Chapter 9 Buku Implementing Continuous Quality Improvement in Health care
1 like232 views
Bab ini membahas manajemen risiko dalam sistem pelayanan kesehatan untuk mencegah kerugian pasien. Prinsipnya adalah mengidentifikasi, menganalisis, dan mengendalikan risiko melalui peningkatan proses, standarisasi, serta pemahaman tentang penurunan keselamatan sistem. Tujuannya adalah meningkatkan pelayanan dan melindungi pasien."
![3
dengan kegagalan-kegagalan aktif dan faktor-faktor pemicu hingga menembus
pertahanan sistem. Etiologi kecelakaan organisasional dibagi menjadi lima fase
(Perrow, 1984):
1. Proses-proses organisasional menumbuhkan kegagalan-kegagalan laten
2. Kondisi-kondisi yang menghasilkan kesalahan dan kerusakan dalam tempat
kerja (contoh: ruang operasi, farmasi, ICU)
3. Kerusakan dan pelanggaran oleh personel ‘ujung lancip’ [yang dimaksud
‘ujung lancip’ adalah orang-orang yang melakukan kontak langsung dengan
pasien. Sebaliknya, ‘ujung tumpul’ mengacu pada berbagai lapisan sistem
pelayanan kesehatan yang mempengaruhi orang-orang di ujung lancip. Kata-
kata ini secara formal dikenal dengan ‘kesalahan aktif’, yang muncul pada
titik kontak antara manusia dan beberapa aspek dari sistem yang lebih besar,
dan ‘kesalahan laten’ yang merupakan kegagalan-kegagalan organisasi yang
tidak terlalu tampak].
4. Penerobosan perlindungan atau keamanan
5. Hasil yang ditimbulkan, mulai dari ‘pelajaran secara cuma-cuma’ hingga
malapetaka.
Salah satu prinsip dasar dari manajemen kesalahan adalah bahwa peralihan
kondisi mental berkaitan dengan terjadinya kesalahan – kurangnya perhatian,
gangguan, keasyikan, kealpaan – adalah hal-hal yang paling sulit dikelola karena
tidak disengaja dan tak dapat diduga (Hollnagel dkk, 2006). Kondisi-kondisi tersebut
dapat menjangkiti petugas pelayanan kesehatan setiap waktu, sehingga sistem harus
dirancang untuk mengurangi dampak kemunduran sementara ini demi
mempertahankan integritas perawatan pasien.
Kesalahan Manusia dan Keterbatasan Performa
Penelitian mengenai kesalahan manusia dan kultur dan iklim organisasional,
juga penyelidikan kerusakan secara intensif, telah dikembangkan selama beberapa
dekade (Rasmussen, 1990; Sagan, 1993). Anggapan tentang peningkatan risiko dalam
pelayanan kesehatan telah membawa kejadian-kejadian kesalahan medis menjadi
perhatian para petugas klinis dan masyarakat umum (Kasperson dkk, 1988). Teori-](https://image.slidesharecdn.com/cp9asessingriskandharmintheclinicalmicrosystem-150303173546-conversion-gate01/85/Chapter-9-Buku-Implementing-Continuous-Quality-Improvement-in-Health-care-3-320.jpg)
Chapter 9 Buku Implementing Continuous Quality Improvement in Health care
- 1. 1 BAB 9 MENILAI RISIKO DAN KERUGIAN DALAM MIKROSISTEM KLINIS Tujuan bab ini adalah mendiskusikan cara mengembangkan pelayanan jasa kesehatan sembari menanamkan visi menghindari kerugian pada kultur sistem pelayanan kesehatan. Untuk mencapai visi ini, diperlukan manajemen risiko yang meliputi (1) Pengenalan risiko—mencari tahu kesalahan-kesalahan yang terjadi; (2) Menganalisis risiko—mengumpulkan data dan menggunakan metodologi yang tepat untuk memahaminya; (3) Mengendalikan risiko—membuat dan menerapkan strategi-strategi agar dapat mendeteksi, mengelola dan mencegah timbulnya persoalan dengan lebih baik (Dickson, 1995). MANAJEMEN RISIKO – LATAR BELAKANG DAN PENGERTIAN Secara tradisional, risiko dipandang sebagai