valutazione clinica è fondamentale nella gestione dello stato di idratazione di un paziente in trattamento emodialitico, ma spesso pone dei limiti e non di rado diversi fattori possono risultare confondenti. Lo stato di idratazione infatti non tiene conto solo della quantità dei liquidi corporei, ma anche della loro distribuzione: per esempio se un paziente è iperidratato potrà essere iperteso, normoteso od addirittura ipoteso; Inoltre se un paziente va incontro ad ipotensione intradialitica non significa che sia depleto di volume extracellulare, anzi potrebbe essere addirittura espanso e sviluppare il sintomo per svariati motivi (es. perché il tasso di ultrafiltrazione supera le capacità di refilling plasmatico oppure per disautonomia….). La valutazione del peso secco deve necessariamente tener conto anche dei cambiamenti della massa magra e grassa; questi ultimi si accompagnano a parallele variazioni di volume extracellulare (a parità di peso corporeo)
- #68: QUESTO è LA PERCEZIONE DELLA BODY COMPOSITION IN GENERE . VA BENE PER PROFILARE E è UNA SCIENZA BASATA SU STIME MODELLI MATEMATICI E SPESSO IMPRECISI
- #69: LO STUDIO DELLA bc CI AIUTA A CAPIRE SE IL PERCORSO DI INVECCHIAMENTO è FISIOLOGICO QUANDO SEI SANO OPPURE CI AIUTA A CAPIRE IN CASO DI PERCORSO PATOLOGICO LA DECORRENZA E LA PROGNOSI
- #73: WHAT IS BIA ? Impedance is a measurable property of the electrical ionic conduction of soft tissues Bioimpedence is about the electrical properties of your body, that is, to what extent you are a good electrical conductor BIA MEASURE THE IMPEDENCE OR OPPOSITION TO THE FLOW OF AN MILD Alternating ELECTRICAL CURRENT THROUGH BODY FLUIDS. Tissues consist of cells and membranes , membranes are thin but have a high resistivity and behave like small capacitors. In the body, conductive lean tissue contains large amounts of water and conducting electrolytes and thus represent a low resistance electrical pathway Fat and bone on the other hand are poor conductors as they contain low amounts of fluids and conducting electrolytes. Impedenceis a complex quantity having both a resistive and reactive component.It has amagnitude and a phase angle.More specifically it is the vector sum of resistance and reactance where resistance is the X coordinate and reactance is the Y coordinate Moving on to some definitions of electrical terms which are important to grasp to understand the technique of bioimpedance
- #78: The most common type of bioimpedance measurement used in medicine is the tetrapolar, or four electrode, measurement between the wrist and ankle. The tiny currents required are passed between the outer electrodes, while the impedance is measured using the inner electrodes.
- #80: ANCORA OGGI 2009 GLI ERRORI DEGLI ULTIMI STRUMENTI SONO SEMPRE TROPPO ELEVATI PER ESSERE USATI COME CLINICAL JUDGMENT NEL INDIVIDUO
- #82: LIMITI DELLE STIME PER CAPIRE LA IDRATAZIONE
- #83: LA VARIAZIONE DI bc VIENE DETETTATA SU BASE EPIDEMILOGICA
- #84: CON BIVA SI PROFILA ANCHE LA ASPETTO QUALITATIVO E SI SCOPRE ALTERAZIONI FUNZIONALI INSIEME AI MARKER EMATOCHIMICI. OBESITà DEVE ESSERE CONTENSTUALIZZATA AD ALTRE COMORBIDITà ALTRIMENTI CI LIMITIAMO A VALUTARE CIRCONFERENZE.
- #98: NUOVO LAVORO DI PICCOLI CLINICA VERSO VETTORE LA SOGLIA DELLA MALNUTRIZIONE SU PAZIENTI CRONICI
- #105: Questa e’ quella buona
- #106: Questa e’ quella buona
- #114: PESO CALA IL VETTORE è STABILE = PERDITADI fm PESO CALA IL VETTORE SI ALLUNGA= PERDO ACQUA E GRASSO ATTENZIONE ALLE FINESTRE TEMPORALI FISIOLOGICHE ( ORE ACQUA , SETTTIMANE GRASSO ) ANCORA UNA VOLTA LO STURMENTO DEVE AVERE UN SUPPOROT CLINICO
- #115: PAZIENTI BEN NUTRITI VETTORI BELLI E LINEARI PAZIENTI MALNUTRITI VETTORI ORIZZONTALI perché NON SI RISTRIBUISCE IL FLUIDO icw ecw … .PRESSIONI ONCOTICA… PERMEABILITà DI MEMBRANA . ALTERAZIONI IONICHE k+ BLALBLLB
- #128: Ecografia del torace : scansione intercostale longitudinale. Strutture esplorate mediante ultrasuoni con sonda convex da 3.5 MHz, dalla parete toracica al parenchima polmonare. Si noti l’artefatto a «coda di cometa» noto come Linea B
- #129: Linea B : artefatto verticale , iperecogeno, a partenza dalla linea pleurica, esteso fino al fondo dello schermo senza dissolvenza, che si muove in maniera sincrona con gli atti del respiro.
- #130: Vena Cava Inferiore : scansione sottocostale ascendente in B-mode
- #131: Vena Cava Inferiore in scansione trasversale sottoxifoidea : nella porzione inferiore è evidente il tracciato M-mode che mostra una riduzione del calibro del vaso in inspirazione ( pz in respiro spontaneo)