pemaparan terhadap kejadian- kejadian yang dapat mengancam atau merusak organisasi (Walshe, 2011). Pada dasarnya, risiko adalah kemungkinan terjadinya sesuatu yang akan memberi dampak kepada elemen-elemen kunci. Risiko dapat diukur dalam bentuk konsekuensi dan kemungkinan kejadian. Tugas manajemen risiko adalah menyeimbangkan biaya dan konsekuensi risiko dengan ongkos pengurangan risiko, sedangkan tujuan manajemen risiko klinis yaitu meningkatkan pelayanan dan melindungi pasien dari kerugian (Vincent, 1997). Manajemen risiko klinis merupakan kultur, proses dan struktur- struktur yang ditujukan kepada manajemen peluang-peluang potensial dan kejadian- kejadian kesalahan secara efektif. Risiko diukur dalam bentuk kemungkinan dan konsekuensi terjadinya kesalahan, yang kontras dengan pengukuran mutu. Mutu pada umumnya diukur dengan melihat suatu produk yang aman, tepat waktu, efisien, layak dan berpusat pada pasien (Institute of Medicine, 2001). Kejadian-Kejadian Kecelakaan Kecelakaan dapat terjadi tanpa memandang tingkat kecakapan dan maksud dari para pelakunya, yang dipandang sebagai kejadian normal dan sulit dicegah. Menurut Perrow (1984), semakin rumit suatu sistem, maka semakin kecil
- 2. 2 kemungkinan orang untuk dapat mengenali kesalahan yang akan muncul. Ada tiga hal yang menyusun kecelakaan: 1. Semua orang, tak peduli kecakapan, kemampuan dan pelatihan khusus yang mereka ikuti, dapat melakukan kekeliruan dan melakukan tindakan yang merugikan. Hal ini dapat dikelola dengan pemilihan, pelatihan dan penggunaan peralatan yang dirancang dengan baik serta manajemen yang bermutu, namun tidak dapat dihilangkan sepenuhnya. 2. Semua sistem yang dibuat manusia berpotensi gagal pada tingkat tertentu. Kejadian-kejadian kesalahan dapat timbul dari gabungan beberapa kesalahan kecil yang tak terlihat. 3. Terdapat risiko di semua usaha yang dilakukan manusia. Ada beberapa teknik dan prosedur untuk mencegah kerusakan, tetapi tidak ada yang dapat meramalkan segala kemungkinan kesalahan dan selalu terdapat celah dalam setiap perlindungan. Kita dapat meredakan risiko kesalahan melalui peningkatan proses, standardisasi, dan pemahaman mendalam tentang penurunan keselamatan dalam sistem, namun kita tidak dapat mencegah semua risiko. Di luar bidang kesehatan, telah banyak terjadi kerugian besar yang disebabkan oleh kesalahan manusia, misalnya tabrakan di landasan Tenerife pada tahun 1977 (540 fasilitas), bencana nuklir di Three Mile Island 1979, dan lain-lain. Beberapa tahun terakhir, telah ada perhatian lebih terhadap peran kesalahan manusia dalam kejadian-kejadian kesalahan medis (Millenson, 1997). Kecelakaan Organisasional Beberapa sistem tertentu telah didesain dan dirancang ulang dengan berbagai teknik dan prosedur perlindungan, akan tetapi kecelakaan dan kesalahan masih menjadi persoalan. Jenis-jenis kesalahan seperti ini disebut sebagai kecelakaan organisasional (Perrow, 1984; Reason, 1997). Kecelakaan organisasional adalah kejadian-kejadian yang muncul dari perubahan kebiasaan yang membahayakan karena akumulasi kegagalan yang terdapat pada lingkup manajerial dan organisasional. Kegagalan-kegagalan laten tersebut kemudian dapat bergabung
- 3. 3 dengan kegagalan-kegagalan aktif dan faktor-faktor pemicu hingga menembus pertahanan sistem. Etiologi kecelakaan organisasional dibagi menjadi lima fase (Perrow, 1984): 1. Proses-proses organisasional menumbuhkan kegagalan-kegagalan laten 2. Kondisi-kondisi yang menghasilkan kesalahan dan kerusakan dalam tempat kerja (contoh: ruang operasi, farmasi, ICU) 3. Kerusakan dan pelanggaran oleh personel ‘ujung lancip’ [yang dimaksud ‘ujung lancip’ adalah orang-orang yang melakukan kontak langsung dengan pasien. Sebaliknya, ‘ujung tumpul’ mengacu pada berbagai lapisan sistem pelayanan kesehatan yang mempengaruhi orang-orang di ujung lancip. Kata- kata ini secara formal dikenal dengan ‘kesalahan aktif’, yang muncul pada titik kontak antara manusia dan beberapa aspek dari sistem yang lebih besar, dan ‘kesalahan laten’ yang merupakan kegagalan-kegagalan organisasi yang tidak terlalu tampak]. 4. Penerobosan perlindungan atau keamanan 5. Hasil yang ditimbulkan, mulai dari ‘pelajaran secara cuma-cuma’ hingga malapetaka. Salah satu prinsip dasar dari manajemen kesalahan adalah bahwa peralihan kondisi mental berkaitan dengan terjadinya kesalahan – kurangnya perhatian, gangguan, keasyikan, kealpaan – adalah hal-hal yang paling sulit dikelola karena tidak disengaja dan tak dapat diduga (Hollnagel dkk, 2006). Kondisi-kondisi tersebut dapat menjangkiti petugas pelayanan kesehatan setiap waktu, sehingga sistem harus dirancang untuk mengurangi dampak kemunduran sementara ini demi mempertahankan integritas perawatan pasien. Kesalahan Manusia dan Keterbatasan Performa Penelitian mengenai kesalahan manusia dan kultur dan iklim organisasional, juga penyelidikan kerusakan secara intensif, telah dikembangkan selama beberapa dekade (Rasmussen, 1990; Sagan, 1993). Anggapan tentang peningkatan risiko dalam pelayanan kesehatan telah membawa kejadian-kejadian kesalahan medis menjadi perhatian para petugas klinis dan masyarakat umum (Kasperson dkk, 1988). Teori-
- 4. 4 teori penyebab kesalahan dan kecelakaan telah berkembang dan dapat diaplikasikan pada berbagai aktivitas manusia, termasuk perawatan kesehatan (Reason, 1997). Perkembangan tersebut telah memberikan pemahaman yang lebih luas mengenai penyebab kecelakaan, dengan fokus yang berkurang terhadap pelaku kesalahan pada ‘ujung lancip’ kejadian dan lebih kepada faktor-faktor organisasional dan sistem yang memberi kesempatan munculnya kesalahan dan kerugian bagi pasien. Konsekuensi pentingnya adalah kesadaran bahwa teknik-teknik analisis kecelakaan yang tepat dan inovatif dapat mengungkapkan unsur-unsur organisasi yang mengakar, laten dan tidak aman. Memahami dan meramalkan performa dalam tatanan yang kompleks membutuhkan pemahaman yang rinci tentang tatanan yang bersangkutan, lingkungan pengaturan, dan faktor-faktor manusia yang mempengaruhi performanya. MODEL-MODEL MANAJEMEN RISIKO Secara umum, model-model manajemen risiko mempertimbangkan kemungkinan suatu kejadian yang akan muncul, yang kemudian diperbanyak dengan dampak potensial dari kejadian tersebut. Gambar 9-1 – Model Manajemen Risiko Kemungkinan/probabilitas Rendah Menengah Tinggi D a m p a k Signifikan Dibutuhkan manajemen yang masuk akal Manajemen substansial dan pemantauan risiko Manajemen kritis secara luas Sedang Dapat menanggung risiko, namun kemudian memantaunya Cukup layak dilakukan upaya manajemen Dibutuhkan upaya manajemen Terbatas/ kecil Menanggung risiko Menanggung risiko, tetapi memantaunya Mengelola dan memantau risiko
- 5. 5 MEMBANGUN KULTUR KESELAMATAN Suatu kultur/budaya dapat dijelaskan sebagai kumpulan nilai perorangan dan kelompok, sikap, dan praktik-praktik yang memandu perilaku anggota kelompok (Helmreich dan Merrit, 2001). Karakteristik kultur keselamatan yang kuat meliputi (Pronovost dkk, 2003): 1. Komitmen kepemimpinan untuk mendiskusikan dan belajar dari kesalahan 2. Komunikasi yang dibangun dari saling mempercayai dan menghormati 3. Persepsi yang sama akan arti penting keselamatan 4. Dukungan dan praktik kerja tim 5. Kerja sama dari sistem-sistem yang tidak menghakimi untuk melaporkan dan menganalisis kejadian-kejadian kesalahan Mengejar kultur keselamatan merupakan pembelajaran kolektif. Mengumpulkan dan belajar dari penyerempetan pun penting untuk dilakukan. Penyerempetan yang dimaksud adalah kesalahan yang berpotensi menyebabkan kesalahan, namun tidak menimbulkan kerugian pada pasien. Fokus untuk belajar dari penyerempetan dapat memberikan beberapa manfaat (Barach dan Small, 2000): 1. Penyerempetan yang terjadi 3-300 kali lebih sering daripada kejadian kesalahan dapat membantu analisis kuantitatif 2. Lebih sedikit muncul penghalang untuk mengumpulkan data, sehingga analisis keterkaitan kegagalan-kegagalan kecil dapat dilakukan 3. Strategi-strategi perbaikan dapat dipelajari untuk mengembangkan tindakan proaktif dan mengurangi kebiasaan pelimpahan kesalahan 4. Peninjauan yang berat sebelah dapat dikurangi secara efektif MEMASANGKAN KONSEP MANAJEMEN RISIKO PADA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN DALAM MIKROSISTEM KLINIS Mikrosistem klinis—sebagai suatu unit penelitian, analisis dan praktik— merupakan tingkat penting yang memuat usaha-usaha yang berfokus pada keselamatan pasien. Menurut Haddon (1966-1969), ada beberapa strategi untuk mengurangi kerugian: Mencegah pengerahan energi
- 6. 6 Mengurangi jumlah energi yang dikerahkan Mencegah pelepasan energi Mengubah tingkat atau distribusi spasial dari pelepasan energi Memisahkan energi yang terlepas dalam ruang dan waktu dan struktur yang rentan Menggunakan pembatas fisik untuk memisahkan energi dan struktur yang rentan Mengubah permukaan atau struktur kontak yang dapat disentuh orang-orang Memperkuat struktur yang mungkin dapat rusak oleh perpindahan energi Jika terdapat kerusakan, deteksi dengan cepat dan tanggulangi pelebaran dan kelanjutannya Jika terdapat kerusakan, ambil segala tindakan perbaikan yang diperlukan Semua strategi ini mempunyai urutan logis yang berhubungan dengan tiga fase pokok pengendalian cedera luka, yaitu praluka, luka dan pascaluka. Jika ditempatkan pada konteks keselamatan pasien, kita dapat menyesuaikan fase-fase tersebut menjadi prakejadian, kejadian dan pascakejadian. Faktor-faktor yang terlibat dalam hal ini adalah pasien-keluarganya, petugas pelayanan kesehatan, sistem dan lingkungan. Mikrosistem dan Makrosistem Organisasi-organisasi pelayanan kesehatan tersusun atas berbagai mikrosistem otonom yang berlainan dan bervariasi. Sistem-sistem kecil yang saling bergantung ini membentuk ikatan yang kendor dan ketat (Weick dan Sutcliffe, 2001). Beberapa anggapan mengenai hubungan antara mikrosistem dengan makrosistem (Nelson dkk, 2002): 1. Sistem-sistem yang lebih besar (makrosistem) tersusun dari sistem-sistem yang lebih kecil 2. Sistem-sistem yang lebih kecil ini (mikrosistem) menciptakan kualitas, keamanan, dan biaya hasil pada garis depan pelayanan 3. Hasil dari sistem-sistem makro tidak bisa lebih baik daripada sistem-sistem mikro penyusunnya.
- 7. 7 Anggapan-anggapan tersebut menunjukkan bahwa jika suatu organisasi ingin mengadakan peningkatan secara menyeluruh, maka perlu dilakukan tindakan mulai dari masing-masing mikrosistem. Suatu mikrosistem tidak dapat berfungsi secara independen dari mikrosistem yang lain, mikrosistem biasa bekerja bersama atau di dalam makrosistem. Mengembangkan Keuletan Sistem Antar dan Antara Mikrosistem Sistem-sistem mikro biasanya muncul bersama mikrosistem-mikrosistem lain dalam organisasi yang bersangkutan. Memahami dinamika dari hubungan organisasi yang efektif dapat membantu mempertimbangkan cara untuk mempertahankan hubungan di antara mikrosistem dalam organisasi yang sama dan pada organisasi yang lainnya. Hubungan-hubungan lintas mikrosistem ini pada dasarnya berhubungan dengan peningkatan penanganan, juga memberikan peluang untuk mempelajari persoalan-persoalan sistemik di dalam institusi dan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kualitas dan keselamatan. Kelompok-kelompok yang ulet memiliki interaksi yang saling menghormati yang dibangun dari tiga elemen utama (Weick, 1996): 1. Kepercayaan—kemauan untuk mendasarkan keyakinan dan tindakan pada laporan dari kelompok lain 2. Kejujuran—memberikan laporan agar yang lain dapat menggunakan pengamatan yang telah dilakukan dalam mengembangkan dan memperluas keyakinan mereka sendiri 3. Menghormati diri sendiri—mengintegrasikan persepsi dan keyakinan dengan laporan yang dibuat oleh orang lain tanpa melecehkan mereka atau diri sendiri. Empat aspek yang dapat menghasilkan tanggapan-tanggapan kreatif terhadap tantangan-tantangan yang harus ditangani bersama (Zimmerman dan Hayday, 1999): 1. Pemisahan dan perbedaan dari dua mikrosistem 2. Kesempatan yang dimiliki dua mikrosistem untuk berbincang-mendengarkan- menyelaraskan
- 8. 8 3. Peluang melakukan tindakan yang dimiliki oleh dua kesatuan 4. Alasan-alasan mereka untuk bekerja sama Keseimbangan perhatian pada masing-masing aspek ini menciptakan karya yang kreatif. Mitchell dan Shortell (2000) mengemukakan beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan hubungan antarorganisasi: Konteks: Lingkungan yang mengandung hubungan kerja sama—stakeholder internal dan eksternal, riwayat hubungan mereka dan pengaruhnya, keberadaan atau ketiadaan sumber daya manusia dan keuangan, lingkungan politik, sentimen publik dan tantangan-tantangan yang menghadang komunitas yang bersangkutan Tujuan yang strategis: konsep yang sama untuk konsensus pada masalah- masalah eksternal yang dihadapi organisasi—mengacu pada alasan-alasan hubungan tersebut dibentuk. Dasar sumber: Dasar sumber yang bermacam-macam akan membantu memastikan bahwa tindakan kolaboratif tersebut dapat untuk mengejar tujuan strategis dengan memenuhi sasaran-sasaran dari setiap pendanaan Keberagaman anggota: Keseimbangan antara jumlah anggota yang berpartisipasi dan jenis-jenis partisipan yang ada. Koordinasi kecakapan: Mekanisme komunikasi formal maupun informal memastikan bahwa pihak-pihak yang berkolaborasi dapat mencapai tujuan mereka sendiri Tanggapan terhadap akuntabilitas: Mekanisme komunikasi formal dan informal memastikan bahwa pihak-pihak yang berkolaborasi dapat menunjukkan kemajuan secara internal maupun eksternal. Table 9-1 – Keterkaitan Karakteristik-Karakteristik Mikrosistem dan Keselamatan Pasien Karakteristik Mikrosistem Artinya Bagi Keselamatan Pasien
- 9. 9 1. Kepemimpin an Menentukan visi keselamatan dari organisasi Mengenali kekangan dalam organisasi Mengalokasikan sumber-sumber daya untuk pengembangan, implementasi perencanaan, juga pemantauan dan evaluasi yang berlangsung Membangun partisipasi dan input mikrosistem untuk merencanakan pengembangan Menata mutu organisasional dan tujuan-tujuan keselamatan Menjalin saling kepercayaan dalam pembicaraan mengenai kemajuan organisasional untuk mencapai tujuan-tujuan keselamatan Memberikan pengakuan terhadap kesalahan atau kerusakan yang disampaikan dengan terus terang Memberi penghargaan atas perubahan-perubahan yang meningkatkan keselamatan 2. Dukungan Organisasional Bekerja dengan mikrosistem-mikrosistem klinis untuk mengenali masalah-masalah keselamatan pasien dan membuat perubahan- perubahan yang sesuai Meletakkan sumber-sumber dan perangkat di tangan perseorangan 3. Fokus pegawai Menilai kultur keselamatan yang ada Mengidentifikasi jarak antara kultur yang sedang berlangsung dan visi keselamatan Merencanakan tindakan kultural Melakukan penilaian kultur secara periodik Memberikan contoh-contoh hasil yang diharapkan 4. Pendidikan dan pelatihan Mengembangkan kurikulum keselamatan pasien Memberikan pelatihan dan program pendidikan mengenai kepemimpinan klinis dan manajemen
- 10. 10 Mengembangkan pusat keselamatan pasien yang terdiri atas orang-orang yang dapat bekerja di berbagai mikrosistem 5. Inter- dependensi tim pelayanan Membangun siklus PDSA dalam pertemuan-pertemuan Melakukan pengecekan dan mencatat kesalahan yang ditemukan setiap harinya 6. Fokus pasien Membentuk kerja sama pasien dengan keluarganya Mendukung pengungkapan kesalahan medis 7. Fokus komunitas dan pasar Menganalisis persoalan-persoalan keselamatan dalam komunitas, dan bekerja sama dengan kelompok luar untuk mengurangi risiko 8. Hasil-hasil kinerja Mengembangkan ukuran-ukuran keselamatan yang utama Menciptakan mekanisme umpan balik untuk membagikan hasilnya dengan mikrosistem 9. Peningkatan proses Mengenali prioritas keselamatan pasien berdasarkan penilaian atas ukuran-ukuran keselamatan Mengarahkannya pada upaya yang akan diperlukan pada tingkat mikrosistem 10. Informasi dan teknologi informasi Mengembangkan sistem pelaporan kesalahan Membangun konsep-konsep keselamatan pada aliran informasi (misalnya checklist) PERAN MANAJEMEN RISIKO DAN PENGUNGKAPAN PASIEN Para petugas pelayanan kesehatan mempunyai tanggung jawab atau tugas untuk bertindak sebaik mungkin demi pasien (Kraman dan Hamm, 1999). Menilai dengan tepat jenis prosedur yang direncanakan, faktor-faktor risiko pasien, jenis obat-obatan yang digunakan dan gaya tim dan tingkat dukungannya, semuanya merupakan hal yang penting. Banyak penelitian yang telah menunjukkan bahwa dapat dimaklumi jika para petugas pelayanan kesehatan merasa segan untuk mendiskusikan kesalahan, karena berpikir mereka tidak mempunyai jaminan perlindungan hukum (LeBlang dan King, 1984). Perasaan segan ini nantinya dapat
- 11. 11 mengganggu upaya-upaya sistemik dan yang telah diprogram untuk mencegah kesalahan medis. Gagasan-gagasan pun dikembangkan untuk menyokong diskusi yang terbuka dan terus terang bersama para pasien dan keluarga mereka setelah muncul kejadian kesalahan; usaha ini telah menghasilkan efek yang mengagumkan. Kejadian kesalahan harus diungkapkan jika kesalahan tersebut (1) menimbulkan akibat yang tampak jelas pada pasien, yang pada awalnya tidak didiskusikan sebagai risiko, (2) menimbulkan keharusan untuk dilakukan perubahan pada perawatan pasien yang bersangkutan, (3) berpotensi memiliki risiko penting pada kesehatan pasien di masa mendatang, (4) terjadi akibat pemberian perawatan tanpa persetujuan pasien yang bersangkutan (Cantor dkk, 2005). Secara etis, proses pengungkapan seharusnya dimulai pada saat membahas formulir persetujuan dan pengobatan/perawatan bersama pasien. KESIMPULAN Peningkatan keamanan pelayanan kesehatan diperlukan karena masih banyak pasien yang menderita karena perawatan medis. Kepemimpinan yang kuat dibutuhkan untuk mengubah kultur organisasional untuk mencapai visi pencegahan kerugian tanpa toleransi. Penerapan prinsip-prinsip ilmu keselamatan, metodologi, dan perangkat analitiknya dalam sektor kesehatan menjanjikan pengembangan strategi-strategi perubahan yang saling berhubungan satu sama lain. Perubahan- perubahan kultural dan proses menuntut adanya peralihan pemikiran manajemen, penguasaan staf dan kecakapan komunikasi dalam disiplin yang sama maupun lintas disiplin. Menempatkan kesalahan pada kegagalan sistem tidak akan membebaskan para petugas klinis dari tugas mereka untuk merawat atau melakukan tindakan terbaik bagi pasien-pasien mereka. Justru dengan mengenali kegagalan-kegagalan sistem, bertanggung jawab untuk mengakui kesalahan, bersedia bekerja sama untuk menyelidiki kesalahan-kesalahan tersebut, akan dapat membantu merancang kembali sistem yang lebih aman. Salah satu cara untuk mencapainya adalah dengan menguraikan kesalahan-kesalahan dan kegagalan-kegagalan sejak awal dimulainya perawatan kesehatan agar dapat menaksir risiko dan mengembangkan strategi
- 12. 12 untuk menanggulangi risiko. Hal itu dapat diwujudkan dengan memasangkan kualitas dan keselamatan pada mikrosistem. Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 9 Buku Implementing Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).